Anwendungseinschränkungen

Kontraindikationen
Bronchospasmen (inkl. Bronchialasthma), oder Bronchospasmen in der Anamnese, oder schwere chronisch obstruktive Lungenaffektionen.
Sinusbradykardie.
Atrioventrikulärer Block.
Manifeste Herzinsuffizienz (s. Vorsichtsmassnahmen).
Kardiogener Schock.
Hyperkaliämie (über 5,5 mmol/l).
Eine andere gleichzeitige antikaliuretische Therapie oder Verabreichung von Kaliumzusätzen oder kaliumsparenden Substanzen (s. Vorsichtsmassnahmen).
Eingeschränkte Nierenfunktion (Anurie, akutes Nierenversagen, schwere fortschreitende Nierenerkrankungen) und diabetische Nephropathie (s. auch Vorsichtsmassnahmen).
Überempfindlichkeit gegenüber einzelnen Bestandteilen dieses Präparates oder anderen Sulfonamiden.

Vorsichtsmassnahmen

Stauungsinsuffizienz
Bei Patienten mit reduzierter Myokardkontraktilität wird die ungenügende Herzleistung durch eine vermehrte Sympathikus-Aktivität (adrenerge Impulse) kompensiert. Eine Blockierung der beta-adrenergen Rezeptoren kann in solchen Situationen gefährliche Folgen haben, indem das Kontraktionsvermögen des Herzmuskels noch stärker vermindert wird und ein Herzversagen ausgelöst werden kann.
Deshalb ist vor Beginn und während der Behandlung mit Betablockern bei Patienten mit Kardiomegalie oder anamnestisch bekanntem Herzversagen Vorsicht geboten. Auch bei Patienten, deren Anamnese keine Herzinsuffizienz aufweist, kann die langfristige Verabreichung von Betablockern zu Herzversagen führen.
Obgleich die diuretische Komponente von Moducren diese Risiken vermindern kann, sollten sie doch nicht unbeachtet bleiben. Einige Patienten, besonders diejenigen mit manifester Stauungsinsuffizienz, sollten gegebenenfalls digitalisiert werden. Wenn die Stauungsinsuffizienz anhält, ist Moducren abzusetzen.
Auf Grund der Wirkung von Betablockern auf den Blutdruck und den Puls, sollten diese Substanzen Patienten mit zerebrovaskulärer Insuffizienz mit der nötigen Vorsicht verabreicht werden. Sollten Anzeichen und Symptome auftreten, die auf eine verminderte zerebrale Durchblutung schliessen lassen, muss ein Abbruch der Therapie mit diesen Substanzen in Erwägung gezogen werden.

Exazerbation von ischämischer Herzkrankheit nach abruptem Absetzen
Bei Patienten unter Betablockern ist nach Abbruch der Therapie eine Hypersensibilität auf Katecholamine beobachtet worden; nach abruptem Absetzen einer solchen Therapie sind Exazerbationen von Angina pectoris oder in einigen Fällen Herzinfarkte aufgetreten. Es wird daher empfohlen, Moducren, vor allem bei Patienten mit ischämischer Herzkrankheit, stufenweise abzusetzen.

Geplante oder Notfall-Chirurgie
Betablocker verringern die Reaktion des Herzens auf beta-adrenerge Reize. Einzelne Patienten erlitten unter Betablockern einen gefährlichen Blutdruckabfall während einer gleichzeitigen Anästhesie. Es liegen auch Berichte über Schwierigkeiten, den Herzschlag wieder in Gang zu setzen und aufrechtzuerhalten, vor.
Aus diesen Gründen empfehlen manche Fachleute das schrittweise Absetzen der Betablocker bei Patienten mit Angina pectoris, wenn diese sich einem chirurgischen Eingriff zu unterziehen haben.
Wenn nötig kann die Wirkung von Betablockern durch eine genügend hohe Dosis von Agonisten wie Isoprenalin, Dopamin, Dobutamin oder Levarterenol aufgehoben werden.

Nieren- und Leberkrankheiten, Elektrolyt-Entgleisungen
Bei Patienten mit Nierenkrankheiten (s. Kontraindikationen) oder Leberleiden und in Fällen mit prekärem Flüssigkeit- und Elektrolythaushalt sollte Moducren nur mit Vorsicht eingesetzt werden.
Bei einer Kreatininclearance unter 30 ml/min sind Thiazid-Diuretika unwirksam.
Hydrochlorothiazid kann das Auftreten einer Azotämie beschleunigen und sie verstärken. Bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion kann dieser Effekt kumulativ sein. Treten während der Behandlung von Nierenerkrankungen zunehmend Azotämie und Oligurie auf, so ist das Diuretikum abzusetzen.

Metabolische oder respiratorische Azidose
Bei schwerkranken Patienten, die von respiratorischer oder metabolischer Azidose bedroht sind, wie z.B. bei Herz-Lungen-Affektionen oder schlecht eingestelltem Diabetes, sollte eine antikaliuretische Therapie nur vorsichtig angewendet werden. Falls Patienten dieser Kategorie Amilorid HCl erhalten, sind häufige Kontrollen des Säure-Basen-Gleichgewichtes erforderlich. Verschiebungen des Säure-Basen-Gleichgewichtes verändern die Relation der extra- und intrazellulären Kaliumkonzentration und eine entstehende Azidose kann mit schnellem Ansteigen der Serumkaliumspiegel einhergehen.

Elektrolyt- und Wasserhaushalt
Wie bei jeder diuretischen Therapie sollten die Patienten auf klinische Anzeichen eines Wasser- oder Elektrolyt-Ungleichgewichtes, vor allem Hyponatriämie oder hypochlorämische Alkalose, Hypokaliämie und Hypomagnesiämie überwacht werden. Bestimmungen der Serum- und Harnelektrolyte sind besonders wichtig, wenn der Patient übermässig erbricht oder parenteral ernährt wird. Zu den Warnzeichen oder Symptomen eines Wasser- und Elektrolyt-Ungleichgewichtes gehören Mundtrockenheit, Durst, Schwäche, Lethargie, Schläfrigkeit, Ruhelosigkeit, Anfälle, Muskelschmerzen oder -krämpfe, Muskelermüdung, Hypotonie, Oligurie, Tachykardie und Magendarmstörungen, wie Übelkeit und Erbrechen.
Die Amilorid HCl-Komponente von Moducren kann die Wahrscheinlichkeit einer thiazidbedingten hypochlorämischen Alkalose verringern.
Ebenso ist jedes Chloriddefizit unter der Thiazid-Therapie im allgemeinen leicht und kann durch die Amilorid HCl-Komponente von Moducren verkleinert werden. Eine Hypochlorämie bedarf für gewöhnlich keiner spezifischen Behandlung ausser unter besonderen Umständen (z.B. bei leber- oder nierenkranken Patienten). Bei ödematösen Patienten können hohe Aussentemperaturen eine Verdünnungshyponatriämie bewirken, welche am besten durch Einschränkung der Wasseraufnahme, günstiger als durch Salzzufuhr, behandelt wird, ausgenommen in seltenen Fällen einer lebensbedrohlichen Hyponatriämie. Wenn tatsächlicher Salzmangel vorliegt, ist eine angemessene Substitution die Therapie der Wahl.
Es ist bewiesen, dass die Thiazide die renale Magnesiumexkretion erhöhen, was zu einer Hypomagnesiämie führen kann. Amilorid HCl, ein Bestandteil von Moducren, vermindert nachweislich die erhöhte Magnesiumexkretion im Urin, die bei der alleinigen Verwendung eines Thiazides oder eines Schleifendiuretikums auftritt.

Hyperkaliämie
Bei Patienten, welche Amilorid HCl als Monotherapie oder in Kombination mit anderen Diuretika erhielten, wurde Hyperkaliämie (Ansteigen der Serumkaliumtiter auf über 5,5 mmol/l) beobachtet. Diese Erscheinung trat besonders bei älteren Patienten und hospitalisierten Kranken mit Leberzirrhose oder kardialem Ödem auf, welche nierengeschädigt waren, sich in ernstem Zustand befanden oder intensiv mit Diuretika behandelt wurden. Als Folge von hohem Serumkalium ist bei solchen Patienten über letale Verläufe berichtet worden. Solche Patienten sollten daher sorgfältig auf klinische, Laboratoriums- und EKG-Anzeichen von Hyperkaliämie überwacht werden.

Behandlung der Hyperkaliämie: Wenn bei Patienten unter Moducren Hyperkaliämie auftritt, sollte das Medikament sofort abgesetzt werden und wenn nötig aktive Massnahmen zur Senkung des Serum-Kaliumspiegels eingeleitet werden.

Hypokaliämie
Unter Thiazid-Therapie kann es zu Hypokaliämie kommen. Diese Komplikation tritt besonders bei gesteigerter Diurese, in Fällen mit schwerer Zirrhose, bei gleichzeitiger Behandlung mit Kortikosteroiden oder ACTH sowie nach Langzeittherapie auf. In der Regel wird sie aber durch die Amilorid HCl-Komponente von Moducren verhütet.
In schweren und/oder therapieresistenten Fällen von Hypokaliämie, bei denen eine medikamentöse Kaliumsubstitution oder eine kaliumreiche Diät verabreicht wird, muss der Serumkaliumspiegel sorgfältig kontrolliert werden.

Diabetes mellitus, Hypoglykämie
Die Blockierung der Beta-Rezeptoren kann die Zeichen und Symptome einer akuten Hypoglykämie verschleiern. Aus diesem Grunde ist bei der Verabreichung von Moducren bei Patienten mit spontaner Hypoglykämie oder bei Diabetikern (speziell Fälle mit labilem Diabetes), die Insulin oder orale Antidiabetika erhalten, erhöhte Aufmerksamkeit erforderlich.
Um das Risiko einer Hyperkaliämie bei Diabetikern oder bei Verdacht auf Diabetes gering zu halten, soll vor der Anwendung von Moducren die Nierenfunktion bestimmt werden. Moducren soll mindestens drei Tage vor einem Glukose-Toleranztest abgesetzt werden.
Thiazide können die Glukosetoleranz einschränken. Die Dosierung antidiabetischer Medikamente, einschliesslich Insulin, ist entsprechend anzupassen.

Haut- und Überempfindlichkeitsreaktionen
Es liegen Berichte vor, nach denen dem Betablocker Practolol psoriasisartige Hautausschläge, trockene Konjunktivitis und sklerosierende Serositis zugeschrieben werden. Unter Timolol Maleat oder Moducren wurden keine derartigen Reaktionen mitgeteilt. Bei der Monotherapie mit Timolol Maleat oder mit den anderen Bestandteilen von Moducren wurden Hautausschläge nur selten beobachtet.
Bei Patienten, welche Thiazide erhalten, können Überempfindlichkeitsreaktionen auftreten, unabhängig von der Anamnese Allergie oder Bronchialasthma. Über die Möglichkeit der Exazerbation oder Aktivierung eines systemischen Lupus erythematodes wurde berichtet.

Metabolische und endokrine Störungen
Betablocker können bestimmte klinische Zeichen des Hyperthyreoidismus (z.B. Tachykardie) verschleiern.
Patienten, welche eine Thyreotoxikose entwickeln könnten, sollten sorgfältig überwacht werden, um einen plötzlichen Abbruch der Betablocker-Therapie zu vermeiden, da dadurch eine thyreotoxische Krise ausgelöst werden könnte.
Thiazide können die urinäre Kalziumausscheidung vermindern und gelegentlich auch ohne bekannte Störungen des Kalziumstoffwechsels vorübergehende und mässige Erhöhungen der Serum-Kalziumwerte hervorrufen. Thiazide sollten vor Ausführung eines Nebenschilddrüsenfunktionstestes abgesetzt werden.
Unter einer Thiazidtherapie können die Cholesterin- und Triglyceridwerte erhöht sein.
Hyperurikämie und Gicht können bei gewissen Patienten durch Thiazide ausgelöst werden.

Muskel- und Skelettsystem
Während der Blockade der beta-adrenergen Rezeptoren wurde eine Potenzierung einer Muskelschwäche, die gewissen weiteren Myastheniesymptomen (z.B. Diplopie, Ptose, generalisierte Schwäche) entsprach, beobachtet.

Schwangerschaft/Stillzeit
Schwangerschafts-Kategorie D:
Es gibt klare Hinweise für Risiken des menschlichen Fetus, aber der therapeutische Nutzen für die Mutter kann überwiegen.
Bei Patientinnen, welche Thiazide während der Schwangerschaft erhalten, kommen folgende Risiken in Frage: Gelbsucht und Thrombozytopenie des Fetus oder des Neugeborenen und möglicherweise andere Nebenwirkungen, die bei Erwachsenen aufgetreten sind.
Die Ausscheidung von Timolol Maleat oder Amilorid HCl mit der Muttermilch wurde nicht untersucht; für Thiazide ist sie aber nachgewiesen. Wenn die Anwendung von Moducren deshalb als notwendig erachtet wird, muss die Patientin abstillen.

Kinder
Die Sicherheit und Wirksamkeit von Timolol Maleat und Amilorid HCl bei Kindern steht nicht fest. Moducren wird daher für die pädiatrische Praxis nicht empfohlen.