Insektengift-Präparate

Pharmalgen Insektengift-Präparate sind gefriergetrocknete (lyophilisierte), reine Giftpräparate (Biene oder Wespe), deren Rekonstituierung und Verdünnung mit Albumin-Diluent erfolgt 

Zusammensetzung

Jede Flasche Pharmalgen enthält:
Reines Insektengift, lyophilisiert mit Mannitol und Albumin.

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                  1        2        3        4      
                  grau     grün     gelb     rot    
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Insektengift                                        
(Biene oder                                         
Wespe)            0,12 µg  1,2 µg   12 µg    120 µg 
Mannitol          36 mg    36 mg    36 mg    36 mg  
Albumin (human)   0,36 mg  0,36 mg  0,36 mg  0,36 mg
Konzentration                                       
nach Rekonsti-                                      
tution mit                                          
1,2 ml Albumin                                      
Diluent           0,1      1        10       100    
                  µg/ml    µg/ml    µg/ml    µg/ml  
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Verdünner

1 ml Albumin Diluent zur Rekonstitution und Verdünnung enthält: Albumin (human) 0,3 mg; NaCl 9 mg; Phenol 4 mg; Wasser für Injektionen bis zu 1 ml.

Indikationen/Anwendungsmöglichkeiten

Pharmalgen Insektengift-Präparate dienen dem Arzt zur Diagnose und Immuntherapie (Desensibilisierung, Hyposensibilisierung) von Patienten, die Allergien vom Soforttyp (IgE-bedingt) auf Insektenstiche zeigen.
Die Diagnostik und die Einleitung der Behandlung mit Pharmalgen Insektengift-Präparaten sollte grundsätzlich durch einen allergologisch geschulten Arzt erfolgen. Diesbezüglich sei auf die publizierten Richtlinien der Schweizerischen Gesellschaft für Allergie und Immunologie verwiesen (Schweizerische Ärztezeitung, Band 61, 1980, Heft 16).

Diagnose
Die Diagnostik mittels In-Vivo Hauttests und In-Vitro Tests (RAST) dient dazu, eine Soforttyp-(IgE)-bedingte Sensibilisierung auf das entsprechende Hymenopteren-Gift zu sichern und den Sensibilisierungsgrad des Patienten aufzuzeigen.

In Vivo-Tests

Haut-Prick-Test
Als erster Test wird der Prick-Test empfohlen. Für den Prick- Test kann eine Konzentration von 100 µg/ml verwendet werden. Der Prick-Test sollte in der Regel im Duplikat durchgeführt werden. Es ist angezeigt, gleichzeitig eine positive (z.B. 0,1% Histamin-Chlorid) und eine negative (Albumin-Diluent) Kontrolle mitzuführen. Ein negativer Prick-Test schliesst aber eine Hymenopterengift-Sensibilisierung nicht aus.

Intradermal-Test (Intrakutan-Test)
Wenn der Intradermal-Test angewendet wird, sind Titrationen mittels einer Verdünnungsreihe zu empfehlen. Damit können Risiken von ernsten Allgemein-Reaktionen bei hochsensibilisierten Patienten vermieden werden. Erfahrungen aus klinischen Versuchen haben gezeigt, dass bei 90-95% der Insektenallergie-Patienten ohne Risiko mit einer Dosis von 0,1 ml der 0,1 µg/ml Konzentration der Pharmalgen-Insektengifte begonnen werden kann.
Bei negativem Testausfall kann die Konzentration sukzessive um eine Zehnerpotenz bis zu 1 µg/ml gesteigert werden.

Zur Beachtung: Bei Konzentrationen über 1 µg/ml muss beim Intradermal-Test mit unspezifischen (falsch-positiven) Hautreaktionen gerechnet werden.

Haut-Test-Endpunkt-Titration
Wir empfehlen, bei stark sensibilisierten Patienten eine Endpunkt-Titration durchzuführen. Dieses Verfahren dient dazu, den Sensibilisierungsgrad des Patienten festzustellen und damit eine sichere und korrekte Hyposensibilisierung-Anfangsdosis zu ermitteln.
Der Endpunkt ist die tiefste Konzentration, die noch ein positives Haut-Test-Ergebnis ergibt.
Die Endpunkt-Titration mit dem Prick-Test wird mit ansteigenden Konzentrationen von 0,01 µg/ml falls notwendig bis 100 µg/ml durchgeführt.
Ohne vorangegangenen Pricktest soll die Endpunkt-Titration im Intradermal-Test mit 0,0001 µg/ml begonnen werden.

Herstellung der Allergen-Lösungen
Zur Sicherstellung der Stabilität sind Pharmalgen Insektengift-Präparate lyophilisiert. Das Lyophilisat wird in 1,2 ml Albumin-Diluent aufgelöst (nicht zu stark schütteln). Um die Stabilität der rekonstituierten Präparate zu sichern, ist unbedingt Albumin-Diluent zu verwenden. Benützen Sie keine anderen Verdünner.
Werden weitere Verdünnungen benötigt (z.B. für In-Vivo-Tests), wird das rekonstituierte Gift mit Albumin-Diluent weiter verdünnt. Dazu werden 0,55 ml der rekonstituierten Lösung in ein Diluent-Fläschchen überführt, das 5 ml Albumin-Diluent enthält. So erhält man eine 1:10 Verdünnung. Weitere Verdünnungen werden auf die gleiche Art erhalten. Benützen Sie eine graduierte Spritze und beachten Sie aseptische Technik. Zur Vermeidung von Fehlern sind die Fläschchen unverzüglich zu etikettieren (Gift-Art, Konzentration, Verdünnung, Datum).

Behandlung
Vor Behandlungsbeginn muss die Allergie auf das entsprechende Hymenopterengift grundsätzlich durch Hauttests gesichert werden. Die Behandlung wird in Initial- und in Fortsetzungsbehandlungen unterteilt.
Die Initialbehandlung ist grundsätzlich in einem dazu spezialisierten Zentrum einzuleiten oder durch einen allergologisch geschulten Arzt vorzunehmen, welcher die üblichen Reanimationsmassnahmen beherrscht. Sämtliche Injektionen sind unter strenger ärztlicher Aufsicht durchzuführen.
Die Anfangsdosis für die Hyposensibilisierung ist 0,1 ml der Konzentration, die  1/1000  des Endpunktes beim Prick-Test oder 0,1 ml der Konzentration, die  1/10  des Endpunktes beim Intradermal-Test beträgt.
Die Wahrscheinlichkeit von Reaktionen, vor allem im Dosisbereich zwischen 10-50 µg, kann bei stärkerer Abstufung gesenkt werden, doch sind dazu mehr Injektionen und ein längerer Zeitraum vom Anfang der Behandlung bis zum Erreichen der Erhaltungsdosis notwendig. Gewisse Patienten werden jedoch eher zusätzliche Injektionen in Kauf nehmen als leichte Reaktionen während der Behandlung.

Dosierung/Anwendung

Die Rekonstitution des lyophilisierten Insektengifts erfolgt mit 1,2 ml Albumin Diluent pro Fläschchen.

Vorschläge zur Dosierung

1. Dosierungs-Schema zur ambulanten Behandlung
Eine Injektion ein- oder zweimal wöchentlich, entsprechend der untenstehenden Tabelle.

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Woche   Tag     Konzen-   Injiziertes   Dosis       
                tration   Volumen                   
                (µg/ml)   (ml)          (µg)        
----------------------------------------------------
  1      1        0,1     0,1            0,01*      
  2      8        1       0,1            0,1        
  3     15       10       0,1            1,0        
  4     22       10       0,5            5**        
  5     29      100       0,1           10**        
  6     36      100       0,2           20**        
  7     43      100       0,3           30**        
  8     50      100       0,4           40**        
  9     57      100       0,5           50**        
 10     64      100       0,6           60**        
 11     71      100       0,8           80**        
 12     78      100       1,0          100** ***    
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2. Dosierungs-Schema zur modifizierten Schnellhyposensibilisierung
Der Patient wird während eines Tages unter Intensivüberwachung (Zentrum, Spital) jede 2. Stunde mit insgesamt 4 Injektionen behandelt. Dann einmal pro Woche bis die Erhaltungsdosis erreicht wird.

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Woche   Tag     Konzen-   Injiziertes   Dosis       
                tration   Volumen                   
                (µg/ml)   (ml)          (µg)        
----------------------------------------------------
  1      1        0,1     0,1             0,01*     
                  1       0,1             0,1       
                  1       1,0             1,0       
                 10       0,3             3,0       
  2      8       10       0,5             5**       
  3     15      100       0,1            10**       
  4     22      100       0,2            20**       
  5     29      100       0,4            40**       
  6     36      100       0,8            80**       
  7     43      100       1,0           100** ***   
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3. Schnellhyposensibilisierung
Vorschlag für die Schnellhyposensibilisierung. Der Patient wird hospitalisiert und je nach Verträglichkeit, an vier oder mehreren aufeinanderfolgenden Tagen behandelt. Täglich werden vier Injektionen nach dem folgenden Schema verabreicht:

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Tag    Zeit    Konzen-      Injiziertes   Dosis     
               tration      Volumen                 
               (µg/ml)      (ml)          (µg)      
----------------------------------------------------
 1     09.00     0,1        0,1             0,01*   
       11.00     0,1        0,2             0,02    
       13.00     0,1        0,4             0,04    
       15.00     1,0        0,08            0,08    
 2     09.00     1,0        0,1             0,1     
       11.00     1,0        0,2             0,2     
       13.00     1,0        0,4             0,4     
       15.00    10,0        0,08            0,8     
 3     09.00    10,0        0,1             1       
       11.00    10,0        0,2             2       
       13.00    10,0        0,4             4       
       15.00   100,0        0,08            8**     
 4     09.00   100,0        0,1            10**     
       11.00   100,0        0,2            20**     
       13.00   100,0        0,4            40**     
       15.00   100,0        0,8            80**     
 5             100,0        1,0           100** *** 
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Zur Beachtung

Dosierung bei Kindern unter 5 Jahren und extrem sensitiven Erwachsenen
Bei solchen Patienten kann es notwendig sein, mit einer tieferen Dosis zu beginnen als oben vorgeschlagen. In solchen Fällen sei die Anfangsdosis 0,1 ml der Konzentration, die  1/10  der Endpunkt-Titration beim Intradermaltest oder  1/1000  der Endpunkt-Titration beim Prick-Test beträgt.
Die Erhaltungs-Dosis von 100 µg soll angestrebt werden, doch kann es vorkommen, dass 100 µg nicht vertragen werden. Hier sei die Erhaltungsdosis die höchste tolerierte Menge und werde monatlich verabreicht.
Die oben angeführten Dosierungs-Tabellen sind nur allgemeine Richtlinien. Die Schematas sollen individuell der Empfindlichkeit des Patienten und den Erfahrungen des behandelnden Arztes angepasst werden.

Anwendungseinschränkungen

Kontraindikationen
Schwere immunologische Erkrankungen, starke Ekzeme (Neurodermitis), akute und chronische Infektionskrankheiten, Herz- und Kreislaufinsuffizienz, Dauer-Therapie mit Beta-Blockern, schweres, nicht stabilisiertes Asthma bronchiale, Emphysem.

Vorsichtsmassnahmen
1. Lesen Sie die Gebrauchsanweisung vor der Anwendung sorgfältig durch.
2. Die Einleitung der Behandlung mit Pharmalgen Insektengift-Präparaten sollte, wie bereits erwähnt, durch einen allergologisch geschulten Arzt erfolgen. Sämtliche Injektionen sind unter strenger ärztlicher Aufsicht durchzuführen.
3. Benützen Sie zur subkutanen Injektion der Insektengifte eine sterile, 0,01 bis 1,00 ml graduierte Einwegspritze. Beachten Sie aseptische Technik.
4. Um eine intravasale Injektion sicher auszuschliessen, muss eine Kontrolle durch mehrmaliges Aspirieren während des Injektionsvorganges vorgenommen werden.
5. Nach jeder Injektion hat der Patient für mindestens 30 Minuten unter Beobachtung zu verbleiben, stark sensitive Patienten während der Initialbehandlung für mindestens 60 Minuten. Mittel zur Behandlung einer anaphylaktischen Reaktion (z.B. Adrenalin) sind in Bereitschaft zu halten.
6. Falls Medikamente zur Symptombekämpfung von Allergien (Antihistaminika, Xanthine, Corticoide, Dinatriumcromoglycat) innerhalb der letzten 24 Stunden verabreicht wurden, ist die Toleranzgrenze für die Allergen-Injektion erhöht. Verwenden Sie jedoch während der Hyposensibilisierungs-Kur stets das gleiche Medikament.
7. Impfungen, wie Pocken, Polio usw. dürfen vor und nach der Allergen-Injektion während mindestens 7 Tagen nicht verabreicht werden.
8. Injektionen in unmittelbarer Nähe von grossen Nervenbahnen, z.B. Radial-Nerven, sind zu vermeiden, da eine Neuritis auftreten könnte.

Vorsichtsmassnahmen vor jeder Injektion
Vor jeder Injektion sind folgende Punkte zu überprüfen:
Zeitraum seit der letzten Injektion.
Der Allergie-Status des Patienten seit dem letzten Besuch.
Irgendwelche grosse lokale Reaktionen an der Stelle der letzten Injektion?
Irgenwelche Anzeichen, die auf verzögerte Allgemein-Reaktion zu Hause schliessen lassen?
Insektenstich seit der letzten Injektion?
Anzeichen von Asthma?
Anzeichen von Infektionen?
Medikamentenwechsel seit der letzten Injektion?

Bei Vorhandensein von solchen Symptomen sind Modifikationen in der Dosierung angezeigt.
Die Injektion ist zu verschieben, wenn:
irgendwelche Anzeichen für klinisches oder subklinisches Asthma;
irgendwelche Anzeichen für fiebrige Infektionen;
irgendwelche Symptome infolge von Kontakt mit anderen wichtigen Allergenen innerhalb der letzten 24 Stunden auftreten.
Allfällige solche Symptome sind intensiv zu behandeln. Wenn der Patient für eine Woche symptomfrei geblieben ist, kann die Immuntherapie fortgesetzt werden.
Wenn gleichentags eine Serie von Injektionen verabreicht werden soll, muss die Reaktion des Patienten vor der nächsten Injektion besonders sorgfältig untersucht werden. Leichte Symptome, wie z.B. dauerndes Räuspern, Kribbeln unter der Schädeldecke, Dermographia auf der Gegenseite der Einstichstelle oder Urticaria lokal um die letzte Einstichstelle zeigen, dass der Patient die Toleranzschwelle erreicht hat. Eine weitere Injektion kann in diesem Stadium Allgemein-Reaktionen auslösen und muss daher vermieden werden.

Empfohlene Dosen im Falle von Reaktionen
Die Injektionsstelle ist 30 Minuten nach Verabreichung zu untersuchen, um die Intensität einer allfälligen Lokalreaktion festzustellen. Der Patient soll die Einstichstelle nach einigen Stunden und nochmals am nächsten Morgen kontrollieren und jede lokale oder allgemeine Reaktion bei der nächsten Konsultation angeben.

A. Oberflächliche kurzfristige Schwellung
Wenn die Injektion nicht tief genug verabreicht wird, kann eine kurzfristige oberflächliche Schwellung auftreten. In solchen Fällen ist keine Änderung der nächsten Dosis notwendig.

B. Lokale Schwellung
1. Falls eine Injektion mehr als eine mittlere Lokalreaktion verursacht (lokale Schwellung grösser als 5 cm Durchmesser), soll am selben Tag keine weitere Dosis mehr gegeben werden. Bei der (den) nächsten Konsultation(en) soll die gleiche Dosis solange gegeben werden, bis sie vertragen wird.
2. Falls der Durchmesser der lokalen Schwellung 10 cm übersteigt, soll die Gesamtmenge des injizierten Extraktes für die nächste Behandlung halbiert werden.

C. Verzögerte Lokalreaktion
(Maximum nach 24-48 Stunden). Wenn eine Reaktion (Schwellung) mit weniger als 10 cm Durchmesser auftritt, ist keine Änderung im Dosisplan notwendig. Falls die Reaktion mehr als 10 cm Durchmesser beträgt, wird bei der nächsten Konsultation die gleiche Dosis gegeben.

D. Allgemein-Reaktionen
Bei Autreten von Rhino-Konjunktivitis, Urticaria, Keuchen, Exazerbation eines atopischen Ekzems und schwerer Allgemein-Reaktion wie Dyspnoe, angioneurotisches Ödem, anaphylaktischer Schock: keine weiteren Injektionen am gleichen Tag, Reduktion der Dosis auf  1/10  der letzten tolerierten Dosis und dann weiterverfolgen des Hyposensibilisierungs-Schemas.

Anpassung der Erhaltungsdosis
Eine Erhaltungsdosis von 100 µg ist wünschbar. Wenn ein Patient während der Erhaltungstherapie gestochen wird und milde Allgemein-Reaktionen zeigt, soll seine Erhaltungsdosis auf 200 µg erhöht werden. Dies kann meist in Steigerungen von 50 µg pro Injektion erreicht werden. Als Alternative kann die 100 µg Dosis in Intervallen von 2 Wochen verabreicht werden.
Es liegen zur Zeit noch keine Langzeitergebnisse vor, auf deren Basis eine sichere Dauer der Erhaltungs-Behandlung empfohlen werden kann. Allgemein raten wir zu einer Minimaldauer von 3 Jahren Erhaltungstherapie, wie für andere Hyposensibilisierungen. Das potentielle Risiko auf schwerste Reaktionen bei Insektengiftallergie kann lebenslange Fortsetzung der Therapie indizieren.
Die Behandlung sollte nur bei negativem Ausfall von Hauttests und RAST abgesetzt werden. Im Falle einer neuen Reexposition nach Absetzen der Behandlung sollten auch bei fehlender Allgemeinreaktion Hauttests und RAST nachkontrolliert werden, um eine allfällige Reaktivierung der Allergie zu erkennen.

Dazwischentretende Erkrankungen
Falls die Injektionen unterbrochen werden müssen, sei es allergischer Symptome über lange Zeit oder einer Infektionskrankheit wegen oder aus anderen Gründen, muss die Dosis der Wiederaufnahme der Behandlung auf eine ungefährliche Höhe reduziert werden.
Wenn die Behandlung beispielsweise für 3 Monate unterbrochen wurde, soll die Dosis der ersten Injektion nach Unterbruch auf  1/10  bis  1/100  der letzten verabreichten Menge herabgesetzt werden.

Patienten, die vorgängig mit Ganzkörper-Präparaten behandelt wurden
Ganzkörper-Präparate enthalten wenig oder gar kein Gift. Patienten, die eine Therapie mit Ganzkörper-Präparaten erhalten haben oder erhalten, sind gleich zu behandeln wie neue Patienten, wenn zu Pharmalgen Gift-Präparaten gewechselt wird.
Es ist gefährlich, solchen Patienten direkt Pharmalgen Gift-Präparat-Erhaltungsdosen zu verabreichen.
Bevor mit der Gift-Präparat-Immuntherapie begonnen wird sollte die Diagnose neu durchgeführt werden, da möglicherweise aufgrund eines falsch-positiven Hauttests mit Ganzkörper-Präparat behandelt wurde. Auch könnte der Patient spontan seine Sensitivität auf das entsprechende Gift verloren haben.

Schwangerschaft/Stillzeit
Schwangerschaft stellt eine relative Kontraindikation dar. Im Falle eines durch die Behandlung induzierten anaphylaktischen Schockes müssen ernsthafte Risiken für den Fötus in Betracht gezogen werden.

Unerwünschte Wirkungen

Bei der Diagnose und Therapie können folgende Nebenwirkungen auftreten:

Gesteigerte Lokalreaktion: nach 5-20 Minuten am Injektionsort Rötung und Schwellung von mehr als 5 cm Quaddeldurchmesser.

Milde Allgemeinreaktion: generalisiertes Ödem. Engegefühl im Thorax. Bauchschmerzen, Nausea oder Erbrechen, Schwindelgefühl, generalisierte Urticaria, Juckreiz, Übelkeit.

Schwere Allgemeinreaktion: Heiserkeit, verwaschene Sprache, Dyspnoe, Dysphagie, ausgesprochenes Schwächegefühl, Benommenheit.
Extrem selten kommt es schon nach wenigen Minuten zu einer anaphylaktischen Schockreaktion mit den typischen Symptomen wie akuter Kreislaufschock mit Zyanose, Blutdruckabfall, Kollaps, Inkontinenz und Bewusstlosigkeit.

Behandlung von Nebenwirkungen

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Reaktion           Behandlung                       
(Sofortreaktion)                                    
----------------------------------------------------
Mässige            Lokal kalte Umschläge mit 50%igem
Lokalreaktion      Äthanol. Keine Verabreichung     
                   eines Antihistaminikums.         
----------------------------------------------------
Gesteigerte        Lokal kalte Umschläge mit 50%igem
Lokalreaktion      Äthanol. Antihistaminikum per os.
Sofortreaktion     Klinische Kontrolle des Patien-  
(Rötung,           ten.                             
Schwellung der                                      
Injektionsstelle                                    
>6 cm)                                              
----------------------------------------------------
Milde Allge-       Blutdruckkontrolle. Generali-    
meinreaktion       sierte Urticaria und Quincke-    
(Augenjucken,      ödem: Venenpunktion mit i.v.-    
Husten,            Gabe von Antihistaminika und     
Rhinitis etc.)     wasserlöslichen Kortikoidpräpa-  
                   raten (250 mg Prednisolon oder   
                   Äquivalente).                    
Broncho-           Inhalation eines Bronchodilata-  
spasmus            tors und/oder langsame i.v.-     
                   Injektion von Aminophyllin       
                   (250-500 mg).                    
----------------------------------------------------
Schwere All-       Rechtzeitige Venenpunktion!      
gemeinreaktion,    Lebensrettende Massnahmen:       
anaphylak-         vorsichtige, langsame i.v.-      
tischer Schock     Adrenalin-Injektion: Adrenalin   
(sehr selten,      1/1000 1 ml + 9 ml phys. NaCl-   
aber u.U.          Lösung, davon 0,25-0,5 ml inji-  
innerhalb von      zieren (Puls- und Blutdruck-     
Sekunden           kontrolle). Danach Antihistami-  
nach Injektion)    nika verabreichen, dann Kortikoi-
                   de in hoher Dosierung (bis       
                   1000 mg Prednisolon oder Äquiva- 
                   lente) i.v. 10-15 Min. bis Wir-  
                   kungseintritt. Bei protrahierter 
                   Verlaufsform Volumensubstitution 
                   (Ringer-Lösung).                 
----------------------------------------------------

Interaktionen

Eine Beeinträchtigung des Effekts der Immuntherapie durch höhere Gaben von Steroidpräparaten ist möglich.

Sonstige Hinweise

Gefriergetrocknete Gift-Präparate
Die Haltbarkeit der Pharmalgen Insektengift-Präparate im gefriergetrockneten Zustand beträgt 3 Jahre, wenn bei 2-8 °C gelagert. Nicht einfrieren!

Verdünner
Die Haltbarkeit des Albumin-Diluent beträgt 3 Jahre, wenn vor Licht geschützt und bei 2-8 °C gelagert. Nicht einfrieren!
Das Medikament darf nur bis zu dem auf dem Behälter mit «EXP» bezeichneten Datum verwendet werden.

Rekonstituierte und verdünnte Gift-Präparate (Haltbarkeit)

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Konzentr.                                           
µg/ml       Honigbiene            Wespe             
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100         6 Monate              6 Monate          
 10         3 Monate              3 Monate          
  1         3 Monate              4 Wochen          
  0,1       3 Monate              2 Wochen          
  0,01      täglich herstellen    täglich herstellen
  0,001     täglich herstellen    täglich herstellen
 <0,001     täglich herstellen    täglich herstellen
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Zur Beachtung
Rekonstituierte und verdünnte Pharmalgen Insektengift-Präparate müssen bei 2-8 °C gelagert und dürfen nicht eingefroren werden. Vor Licht schützen. Die Fläschchen ermöglichen unter Beachtung entsprechender Sterilität sukzessives Entnehmen der gewünschten Dosen über die beabsichtigte Gebrauchszeit.

IKS-Nummern

42432.

Stand der Information

Februar 2001.