Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Relative Kontraindikationen
Die verschiedenen niedermolekularen Heparine sind nicht austauschbar und es sollte während einer Therapie nicht von einem Präparat auf ein anderes gewechselt werden, denn sie unterscheiden sich in Herstellungsprozess, Molekulargewicht, spezifischer Anti-Xa-Aktivität, Einheit und Dosierung.
Enoxaparin soll nicht intramuskulär verabreicht werden.
Es ist mit Vorsicht anzuwenden bei Patienten mit Leberinsuffizienz, nicht kontrollierter Hypertonie oder gastrointestinalem Ulkus in der Anamnese, bei gestörter Hämostase, diabetischer Retinopathie, nach kürzlich erfolgtem ischämischem Schlaganfall oder nach kürzlich erfolgtem neurologischem oder ophthalmologischem chirurgischem Eingriff.
Vorsichtsmassnahmen
Blutungen
Wie bei anderen Antikoagulanzien können Blutungen auftreten. Bei Auftreten von Blutungen müssen entsprechende therapeutische Massnahmen eingeleitet werden. Clexane ist wie andere Antikoagulanzien in Situationen mit erhöhtem Blutungsrisiko mit Vorsicht zu verabreichen.
Die Verabreichung von Clexane mit der Dosis 1,5 mg/kg einmal täglich ist bei Patienten mit erhöhtem Blutungsrisiko zu vermeiden, da das Blutungsrisiko möglicherweise grösser ist als bei Applikation von 1 mg/kg zweimal täglich.
Spinal-/Epiduralanästhesie/Lumbalpunktion
Bei Verwendung von Enoxaparin im Zusammenhang mit Spinal-/Epiduralanästhesie ist über Fälle von spinalen bzw. epiduralen Hämatomen berichtet worden.
Solche Hämatome können zu lang anhaltenden oder bleibenden Paralysen führen. Das Risiko für solche Ereignisse ist bei Verwendung eines postoperativen epiduralen Dauerkatheters oder bei gleichzeitiger Gabe anderer Arzneimittel, welche die Hämostase beeinflussen, wie nicht-steroidale Entzündungshemmer (siehe «Interaktionen»), erhöht. Das Risiko scheint nach traumatischer oder wiederholter Punktion des Liquors sowie bei Patienten, die sich bereits einer Wirbelsäulenoperation unterzogen haben oder eine Wirbelsäulendeformität aufweisen, ebenfalls erhöht zu sein.
Um bei epiduraler/spinaler Anästhesie oder Analgesie das potenzielle Risiko von Blutungen bei Patienten, welche mit Enoxaparin behandelt werden, zu vermindern, sollte das Anlegen und Entfernen des Epiduralkatheters zum Zeitpunkt des niedrigsten Plasmaspiegels von Enoxaparin (siehe «Pharmakokinetik») erfolgen; jedoch ist der genaue Zeitpunkt, ab dem beim einzelnen Patienten eine ausreichend geringe gerinnungshemmende Wirkung erreicht wird, nicht bekannt.
Das Anlegen bzw. das Entfernen eines Katheters sollte frühestens 12 h nach Verabreichung der geringsten Enoxaparindosis (20 mg 1× täglich, 30 mg 1 bis 2× täglich oder 40 mg 1× täglich) und frühestens 24 h nach Verabreichung höherer Enoxaparindosen (0,75 mg/kg 2× täglich, 1 mg/kg 2× täglich oder 1,5 mg/kg 1× täglich) erfolgen.
Zu diesem Zeitpunkt ist ein Anti-Xa-Spiegel noch nachweisbar, und die vorgesehenen Fristen stellen keine Garantie dafür dar, dass rückenmarksnahe Hämatome vermieden werden können. Patienten, die eine Dosis von 0,75 mg/kg 2× täglich oder 1 mg/kg 2× täglich erhalten, darf die zweite Enoxaparindosis nicht verabreicht werden, um die Karenzfrist vor dem Anlegen oder Entfernen des Katheters zu verlängern. Ebenso gilt: Auch wenn keine spezifische Empfehlung für die Verabreichung der nächsten Enoxaparindosis nach dem Entfernen des Katheters gegeben werden kann, sollte die Gabe der nächsten Dosis frühestens vier Stunden nach Entfernen des Katheters erfolgen, basierend auf der Abwägung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses und unter Berücksichtigung der Thrombosegefahr auf der einen und der Blutungsgefahr auf der anderen Seite im Kontext des Verfahrens und der patientenspezifischen Risikofaktoren. Bei Patienten mit einer Kreatinin-Clearance von <30 ml/min muss zusätzlich die verzögerte Enoxaparin-Ausscheidung beachtet werden. Zu erwägen ist hier die Verdopplung der Frist bis zum Entfernen des Katheters auf mindestens 24 Stunden für die geringste vorgeschriebene Enoxaparindosis (30 mg 1× täglich) und auf mindestens 48 Stunden für die höchste Dosis (1 mg/kg/Tag).
Falls der Arzt entscheidet, eine Spinal-/Epiduralanästhesie oder eine Lumbalpunktion bei Antikoagulation vorzunehmen, ist grösste Aufmerksamkeit und eine engmaschige Überwachung erforderlich, um allfällige Anzeichen und Symptome einer neurologischen Störung wie Rückenschmerzen in der Mittellinie, sensorische und motorische Ausfälle (Taubheitsgefühl oder Schwäche in den Beinen) sowie Funktionsstörungen des Darms und/oder der Harnblase festzustellen. Die Patienten sind anzuweisen, ihren Arzt sofort zu informieren, wenn eines der oben genannten Anzeichen oder Symptome auftritt. Der Verdacht auf ein Spinal- bzw. Epiduralhämatom erfordert zwingend eine frühzeitige Diagnose und Behandlung einschliesslich Dekompression des Rückenmarks.
Vorgehen bei perkutaner koronarer Revaskularisation (PCI)
Um das Risiko von Blutungen nach einer vaskulären Intervention während der Behandlung einer instabilen Angina pectoris, eines Nicht-Q-Wellen-Myokardinfarktes oder eines akuten ST-Hebungs-Myokardinfarktes zu vermindern, sind die empfohlenen Abstände für die Enoxaparin-Injektionen genau einzuhalten. Nach einer perkutanen Koronarintervention (PCI) ist es wichtig, an der Einstichstelle die Hämostase herbeizuführen. Wird ein Verschlusssystem benutzt, kann der vaskuläre Zugang sofort entfernt werden. Wird eine manuelle Kompressionsmethode angewandt, sollte der vaskuläre Zugang 6 Stunden nach der letzten intravenösen oder subkutanen Injektion von Enoxaparin entfernt werden. Muss die Behandlung mit Enoxaparin weitergeführt werden, darf die nachfolgende Dosis frühestens 6 bis 8 Stunden nach Entfernung des vaskulären Zugangs verabreicht werden. Die Einstichstelle sollte auf Zeichen einer Blutung bzw. einer Bildung von Hämatomen überwacht werden.
Heparininduzierte Thrombozytopenie (HIT)
Bei Patienten mit einer Vorgeschichte von immunvermittelter HIT in den vergangenen 100 Tagen oder mit zirkulierenden Antikörpern ist die Verwendung von Enoxaparin-Natrium kontraindiziert. Die zirkulierenden Antikörper können mehrere Jahre überleben.
Enoxaparin-Natrium ist bei Patienten mit einer Vorgeschichte (mehr als 100 Tage) von heparininduzierter Thrombozytopenie ohne zirkulierende Antikörper mit äusserster Vorsicht zu verwenden. Die Entscheidung, Enoxaparin-Natrium in einem solchen Fall zu verschreiben, darf erst nach einer sorgfältigen Risikobewertung und nach dem Einsatz alternativer, heparinfreier Behandlungen getroffen werden.
Ältere Patienten
Es besteht keine erhöhte Blutungstendenz bei der Verwendung von Enoxaparin zur Prophylaxe von thromboembolischen Ereignissen. Im therapeutischen Dosisbereich kann es bei älteren Patienten (insbesondere im Alter von über 70 Jahren) zu einem erhöhten Risiko von Blutungskomplikationen kommen (siehe «Dosierung» und «Pharmakokinetik»). Eine entsprechende kardiovaskuläre Überwachung ist angezeigt.
Niereninsuffizienz
Bei Patienten mit Niereninsuffizienz nehmen die Enoxaparin-Exposition und das Blutungsrisiko zu. Bei schwerer Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance <30 ml/min) ist die Enoxaparin-Exposition signifikant erhöht und eine Dosisanpassung für die therapeutische und prophylaktische Verabreichung angezeigt (siehe «Pharmakokinetik»). Bei leichter bis mässiger Niereninsuffizienz (30–80 ml/min) ist keine Dosisanpassung erforderlich, jedoch muss die Verabreichung sorgfältig überwacht werden (siehe «Pharmakokinetik» und «Dosierung»).
Untergewicht
Eine Erhöhung der Enoxaparin-Exposition wurde bei untergewichtigen Frauen (<45 kg) und Männern (<57 kg) in prophylaktischen Dosen beobachtet. Dies kann zu erhöhtem Blutungsrisiko führen. Bei diesen Patienten wird eine sorgfältige Überwachung und eventuell eine Dosisreduktion empfohlen.
Übergewicht
Das Risiko für thromboembolische Ereignisse ist bei übergewichtigen Patienten erhöht. Die Sicherheit und Wirksamkeit prophylaktischer Dosen bei übergewichtigen Patienten (BMI >30 kg/m2) sind nicht vollständig geklärt und es gibt aktuell keinen Konsens hinsichtlich der Dosisanpassung. Anzeichen und Symptome der thromboembolischen Erkrankung müssen bei dieser Patientengruppe sorgfältig überwacht werden.
Labortests
Bei Dosierungen für die Prophylaxe von Venenthrombosen beeinflusst Enoxaparin die Blutungszeit und die globalen Blutgerinnungstests nicht signifikant und stört auch nicht die Thrombozytenaggregation oder die Bindung von Fibrinogen an Thrombozyten.
Bei höheren Dosierungen kann ein Anstieg der aPTT (aktivierte partielle Thromboplastinzeit) und der ACT (aktivierte Gerinnungszeit) vorkommen. Der Anstieg von aPTT und ACT korreliert nicht linear mit der zunehmenden antithrombotischen Aktivität von Enoxaparin und ist deshalb ungeeignet und unzuverlässig für die Überwachung der Aktivität von Enoxaparin.
Herzklappenprothesen
Der Einsatz von Clexane zur Thromboembolieprophylaxe wurde bei Patienten mit Herzklappenprothese nicht ausreichend untersucht. Es liegen vereinzelte Berichte von Thrombosen der Herzklappenprothesen nach Verabreichung von Enoxaparin zur Thromboembolieprophylaxe vor. Diverse Umstände (Grunderkrankung und unvollständige Fallberichte) lassen keine eindeutige Bewertung zu (siehe «Schwangerschaft, Stillzeit»).
In einer klinischen Studie bei 8 schwangeren Frauen mit Herzklappenprothese entwickelten sich bei 2 der 8 Frauen nach Verabreichung von 1 mg/kg Enoxaparin 2× täglich zur Thromboembolieprophylaxe Blutgerinnsel, die zu einer Blockierung der Herzklappen und zum Tod der Mutter und des Fötus führten. Zudem liegen vereinzelte analoge Spontanmeldungen bei schwangeren Frauen vor. Schwangere Frauen mit Herzklappenprothesen unterliegen bekanntlich einem erhöhten Risiko einer Thromboembolie (siehe «Schwangerschaft, Stillzeit»).
Kinder
Clexane multi enthält Benzylalkohol als Konservierungsmittel und sollte bei Neugeborenen nicht angewendet werden. Die Verabreichung von Benzylalkohol enthaltenden Arzneimitteln führte bei Frühgeborenen zu einem Atemnotsyndrom mit tödlichem Ausgang.
Akute generalisierte exanthematische Pustulose (AGEP)
Akute generalisierte exanthematische Pustulose (AGEP) wurde mit nicht bekannter Häufigkeit im Zusammenhang mit der Behandlung mit Enoxaparin berichtet. Zum Zeitpunkt der Verschreibung sollten die Patienten auf die Anzeichen und Symptome hingewiesen und engmaschig auf solche Hautreaktionen überwacht werden. Bei Auftreten von Anzeichen und Symptomen, die auf diese Reaktionen hindeuten, sollte Enoxaparin sofort abgesetzt und falls erforderlich eine alternative Behandlung in Erwägung gezogen werden.