Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Schwerwiegende oder tödliche Reaktionen sind im Zusammenhang mit der Anwendung von Iod-haltigen Röntgenkontrastmitteln aufgetreten. Es ist unbedingt erforderlich, dass die Untersuchung von spezialisiertem Personal durchgeführt wird.
Bei bekannter Kontrastmittelunverträglichkeit, dekompensierter Herz-Kreislaufinsuffizienz, Lungenemphysem, sehr schlechtem Allgemeinzustand, kombinierter Nieren- und Lebererkrankung, fortgeschrittener zerebraler Arteriosklerose, zerebralem Krampfleiden, latenter Hyperthyreose, blanden Knotenstrumen, multiplem Myelom oder anderen Paraproteinosen, Phäochromozytom, länger bestehendem Diabetes mellitus, Neigung zu Allergien, Störungen des Gerinnungsstatus, Homozystinurie, sowie bei intravasaler Verabreichung an Patienten, die homozygote Träger der Sichelzellkrankheit sind, ist die Indikation besonders streng zu stellen. Bei Diabetikern mit eingeschränkter Nierenfunktion sollten Kontrastmittel nicht angewendet werden, es sei denn, eine Nutzen/Risiko-Abschätzung fällt positiv aus. Bei Patienten mit Homozystinurie besteht ein erhöhtes Risiko einer Thrombose oder Embolie.
Dieses Arzneimittel enthält weniger als 1 mmol Natrium (23 mg) pro Dosis, d.h. es ist nahezu «natriumfrei».
Hypersensitivitätsrisiko
Bei Patienten mit erhöhtem Hypersensitivitätsrisiko sollen iodierte Kontrastmittel nur nach sorgfältiger Nutzen-/Risikoevaluation sowie allenfalls nach antiallergischer Prämedikation erfolgen. Jede Prämedikation birgt selber Risiken und schützt nicht vollkommen. Für den Fall des Auftretens einer anaphylaktischen/anaphylaktoiden Reaktion müssen geeignete Reanimationsmöglichkeiten und insbesondere Adrenalin zur parenteralen Anwendung bereitgestellt werden (s. unten). Bei Patienten unter Betablockern siehe unter «Interaktionen».
Besondere Vorsicht ist bei bekannter Unverträglichkeit auf Prostaglandinhemmer, Kontrastmittel, Heuschnupfen, Nahrungsmittelallergie, Atopie/Asthma (erhöhtes Risiko einer Überempfindlichkeitsreaktion oder eines Bronchospasmus), Leber-, Nieren-, Herz-Kreislauf- oder respiratorischer Insuffizienz geboten. Das Vortesten mit kleinen Kontrastmittelmengen ermöglicht keine sichere Prognose schwerer Kontrastmittelreaktionen.
Schwerwiegende, lebensbedrohliche, systemische Hypersensitivitätsreaktionen wie das Arzneimittelexanthem mit Eosinophilie und systemischen Symptomen (= DRESS Syndrom drug rash with eosinophilia and systemic symptoms) sind nach der Gabe von Optiray berichtet worden. Frühzeitige oder auch späte Anzeichen einer Hypersensitivität wie Fieber oder eine Lymphadenopathie können auch ohne sichtbare Hautmanifestationen in Erscheinung treten. Falls solche Symptome auftreten, sollte der Patient sofort ärztlich betreut werden.
Überempfindlichkeitsreaktionen
Wie bei allen iodhaltigen Kontrastmitteln, können anaphylaktoide Reaktionen mit unter Umständen lebensbedrohlichen kardiovaskulären (Schock) oder respiratorischen (Larynx-Ödem, Bronchospasmus) Komplikationen, sowie Abdominalsymptomen, Urtikaria, Angioödem oder neurologischen Komplikationen auftreten.
Bei jeder Untersuchung müssen deshalb die personellen Voraussetzungen für eine Notfalltherapie erfüllt sein und das notwendige Material verwendungsbereit sein (Sauerstoff, Adrenalin oder andere Medikamente je nach Komedikation, Infusionsmaterial, Intubations- und Beatmungsmöglichkeiten, u.a.). Es ist unbedingt erforderlich, mit der Durchführung sämtlicher Notfallmassnahmen vertraut zu sein. Patienten mit dekompensierter Herzinsuffizienz sollten mehrere Stunden nach Kontrastmittelgabe unter Aufsicht bleiben, um verzögerte hämodynamische Auswirkungen zu erkennen, die mit der vorübergehenden Erhöhung der osmotischen Belastung des Kreislaufs einhergehen können; die übrigen noch mindestens 60 Minuten, da erfahrungsgemäss die Mehrzahl aller unerwünschten Reaktionen innerhalb dieser Zeit auftritt (siehe «Unerwünschte Wirkungen»). Jedoch sind verspätete Reaktionen auch nach Stunden oder Tagen möglich.
Man beachte zudem die allgemeinen Anwendungsempfehlungen unter «Dosierung/Anwendung».
Störungen des Zentralnervensystems
Bei Verwendung von loversol wurde über Enzephalopathie berichtet (siehe Rubrik «Unerwünschte Arzneimittelwirkungen»). Eine Kontrast-Enzephalopathie kann sich mit Symptomen und Anzeichen einer neurologischen Dysfunktion wie Kopfschmerzen, Sehstörungen, kortikale Blindheit, Verwirrtheit, Krampfanfälle, Koordinationsverlust, Hemiparese, Aphasie, Bewusstlosigkeit, Koma und Gehirnödem manifestieren. Die Symptome treten normalerweise innerhalb von Minuten bis Stunden nach der Verabreichung von loversol auf und klingen im Allgemeinen innerhalb von Tagen ab. Faktoren, die die Durchlässigkeit der Blut-Hirn-Schranke erhöhen, erleichtern den Durchgang des Kontrastmittels in die Gehirngewebe; das führt möglicherweise zu ZNS-Reaktionen, einschliesslich beispielsweise Enzephalopathie.
Bei Verdacht auf Kontrast-Enzephalopathie sollte ein angemessenes medizinisches Management eingeleitet werden und die Verabreichung von loversol darf nicht wiederholt werden.
Risikofaktor Schilddrüsenfunktionsstörung
Iodierte Röntgenkontrastmittel beeinflussen die Schilddrüsenfunktion aufgrund ihres Gehaltes an freiem Iodid und können bei prädisponierten Patienten zu einer Hyperthyreose führen. Um diese Stoffwechselstörung zu vermeiden, ist es notwendig, mögliche thyreoidale Risikofaktoren zu erfassen. Gefährdet sind Patienten mit latenter Hyperthyreose oder funktioneller Autonomie. Bei potenziell gefährdeten Patienten muss vor der Untersuchung die Schilddrüsenfunktion untersucht und eine Hyperthyreose ausgeschlossen werden. Eine vorbeugende medikamentöse Schilddrüsenblockade ist zu erwägen.
Weitere Hinweise zur Pädiatrie
Eine Hypothyreose oder eine vorübergehende Schilddrüsenunterfunktion können nach einer Exposition mit iodhaltigen Kontrastmitteln beobachtet werden (kann bis mehrere Monate nach der Exposition auftreten). Betroffen davon sind u.a. Neugeborene, deren Mütter während der Schwangerschaft oder in der Neonatalphase (inkl. Stillen, siehe Rubrik «Schwangerschaft/Stillzeit») ein iodhaltiges Kontrastmittel erhalten haben. Zudem kann auch die Gabe iodierter Kontrastmittel bei Neu- sowie ganz besonders bei Frühgeborenen eine Hypothyreose auslösen.
Die Inzidenz einer Hypothyreose bei Kindern unter 3 Jahren, die iodhaltige Kontrastmittel verabreicht erhalten haben, liegt je nach Alter und Kontrastmitteldosis zwischen 1% bis 15 %.
Ein niedrigeres Alter, ein sehr tiefes Geburtsgewicht, die Frühgeburtlichkeit und das Vorhandensein anderer Erkrankungen (wie z. B. Erkrankungen, die mit einer Einweisung auf eine neonatologische oder pädiatrische Intensivstation einhergehen, und/oder kardiale Erkrankungen) sind mit einem erhöhten Risiko verbunden.
Kinder mit Herzerkrankungen sind möglicherweise am meisten gefährdet, da sie bei invasiven Herzeingriffen wie einer Katheterisierung oder bei einer Computertomographie (CT) häufig hohe Kontrastmitteldosen benötigen.
Konsequenterweise sollte Kindern unter 3 Jahren besondere Aufmerksamkeit geschenkt werden, da eine auftretende Schilddrüsenunterfunktion in der frühen Lebensphase die motorische, die auditive sowie die kognitive Entwicklung beeinträchtigen kann und eine vorübergehende Thyroxin (T4)-Ersatztherapie erforderlich machen kann.
Deshalb sollten die TSH- und T4-Werte in den genannten Fällen wie folgt überprüft werden:
·Bei Kindern unter 3 Jahren (v.a. Früh- oder Neugeborene), denen ein iodiertes Kontrastmittel verabreicht wurde: sieben bis zehn Tage sowie einen Monat nach der Kontrastmittelgabe. Bei einer Hypothyreose sollte die Schilddrüsenfunktion gegebenenfalls überwacht werden, auch wenn eine Substitutionsbehandlung eingeleitet wurde.
·Neugeborene sowie auch Frühgeborene, deren Mutter während der Schwangerschaft oder in der Neonatalphase (inkl. Stillen, siehe Rubrik «Schwangerschaft/Stillzeit») iodhaltiges Kontrastmittel verabreicht wurde: Die Schilddrüsenfunktion sollte während der ersten Lebenswoche engmaschig kontrolliert werden. Es wird empfohlen, die Schilddrüsenfunktion 3 Wochen nach Geburt erneut zu überprüfen.
Man beachte auch die «Interaktionen», «Unerwünschte Wirkungen» und «Sonstige Hinweise».
Risikofaktor Nierenfunktionsstörung
In seltenen Fällen kann es besonders bei vorgeschädigten Nieren zu einem akuten Nierenversagen kommen, das in der Mehrzahl der Fälle reversibel verläuft. Als prädisponierende Faktoren gelten: bestehende Niereninsuffizienz, besonders diabetische Nephropathie, Alter über 60 Jahre, Dehydratation, fortgeschrittene Gefässsklerose, Plasmozytom, dekompensierte Herzinsuffizienz, hohe Kontrastmitteldosen und Mehrfachinjektionen, direkte Kontrastmittelverabreichung in die Arteria renalis, Exposition mit weiteren Nephrotoxinen. Unklar ist das Risiko bei Hypertonie, Hyperurikämie und Proteinurie. Als präventive Massnahmen werden empfohlen: Sicherstellen einer ausreichenden Flüssigkeitszufuhr vor und auch nach Kontrastmittelgabe, vorzugsweise durch Infusion von Kochsalzlösung (0,45 % NaCl), Vermeidung aller zusätzlichen Nephrotoxine, Reduktion der Dosis auf das unbedingt Notwendige, Einhalten eines genügend langen Zeitintervalls zwischen zwei Kontrastmittelgaben (mindestens 48 Stunden). Dialysepflichtige Patienten können Kontrastmittel für radiologische Untersuchungen erhalten, da iodhaltige Kontrastmittel mittels Dialyse eliminiert werden können.
Risikofaktor Herz-Kreislauf-Erkrankungen
Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen weisen ein höheres Risiko für schwerwiegende Veränderungen der kardialen Hämodynamik und Elektrophysiologie (Reizbildung und Reizleitung) auf. Dies gilt vor allem nach intrakoronarer, linksventrikulärer und rechtsventrikulärer KM-Applikation respektive hohen Kontrastmitteldosen. Für kardiale Reaktionen besonders prädestiniert sind Patienten mit Herzinsuffizienz, mit schwerer koronarer Herzkrankheit, mit instabiler Angina pectoris, mit Erkrankungen der Herzklappen, mit kurz zurückliegendem Herzinfarkt, mit koronaren Bypässen und Patienten mit pulmonaler Hypertonie.
Risikofaktor Phäochromozytom
Bei Patienten mit Verdacht auf oder bekanntem Phäochromozytom wird wegen der Gefahr von schweren Blutdruckkrisen eine geeignete Prämedikation und sorgfältige Nutzen-Risiko-Abschätzung empfohlen. Wenn nach Ansicht des Arztes der Nutzen überwiegt, kann die Untersuchung durchgeführt werden, allerdings mit der geringstmöglichen Kontrastmitteldosis. Der Blutdruck sollte während der Untersuchung überwacht werden und Massnahmen zur Behandlung einer hypertensiven Krise vorbereitet sein.
Risikofaktor Sichelzellkrankheit
Bei intravasaler Verabreichung von Kontrastmitteln an Patienten, die homozygote Träger der Sichelzellkrankheit sind, kann die Bildung von Sichelzellen verstärkt werden.
Risikofaktor Myasthenia gravis
Die Verabreichung von Röntgenkontrastmitteln kann sich nachteilig auf die Symptome einer Myasthenia gravis auswirken.
Risiko Paravasat
Vorsicht ist erforderlich, um Paravasate während der Injektion zu vermeiden, insbesondere bei Patienten mit schwerer Erkrankung der Arterien oder Venen.
Risikofaktor Allgemeinanästhesie
Allgemeinanästhesie kann bei einigen Verfahren in ausgewählten Patienten erforderlich sein; allerdings ist von einer höheren Rate von Nebenwirkungen unter diesen Umständen berichtet worden. Der hypotone Effekt des Anästhetikums oder die Unfähigkeit dieser Patienten, unerwünschte Symptome zu identifizieren, ist möglicherweise hierfür verantwortlich zu machen.
Für die einzelnen Anwendungsarten sind folgende Hinweise und Vorsichtsmassnahmen zu beachten:
Zerebralarteriografie
Bei Patienten mit fortgeschrittener Ateriosklerose, schwerer Hypertonie, Herzdekompensation, Senilität und vorausgegangener Zerebralthrombose oder embolie und Migräne ist besondere Vorsicht angezeigt. Es können hier verstärkt Herz-Kreislauf-Reaktionen wie Bradykardie und Blutdruckanstieg oder abfall auftreten.
Periphere Arteriografie
In der Arterie, in die injiziert werden soll, sollte Pulsation vorhanden sein. Bei Thrombangiitis obliterans oder aszendierenden Infektionen in Verbindung mit schweren Ischämien sollte die Angiografie nur mit besonderer Vorsicht, wenn überhaupt, durchgeführt werden.
Abdominalarteriografie und Aortografie
Bei der Aortografie kann es in Abhängigkeit von der verwendeten Technik zu Verletzungen der Aorta und benachbarter Organe, Pleurapunktionen, Retroperitonealblutungen, Rückenmarksverletzungen und Symptomen einer Querschnittslähmung kommen.
Koronararteriografie und Ventrikulografie
Bei der Koronararteriografie und linksseitigen Ventrikulografie können Herzdekompensation, schwere Arrhythmien, Ischämie und Herzinfarkt auftreten. Es ist unbedingt erforderlich, dass die Untersuchung von spezialisiertem Personal durchgeführt wird und dass EKG-Geräte und ausreichende Möglichkeiten zur Reanimation und Kardioversion zur Verfügung stehen. Eine Überwachung des EKG und der Vitalfunktionen sollte während der gesamten Untersuchung routinemässig stattfinden. So wie mit jedem Kontrastmittel können schwerwiegende neurologische Zwischenfälle während der Angiokardiografie beobachtet werden. Ein ursächlicher Zusammenhang zum Kontrastmittel ist allerdings bisher nicht bestätigt worden, da die Grunderkrankung und die technische Verfahrensweise selbst verursachende Faktoren darstellen.
Phlebografie
Bei Patienten mit Verdacht auf Thrombosen, Phlebitis, schwerer Ischämie, lokalen Infektionen oder einem Totalverschluss des Venensystems ist besondere Vorsicht geboten. Um Extravasation während der Injektion zu vermeiden, wird eine Röntgendurchleuchtung empfohlen.