Anwendungseinschränkungen

Kontraindikationen
Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff, andere ACE-Hemmer oder einen Hilfsstoff sowie bei bekannter Anamnese mit angioneurotischem Ödem.
Hämodynamisch relevante Nierenarterienstenose (beidseitig oder bei Einzelniere) und bei hypotensiven oder hämodynamisch instabilen Patienten.
Bei Kindern, bei schweren Nierenfunktionsstörungen (Kreatininclearance <20 ml/min) und Dialysepatienten liegen keine ausreichenden Erfahrungen vor.
Eine gleichzeitige Behandlung von ACE-Hemmern und extrakorporalen Behandlungen, die zu einem Kontakt von Blut mit negativ geladenen Oberflächen führt, muss vermieden werden, da sonst schwere lebensbedrohliche anaphylaktoide Reaktionen bis hin zum Schock auftreten könnten. Solche extrakorporale Behandlungen schliessen Dialyse oder Hämofiltration mit bestimmten High-Flux Membranen (z.B. Polyacrilnitril) und LDL-Apheresen mit Dextransulfat ein (Hinweise der Membranhersteller beachten).

Vorsichtsmassnahmen
Die Behandlung mit Ramipril erfordert regelmässige ärztliche Kontrolle.

Hyperstimuliertes Renin-Angiotensin-System
Bei der Behandlung von Patienten mit hyperstimuliertem Renin-Angiotensin-System ist besondere Vorsicht angezeigt. Es besteht ein erhöhtes Risiko eines akuten Blutdruckabfalls und einer Verschlechterung der Nierenfunktion infolge der ACE-Hemmung. Eine erste Dosis oder eine erste Dosiserhöhung muss durch eine enge Blutdrucküberwachung solange begleitet werden, bis dass keine weitere akute Blutdrucksenkung mehr zu erwarten ist.
Eine Dehydratation, Hypovolämie oder Salzmangel sollte vor Beginn der Behandlung ausgeglichen werden (bei Patienten mit Herzinsuffizienz muss dies allerdings gegenüber der Gefahr einer Volumenüberlastung abgewogen werden). Ist ein solcher Zustand klinisch relevant, darf die Behandlung mit Ramipril nur begonnen oder fortgesetzt werden, wenn gleichzeitig angemessene Vorkehrungen zur Verhinderung eines übermässigen Blutdruckabfalles und einer Verschlechterung der Nierenfunktion getroffen werden (siehe Kap. «Dosierung»).
Eine signifikante Aktivierung des Renin-Angiotensin-Sys­tems kann bei folgenden Patienten erwartet werden:
Patienten mit schwerer, insbesondere aber maligner Hypertonie;
Patienten, die einen Flüssigkeits- oder Salzmangel aufweisen oder entwickeln könnten;
Patienten mit vorbestehender Diuretika-Therapie;
Patienten mit Herzinsuffizienz (insbesondere einer schweren) und besonders dann, wenn diese noch zusätzlich mit anderen Substanzen mit blutdrucksenkendem Potential behandelt sind;
Patienten mit hämodynamisch relevanter linksventrikulärer Ein- oder Ausflussbehinderung (z.B. Mitralklappen- oder Aortenklappenstenose).
Patienten mit hämodynamisch relevanter Nierenarterienstenose. Ein Abbruch der Diuretikabehandlung kann erforderlich werden.
Patienten mit Lebererkrankungen; siehe weiter unten.

Patienten mit einem erhöhten Risiko eines ausgeprägten Blutdruckabfalls
Eine besonders sorgfältige Überwachung zu Beginn der Behandlung ist auch erforderlich bei Patienten, die durch einen unerwünscht starken Blutdruckabfall besonders gefährdet wären (z.B. bei hämodynamisch relevanten Koronarstenosen oder cerebrovaskulären Stenosen).
Um das Ausmass einer akuten Blutdrucksenkung erfassen und nötigenfalls Gegenmassnahmen treffen zu können, muss im allgemeinen:
nach erstmaliger Gabe von Ramipril;
nach jeder ersten erhöhten Dosis;
nach erstmaliger zusätzlicher Gabe eines Diuretikums sowie
bei Erhöhung der Dosis eines zusätzlichen Diuretikums der Blutdruck so lange kontrolliert werden, bis keine weitere bedeutsame akute Blutdrucksenkung mehr zu erwarten ist.
Bei schwerer begleitender Herzinsuffizienz und maligner Hypertonie sollte der Therapiebeginn sowie jede Dosisanpassung stationär erfolgen.
Ein zu starker Blutdruckabfall kann eine Flachlagerung des Patienten mit Anheben der Beine, Flüssigkeits- oder Volumenersatz sowie weitere Massnahmen erfordern.

Patienten mit Nierenerkrankungen
Besonders in den Anfangswochen der Behandlung sollte die Nierenfunktion überwacht werden. Bei Patienten mit Herzinsuffizienz, renovaskulärer Erkrankung (z.B. mit hämodynamisch noch unwirksamer Nierenarterienstenose oder bei hämodynamisch relevanter einseitiger Nierenarterienstenose), vorbestehender Nierenfunktionsstörung und bei nierentransplantierten Patienten ist eine besonders sorgfältige Überwachung im Hinblick auf eine Verschlechterung der Nierenfunktion erforderlich. Weiterhin besteht bei Patienten mit Niereninsuffizienz ein Risiko zur Hyperkaliämie.

Patienten mit Lebererkrankungen
Bei Patienten mit beeinträchtigter Leberfunktion kann die Wirkung von Vesdil entweder erhöht oder erniedrigt sein. Zusätzlich kann bei vorliegender schwerer Leberzirrhose mit Ödemen und/oder Aszites das Renin-Angiotensin-System signifikant aktiviert sein. Deshalb ist bei diesen Patienten besondere Vorsicht angezeigt.

Laborwerte
Es werden regelmässige Kontrollen des Serum-Kaliums empfohlen. Bei Patienten mit Nierenfunktionsstörungen sind häufigere, bei gleichzeitiger Behandlung mit kaliumretinierenden Diuretika (z.B. Spironolacton) engmaschige Kontrollen erforderlich.
Bei gleichzeitiger Diuretikabehandlung sind regelmässige Kontrollen des Serum-Natriums notwendig.
Da bei älteren Patienten ebenfalls eine verminderte Nierenfunktion vorliegen kann, sollte die Ramiprilbehandlung der Nierenfunktion angepasst werden.

Chirurgie/Anästhesie
Im Zusammenhang mit einer Anästhesie (Vollnarkose oder Regionalanästhesie) oder Blut- oder Volumenverlusten (z.B. während eines operativen Eingriffs) muss bei der Beurteilung und Behandlung von hypotensiven Reaktionen und Hypovolämie berücksichtigt werden, dass infolge der ACE-Hemmung Angiotensin-II-Bildung und Aldosteronausschüttung reduziert sind. Als vorbeugende und Gegenmassnahme kommt z.B. eine Erhöhung des Plasmavolumens in Betracht.

Kaliumzusätze und kaliumsparende Diuretika
Siehe «Interaktionen».

Leukopenie/Thrombozytopenie
Die Leukozyten sollten kontrolliert werden. Zu Beginn sowie bei den im Kapitel Nebenwirkungen genannten Risikogruppen werden häufigere Kontrollen empfohlen. Treten Leukopenie- (z.B. Fieber, Lymphknotenschwellungen oder Tonsilitis) oder Thrombozytopenie-bedingte Blutungsneigung (Petechien, Purpura, oder schwer stillbares Zahnfleischbluten) auf, so ist Ramipril abzusetzen.

Angioneurotisches Ödem
Ein angioneurotisches Ödem (siehe Kapitel «Nebenwirkungen») kann lebensbedrohlich werden und Notfallmassnahmen erfordern. Die Behandlung mit einem ACE-Hemmer muss unverzüglich abgebrochen werden. Ein angioneurotisches Syndrom kann die Zunge, den Stimmapparat und den Kehlkopf miteinbeziehen.

Anaphylaktische Reaktionen während Hymenoptera-Desensibilisierung
In seltenen Fällen sind bei Patienten unter ACE-Hemmer-Therapie lebensbedrohliche anaphylaktische Reaktionen während der Desensibilisierung mit Insektengift aufgetreten. Diese Reaktionen konnten vermieden werden, wenn die Behandlung mit dem ACE-Hemmer vor der Desensibilisierung vorübergehend unterbrochen wurde. In diesem Fall darf Ramipril überdies nicht durch einen Betablocker ersetzt werden. Selten kann es auch nach Insektenstichen zu anaphylaktoiden Reaktionen kommen.

Einfluss auf die Reaktionsfähigkeit
Eine Senkung des Blutdrucks kann Konzentrationsfähigkeit und Reaktionsvermögen und somit z.B. die Fähigkeit zur aktiven Teilnahme am Strassenverkehr und zum Bedienen von Maschinen beeinträchtigen. Dies gilt in verstärktem Masse zu Behandlungsbeginn sowie beim gleichzeitigen Genuss von Alkohol.

Hypoglykämie bei Diabetikern
Siehe «Interaktionen».

Schwangerschaft, Stillzeit
Schwangerschaftskategorie D. Vesdil soll in der Schwangerschaft grundsätzlich nicht angewendet werden. Eine Einnahme von Vesdil im 2. und 3. Trimenon kann zu fetalen Nierenschäden und Fehlbildung im Gesicht und am Schädel führen. Der Fetus ist in utero einem potentiellen Hypotonie-Risiko ausgesetzt. Bei Neugeborenen wurde ein erniedrigtes Geburtsgewicht, eine erniedrigte Nierendurchblutung und Anurie beobachtet. Bei der Mutter wurde über Oligohydramnie berichtet, die wahrscheinlich im Zusammenhang mit einer erniedrigten Nierenfunktion des Feten steht. Alle Neugeborenen sollen nach Exposition in utero sorgfältig auf genügende Harnausscheidung, Hyperkaliämie und Blutdruck untersucht werden. Nötigenfalls müssen angebrachte medizinische Massnahmen ergriffen werden, wie z.B. Rehydrierung oder Dialyse, um den ACE-Hemmer aus dem Kreislauf zu entfernen. Ob eine rein auf das erste Trimenon beschränkte Exposition dem Fetus schaden kann, ist unbekannt.
Vor Beginn der Behandlung mit Ramipril ist daher eine Schwangerschaft auszuschliessen. Eine Schwangerschaft muss vermieden werden, wenn auf die ACE-Hemmer-Therapie nicht verzichtet werden kann.
Ist eine Schwangerschaft beabsichtigt, so muss die Behandlung der Hypertonie mit ACE-Hemmern beendet, d.h. durch eine andere Behandlungsform ersetzt werden.
Tritt während der Behandlung eine Schwangerschaft ein, so muss die Patientin sofort den sie betreuenden Arzt benachrichtigen. An die Stelle der Behandlung mit Ramipril muss dann möglichst frühzeitig, in jedem Fall aber noch während des 1. Drittels der Schwangerschaft eine Behandlung ohne ACE-Hemmer, d.h. auch ohne Ramipril treten. Andernfalls ist eine Schädigung des Kindes zu befürchten.
Es ist nicht bekannt, ob Vesdil in die Muttermilch sezerniert wird. Da viele Medikamente in der Muttermilch nachgewiesen werden, ist einer stillenden Mutter Vesdil grundsätzlich nicht zu verschreiben.