Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Medizinische Überwachung
Das Infusionssystem sollte nicht implantiert werden, bevor die Reaktion des Patienten auf die intrathecale Bolusinjektion von Baclofen und/oder die Dosisanpassung hinreichend feststeht.
Aufgrund der mit der erstmaligen intrathecalen Verabreichung und Dosisanpassung von Baclofen einhergehenden Risiken (ZNS-Dämpfung, Herz-Kreislauf-Kollaps und/oder respiratorische Insuffizienz), müssen diese Schritte unter medizinischer Überwachung und in entsprechend eingerichteter Umgebung nach den in den Abschnitten über Dosierung und Verabreichung beschriebenen Anweisungen durchgeführt werden. Zur sofortigen Durchführung von Reanimationsmassnahmen im Falle lebensbedrohlicher Symptome einer schweren Überdosierung sollte die entsprechende Ausrüstung zur Verfügung stehen. Die behandelnden Ärzte müssen in der Durchführung chronischer intrathecaler Infusionen entsprechend ausgebildet sein.
Überwachung des Patienten
Nach chirurgischer Implantation der Pumpe und besonders während der Anfangsphase der Pumpentätigkeit sowie jedesmal, wenn die Infusionsgeschwindigkeit der Pumpe und/oder die Baclofen-Konzentration im Reservoir verändert wird, ist der Patient sorgfältig zu überwachen, bis gewährleistet ist, dass seine Reaktion auf die Infusion annehmbar und ausreichend stabil ist.
Der Patient, die behandelnden Ärzte und alle, die an der Betreuung des Patienten beteiligt sind, müssen unbedingt ausreichend über die Risiken dieser Behandlungsmethode informiert sein. Jeder, der in der Behandlung und Versorgung des Patienten beteiligt ist, muss über die Symptome einer Überdosierung, die in diesem Fall zu ergreifenden Massnahmen sowie die richtige Pflege der Pumpe und der Implantationsstelle Bescheid wissen.
Testphase
Bei der Verabreichung der initialen Test-Dosen (Testphase) sind die respiratorischen und die kardiovaskulären Funktionen sorgfältig zu überwachen. Dies gilt besonders für Patienten mit Herz-Lungen-Krankheiten und Schwäche der Atemmuskulatur sowie Patienten, die gleichzeitig Arzneimittel der Benzodiazepin-Gruppe oder Opiate erhalten und dadurch ein höheres Risiko einer Atemdepression haben.
Vor der Testphase mit Lioresal Intrathecal sollten die Patienten infektionsfrei sein, da eine systemische Infektion die Beurteilung der Reaktion des Patienten auf die intrathecale Bolusinjektion von Baclofen beeinträchtigen kann.
Implantation der Pumpe
Vor der Pumpenimplantation sollten die Patienten ebenfalls infektionsfrei sein, da eine Infektion das Risiko von Komplikationen bei der Operation erhöht. Darüber hinaus kann eine systemische Infektion die Dosisanpassung erschweren.
Eine lokale Infektion oder die Fehlplatzierung des Katheters können ebenfalls eine Unterbrechung der Wirkstoffzufuhr nach sich ziehen, was einen plötzlichen Entzug von Lioresal Intrathecal und die entsprechenden Symptome zur Folge haben kann (s. «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen - Absetzen der Medikation»).
Nachfüllen des Pumpenreservoirs
Das Nachfüllen des Pumpenreservoirs ist durch speziell ausgebildetes Personal nach den Anweisungen des Pumpenherstellers vorzunehmen. Die Abstände zwischen dem Nachfüllen sind sorgfältig zu berechnen, um eine vollständige Leerung des Reservoirs zu vermeiden, da dies erneut zu schwerer Spastizität führen oder potentiell lebensbedrohliche Symptome eines plötzlichen Entzugs von Lioresal Intrathecal nach sich ziehen würde (s. «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen - Absetzen der Medikation»).
Das Nachfüllen muss streng aseptisch durchgeführt werden, um eine Kontamination durch Mikroorganismen und schwere Infektionen zu vermeiden. Nach jedem Auffüllen und jeder Manipulation am Pumpenreservoir sollte eine der klinischen Situation entsprechende Beobachtungsphase folgen.
Äusserste Vorsicht ist angezeigt beim Füllen einer implantierten Pumpe, die eine Zugangsöffnung (Zugangsport) besitzt, über die ein direkter Zugang zum intrathecalen Katheter möglich ist. Eine durch die Zugangsöffnung direkt in den Katheter erfolgende Injektion kann zu einer lebensbedrohlichen Überdosierung führen.
Zusätzliche Hinweise zur Dosisanpassung
Um übermässige Schwäche und einen Sturz des Patienten zu vermeiden, ist Lioresal Intrathecal mit Vorsicht anzuwenden, wenn die Spastizität erforderlich ist, um die aufrechte Körperhaltung und das Gleichgewicht des Bewegungsapparats oder sonstige Funktionen beizubehalten. Ein bestimmter Grad an Muskeltonus sowie gelegentliche Spasmen können zur Unterstützung der Kreislauffunktionen und möglicherweise zur Verhütung einer tiefen Venenthrombose wichtig sein.
Zur Vermeidung einer eventuellen Überdosierung oder von nachteiligen Arzneimittelinteraktionen sollte unter strenger ärztlicher Kontrolle versucht werden, vorzugsweise noch vor Beginn der Baclofen-Infusion, eine gleichzeitige orale antispastische Medikation abzusetzen. Während der chronischen intrathecalen Behandlung mit Baclofen sollte jedoch vermieden werden, gleichzeitig verwendete Antispastika plötzlich abzusetzen oder ihre Dosierung zu verringern.
Vorsichtsmassnahmen bei speziellen Patientengruppen
Bei Patienten mit anormaler Liquorzirkulation kann die Ausbreitung des Arzneimittels und folglich die Verteilung der antispastischen Wirksamkeit unzureichend sein.
Patienten mit psychotischen Zuständen, Schizophrenie, Verwirrtheitszuständen oder Parkinson-Krankheit sind mit Vorsicht und unter strenger ärztlicher Kontrolle mit Lioresal Intrathecal zu behandeln, da unter oraler Therapie mit Baclofen Exazerbationen dieser Krankheitszustände beobachtet wurden.
Zusammen mit der Therapie mit Lioresal ist eine engmaschige Überwachung der Patienten mit zusätzlichen Risikofaktoren für Suizid durchzuführen. Patienten (sowie deren Betreuungspersonen) sind auf die Notwendigkeit zur Überwachung hinsichtlich einer klinischen Verschlechterung, suizidalem Verhalten bzw. Gedanken oder ungewöhnliche Veränderungen des Verhaltens aufmerksam zu machen und anzuweisen, unverzüglich ärztliche Hilfe einzuholen, wenn diese Symptome auftreten (s. «Unerwünschte Arzneimittelwirkungen»).
Besondere Vorsicht ist bei Epileptikern angezeigt, da gelegentlich über Anfälle bei Überdosierung oder beim Absetzen von Lioresal Intrathecal sowie bei Patienten unter therapeutischen Dosen von Lioresal Intrathecal berichtet wurde.
Lioresal Intrathecal ist bei Patienten mit einer Dysreflexie im autonomen Nervensystem (akutes Syndrom bei Patienten mit Rückenmarksläsionen oberhalb von Th 6, charakterisiert durch überschiessende Reaktionen des autonomen Nervensystems auf Reize, wie Dehnung von Blase und Darm, Hautreizung und Schmerz) in der Anamnese mit Vorsicht anzuwenden. Nozizeptive Stimuli oder ein abruptes Absetzen von Lioresal Intrathecal können eine Episode mit gestörten vegetativen Reflexen hervorrufen.
Lioresal ist mit Vorsicht anzuwenden bei Patienten mit zerebrovaskulärer oder respiratorischer Insuffizienz, da Baclofen eine Exazerbation dieser Zustände bewirken kann.
Eine Wirkung von intrathecal verabreichtem Baclofen auf andere, nicht mit dem ZNS zusammenhängende Grundkrankheiten ist unwahrscheinlich, da die systemische Verfügbarkeit des Arzneimittels nach intrathecaler Verabreichung wesentlich geringer als nach oraler Verabreichung ist. Vorsicht ist geboten bei Patienten mit anamnestisch peptischen Ulzera und, aufgrund von Beobachtungen nach oraler Lioresal-Therapie, bei Patienten mit vorbestehender Sphinkterhypertonie.
Niereninsuffizienz
Nach der Verabreichung von Lioresal Tabletten wurde bei Patienten mit Niereninsuffizienz über schwere neurologische Outcomes berichtet. Lioresal Intrathecal soll bei diesen Patienten unter Vorsicht verabreicht werden.
Absetzen der Medikation (einschliesslich der Fälle, die mit einer Fehlfunktion des Katheters oder des Gerätes zusammenhängen)
Plötzliches Absetzen von Lioresal Intrathecal kann - unabhängig vom Grund des Absetzens - zu einem Entzugssyndrom mit den Frühsymptomen verstärkte Spastizität, Pruritus, Parästhesien und Hypotonie führen. Als weitere Folgeerscheinungen können hyperaktive Zustände mit rasch auftretenden unkontrollierten Spasmen, Hyperthermie, Tachykardie und Symptome auftreten, die mit Malignem Neuroleptischem Syndrom (MNS) in Verbindung gebracht werden (z.B. Veränderung des psychopathologischen Befundes und Muskelsteifheit). In seltenen Fällen kann diese Symptomatik mit Krampfanfällen/Status epilepticus, Rhabdomyolyse, Gerinnungsstörungen, Multiorganversagen bis hin zum Tode führen. Alle Patienten, die eine Therapie mit Lioresal Intrathecal erhalten, sind einem potentiellen Entzugsrisiko ausgesetzt.
Die klinischen Symptome im Zusammenhang mit dem Absetzen von Lioresal Intrathecal können den Symptomen einer autonomen Reflexstörung, Infektion (Sepsis), malignen Hyperthermie, einem malignem, neuroleptischem Syndrom oder anderen Zuständen im Zusammenhang mit einem hypermetabolischen Status oder einer ausgeprägten Rhabdomyolyse ähnlich sein.
Patienten und deren Betreuer sollten darüber informiert sein, wie wichtig es ist, die vereinbarten Termine zum Nachfüllen einzuhalten. Ihnen sollten die Symptome des Baclofen-Entzugs bekannt sein, insbesondere die Symptome, die in frühen Stadien eines Entzugssyndroms (z.B. Priapismus) auftreten.
In den meisten Fällen traten Entzugssymptome innerhalb von Stunden bis zu einigen Tagen nach Unterbrechung der Behandlung mit Lioresal Intrathecal auf. Zu den häufigen Gründen für die plötzliche Unterbrechung einer Lioresal Intrathecal-Behandlung gehörten Fehlfunktion des Katheters (insbesondere Trennung der Verbindung) und geringes Volumen im Reservoir der Pumpe sowie Fehlfunktion des Gerätes. Es wurde über Fehlfunktionen des Gerätes und damit zusammenhängende Veränderungen bei der Abgabe des Arzneimittels berichtet, welche zu Entzugssymptomen und sogar zum Tod führten. Die Vermeidung einer plötzlichen Unterbrechung der Verabreichung von Lioresal Intrathecal erfordert grosse Sorgfalt bei der Programmierung und Überwachung des Infusionssystems, bei der Terminplanung zum Nachfüllen und beim Nachfüllen selber sowie bei der Beachtung von Alarmsignalen der Pumpe. Wenn jedoch die Wiederaufnahme der Lioresal Intrathecal-Zufuhr verzögert erfolgt, kann eine Behandlung mit GABA-Agonisten wie oralem bzw. enteralem Baclofen oder oralen, enteralen bzw. intravenösen Benzodiazepinen potenziell tödliche Folgeerscheinungen verhindern. Allerdings besteht keine Gewähr, dass die alleinige Gabe von oralem bzw. enteralem Baclofen das Fortschreiten des Entzugs von Lioresal Intrathecal verhindern kann.
Bildung von Granulomen (entzündliche Massen) an der Spitze von intrathekalen Kathetern
In Zusammenhang mit Lioresal Intrathecal wurde über Fälle von Granulomen an der Spitze des implantierten Katheters berichtet, die schwerwiegende neurologische Defizite verursachen können. Die häufigsten Symptome in Verbindung mit Granulomen sind: 1) verringertes therapeutisches Ansprechen (Verschlimmerung der Spastik, Wiederauftreten der Spastik nach vorangehender zufriedenstellender Kontrolle, Entzugssymptome, schlechtes Ansprechen auf Dosiserhöhungen, bzw. häufige oder starke Dosiserhöhungen), 2) Schmerzen, 3) neurologisches Defizit/Dysfunktion. Patienten, die eine intraspinale Therapie erhalten, sind vom Arzt aufmerksam hinsichtlich etwaiger neuer neurologischer Anzeichen oder Symptome zu überwachen, vor allem, wenn opioidhaltige Rezepturarzneimittel oder Mischungen aus der Apotheke verwendet werden. Bei Patienten mit neu aufgetretenen neurologischen Anzeichen oder Symptomen, die auf Vorhandensein eines Granuloms schliessen lassen, ist unter Umständen ein Neurologe hinzuzuziehen, da viele Symptome den krankheitsbedingten Symptomen bei Patienten mit schwerer Spastik gleichen. In manchen Fällen können Bildgebungsverfahren geeignet sein, um ein Granulom diagnostisch zu bestätigen oder auszuschliessen.
Skoliose
Bei Patienten unter Behandlung mit Lioresal Intrathecal wurde über das Auftreten von Skoliose bzw. die Verstärkung einer vorbestehenden Skoliose berichtet. Während einer Behandlung mit Lioresal Intrathecal sollte eine Überwachung hinsichtlich der Anzeichen einer Skoliose erfolgen.
Natrium
Eine Ampulle zu 0.05 mg/ml enthält weniger als 1 mmol Natrium (23 mg) pro Ampulle, d.h. es ist nahezu «natriumfrei».
Eine Ampulle zu 10 mg/5 ml (= 2 mg/ml) enthält weniger als 1 mmol Natrium (23 mg) pro Ampulle, d.h. es ist nahezu «natriumfrei».
Eine Ampulle zu 10 mg/20 ml (= 0.5 mg/ml) enthält 70.81 mg Natrium pro Ampulle, entsprechend 3.54 % der von der WHO für einen Erwachsenen empfohlenen maximalen täglichen Natriumaufnahme mit der Nahrung von 2 g.