Muskelrelaxans 

Zusammensetzung

Wirkstoff: Pancuronii bromidum.

1 ml Injektionslösung enthält: Pancuronii bromidum 2 mg, Hilfsstoffe: Natrii chloridum, Natrii acetas, Acidum aceticum, Aqua q.s. ad solutionem.

1 Ampulle enthält 2 ml Lösung entspr. 4 mg Wirkstoff zur intravenösen Applikation.

Eigenschaften/Wirkungen

Pancuronium ist ein Muskelrelaxans vom kompetitiven oder nicht depolarisierenden Typ, welches im Rahmen der Allgemeinanästhesie zur Muskelrelaxation einschliesslich Präcurarisierung eingesetzt wird. In Konkurrenz mit Acetylcholin besetzt es die cholinergen Rezeptoren an der motorischen Endplatte, unterbricht die physiologischen Impulsübertragungen von der Nerven- auf die Muskelzelle und führt zu einer schlaffen Lähmung (neuromuskuläre Blockade).
Im Gegensatz zu depolarisierenden neuromuskulären Blockern wie Suxamethoniumchlorid ruft Pancuronium keine Muskelzuckungen hervor. In klinischer Dosierung hat es keinen ganglienblockierenden Effekt. Die Verabreichung von Cholinesterasehemmern wie Neostigmin, Pyridostigmin oder Edrophonium hebt die Wirkung von Pancuronium auf.

Pharmakokinetik

Die neuromuskuläre Blockade ist quantifizierbar anhand der Reaktion des M. adductor pollicis auf indirekte supra-maximale Reizung.

Absorption/Distribution
Nach intravenöser Injektion einer Einzeldosis ED 90-95  = 0,05-0,07 mg/kg ergeben sich nachfolgend aufgeführte Richtwerte: Wirkungseintritt (Injektionsende bis maximale Zuckungsdepression) 4-6 Min. Dauer bis zur spontanen, klinisch adäquaten Erholung (bis Erholung auf 90% einer Einzelzuckung) 62-84 Min. Erholungsdauer (Zeit zwischen 25%iger Erholung einer Einzelzuckung) 32 Min. Mit einer unterschiedlichen Empfindlichkeit einzelner Muskelgruppen desselben Individuums muss gerechnet werden. Die Wirkdauer der neuromuskulären Blockade wird primär durch Umverteilung im Organismus bestimmt.
Verteilungsvolumen (ml/kg) 220-300. Die Pancuronium-Proteinbindung ist komplex und sehr unterschiedlich (30-87%). Der Grund für diese Unterschiede soll bei den Plasmakonzentrationen des Wirkstoffes und bei der Messmethode liegen. Pancuronium durchdringt in geringem Masse die Placentaschranke.

Elimination
Plasmahalbwertszeit (min) 110-160, totale Clearance (ml/min) 80-160. Die Ausscheidung erfolgt überwiegend in unveränderter Form mit dem Urin, in etwa 5-20% mit der Galle.

Metabolismus
In der Leber werden etwa 10-15% durch Deacetylierung metabolisiert. Das 3-Hydroxy-Derivat hat noch eine etwa halb so starke neuromuskuläre Wirksamkeit wie die Ausgangssubstanz.

Kinetik in besonderen klinischen Situationen
Bei einer Nierenfuktionsstörung ist mit einer verzögerten Ausscheidung und verlängerter Wirkung zu rechnen. Das gleiche gilt bei Leberfunktionsstörungen.

Indikationen/Anwendungsmöglichkeiten

Pancuronim Curamed ist bei der Allgemeinnarkose indiziert, um die endotracheale Intubation zu erleichtern und eine Relaxation der Skelettmuskulatur während operativer Eingriffe mittlerer oder längerer Dauer herbeizuführen.

Dosierung/Anwendung

Pancuronium wird ausschliesslich intravenös angewandt. Die Injektion sollte langsam erfolgen. Mit Ausnahme der Lösungen, mit denen Pancuronium erwiesenermassen kompatibel ist, darf Pancuronium nicht mit anderen Lösungen oder Arzneimitteln in derselben Spritze oder Infusionsflasche gemischt werden (siehe Kompatibilität).
Es besteht eine grosse interindividuelle Schwankungsbreite der neuromuskulären Empfindlichkeit gegenüber Pancuronium. Deshalb sollte die Dosierung von Pancuronium Curamed für jeden Patienten individuell bestimmt werden. Bei der Festlegung der Dosis sind die Anästhesie-Methoden, die erwartete Dauer der Operation, mögliche Wechselwirkungen mit Arzneimitteln, die vor oder während der Narkose verabreicht werden, sowie der Zustand des Patienten zu berücksichtigen. Der interindividuellen Streuung ist durch Dosisfindung mittels Nervstimulator angemessen Rechnung zu tragen. Falls hierzu die Möglichkeit nicht besteht, sind die nachfolgenden Dosierungsempfehlungen als allgemeine Richtlinien zu verstehen.

Übliche Dosierung

Erwachsene und Kinder
Dosierung für die Intubation: 0,08-0,1 mg/kg*. Gute bis ausgezeichnete Intubationsbedingungen entwickeln sich innerhalb von 90-120 Sekunden bei einer Dosis von 0,1 mg/kg (ungefähr 2×ED 95 ) und innerhalb von 120-150 Sekunden bei einer Dosis von 0,08 mg/kg. Die Zeit vor der Verabreichung des Mittels bis zur 25%igen Wiederherstellung der Kontroll-Zuckungsstärke beträgt etwa 86 Min. nach einer Dosis von 0,08 mg/kg und ungefähr 100 Min. nach einer Dosis von 0,1 mg/kg.

Dosierung nach Intubation mit Suxamethoniumchlorid: 0,04-0,06 mg/kg*. Bei diesen Dosen beträgt die Zeit von der Verabreichung bis zur 25%igen Wiederherstellung der Kontroll-Zuckungsstärke ungefähr 22-35 Min., abhängig von der Dosis des verabreichten Suxamethoniumchlorids.
* Bei adipösen Patienten sollten diese Dosen reduziert werden.

Spezielle Dosierungsanweisungen
Da Inhalationsanästhetika die Wirkung von Pancuronium Curamed verstärken, sollten bei operativen Eingriffen, bei denen diese Anästhetika verwendet werden, die Pancuronium-Dosen reduziert werden. Wird Suxamethoniumchlorid zur Intubation verwendet, sollte Pancuronium erst dann verabreicht werden, wenn die klinischen Wirkungen von Suxamethoniumchlorid abgeklungen sind.
Die Anwendung eines depolarisierenden Muskelrelaxans im Anschluss an die Gabe von Pancuronium Curamed wird nicht empfohlen.
Bei Neugeborenen unter 4 Wochen sollte die Dosis reduziert werden. Es wird die Gabe einer initialen Testdosis (z.B. 0,01-0,06 mg/kg je nach Alter) empfohlen.

Kompatibilität
Pancuronium ist in Lösung mit einer 0,9%igen Natriumchlorid-Injektionslösung, 5%igen Dextrose-Injektionslösung, Laktat-Ringer-Injektionslösung kompatibel.

Anwendungseinschränkungen

Kontraindikationen
Unmöglichkeit der künstlichen Beatmung; allergische Überempfindlichkeit gegen Pancuronium oder gegen Bromide, allergische Überempfindlichkeit gegen andere Muskelrelaxantien.

Vorsichtsmassnahmen
Pancuronium darf, wie andere curareähnliche Mittel, nur von erfahrenen Klinikern angewendet werden, die mit seinen Wirkungen vertraut sind, die Methoden und Techniken der Intubation, künstliche Beatmung und Wiederbelebung beherrschen, sowie die notwendigen apparativen und medikamentösen Voraussetzungen erfüllen.

Niereninsuffizienz: Da die renale Exkretion der hauptsächliche Eliminationsweg ist, ist bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion die Eliminationshalbwertszeit verlängert und die Plasma-Clearance herabgesetzt. Die Verlängerung der Halbwertszeit kann mit einer längeren Dauer der neuromuskulären Blockade einhergehen.

Erkrankungen der Leber: Trotz der geringfügigen Rolle, die die Elimination von Pancuronium über die Leber spielt, wurden bei Patienten mit Lebererkrankungen stärkere Veränderungen in der Pharmakokinetik festgestellt. Es kann eine Resistenz gegen die neuromuskuläre Hemmwirkung auftreten, die Halbwertszeit verlängert und die Geschwindigkeit der Wiederherstellung der neuromuskulären Blockade verringert sein.

Veränderte Kreislaufzeit: Erkrankungen, die mit einer langsameren Kreislaufzeit einhergehen, wie kardiovaskuläre Krankheiten, hohes Alter und Ödemzustände, die zu einem erhöhten Verteilungsvolumen führen, können zu einer Verlängerung der Anschlagszeit beitragen.

Neuromuskuläre Erkrankungen: Ebenso wie andere curareähnliche Mittel sollte auch Pancuronium Curamed in Fällen von neuromuskulären Erkrankungen oder nach Poliomyelitis mit grösster Vorsicht eingesetzt werden, da bei diesen Patienten die Reaktion auf neuromuskuläre Blocker erheblich verändert sein kann. Ausmass und Richtung dieser Veränderung können stark variieren. Bei Patienten mit Myasthenia gravis oder pseudomyasthenischem Syndrom (Lambert-Eaton) haben kleine Pancuronium-Dosen mitunter eine stärkere Wirkung; anfangs sollen deshalb nur sehr kleine Pancuronium-Dosen verwendet werden (z.B. 0,005 mg/kg).

Verstärkungen des Effekts von Pancuronium Curamed können vorkommen bei: Hypokaliämie (z.B. nach starkem Erbrechen, Diarrhö, Digitalisierung und Diuretika-Therapie), Hypermagnesiämie, Hypokalzämie (nach massiven Transfusionen), Hypoproteinämie, Dehydratation, Azidose, Hyperkapnie, Kachexie. Schwere Elektrolytstörungen, veränderter Blut-pH oder Dehydratation sollten deshalb nach Möglichkeit korrigiert werden.

Hypothermie: Bei Operationen unter Hypothermie ist der neuromuskuläre Hemmeffekt von Pancuronium Curamed verlängert.

Schwangerschaft/Stillzeit
Schwangerschaftskategorie C. Es sind weder kontrollierte Studien bei Tieren noch bei schwangeren Frauen verfügbar. Unter diesen Umständen sollte das Medikament nur verabreicht werden, wenn der potentielle Nutzen das fötale Risiko übersteigt.
Es ist nicht bekannt, ob Pancuronium in die Muttermilch übergeht.

Unerwünschte Wirkungen

Kardiovaskuläre Wirkungen: Pancuronium Curamed hat nur geringfügige kardiovaskuläre Wirkungen, die in einem mässigen Anstieg der Herzfrequenz, des mittleren arteriellen Blutdrucks und des Herzminutenvolumens bestehen. Diese Effekte beruhen auf der leichten kardioselektiv-vagolytischen Wirkung des Arzneimittels. Diese vagolytische Wirkung von Pancuronium Curamed ist zu berücksichtigen, wenn Dosen oberhalb des empfohlenen Dosierungsbereichs verabreicht werden, insbesondere Dosierung und/oder Anwendung von Vagolytika zur Prämedikation. Aufgrund seiner vagolytischen Wirkung antagonisiert Pancuronium Curamed die durch manche Inhalationsanästhetika bedingte kardiodepressive Wirkung. Darüber hinaus wird eine Bradykardie, die durch eine Reihe potenter Anästhetika und Analgetika induziert wird, durch die Anwendung von Pancuronium Curamed korrigiert.

Ophtalmologische Nebenwirkungen: Aus der Literatur ist zu entnehmen, dass Pancuronium Curamed einige Minuten nach Verabreichung einen Abfall (±20%) des normalen und erhöhten Augeninnendrucks herbeiführt sowie eine Miose bewirkt. Diese Veränderungen können den Anstieg des Augeninnendrucks infolge einer Laryngoskopie und endotrachealen Intubation abschwächen. Pancuronium Curamed kann daher auch bei Augenoperationen eingesetzt werden.

Anaphylaktische Reaktionen: Über anaphylaktische Reaktionen auf neuromuskuläre Blocker wurde verschiedentlich berichtet. Obwohl diese bei Pancuronium Curamed sehr selten beobachtet wurden, sollten regelmässig entsprechende Vorsichtsmassnahmen zur Behandlung anaphylaktischer Reaktionen getroffen werden. Vor allem bei bekannten früheren Anaphylaxie-Reaktionen auf neuromuskuläre Blocker ist spezielle Vorsicht geboten, da über allergische Kreuzreaktionen zwischen neuromuskulären Blockern berichtet wurde.

Histaminfreisetzung und histaminoide Reaktionen: Da neuromuskuläre Blocker bekanntlich eine Histaminfreisetzung sowohl lokal an der Injektionsstelle als auch systemisch nach intravenöser Injektion auslösen können, sollten das eventuelle Auftreten von Juckreiz und Erythemen an der Injektionsstelle und/oder generalisierte histaminoide (anaphylaktische) Reaktionen stets in Betracht gezogen werden. Experimentelle Studien mit intradermalen Injektionen von Pancuronium zeigen, dass dieses Arzneimittel nur ein schwaches Potential für die Auslösung einer lokalen Histaminfreisetzung besitzt. Bei kontrollierten Studien am Menschen konnte auch nach Gabe von Pancuronium kein signifikanter Anstieg des Plasma-Histaminspiegels festgestellt werden.

Andere Reaktionen: Bei Patienten mit Myasthenia gravis oder Eaton-Lambert-Syndrom (auch wenn diese klinisch noch nicht manifest sind) können im Rahmen der Präcurarisierung kleine, normalerweise nur unterschwellig wirksame Dosen von Pancuronium (0,01-0,02 mg/kg) rasch eine vollständige Lähmung der Skelettmuskulatur bewirken.

Interaktionen

Eine Wirkungsverstärkung von Pancuronium wurde beschrieben unter dem Einfluss zahlreicher Faktoren, darunter volatile Inhalationsnarkotika (wie Halothan, Diethyläther, Enfluran, Isofluran, Methoxyfluran, Cyclopropan), Thiopental, Methohexital, Ketamin, Fentanyl, Gamma-Hydroxybutyrat, Etomidat, Benzodiazepinen, Antibiotika (insbesondere Aminoglykoside, Polymyxine, Tetrazykline, Lincosamide), Imidazole (Metronidazol), Chinidin, Phenytoin, Protomine, Diuretika, Betablocker, α-Blocker, Thiamin, MAO-Hemmer, Magnesium, Lithium und Hypothermie. Relative Resistenz gegenüber Pancuronium ist unter anderem bei Patienten mit Verbrennungstrauma, Hypergammaglobulinämie und Lebererkrankungen zu erwarten. Bei einer Langzeittherapie mit trizyklischen Antidepressiva kann es in Halothannarkose nach Pancuronium zu schweren Herzrhythmusstörungen (Tachykardien, Kammerflimmern) kommen. Bei gleichzeitiger Aminophyllinzufuhr kann Pancuronium in Einzelfällen eine tachykarde Rhythmusstörung auslösen. Darüber hinaus schwächt Aminophyllin vermutlich über eine verstärkte Freisetzung von Acetylcholin die Wirkung von Pancuronium ab.

Verringerte Effekte: Neostigmin, Edrophonium, Pyridostigmin, vorhergehende Dauermedikation mit Corticosteroiden, Noradrenalin, Azathioprin, KCI, NaCl, CaCl 2 .

Unterschiedliche Effekte: Depolarisierende Muskelrelaxantien, die nach der Verabreichung von Pancuronium Curamed gegeben werden, können zu einer Verstärkung oder Abschwächung der neuromuskulären Blockade führen.

Überdosierung

Überdosierung führt zu verlängerter peripherer Ateminsuffizienz. Künstliche Beatmung ist erforderlich bis zur Wiederherstellung einer intakten Eigenatmung. Unterstützend kann ein Cholinesterasehemmstoff, z.B. Neostigmin (zusammen mit Atropin) eingesetzt werden, nicht jedoch bevor erste motorische Anzeichen für eine Spontanatmung erkennbar werden.

Sonstige Hinweise

Inkompatibilität
Pancuronium Curamed darf nicht mit andern Lösungen und Arzneimitteln in derselben Spritze oder Infusionsflasche gemischt werden, als mit denjenigen, welche unter «Dosierung/Anwendung, Kompatibilität» angegeben werden.

Haltbarkeit
Das Arzneimittel darf nur bis zu dem auf der Packung angegebenen Datum verwendet werden. Die Ampullen sind in der Originalpackung vor Licht geschützt im Kühlschrank (2-8 °C) aufzubewahren. Das angegebene Verfalldatum hat nur dann Gültigkeit, wenn die Ampullen im Kühlschrank gelagert werden.
Pancuronium Curamed ist bei 25 °C sechs Wochen lang chemisch stabil und braucht während normaler Anwendungsphasen nicht im Kühlschrank gelagert zu werden.
Es wird empfohlen, geöffnete Ampullen, welche nicht gebraucht werden, zu verwerfen.

Vertriebsfirma

Opopharma AG, Zürich.

IKS-Nummern

53266.

Stand der Information

September 1995.
RL88