Tabletten retard, Suspension retard, Suppositorien retard

Opioid-Analgetikum mit Langzeitwirkung (ca. 12 h)Untersteht dem Bundesgesetz über die Betäubungsmittel und die psychotropen Stoffe 

Zusammensetzung

MST Continus Tabletten retard

Wirkstoff: morphini sulfas pentahydricus.

1 Tablette retard enthält 10 mg, 30 mg, 60 mg, 100 mg bzw. 200 mg morphini sulfas pentahydricus corresp. morphinum 7,5 mg, 22,5 mg, 45 mg, 75 mg bzw. 150 mg, excip. pro compresso obducto.

Hilfsstoffe:
MST Continus 30 mg: color.: E 110, E 127, E 132.
MST Continus 60 mg: color.: E 104, E 110, E 127.
MST Continus 100 mg: color.: E 132.
MST Continus 200 mg: color.: E 104, E 133.
Das Morphin ist in die Mundipharma Retardgalenik eingebettet.

MST Continus Suspension retard

Wirkstoff: morphinum ad resinam adsorbatum.

1 Sachet entspricht 20 mg, 30 mg, 60 mg, 100 mg bzw. 200 mg morphini sulfas pentahydricus in forma de morphinum 15 mg, 22,5 mg, 45 mg, 75 mg bzw. 150 mg ad resinam adsorbatum, excip. ad granulatum pro charta.

Hilfsstoffe: aromatica, color.: E 124.

MST Continus Suppositorien retard

Wirkstoff: morphini sulfas pentahydricus.

1 Suppositorium retard enthält 30 mg, 60 mg, 100 mg bzw. 200 mg morphini sulfas pentahydricus corresp. morphinum 22,5 mg, 45 mg, 75 mg bzw. 150 mg, excip. pro suppositorio.

Eigenschaften/Wirkungen

Der Wirkstoff Morphin ist ein Opiat-Rezeptoren-Agonist mit höchster Affinität gegenüber dem µ-Rezeptorentypus und geringerer Affinität gegenüber κ-Rezeptoren. Über die im ZNS und in der Peripherie liegenden Rezeptoren entfaltet Morphin seine supraspinale (µ) und spinale (κ), analgetische und schmerzdistanzierende Wirkung.

Pharmakokinetik

Absorption
Morphin wird nach oraler und rektaler Gabe rasch resorbiert, inaktiviert und wieder ausgeschieden. Durch die Retardsysteme wird das Morphin kontrolliert und verzögert freigesetzt. Dadurch werden über längere Zeit wirksame Plasmaspiegel aufrechterhalten.
Nach einmaliger Gabe von MST Continus 30 mg resultieren folgende t max  und C max :

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                        tmax             Cmax       
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Tablette retard         ca. 3  Stunden      11 ng/ml
Suspension retard       ca. 1½ Stunden   10-13 ng/ml
Suppositorium retard    ca. 3  Stunden   ca. 8 ng/ml
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Distribution
Das Verteilungsvolumen von Morphin beträgt 3-4 l/kg. Die Proteinbindung im Plasma beträgt ca. 35%.

Metabolismus
Bei der Metabolisierung in der Leber wird Morphin vor allem in Morphin-3-Glukuronid (nicht analgetisch wirksam) umgewandelt. Weitere Metaboliten, die in geringerer Menge gebildet werden, sind Morphin-6-Glukuronid (stärker und länger wirksam als Morphin) und Normorphin. Nach rektaler Applikation werden durch Umgehung des first pass Metabolismus weniger glukuronidierte Metaboliten gebildet als nach oraler Applikation.

Elimination
Die Halbwertszeit von Morphin im Plasma beträgt 2-4 Stunden, die totale Plasma-Clearance 15-30 ml/min/kg. Die Ausscheidung von Morphin erfolgt über die Galle mit anschliessender Sekretion in den Intestinaltrakt. Dort werden die Konjugate hydrolysiert und das freie Morphin erneut resorbiert (enterohepatischer Kreislauf). Die finale Exkretion erfolgt neben der Galle (7-10% in den Fäzes) über die Nieren.

Kinetik in besonderen klinischen Situationen
Es ist bekannt, dass bei älteren Patienten der Morphin-Metabolismus verlangsamt sein kann, so dass höhere Maximalkonzentrationen und längere Halbwertszeiten resultieren.
Bei Neugeborenen ist die Clearance stark vermindert mit Werten um 5 ml/kg/min. Die Morphin-Clearance von Kleinkindern erreicht Werte wie bei Erwachsenen zwischen dem 6. und 30. Lebensmonat. In jedem Fall ist eine Dosistitration notwendig wegen hoher interindividueller Unterschiede.
Aufgrund der etwas unterschiedlichen Pharmakokinetik zwischen MST Continus Tabletten retard, der Suspension retard und den Suppositorien retard kann bei der Umstellung von der einen auf die andere galenische Form eine Dosisanpassung erforderlich sein.

Indikationen/Anwendungsmöglichkeiten

Belegte Indikationen
Mittelstarke bis starke prolongierte Schmerzen bzw. bei ungenügender Wirksamkeit nicht-opioider Analgetika und/oder schwacher Opioide.
MST Continus Suspension retard ist speziell für Patienten mit Schwierigkeiten bei der Tabletteneinnahme indiziert.
MST Continus Suppositorien retard eignen sich bei Patienten mit Schluckproblemen oder bei Unverträglichkeit von oralem Morphin.

Dosierung/Anwendung

MST Continus sollte alle 12 Std. verabreicht werden.

Tabletten retard: Ganz schlucken, nicht zerkauen oder zerkleinern.

Suspension retard: Inhalt des Sachets der 20 mg, 30 mg und 60 mg Suspension retard in mindestens 10 ml Wasser suspendieren. Inhalt des Sachets der 100 mg bzw. 200 mg Suspension retard in mindestens 20 ml bzw. 30 ml Wasser suspendieren. Unmittelbar darauf einnehmen.
Die zubereitete Suspension kann durch eine Magensonde verabreicht werden. Der Sachetinhalt kann auch auf weiche kalte Nahrung gestreut eingenommen werden. In diesem Fall ist darauf zu achten, dass der ganze Sachetinhalt ohne Verzögerung eingenommen wird.

Suppositorien retard: Bis zu 2 Suppositorien gleicher oder verschiedener Dosisstärke dürfen gleichzeitig appliziert werden, um Schmerzfreiheit zu erreichen. Falls nach dem Einführen des Suppositoriums ein Stuhlgang erfolgt, kann ein Teil der Dosis mitausgeschieden werden. Trotzdem soll kein zusätzliches Suppositorium verabreicht werden. Durchbruchschmerzen in diesem Fall bis zum nächsten Verabreichungszeitpunkt des Suppositoriums mit Reserve-Analgetika behandeln.
Die Dosierung ist abhängig von der Stärke der Schmerzen, der vorausgegangenen analgetischen Therapie sowie dem Alter und Gewicht des Patienten. Wichtig ist eine individuelle Dosisanpassung.
Bei Patienten mit Nieren- und Leberschädigungen, bei älteren Patienten und in Fällen von Hypothyreose oder Prostatahypertrophie sind meist niedrigere Dosen wirksam.

Prolongierte Schmerzen

Erwachsene
Patienten, die erstmals mit einem opioiden Analgetikum behandelt werden, erhalten zunächst eine tägliche Dosierung von 2×1 MST Continus 30 mg, bei ausserordentlich geschwächtem Allgemeinbefinden kann zu Beginn eine geringere Dosierung versucht werden.
Bei ungenügender Wirksamkeit oder Zunahme der Schmerzen ist eine Steigerung der Dosis erforderlich, wobei die verschiedenen Dosisstärken von MST Continus kombiniert werden können. Eine tägliche Erhöhung in der Grössenordnung 30-50% kann als angemessen betrachtet werden. Die korrekte Dosierung für einen Patienten ist die, welche genügt, um den Schmerz für volle 12 Stunden ohne oder mit erträglichen Nebenwirkungen zu kontrollieren.
Patienten, die von anderen oral oder rektal verabreichten Morphinpräparaten umgestellt werden, erhalten innerhalb von 24 Stunden die gleiche Morphindosis, verteilt auf je eine Gabe morgens und abends.
Bei Umstellung von parenteral verabreichtem Morphin ist mit einem zwei- bis dreimal höheren Bedarf an oral bzw. rektal angebotenem Morphin zu rechnen. Wichtig ist die individuelle Dosisanpassung. Folgendes Vorgehen hat sich als günstig erwiesen: parenterale Morphin-Tagesdosis × 3 = neue MST Continus Tagesdosis. Diese Dosis geteilt durch 2 entspricht einer Einzeldosis (12 h Dosierung).

Kinder ab 1 Jahr
Für Kleinkinder und Kinder liegen bisher wenig publizierte Erfahrungen über die Anwendung von retardiertem Morphin vor. Aufgrund der vorliegenden Erkenntnisse wird bei starken Krebsschmerzen empfohlen, mit einer Anfangsdosis im Bereich 0,2-0,8 mg/kg im 12-Stunden-Rhythmus zu beginnen. Danach sollte eine individuelle Dosistitration analog zum Erwachsenen erfolgen.

Postoperative Schmerzen
Bei postoperativen Schmerzen können folgende Dosierungen empfohlen werden:

Patienten unter 70 kg: 20 mg MST Continus, alle 12 Stunden

Patienten über 70 kg: 30 mg MST Continus, alle 12 Stunden

Kinder: nicht empfohlen.
Die Anwendung von MST Continus p.o. in den ersten 24 Stunden nach einer Operation oder vor Einsetzen der normalen Darmfunktion ist nicht zu empfehlen.
Zusätzlich können parenterale Morphingaben notwendig sein, jedoch unter sorgfältiger Berücksichtigung der Morphingesamtdosis und der prolongierten Wirkung von MST Continus.

Übertragbarkeit
Die Bioäquivalenz von Morphinpräparaten mit kontrollierter Freisetzung verschiedener Anbieter ist nicht als sichergestellt zu betrachten. Es muss daher betont werden, dass bei Patienten, einmal eingestellt auf eine wirksame Dosis MST Continus, ein Wechsel auf ein anderes Produkt mit langsamer, verzögerter oder kontrollierter Freisetzung von Morphin (oder einem anderen stark wirksamen Analgetikum) nicht ohne Neuanpassung und klinische Überprüfung erfolgen kann.

Anwendungseinschränkungen

Kontraindikationen
Bekannte Morphinüberempfindlichkeit, akute Lebererkrankungen, Atemdepression, obstruktive Erkrankungen der Atemwege, paralytischer Ileus, akutes Abdomen, verzögerte Magenentleerung (Tabletten und Suspension retard), Schädel-Hirn-Trauma und erhöhter intrakranieller Druck.
Kinder unter 1 Jahr.
Monoaminoxidase-Inhibitoren und MST Continus dürfen nicht gleichzeitig verabreicht werden. Während 2 Wochen nach Absetzen eines MAO-Inhibitors ist MST Continus kontraindiziert.
Die präoperative Verabreichung von MST Continus stellt keine gesicherte Indikation/Anwendung dar.

Vorsichtsmassnahmen
Bei älteren Patienten, Leber- und Nierenfunktionsstörungen, Schilddrüsen- und Nebenniereninsuffizienz, Prostatahypertrophie, Schock, eingeschränkter Atmung, Hypotension bei Hypovolämie, Gallenwegserkrankungen, Pankreatitis, entzündlichen Darmerkrankungen. Bei Patienten mit konvulsiven Störungen, bei opioid-abhängigen Patienten oder akutem Alkoholismus dürfen Opioide nur mit grösster Vorsicht und bei zwingenden Gründen verabreicht werden.
Auf eine mögliche Maskierung von Hirndruck-Symptomen ist zu achten.
Bei Verdacht auf paralytischen Ileus oder bei Auftreten während der Behandlung muss MST Continus sofort abgesetzt werden. Patienten, die sich einer Chordotomie oder einem anderen schmerzlindernden Eingriff unterziehen müssen, dürfen während 24 Stunden vor der Operation kein MST Continus erhalten. Wenn danach eine weitere Behandlung mit MST Continus angezeigt ist, muss eine Neuanpassung der Dosierung erfolgen.
Morphin kann auch bei bestimmungsgemässem Gebrauch das Reaktionsvermögen verändern. Die Fähigkeit zur aktiven Teilnahme am Strassenverkehr oder zum Bedienen von Maschinen kann beeinträchtigt werden.
Bei Patienten mit Überempfindlichkeitsreaktionen gegenüber Azofarbstoffen, Acetylsalicylsäure und anderen Prostaglandinhemmern sollen MST Continus 30 mg und 60 mg Tabletten retard sowie MST Continus Suspension retard mit Vorsicht angewendet werden.

Schwangerschaft/Stillzeit
Schwangerschafts-Kategorie D.
Es gibt klare Hinweise für Risiken des menschlichen Fötus und des Neugeborenen, aber der therapeutische Nutzen für die Mutter kann überwiegen.
Nach Behandlung der Mutter können beim Neugeborenen Atemdepression sowie Entzugssymptome auftreten.
Morphin wird mit der Muttermilch ausgeschieden. Vom Stillen ist dringend abzuraten, da die Effekte auf den Säugling nicht untersucht sind.

Unerwünschte Wirkungen

Obstipation ist eine häufige, opiattypische Nebenwirkung. Ernährungsbezogene und/oder medikamentöse, prophylaktische Massnahmen (Laxantien) werden empfohlen.
Nausea und Erbrechen können gelegentlich zu Beginn der Therapie auftreten, verschwinden aber zumeist nach einigen Tagen spontan. In gewissen Fällen kann initial die Gabe eines Antiemetikums angezeigt sein.
Sedierung, Verwirrung, Stimmungsveränderungen (wie Depression, Dysphorie, Erregungszustände, Ruhelosigkeit), Halluzinationen, Mundtrockenheit, Schwitzen, Schwindel, Kopfschmerzen, Palpitationen, Gesichtsrötung, Bronchospasmen und Koliken können auftreten. Störungen bei der Blasenentleerung, Spasmen der Gallen- oder Harnwege sind möglich.
Atemdepression, Bradykardie, Hypotonie (v.a. orthostatische Hypotonie) sind möglich.
Morphin kann eine Histaminfreisetzung verursachen, die Urtikaria und Pruritis auslösen kann.
Eine Abhängigkeit kann sich bei regelmässigem und falschem Einsatz entwickeln. Bei der empfohlenen Anwendung von MST Continus wurde eine psychische Abhängigkeit bisher noch nicht berichtet. Mit dem Vorliegen einer physischen Abhängigkeit ist bei einem allfälligen Absetzen von MST Continus zu rechnen. Das Absetzen sollte deshalb stufenweise vorgenommen werden.
MST Continus 30 mg und 60 mg Tabletten retard sowie MST Continus Suspension retard enthalten Farbstoffe, die Überempfindlichkeitsreaktionen der Haut und Atmungsorgane auslösen können, insbesondere bei Patienten mit Asthma, chronischer Urtikaria oder mit Überempfindlichkeit auf nicht-steroidale Antirheumatika.

Interaktionen

Morphin potenziert die Wirkungen von Anästhetika, Hypnotika, Sedativa, Tranquilizer, Muskelrelaxantien, Antihypertensiva und Alkohol (MAO-Hemmer s. «Kontraindikationen»). Bei gleichzeitiger Einnahme von Cimetidin kann es zu erhöhten Morphin-Plasmakonzentrationen und zu zentralnervösen Nebenwirkungen kommen. Gleichzeitige Einnahme von Antacida und MST Continus Suspension retard kann die Morphinfreisetzung erhöhen. Das Antacidum soll deshalb mind. 2 Stunden vor oder nach der Einnahme der Suspension retard eingenommen werden.

Überdosierung

Symptome: Anzeichen einer Morphin-Intoxikation bzw. Überdosierung umfassen Miosis, Atemlähmung und tiefen Blutdruck. Kreislaufversagen und Koma können in schweren Fällen auftreten.

Behandlung: Wichtig ist, dass die Atemwege frei gehalten werden und die Atmung entsprechend unterstützt und kontrolliert wird.
Je nach Schweregrad der Überdosierung: intravenöse Verabreichung von 0,4-2 mg Naloxonhydrochlorid (Kinder: 0,01 mg/kg Körpergewicht). Falls notwendig 2-3× jeweils nach 2-3 Minuten wiederholen (siehe entsprechende Fachinformation), oder Verabreichung einer Infusion von 2 mg Naloxonhydrochlorid in 500 ml 0,9% NaCl bzw. in 5% Dextrose (0,004 mg/ml). Die Infusions-Geschwindigkeit soll entsprechend der Bolusinjektion eingestellt und der Reaktion des Patienten angepasst werden.
Die Wirkungsdauer von Naloxon ist relativ kurz (Plasmahalbwertszeit: t 1/2  Naloxon = 60-90 Minuten, t 1/2  Morphin = 2-4 Stunden), während jene von MST Continus protrahiert ist. Der Patient ist deshalb auch nach Naloxon-Gabe längerfristig zu überwachen (Atmung, u.a.) und wiederholte Naloxon-Gaben können notwendig sein.
Naloxon sollte bei Absenz von klinisch signifikanter Atemdepression oder Kreislaufstörung nicht verabreicht werden. Naloxon sollte mit Vorsicht bei Personen verwendet werden, die möglicherweise physisch von Morphin abhängig sind. Eine abrupte oder vollständige Aufhebung der Opioideffekte kann zu einem akuten Entzugssyndrom führen.
Eine Magen- oder Darmentleerung ist unter Umständen angezeigt, um nicht resorbierte Substanz zu entfernen.
Bei sämtlichen Massnahmen ist zu beachten, dass im Magen-Darm-Trakt verbleibendes MST Continus noch über mehrere Stunden Morphin freisetzt.

Sonstige Hinweise

Haltbarkeit
Bei Raumtemperatur aufbewahren (15-25 °C).
Das Medikament darf nur bis zu dem auf dem Behälter mit «EXP» bezeichneten Datum verwendet werden.

IKS-Nummern

44246, 51697, 53477.

Stand der Information

Juli 2001.
RL88