Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Medizinischer Fehlgebrauch und Dosierungsfehler resultierend in Überdosierung
Die Behandlung sollte immer mit einer Dosierung von 2× 1.5 mg/d beginnen und anschliessend individuell auf die optimale Erhaltungsdosis eingestellt werden.
Medizinischer Fehlgebrauch und Dosierungsfehler resultierend in einer Überdosierung können zu schweren unerwünschten Wirkungen führen. In einigen Fällen war eine Hospitalisierung notwendig und in seltenen Fällen kam es zum Tod der Patienten (s. «Überdosierung»). Unter Anwendung von Exelon Patch beruhte die Mehrheit der Dosierungsfehler auf Nichtentfernen eines alten Pflasters, obwohl ein neues Pflaster appliziert wurde, sodass gleichzeitig eine Behandlung mit mehreren Pflastern erfolgte. Patienten und Betreuungspersonen sollten demnach über die richtige Anwendung instruiert werden (s. «Dosierung/Anwendung»).
Die Inzidenz und der Schweregrad der unerwünschten Wirkungen nehmen mit steigender Dosis zu, vor allem bei Dosisänderungen.
Falls die Behandlung für mehr als 3 Tage unterbrochen worden ist so sollte sie, erneut mit der tiefsten Tagesdosis aufgenommen werden, um das Risiko allfälliger unerwünschter Reaktionen (z.B. schweres Erbrechen) zu verringern (s. «Dosisanpassung/Titration – Unterbrechung der Behandlung»).
Es wurde ein Fall mit schwerem Erbrechen und Oesophagusruptur nach Wiederaufnahme der Therapie mit einer ungeeigneten Einzeldosis von 4.5 mg Exelon in oraler Darreichungsform nach 8-wöchigem Unterbruch beschrieben.
Gastrointestinale Beschwerden
Wie bei anderen Cholinomimetika können kurz nach Behandlungsbeginn oder Erhöhung der Dosis gastrointestinale Beschwerden, wie Übelkeit, Erbrechen und Diarrhö, auftreten. In der Regel verschwinden diese nach einer Dosisreduktion wieder; andernfalls ist die Behandlung zu beenden. Patienten, die auf Grund von langanhaltender Diarrhö und schwerem Erbrechen Anzeichen von Dehydration zeigen, sollten unverzüglich mit i.v. Lösungen behandelt werden. Die Dosis sollte reduziert werden und, falls nötig, sollte die Behandlung beendet werden, da Dehydration mit vielen schwerwiegenden Folgen assoziiert ist (s. «Unerwünschte Wirkungen»).
In der klinischen Studie bei Patienten mit Parkinson-assoziierter Demenz kam es unter Exelon zu einem häufigeren Anstieg der Serum-Amylase und -Lipase als unter Placebo (s. «Unerwünschte Wirkungen»). Es gab keine Korrelation dieser Enzymerhöhungen mit klinischer Pankreatitis. Patienten sollten beim Auftreten von klinischen Beschwerden, die an eine Pankreatitis denken lassen, auf eine mögliche Erhöhung der Serum-Amylase und -Lipase kontrolliert werden.
Gewichtsverlust
Als Acetylcholinesterase-Hemmer kann Rivastigmin bei Patienten mit Alzheimerkrankheit zu einem Gewichtsverlust führen. Während der Behandlung mit Exelon sollte das Gewicht von Patienten regelmässig überwacht werden.
Andere unerwünschte Wirkungen durch erhöhte cholinerge Aktivität
Als Acetylcholinesterase-Hemmer kann Rivastigmin die Wirkung vom Muskelrelaxantien vom Succinylcholin-Typ verstärken. Deshalb soll Exelon rechtzeitig vor einer Anästhesie abgesetzt werden.
Bei gleichzeitiger Verabreichung von Exelon mit anderen Cholinergika und/oder Anticholinergika ist besondere Vorsicht geboten (s. «Interaktionen»).
Wie andere cholinerge Substanzen darf Exelon bei Patienten mit den folgenden Begleiterkrankungen nur mit Vorsicht angewendet werden:
·Bei Patienten mit Sick-Sinus-Syndrom oder anderen Störungen des Reizleitungssystems des Herzens (sinuatriale Blockierung, AV-Block) ist Exelon deshalb mit Vorsicht anzuwenden (s. «Unerwünschte Wirkungen»).
·Eine cholinerge Stimulation kann die Magensäuresekretion fördern. Patienten mit einem erhöhten Risiko für Magengeschwüre wie z.B. Patienten mit anamnestischer gastraler und/oder duodenaler Ulkuserkrankung, aktiver Gastritis oder Patienten die gleichzeitig nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) erhalten, sollten mit Vorsicht behandelt werden.
·Cholinesterasehemmer sollten nur mit Vorsicht an Patienten mit Asthma oder anderen obstruktiven Lungenerkrankungen in der Anamnese verschrieben werden.. Über die Behandlung von Patienten mit akutem Asthma bronchiale liegen keine Erfahrungen vor.
·Cholinomimetika können Harnstau und Krampfanfälle verstärken, daher ist bei der Behandlung von Patienten mit entsoprechender Prädisposition Vorsicht empfohlen.
·Wie andere Cholinomimetika kann Rivastigmin extrapyramidale Symptome auslösen oder verstärken. Bei Parkinson-Patienten, die mit Exelon Kapseln behandelt wurden, ist eine Verschlechterung der Parkinson-Symptome, insbesondere des Tremors, beobachtet worden.
Bradykardie, QT-Verlängerung und Torsade de Pointes
Bei Patienten, die mit bestimmten Cholinesterasehemmern, darunter Rivastigmin, behandelt werden, kann im Elektrokardiogramm eine QT-Verlängerung, ein Risikofaktor für eine Torsade de pointes, auftreten.
Aufgrund ihrer pharmakologischen Wirkung können Cholinesterasehemmer eine vagotone Wirkung auf die Herzfrequenz ausüben. Rivastigmin kann deshalb zudem eine Bradykardie verursachen (siehe «Unerwünschte Wirkungen»), die auch einen Risikofaktor für das Auftreten einer Torsade de Pointes darstellt, vor allem bei Patienten mit weiteren Risikofaktoren. Bei Patienten mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung von Torsade de Pointes ist besondere Vorsicht geboten. Hierzu zählen beispielsweise Patienten mit dekompensierter Herzinsuffizienz, kürzlich zurückliegendem Myokardinfarkt, Bradyarrhythmien, Hypokaliämie oder Hypomagnesiämie, QT-Verlängerung in der persönlichen oder familiären Vorgeschichte oder bei gleichzeitiger Anwendung mit Arzneimitteln, die bekannterweise eine QT-Verlängerung und/oder Torsade de Pointes hervorrufen können (s. «Interaktionen»). Bei Patienten mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung einer Torsade de Pointes ist daher bei Anwendung von Exelon besondere Vorsicht geboten. Ggf. ist auch eine klinische Überwachung einschl. EKG-Kontrollen erforderlich (s. «Interaktionen»).
Reaktionen an der Applikationsstelle und Hautreaktionen
Es existieren isolierte Post-Marketing Berichte von Patienten, die unabhängig von der Anwendung (oral oder transdermal) von Rivastigmin eine disseminierte allergische Dermatitis zeigten. In diesen Fällen soll die Behandlung dauerhaft abgebrochen werden (s. «Kontraindikationen»). Patienten und Pfleger bzw. Pflegerinnen sollten über die Möglichkeit der Entstehung von Hauterscheinungen und das notwendige Vorgehen in diesen Fällen instruiert werden. Es ist im Übrigen möglich, dass durch Exelon Patches sensibilisierte Patienten Rivastigmin in keiner Darreichungsform vertragen. Bei Patienten, welche an der Applikationsstelle von Exelon Patch eine allergische Kontaktdermatitis entwickelt haben und weiterhin Rivastigmin benötigen, sollte die Behandlung nur nach negativem Allergietest und unter genauer ärztlicher Beobachtung mit oralem Rivastigmin fortgesetzt werden.
Ein Bestandteil der Exelon Lösung zum Einnehmen ist das Sodiumbenzoat. Die Benzoesäure kann zu Irritationen von Augen, Haut und Schleimhaut führen.
Spezielle Patientengruppen
Patienten mit einem Gewicht unter 50 kg haben häufiger unerwünschte Wirkungen und brechen die Behandlung eher wegen unerwünschter Wirkungen ab. Diese Patienten sollten vorsichtig titriert und auf unerwünschte Wirkungen hin (z.B. starke Übelkeit oder Erbrechen) überwacht werden. Falls solche unerwünschten Wirkungen auftreten, sollte eine Dosisreduktion in Betracht gezogen werden (s. «Dosierung/Anwendung»).
Niereninsuffizienz: Bei Patienten mit leichter bis mittelschwerer Niereninsuffizienz können die unerwünschten Wirkungen häufiger auftreten.
Leberinsuffizienz Bei Patienten mit klinisch signifikanter Leberinsuffizienz (Child-Pugh Score ≥5) können häufiger unerwünschte Wirkungen auftreten. Bei der Dosisanpassung soll die individuelle Verträglichkeit sorgfältig überwacht werden (s. «Dosierung/Anwendung»). Empfehlungen zur Dosiserhöhung nach individueller Verträglichkeit sollten genau befolgt werden. Bei einer Dosiserhöhung ist bei diesen Patienten besondere Vorsicht geboten (s. «Dosierung/Anwendung» und «Pharmakokinetik»). Diese Patienten sind zudem regelmässig auf eine Verschlechterung ihrer Lebererkrankung hin zu überwachen. Zu Patienten mit schwerer Leberinsuffizienz (Child-Pugh Klasse C Score 10-15) liegen keine Daten vor (s. «Kontraindikationen»).
Exelon, Lösung zum Einnehmen enthält 1 mg Natriumbenzoat pro ml. Exelon Lösung zum Einnehmen enthält weniger als 1 mmol Natrium (23 mg) pro Dosiereinheit, d.h. es ist nahezu «natriumfrei».