Lactab, Opticaps, Retardtabletten, Ampullen

Calciumantagonist 

Zusammensetzung

Verapam-40, -80, -120 Lactab

1 Lactab enthält:
Verapamili hydrochloridum 40 mg, 80 mg bzw. 120 mg.
Excipiens pro compresso obducto.

Verapam-120 retard Opticaps

1 Opticaps enthält:
Verapamili hydrochloridum 120 mg.

Hilfsstoffe: Color.: Erythrosin (E 127), Indigotin (E 132).
Excipiens pro capsula.

Verapam-240 retard Retardtabletten

1 Retardtablette enthält:
Verapamili hydrochloridum 240 mg.
Excipiens pro compresso obducto.

Verapam-5 Ampullen

1 Ampulle zu 2 ml enthält:
Verapamili hydrochloridum 5 mg.

Hilfsstoffe: Natrii chloridum, Aqua ad solutionem pro 2 ml.

Eigenschaften/Wirkungen

Durch die Hemmung des transmembranären Einstroms von Calciumionen in die Gefässmuskelzelle kommt es zur Tonusminderung der glatten Gefässmuskulatur. Hieraus resultiert eine Herabsetzung des peripheren Gefässwiderstandes, die zur Reduktion pathologisch erhöhter Blutdruckwerte sowie zur Reduktion der Nachlast führt.
Verapamil entfaltet - im Gegensatz zu Vasodilatatoren - seine antihypertensive Wirkung ohne gleichzeitige Steigerung der Herzfrequenz, ohne Aktivierung der Reninsekretion und ohne Salz- bzw. Wasserretention.
Darüber hinaus senkt Verapamil durch Inhibition des transmembranären Einstroms von Calcium in die Myokardzelle den myokardialen Sauerstoffverbrauch. Zusätzlich wird durch Verapamil die Erregungsüberleitung im AV-Knoten verzögert, wodurch supraventrikuläre Tachyarrhythmien behoben werden.

Pharmakokinetik

Absorption
Verapamil wird nach oraler Gabe zu etwa 90% im Dünndarm absorbiert, unterliegt aber einem hohen first-pass-Metabolismus. Die Bioverfügbarkeit des unveränderten Verapamils liegt im Mittel bei 24-35%. Nach oraler Gabe von 120 mg nicht retardiertem Verapamil wurden innerhalb von 30-60 Minuten maximale Plasmakonzentrationen der unveränderten Substanz von etwa 100 ng/ml erreicht.
Nach wiederholter Einnahme von 3× 80 mg nicht retardiertem Verapamil pro Tag wurden Plasmakonzentrationen zwischen 100-370 ng/ml gemessen.
Bei oraler Einzelgabe von einem Verapam 120 retard Opticaps erreicht die maximale Plasmakonzentration der unveränderten Substanz etwa 30 ng/ml nach ca. 7 Stunden und die maximale Plasmakonzentration von Norverapamil etwa 33 ng/ml nach ca. 8 Stunden.
Bei oraler Einzelgabe einer Verapam-240 retard Retardtablette erreicht die maximale Plasmakonzentration der unveränderten Substanz etwa 165 ng/ml nach ca. 6 Stunden und die maximale Plasmakonzentration des Metaboliten Norverapamil etwa 116 ng/ml.
Grapefruitsaft erhöht die Bioverfügbarkeit von Verapamil durch Hemmung des first-pass-Metabolismus.

Distribution
Verapamil wird zu 90% an Plasmaproteine gebunden, das Verteilungsvolumen beträgt ca. 3-7 l/kg. Der Wirkstoff ist plazentagängig, wobei die Nabelvenen-Plasmakonzentration 20-92% der maternalen Plasmakonzentration beträgt.

Metabolismus
Verapamil wird einem hohen first-pass-Effekt durch Metabolisierung in der Leber unterzogen. Von den 12 im Urin erfassbaren Metaboliten zeigte im Tierversuch einzig Norverapamil pharmakologische Aktivität.

Elimination
Die Halbwertszeit von Verapamil beträgt bei einmaliger Applikation 2-8 Stunden, erhöht sich bei Mehrfachapplikation aber - bedingt durch Sättigung hepatischer Enzymsysteme - auf 4,5-12 Stunden.
Zusammen mit einer vermuteten Steigerung der Leberdurchblutung nach Verapamil-Gabe führt dies zu einer Erhöhung der Bioverfügbarkeit auf das 1,5-2fache (Kumulationsgefahr).
Die Elimination einer Verapamil-Dosis erfolgt zu 3-4% als unveränderte Substanz im Urin, während innerhalb von 24 Stunden 50%, innerhalb von 5 Tagen 70% renal und 16% über die Faeces in Form der Metaboliten ausgeschieden werden.

Kinetik in besonderen klinischen Situationen
Bei Patienten mit Angina pectoris bzw. mit Vorhofflimmern wurde nach Einmalgabe eine gegenüber Gesunden von 24% auf 35% erhöhte Bioverfügbarkeit festgestellt.
Bei Herzerkrankungen mit verminderter Auswurfleistung ist eine Abnahme der Verapamil-Clearance zu erwarten mit erhöhter Bioverfügbarkeit, da die Clearance-Rate zumindest teilweise durch das Ausmass der Leberdurchblutung gesteuert wird.
Patienten mit Leberzirrhose oder Fettleber wiesen im Vergleich zu Lebergesunden ebenfalls eine deutlich höhere Bioverfügbarkeit sowie eine verzögerte Elimination auf.
Da bei Patienten mit normaler Nierenfunktion ca. 70% einer Verapamil-Dosis in der Form von Metaboliten (Norverapamil, der Hauptmetabolit, ist pharmakologisch aktiv) über die Niere ausgeschieden wird, empfiehlt sich, das Medikament bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion vorläufig mit Vorsicht und unter ständiger Kontrolle einzusetzen. Es gibt jedoch Hinweise dafür, dass die Pharmakokinetik von Verapamil bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion nicht bedeutend verändert wird.
Bei stark übergewichtigen Patienten beobachtet man im Vergleich mit normalgewichtigen Hypertonikern eine deutliche Verlängerung der terminalen Eliminationshalbwertszeit aufgrund des stark erhöhten Verteilungsvolumens.
Bei älteren Patienten ist die totale Verapamil-Clearance deutlich vermindert, die terminale Eliminationszeit ist verlängert. Die Empfindlichkeit gegenüber einer PR-Verlängerung durch Verapamil nimmt mit dem Lebensalter ab, das Ausmass der Blutdrucksenkung dagegen zu.
Dabei wird bei dieser Patientengruppe keine reflektorische Tachykardie beobachtet; die Herzfrequenz nimmt sogar ab.

Indikationen/Anwendungsmöglichkeiten

Verapam-40, -80, -120 Lactab

Verapam-120 retard Opticaps
Tachykarde Rhythmusstörungen, wie paroxysmale supraventrikuläre Tachykardie, Vorhofflimmern mit Tachyarrhythmie (ausser bei WPW-Syndrom, siehe «Anwendungseinschränkungen»), Vorhofflattern mit schneller Überleitung, Extrasystolie.
Langzeitbehandlung der Angina pectoris, vasospastische Ruheangina (Typ Prinzmetal), Koronarspasmen. Nachbehandlung des Herzinfarktes und Langzeitbehandlung der hypertrophen Kardiomyopathie.
Bei Patienten mit chronischem Vorhofflimmern zur medikamentösen Herbeiführung und Aufrechterhaltung des Sinusrhythmus in Kombination mit Chinidin, desgleichen zur Rezidivprophylaxe nach Elektro-Kardioversion.

Verapam-240 retard Retardtabletten
Verapam-240 retard Retardtabletten erlauben eine Monotherapie der essentiellen Hypertonie bei Verabreichung 1× pro Tag.

Verapam-5 Ampullen
Verapam-5 Ampullen sind geeignet zur Behandlung einer hypertonen Krise oder der akuten Koronarinsuffizienz (Koronarspasmen) sowie bei paroxysmaler supraventrikulärer Tachykardie.

Dosierung/Anwendung

Übliche Dosierung
Alle oralen Formen von Verapam müssen regelmässig eingenommen werden, am besten unzerkaut mit etwas Flüssigkeit zum oder kurz nach dem Essen.
Aufgrund der grossen interindividuellen Variabilität der absoluten Bioverfügbarkeit sowie der Tatsache, dass der steady state erst nach wiederholter Applikation erreicht wird, muss die optimale Dosierung für jeden Patienten individuell festgelegt werden. Die Therapie sollte mit der unteren angegebenen Tagesdosis beginnen. Die Dosis kann in täglichen oder wöchentlichen Intervallen bis zum Erreichen einer zufriedenstellenden klinischen Wirkung innerhalb des angegebenen Dosierungsintervalls gesteigert werden.
Für die Dauertherapie sollte eine Tagesdosis von 480 mg im allgemeinen nicht überschritten werden; kurzfristige Dosiserhöhungen sind jedoch möglich.
Nach einer längeren Behandlung sollte Verapam grundsätzlich nicht plötzlich, sondern schrittweise abgesetzt werden.

Verapam-40, -80, -120 Lactab

Erwachsene
3× täglich 1 Lactab Verapam-40, -80 oder -120 (tägliche Gesamtdosis von Verapamil: 120 mg, 240 mg oder 360 mg).

Kinder
Säuglinge und Kleinkinder erhalten bei tachykarden Rhythmusstörungen 2-3× täglich 5-20 mg, ältere Kinder bis 6 Jahre 2-3 x täglich 1-3 Lactab Verapam-40.

Verapam-120 retard Opticaps

Erwachsene
Morgens und abends je 1 Opticaps. Die Einzeldosis kann, falls erforderlich, auf 2 Opticaps, die Tagesdosis bis auf 4 Opticaps gesteigert werden.
Bei hypertropher Kardiomyopathie empfiehlt sich je nach Schweregrad die Gabe von 2× täglich 1-2 Opticaps, gegebenenfalls auch mehr.

Verapam-240 retard Retardtabletten

Erwachsene
Morgens 1 Retardtablette. Die Einzeldosis kann, falls erforderlich, auf je 1 Retardtablette morgens und abends erhöht werden.
Eine Tagesdosis von 2 Retardtabletten (480 mg) sollte als Dauertherapie nicht überschritten werden. Eine kurzfristige Erhöhung dieser Dosis bei Bedarf ist hingegen ohne weiteres zulässig.

Verapam-5 Ampullen
Die Injektion soll stets langsam intravenös (ca. 2 Minuten) unter Beobachtung des Patienten, möglichst unter EKG- und Blutdruckkontrolle und nur bis zum Wirkungseintritt, erfolgen (Gefahr einer akuten Hypotonie).

Erwachsene
5 mg (1 Ampulle zu 2 ml), bei tachykarden Rhythmusstörungen und hypertonen Krisen gegebenenfalls nach 5-10 Minuten weitere 5 mg injizieren.

Neugeborene
0,75-1 mg (= 0,3-0,4 ml). Bei Anzeichen einer tachykardiebedingten Herzinsuffizienz (energetische Erschöpfung des Myokards) ist vor der intravenösen Gabe von Verapam eine Kompensation mit Herzglykosiden erforderlich.

Säuglinge
0,75-2 mg (= 0,3-0,8 ml). Bei Anzeichen einer tachykardiebedingten Herzinsuffizienz (energetische Erschöpfung des Myokards) ist vor der intravenösen Gabe von Verapam eine Kompensation mit Herzglykosiden erforderlich.

Kinder von 1-5 Jahren
2-3 mg (= 0,8-1,2 ml), je nach Alter und Wirkung.

Kinder von 6-14 Jahren
2,5-5 mg (= 1-2 ml), je nach Alter und Wirkung.

Intravenöse Infusion bei hypertonen Krisen
Mit 0,05-0,1 mg/kg/Std. beginnen und bei ungenügender Wirkung diese Dosis in Abständen von 30-60 Minuten auf das Doppelte bis Mehrfache steigern (durchschnittliche Gesamtdosis: 1,5 mg/kg/Tag).

Tropfinfusion zur Aufrechterhaltung des therapeutischen Effektes
5-10 mg/Stunde in physiologischer NaCl-, Glukose-, Lävulose-Lösung oder ähnlichen Lösungen (pH 7,0), im Durchschnitt bis zu einer Gesamtdosis von 100 mg/Tag.
Eine wiederholte Anwendung der Ampullen darf erst nach Ablauf von etwa 45 Minuten erfolgen.

Spezielle Dosierungsanweisungen
Bei Patienten mit eingeschränkter Leberfunktion wird, in Abhängigkeit des Schweregrades aufgrund eines verlangsamten Arzneimittelabbaus, die Wirkung des Präparates verstärkt und verlängert. Bei wiederholter Applikation ist eine Kumulation mit verzögerter Elimination möglich. In solchen Fällen sollte deshalb die Dosierung mit besonderer Sorgfalt eingestellt und mit niedrigeren Dosen begonnen werden. Zum Beispiel kann mit 2× 40 mg täglich Verapamil begonnen werden.

Anwendungseinschränkungen

Kontraindikationen
Verapam darf nicht angewendet werden bei Überempfindlichkeit gegenüber einem Inhaltsstoff, kardiogenem Schock, kompliziertem frischem Herzinfarkt (Bradykardie, ausgeprägte Hypotonie, Linksherzinsuffizienz), schweren Erregungsleitungsstörungen (sinuatrialer Block, AV-Block II. und III. Grades) und beim Sinusknoten-Syndrom (Bradykardie-Tachykardie-Syndrom).

Vorsichtsmassnahmen
Vorsicht ist geboten bei leichten Erregungsleitungsstörungen (AV-Block I. Grades), Sinusbradykardie (<50 Schläge/Min.), Hypotonie (<90 mmHg syst.), Vorhofflimmern/Vorhofflattern bei gleichzeitigem Vorliegen eines Präexzitationssyndroms wie z.B. WPW-Syndrom (hier besteht das Risiko, eine Kammertachykardie auszulösen). Eine vorbestehende Herzinsuffizienz muss vor der Gabe von Verapam mit Herzglykosiden kompensiert werden.
Es sollte beachtet werden, dass der medikamentös behandelte Patient durch individuell auftretende unterschiedliche Reaktionen in seiner Fähigkeit zur aktiven Teilnahme am Strassenverkehr oder zum Bedienen von Maschinen beeinträchtigt sein kann. Dies gilt in verstärktem Masse bei Behandlungsbeginn und Präparatewechsel sowie im Zusammenwirken mit Alkohol.
Bei akuter Koronarinsuffizienz soll die parenterale Anwendung nur unter sorgfältiger Indikationsstellung (Ausschluss eines Myokardinfarkts) und unter strenger Überwachung des Patienten erfolgen.

Schwangerschaft/Stillzeit
Schwangerschaftskategorie C.
Bei oraler Applikation von Verapamil an Kaninchen in Dosen von 5 und 15 mg/kg KG sowie an Ratten in Dosen von 15-60 mg/kg KG wurden keine Hinweise auf eine substanzabhängige teratogene Wirkung gefunden; bei Ratten wurde nur nach einer Tagesdosis von insgesamt 60 mg/kg KG ein embryotoxischer Effekt (eine über der Norm liegende Resorptionsrate) beobachtet.
Für eine teratogene und embryotoxische Wirkung am Menschen liegen keine Anhaltspunkte vor. Während der Schwangerschaft oder in der Stillzeit ist die Applikation dieses Präparates - entsprechend der heutigen Auffassung über den Arzneimittelgebrauch - kritisch abzuwägen.
Eine Verapamiltherapie während der Spätschwangerschaft kann zu einer vorübergehenden Kardiodepression beim Neugeborenen führen.
Angaben über Applikationen im 1. Trimenon der Schwangerschaft und mögliche Folgen liegen nicht vor. Verapamil tritt in die Muttermilch über. Aufgrund möglicher Auswirkungen auf den gestillten Säugling sollte bei Notwendigkeit einer Therapie mit Verapam abgestillt werden.

Unerwünschte Wirkungen

Verschiedene Herz-Kreislauf-Effekte dieses Arzneimittels können gelegentlich, insbesondere bei höherer Dosierung oder entsprechender Vorschädigung, über das therapeutisch erwünschte Mass hinausgehen:

Herz-Kreislauf
Bradykarde Rhythmusstörungen (Sinusbradykardie, Asystolie, AV-Block II. und III. Grades, Bradyarrhythmie bei Vorhofflimmern), Hypotonie, Neuentwicklung oder Verstärkung einer bereits bestehenden Herzinsuffizienz. Selten kommt es zu Gesichtsröte und Knöchelödemen.

Magen-Darm-Trakt

Häufig: Obstipation.

Selten: Dyspepsie, Übelkeit.

Zentralnervensystem

Selten: Schwindel, Kopfschmerzen, Nervosität, Müdigkeit und Parästhesien.

Sonstige

Selten kommt es zu Erythromelalgie.

Sehr selten traten Myalgien und Arthralgien auf.
Bei Patienten mit chronisch obstruktiver Pneumopathie kann unter der Behandlung mit Calciumantagonisten in seltenen Fällen ein akuter Bronchospasmus oder eine akute Zunahme einer vorbestehenden pulmonalarteriellen Hypertonie auftreten.
Bei älteren Patienten wurde in sehr seltenen Fällen unter Langzeitbehandlung eine Gynäkomastie beobachtet, die nach Absetzen des Medikamentes reversibel ist.
Erhöhungen der Prolaktinspiegel wurden beschrieben.
Äusserst selten kann es unter längerer Behandlung zu Gingivahyperplasie kommen, die sich nach Absetzen völlig zurückbildet.

Überempfindlichkeitsreaktionen
Einige Einzelbeobachtungen über allergische Hauterscheinungen (Exanthem, Pruritus, Urtikaria, angioneurotisches Ödem, Stevens-Johnson-Syndrom) liegen vor.
Ausserdem wurde über eine reversible Erhöhung von Transaminasen und/oder der alkalischen Phosphatase, wahrscheinlich als Ausdruck einer allergischen Hepatitis, berichtet.

Interaktionen

Bei gleichzeitiger Gabe dieses Präparates zusammen mit anderen herzwirksamen Arzneimitteln (z.B. Antiarrhythmika, Beta-Rezeptorenhemmer etc.) sowie Inhalationsanästhetika kann es zu einer gegenseitigen Wirkungsverstärkung auf Herz und Kreislauf kommen (Überleitungsstörungen, Bradykardie, Hypotonie, negative Inotropie). Deshalb sollte die intravenöse Gabe von Antiarrhythmika oder Beta-Rezeptorenhemmern während der Behandlung mit Verapam unterbleiben.
Ebenso sollte Verapam nicht intravenös gegeben werden, wenn der Patient unter Beta-Rezeptorenblocker-Therapie oder anderer antiarrhythmischer Behandlung steht.
Verapam kann die Wirkung blutdrucksenkender Pharmaka und Muskelrelaxantien verstärken.
Eine Erhöhung des Digoxin-Serumspiegels bei gleichzeitiger Gabe von Verapam ist möglich. Die klinische Relevanz erscheint allerdings gering. Trotzdem sollte vorsorglich auf Symptome einer Digoxin-Überdosierung geachtet, gegebenenfalls der Digoxin-Spiegel bestimmt und nötigenfalls eine Reduzierung der Glykosiddosis vorgenommen werden.
Verapamil sollte nicht zusammen mit Mefloquin verabreicht werden, da Mefloquin die Reizleitungsgeschwindigkeit vermindern bzw. weitere Auswirkungen auf die kardiale Erregungsleitung haben kann.
Vereinzelt sind in der Literatur Wechselwirkungen mit Carbamazepin (Wirkungsverstärkung durch Verapamil), Lithium (Wirkungsabschwächung durch Verapamil, Erhöhung der Neurotoxizität), Cyclosporin, Theophyllin, Chinidin (Plasmaspiegelerhöhung durch Verapamil), Rifampicin, Phenytoin und Phenobarbital (Senkung des Plasmaspiegels und Wirkungsabschwächung von Verapamil) beschrieben worden. Bei gleichzeitiger Gabe von Cimetidin ist eine Erhöhung des Plasmaspiegels von Verapamil möglich.
Grapefruitsaft hemmt den oxidativen Abbau von Verapamil. Es ist daher möglich, dass bei Einnahme von Grapefruitsaft mit Verapamil ein höherer Plasmaspiegel und eine verstärkte Blutdrucksenkung resultieren können.

Überdosierung

Die Schwere der Intoxikationssymptome ist abhängig von der Dosis, der Kontraktionsfähigkeit des Myokards und somit auch vom Alter des Patienten sowie vom Zeitpunkt der Ergreifung von Entgiftungsmassnahmen.
Es können auftreten: Blutdruckabfall, Schock, Bewusstlosigkeit, AV-Block I. und II. Grades (häufig als Wenckebach-Periodik mit oder ohne Ersatzrhythmen); kompletter AV-Block mit totaler AV-Dissoziation, Ersatzrhythmus, Asystolie, Sinusbradykardie bis zum Sinusstillstand.
Die Therapiemassnahmen richten sich nach Zeitpunkt der Verabreichung sowie nach Art und Schwere der Vergiftungssymptome.
Zu beachten ist besonders, dass es bei Einnahme eines Retard-Präparates noch mehr als 48 Stunden später zur Wirkstofffreisetzung kommen kann. Daher ist auch nach mehr als 12 Stunden nach Einnahme noch zusammen mit anderen Eliminationsmassnahmen eine Magenspülung zu empfehlen.
Neben anderen üblichen Reanimationsmassnahmen empfiehlt sich Calciumgluconat 10% (2,25-4,5 mmol i.v., erforderlichenfalls wiederholt, oder 5 mmol/Std. als Dauertropfinfusion) als spezifisches Andidot.

Bei AV-Block II. und III. Grades, Sinusbradykardie, Asystolie: Atropin, Isoprenalin, Orciprenalin, Schrittmachertherapie.

Bei Hypotonie: Dopamin, Dobutamin, Noradrenalin.

Bei Myokardinsuffizienz: Dopamin, Dobutamin, eventuell erneut Calciuminjektion.

Sonstige Hinweise

Inkompatibilitäten
Die Verapam-5 Injektionslösung ist inkompatibel mit alkalischen Lösungen (z.B. Bicarbonat), da es zur Ausfällung des Wirkstoffes kommt.

Haltbarkeit
Verapam ist trocken in der Originalpackung und nicht über 25 °C zu lagern.
Die Ampullen sind nicht über 20 °C zu lagern.
Das Medikament darf nur bis zu dem auf dem Behälter mit «EXP» bezeichneten Datum verwendet werden.

IKS-Nummern

54435, 54436, 54437, 54438.

Stand der Information

Mai 1998.
RL88