Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Tumore und maligne Erkrankungen
Patienten mit Wachstumshormonmangel als Sekundärfolge einer Tumorbehandlung müssen unter Behandlung mit Norditropin auf mögliche Rezidive hin überwacht werden, insbesondere in Fällen, in welchen der Wachstumshormonmangel eine Sekundärfolge der Malignombehandlung darstellt.
Bei Patienten nach in der Kindheit überstandener maligner Erkrankung (sogenannte «childhood cancer survivors») wurde unter Behandlung mit Somatropin über ein erhöhtes Risiko für Zweitneoplasien berichtet. Am häufigsten handelte es sich dabei um intrakranielle Tumoren, insbesondere Meningeome. Diese Tumoren wurden v.a. bei Patienten beobachtet, welche zur Therapie ihrer ersten Neoplasie eine Strahlentherapie des Kopfes erhalten hatten.
Bei Erwachsenen ist bisher nicht bekannt, ob ein Zusammenhang zwischen einer Somatropin-Therapie und Rezidiven von Tumoren des ZNS bestehen könnte.
Leukämien
In wenigen Fällen wurde bei Patienten mit Wachstumshormonmangel, von denen einige mit Wachstumshormon behandelt wurden, über eine Leukämie berichtet.
Benigne intrakranielle Hypertension
Im Falle von schweren und häufig wiederkehrenden Kopfschmerzen, Sehstörungen, Übelkeit und/oder Erbrechen wird empfohlen, eine ophthalmologische Untersuchung bezüglich eines möglichen Papillenödems durchzuführen. Sollte eine Stauungspapille bestätigt werden, muss die Diagnose eines Pseudotumors cerebri (benigne intrakranielle Hypertension) in Betracht gezogen und, falls dies zutrifft, die Behandlung mit Wachstumshormon abgebrochen werden.
Über die weitere Behandlung von Patienten nach intrakranieller Hypertonie liegen nur ungenügende Erfahrungen vor. Falls die Behandlung mit Wachstumshormon wieder aufgenommen wird, ist eine sorgfältige Überwachung auf mögliche Anzeichen einer intrakraniellen Drucksteigerung erforderlich.
Insulinresistenz / Einfluss auf den Blutzucker
Da Somatropin eine Insulinresistenz hervorrufen kann, die zu Hyperinsulinismus und in seltenen Fällen zu Hyperglykämie führen kann, sollten Patienten, die Norditropin erhalten, hinsichtlich Anzeichen eines abnormen Glukose-Metabolismus bzw. eines Diabetes mellitus überwacht werden. Bei allen Patienten sollte der Urin regelmässig auf Glucose getestet werden.
Faktoren, welche das Risiko erhöhen, während einer Behandlung mit Somatotropin eine Insulinresistenz bzw. einen Diabetes mellitus zu entwickeln, sind familiäre Disposition, Adipositas (insbesondere bei Patienten mit Prader-Willi-Syndrom), Acanthosis nigricans, vorbestehende verminderte Glukosetoleranz sowie gleichzeitige Therapie mit Corticosteroiden. Auch bei Patientinnen mit Turner-Syndrom sowie bei Kindern mit intrauterinem Kleinwuchs (SGA) ist das Risiko erhöht. Bei solchen Risikopatienten wird empfohlen, vor Therapiebeginn sowie danach jährlich die Nüchternglukose- und Insulinspiegel zu bestimmen. Ggf. sollte ein oraler Glukosetoleranztest (OGTT) durchgeführt werden. Falls unter Therapie ein manifester Diabetes auftritt, sollte kein Wachstumshormon mehr verabreicht werden.
Bei Patienten mit vorbestehendem Diabetes mellitus sollte Norditropin nur mit Vorsicht angewendet werden. Nach Beginn einer Somatotropin-Behandlung kann eine Anpassung der antidiabetischen Therapie erforderlich sein.
Schilddrüsenfunktion
Die Serum-Thyroxinspiegel können während der Behandlung mit Norditropin infolge der erhöhten peripheren Dejodierung von T4 zu T3 absinken. Vor allem bei Patienten mit einer fortschreitenden Hypophysenerkrankung kann sich eine Hypothyreose entwickeln. Patientinnen mit Turner-Syndrom weisen ein erhöhtes Risiko auf, eine primäre Hypothyreose zu entwickeln, welche mit der Bildung von Anti-Thyroid-Antikörpern einhergeht. Eine Hypothyreose beeinträchtigt die Wirksamkeit von Norditropin. Daher sollten regelmässig Schilddrüsen-Funktionstests durchgeführt und wenn nötig Schilddrüsenhormone verabreicht werden.
Pankreatitis
Es liegen Berichte über das Auftreten einer Pankreatitis unter Behandlung mit Somatropin vor, insbesondere bei Kindern. Publizierte Daten deuten darauf hin, dass vor allem Mädchen mit Turner-Syndrom unter einer Somatropin-Therapie ein erhöhtes Risiko für eine Pankreatitis aufweisen könnten. Treten bei einem Patienten unter Behandlung mit Norditropin akute Oberbauchbeschwerden auf, sollte die Möglichkeit einer Pankreatitis in Betracht gezogen werden.
Akute Nebennierenrinden(NNR)-Insuffizienz
Somatropin kann die Aktivität der 11β-Hydroxysteroid-Dehydrogenase Typ 1, einem Enzym der Cortisolsynthese, reduzieren. Dadurch kann bei mit Somatropin behandelten Patienten eine latente zentrale (sekundäre) NNR-Insuffizienz demaskiert werden, wodurch eine Glukokortikoid-Substitutionstherapie erforderlich werden kann. Darüber hinaus kann bei Patienten, die bereits eine Glukokortikoid-Substitutionstherapie aufgrund einer bekannten NNR-Insuffizienz erhalten, nach Beginn der Somatropin-Therapie eine Erhöhung der Erhaltungs- und/oder der Stressdosis erforderlich sein (siehe «Interaktionen»).
Interaktion mit exogenen Östrogenen
Exogene Östrogene können, insbesondere bei oraler Gabe, die IGF-1-Konzentration im Serum reduzieren und dadurch die Wirksamkeit einer Wachstumshormon-Behandlung abschwächen. Bei Patientinnen unter einer Östrogentherapie kann daher eine höhere Norditropin-Dosis erforderlich sein, um IGF-1-Serumspiegel im altersentsprechenden Normbereich zu erreichen. Dies sollte beachtet werden, wenn bei einer Patientin unter Substitutionstherapie mit Wachstumshormon neu eine Östrogenbehandlung eingeleitet wird (siehe auch «Dosierung / Anwendung»). Umgekehrt muss die Norditropin-Dosis unter Umständen reduziert werden, wenn eine Östrogentherapie beendet wird.
Zur Kontrazeption sollten nicht-hormonale Methoden eingesetzt werden (siehe «Schwangerschaft / Stillzeit»).
Es gibt Hinweise, dass diese Veränderungen bei transdermalen Östrogen-Applikation geringer ausgeprägt ist.
Antikörper
Wie bei allen Arzneimitteln, die Somatropin enthalten, kann ein geringer Prozentsatz der Patienten Antikörper gegen Somatropin entwickeln. Die Bindungskapazität dieser Antikörper ist gering, und Auswirkungen auf die Wachstumsgeschwindigkeit wurden nicht beobachtet. Trotzdem sollte bei jedem Patienten, der nicht auf die Therapie anspricht, ein Nachweistest für Antikörper gegen Somatropin durchgeführt werden.
Sonstige Vorsichtsmassnahmen
Bei Vorliegen einer kompletten oder partiellen Hypophysenvorderlappeninsuffizienz kann eine Substitutionstherapie mit zusätzlichen Hormonen (z.B. Glukokortikoiden) notwendig sein. In diesem Fall muss die Dosis dieser Zusatztherapie besonders sorgfältig eingestellt werden, um eine Wachstumshemmung zu vermeiden.
Warnhinweise bei der Behandlung von Wachstumsstörungen bei Kindern
Bei Kindern ist eine Längenwachstum fördernde Wirkung nur bis zum Schluss der Epiphysenfugen zu erwarten.
Prader-Willi-Syndrom
Es gab Berichte von Todesfällen nach Therapiebeginn mit Wachstumshormon bei pädiatrischen Patienten mit Prader-Willi-Syndrom. Patienten mit schwerer Adipositas, Obstruktion der oberen Atemwege, Schlaf-Apnoe oder unerkannter Atemwegsinfektion gelten als besonders gefährdet. Patienten mit Prader-Willi-Syndrom sollten vor Therapiebeginn mit Wachstumshormon auf Zeichen einer Obstruktion der oberen Atemwege, Schlaf-Apnoe oder Atemwegsinfektionen untersucht werden. Wenn sich aufgrund pathologischer Befunde der Verdacht auf eine Obstruktion der oberen Atemwege ergibt, muss der Patient an einen ORL-Spezialisten überwiesen werden. Eine Schlafapnoe muss vor Beginn der Wachstumshormon-Therapie durch anerkannte Methoden wie Polysomnographie oder nächtliche Oxymetrie untersucht und gegebenenfalls weiter überwacht werden. Wenn Patienten mit Prader-Willi-Syndrom während der Behandlung Zeichen einer Obstruktion der oberen Atemwege (inkl. verstärktes Schnarchen) und/oder Hinweise auf eine Schlaf-Apnoe zeigen, sollte die Behandlung unterbrochen und eine ORL-Untersuchung durchgeführt werden.
Alle Patienten mit Prader-Willi-Syndrom müssen auf Anzeichen von Atemwegsinfektionen überwacht werden, die so früh als möglich diagnostiziert und aggressiv behandelt werden müssen.
Kinder mit intrauterinem Kleinwuchs (SGA)
Bei Kindern mit intrauterinem Kleinwuchs (SGA) sollten andere medizinische Gründe oder Behandlungen, die die Wachstumsstörung erklären könnten, vor Therapiebeginn ausgeschlossen werden.
Die Erfahrungen mit einem Therapiebeginn bei Kindern mit intrauterinem Kleinwuchs (SGA) nahe dem Pubertätsbeginn sind begrenzt. Daher wird ein Therapiestart nahe dem Pubertätsbeginn nicht empfohlen.
Der Gewinn an Längenwachstum, der durch die Behandlung von Kindern mit intrauterinem Kleinwuchs (SGA) erzielt wurde, kann teilweise verloren gehen, falls die Behandlung vor Erreichen der Endkörpergrösse beendet wird.
Turner-Syndrom
Bei Mädchen mit Turner-Syndrom, die mit Wachstumshormon behandelt werden, wurde über ein verstärktes Wachstum von Händen und Füssen berichtet. Patientinnen mit Turner-Syndrom, die mit Norditropin behandelt werden, sollten daher bezüglich des Wachstums von Händen und Füssen beobachtet werden. Falls ein verstärktes Wachstum auftritt, sollte eine Dosisreduktion auf den unteren Dosisbereich in Erwägung gezogen werden.
Treten bei Patientinnen mit Turner-Syndrom Knochenschmerzen auf, sollte ein Morbus Scheuermann ausgeschlossen werden.
Mädchen mit Turner-Syndrom haben ein erhöhtes Risiko für eine Otitis media. Daher wird empfohlen, mindestens einmal jährlich eine ohrenärztliche Untersuchung durchzuführen.
Pädiatrische Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz
Die Wachstumsstörung aufgrund einer chronischen Niereninsuffizienz sollte vor einer Therapie mit Norditropin eindeutig durch eine mindestens einjährige Wachstumskontrolle unter optimaler Therapie der Nierenerkrankung diagnostiziert sein. Die konservative Behandlung einer Urämie mit üblicher Medikation bzw., falls erforderlich, Dialyse sollte unter der Therapie mit Norditropin fortgesetzt werden.
Unter Somatropin kann es sowohl zu einer übermässigen Abnahme der glomerulären Filtrationsrate (d.h. stärker als im Verlauf der chronischen Niereninsuffizienz zu erwarten) als auch zu einer Zunahme (als Hinweis auf eine mögliche Hyperfiltration) kommen. Die Nierenfunktion muss daher während der Behandlung mit Norditropin überwacht werden.
Langzeitwirkung bei Turner-Syndrom und chronischer Niereninsuffizienz
Daten zur Langzeitwirksamkeit von Norditropin sowohl bei Turner-Syndrom als auch bei chronischer Niereninsuffizienz sind nicht vorhanden, und die Behandlung der Patienten sollte unter strenger medizinischer Kontrolle erfolgen.
Skelettveränderungen
Eine Epiphysenverschiebung des Femur (Epiphyseolysis capitis femoris) kann bei Patienten mit endokrinen Störungen (wie z.B. Wachstumshormonmangel) gehäuft vorkommen. Auch ein Morbus Legg-Calvé-Perthes kann bei kleinwüchsigen Patienten gehäuft vorkommen. Dies kann sich durch Hinken oder Hüft- bzw. Knieschmerzen äussern. Die Eltern sollten informiert werden, auf solche Symptome zu achten und sie ggf. unverzüglich dem behandelnden Arzt mitzuteilen.
Eine Skoliose kann sich bei jedem Kind während Phasen eines schnellen Wachstums manifestieren oder verschlechtern und tritt vor allem bei Kindern mit Prader-Willi-Syndrom oder Turner-Syndrom gehäuft auf. Da Norditropin die Wachstumsrate steigert, sollte während der Behandlung auf mögliche Anzeichen einer Skoliose geachtet werden. Es gibt jedoch bisher keine Hinweise, dass eine Behandlung mit Wachstumshormon Inzidenz oder Schweregrad einer Skoliose erhöht.
IGF-I
Bei Turner-Syndrom und bei Kindern mit intrauterinem Kleinwuchs (SGA) wird empfohlen, den IGF-I-Spiegel vor Therapiebeginn und danach zweimal jährlich zu messen. Falls der IGF-I-Spiegel wiederholt die dem jeweiligen Alter und Pubertätsstadium entsprechenden Normwerte um mehr als +2 SD übersteigt, könnte das IGF-I/IGFBP-3-Verhältnis bei der Dosisanpassung berücksichtigt werden.
Warnhinweise bei Behandlung eines Wachstumshormonmangels bei Erwachsenen
Ein Wachstumshormonmangel bei Erwachsenen ist eine lebenslange Erkrankung, die dementsprechend behandelt werden muss, jedoch liegen bis jetzt nur wenige Erfahrungen in der Therapie von Patienten über 60 Jahre und von Erwachsenen vor, die über einen Zeitraum von mehr als 5 Jahre Wachstumshormon erhalten haben.
Daten über die Auswirkungen von humanem Wachstumshormon auf die Endkörpergrösse bei Erwachsenen, die als Kind aufgrund einer chronischen Niereninsuffizienz oder eines Prader-Willi-Syndroms mit Somatropin behandelt wurden, liegen nicht vor.
Natrium
Dieses Arzneimittel enthält weniger als 1 mmol Natrium (23 mg) pro Dosis, d.h. es ist nahezu «natriumfrei».