Anwendungseinschränkungen

Kontraindikationen
Clexane ist kontraindiziert bei einer Überempfindlichkeit auf Enoxaparin, Heparin und Derivate und andere niedermolekulare Heparine, Benzylalkohol (bei Verwendung von Clexane multi), akuter bakterieller Endokarditis, signifikanter Hämostaseabnormalität und Thrombozytopenie mit positivem in-vitro-Aggregationstest in Gegenwart von Enoxaparin.
Nachfolgende Zustände sind grundsätzlich ebenfalls als Kontraindikationen zu bezeichnen: aktives peptisches Ulkus, zerebrovaskuläre Anfälle (ausser bei systemischer Embolie).
Beckenvenenthrombosen.
Die Behandlung von Phlebothrombosen mit niedermolekularen Heparinen ist während der Schwangerschaft kontraindiziert, bis entsprechende Studien vorliegen.

Vorsichtsmassnahmen
Bei erhöhtem Blutungsrisiko ist intravenöses Standardheparin vorzuziehen (Vorteil wegen kurzer Halbwertszeit und Möglichkeit der raschen Neutralisierung durch Protamin).

Spinale/Epidurale Anästhesie
Wie bei anderen niedermolekularen Heparinen ist auch bei Enoxaparin und spinaler/epiduraler Anästhesie über Fälle von spinalen bzw. epiduralen Hämatomen berichtet worden.
Solche Hämatome können zu langdauernden oder bleibenden Lähmungen führen. Das Risiko für solche Ereignisse ist bei Verwendung eines postoperativen epiduralen Dauerkatheters oder bei gleichzeitiger Gabe anderer Medikamente, welche die Hämostase beeinflussen wie nicht steroidale Entzündungshemmer (siehe «Interaktionen») erhöht. Das Risiko scheint ebenfalls nach traumatischer oder wiederholter Punktion des Liquors erhöht zu sein.
Um das potentielle Risiko von Blutungen in Patienten, welche mit Enoxaparin bei epiduraler/spinaler Anästhesie oder Analgesie behandelt werden, zu vermindern, sollte das Anlegen und Entfernen des Epiduralkatheters zum Zeitpunkt des niedrigsten Plasmaspiegels von Enoxaparin (siehe pharmakokinetisches Profil) erfolgen; d.h. ein Intervall von 10 bis 12 h zur letzten Enoxaparindosis sollte nicht unterschritten werden. Bei Verabreichung von höheren Dosierungen (z.B. 1 mg/kg 2× täglich) ist ein längeres Zeitintervall (24h) erforderlich.
Eine erneute Gabe von Enoxaparin sollte frühestens 2 Stunden nach Entfernen des Katheters erfolgen.
Falls der Arzt sich entschliesst eine spinale/epidurale Anästhesie bei Antikoagulation vorzunehmen, ist grösste Aufmerksamkeit und engmaschige Überwachung erforderlich, um allfällige Befunde und Symptome einer neurologischen Störung wie Rückenschmerzen in der Mittellinie, sensorische und motorische Ausfälle (Taubheitsgefühl oder Schwäche in den Beinen) sowie Funktionsstörungen des Darms und/oder der Harnblase festzustellen. Die Patienten sind anzuweisen, ihren Arzt sofort zu informieren, wenn einer der oben genannten Befunde oder Symptome auftritt. Der Verdacht auf ein Spinal- bzw. Epiduralhämatom erfordert eine vordringliche Diagnose und Behandlung einschliesslich Dekompression des Rückenmarks.

Vorgehen bei perkutaner koronarer Revaskulierung
Um das Risiko von Blutungen nach einer vaskulären Manipulation während der Behandlung einer instabilen Angina zu minimieren, soll die vaskuläre Zugangsschleuse nach der Gabe von Enoxaparin noch während 6 bis 8 Stunden installiert bleiben. Die nachfolgende Dosis sollte nicht früher als 6 bis 8 Stunden nach dem Entfernen der Schleuse verabreicht werden.

Heparin induzierte Thrombozytopenie (HIT)
Enoxaparin sollte mit grosser Vorsicht an Patienten mit einer Vorgeschichte von heparininduzierter Thrombozytopenie mit oder ohne Thrombose (HIT) verabreicht werden.
Bei Patienten, die unter Heparin klinisch relevante Thrombozytopenien mit eventuell zusätzlicher paradoxer Neigung zu arteriellen Thrombosen entwickeln (bzw. entwickelten), besteht das Risiko einer antikörpervermittelten, späten Form von Thrombozytopenien oder Thrombosen; sie treten meist zwischen dem 5. und 21. Behandlungstag auf. Das Risiko kann mehrere Jahre bestehen bleiben. Bei diesen Patienten muss vor Verabreichung von Heparin oder heparinähnlichen Stoffen ein in vitro Thrombozytenaggregationstest durchgeführt werden. Bei positivem Ergebnis ist Clexane kontraindiziert. Da jedoch auch bei negativem Test das Auftreten einer Thrombozytopenie nicht ganz ausgeschlossen werden kann, ist bei Verdacht oder anamnestischen Hinweisen darauf eine Überwachung der Thrombozytenzahl indiziert.
Die Plättchenzahl ist vor Behandlungsbeginn und anschliessend während den ersten drei Wochen zweimal wöchentlich zu bestimmen. Falls ein signifikanter Abfall der Plättchenzahl vorliegt (30 bis 50% unter dem Ausgangswert), muss die Behandlung mit Enoxaparin unverzüglich abgebrochen und der Patient auf eine andere Therapie umgestellt werden.
Einige Fälle von allergischen Reaktionen (lokal und generalisiert) wurden beobachtet.
Gegebenfalls ist eine Thrombolyse in Betracht zu ziehen.

Ältere Patienten
Es besteht keine erhöhte Blutungstendenz bei der Verwendung von Enoxaparin zur Prophylaxe von thromboembolischen Ereignissen. Im therapeutischen Dosisbereich kann es bei älteren Patienten (insbesondere im Alter von über 70 Jahren) zu einem erhöhten Risiko von Blutungskomplikationen kommen (siehe «Dosierung» und «Pharmakokinetik»).

Niereninsuffizienz
Bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion nimmt die Enoxaparinexposition und das Blutungsrisiko zu. Bei schwerer Niereninsuffizienz (Kreatininclearance <30 ml/Min) ist die Enoxaparinexposition signifikant erhöht und eine Dosisanpassung für therapeutische und prophylaktische Verabreichung angezeigt (vgl. «Pharmakokinetik»). Bei leichter bis mässiger Niereninsuffizienz (30-80 ml/Min) ist keine Dosisanpassung erforderlich, jedoch muss die Verabreichung sorgfältig überwacht werden (siehe unter «Pharmakokinetik» und «Dosierung»).

Untergewicht
Eine Erhöhung der Enoxaparinexposition wurde bei untergewichtigen Frauen (<45 kg) und Männern (<57 kg) in prophylaktischen Dosen beobachtet. Dies kann zu erhöhtem Blutungsrisiko führen. Bei diesen Patienten wird eine sorgfältige Überwachung und ev. Dosisreduktion empfohlen.

Herzklappenprothese
Es liegt keine Studie zur Wirksamkeit und Verträglichkeit in der Thromboembolieprophylaxe von Enoxaparin bei Herzklappenprothese vor. Für diese Anwendung kann Enoxaparin nicht empfohlen werden (siehe unter «Schwangerschaft/Stillzeit»).

Labortests
Bei Dosierungen für die Prophylaxe von Venenthrombosen beeinflusst Enoxaparin die Blutungszeit und die globalen Blutkoagulationstests nicht bedeutend, noch stört es die Plättchenaggregation oder die Bindung von Fibrinogen an die Plättchen.
Bei höheren Dosierungen kann ein Anstieg der aPTT (aktivierte partielle Thromboplastinzeit) und der ACT (activated coagulation time) vorkommen. Anstieg von aPTT und ACT korrelieren nicht linear mit der zunehmenden antithrombotischen Aktivität von Enoxaparin und sind deshalb ungeeignet und unzuverlässig für die Überwachung der Aktivität von Enoxaparin.
Die verschiedenen niedermolekularen Heparine sind nicht austauschbar und es sollte während einer Therapie nicht von einem Präparat auf ein anderes gewechselt werden, denn sie unterscheiden sich in Herstellungsprozess, Molekulargewicht, spezifischer anti-Xa Aktivität, Einheit und Dosierung.
Enoxaparin soll nicht intramuskulär verabreicht werden. Es ist mit Vorsicht anzuwenden bei Patienten mit Leberinsuffizienz, Hypertonie oder gastrointestinalem Ulkus in der Anamnese, bei gestörter Hämostasis, diabetischer Retinopathie, nach kürzlich erfolgtem ischämischem Schlaganfall oder nach kürzlich erfolgtem neurologischem oder ophthalmologischem chirurgischem Eingriff.

Schwangerschaft/Stillzeit
Schwangerschafts-Kategorie B. Enoxaparin zeigte sich im Tierversuch weder embryotoxisch noch teratogen, aber man verfügt über keine kontrollierten Studien bei schwangeren Frauen. Untersuchungen anhand von foetalem Blut haben gezeigt, dass Enoxaparin die Plazentarschranke während des 2. und 3. Trimenons nicht passiert.
Die Behandlung von Phlebothrombosen mit niedermolekularen Heparinen ist während der Schwangerschaft kontraindiziert, bis entsprechende Studien vorliegen (siehe «Kontraindikationen»).
In einer klinischen Studie bei schwangeren Frauen mit Herzklappenprothese, entwickelten sich bei zwei Frauen nach Verabreichung von 1 mg/kg Enoxaparin 2× täglich zur Thromboembolieprophylaxe Blutgerinnsel, die zu einer Blockierung der Herzklappen und zum Tod führten. Da unter diesen Umständen Informationen zur Dosierung, Wirksamkeit und Sicherheit fehlen, wird die Anwendung von Enoxaparin bei schwangeren Frauen mit Herzklappenprothesen nicht empfohlen.
Es ist nicht bekannt, ob unverändertes Enoxaparin beim Menschen in die Muttermilch übergeht. Die orale Absorption von Enoxaparin ist unwahrscheinlich. Dennoch wird aus Vorsicht vom Stillen abgeraten.