Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Relative Kontraindikationen
Bei Patienten mit fortgeschrittener Nierenerkrankung wird eine Behandlung mit Vioxx nicht empfohlen. Bei Patienten mit einer geschätzten Kreatinin-Clearance <30 ml/min verfügt man über keine klinische Erfahrung. Sollte bei solchen Patienten eine Therapie mit Vioxx begonnen werden, ist ein enges Überwachen der Nierenfunktion angezeigt.

Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen
Renale Prostaglandine spielen möglicherweise eine kompensatorische Rolle in der Aufrechterhaltung der renalen Perfusion. Demnach könnte bei einer Einschränkung der renalen Perfusion die durch Vioxx bedingte Reduktion der Prostaglandinsynthese sekundär den renalen Blutfluss senken und dadurch die Nierenfunktion beeinträchtigen. Diesbezüglich am meisten gefährdet sind Patienten mit signifikanter vorbestehender Niereninsuffizienz, mit nichtkompensierter Herzinsuffizienz oder mit Zirrhose. Bei solchen Patienten ist eine Überwachung der Nierenfunktion in Betracht zu ziehen. Wie auch bei anderen als Prostaglandinsynthese-Hemmer bekannten Medikamenten kann nach Absetzen von Vioxx mit einer Wiederherstellung des Status vor der Behandlung gerechnet werden.
Eine Behandlung mit Vioxx sollte bei Patienten mit erheblicher Dehydrierung (Hypovolämie) nur mit Vorsicht begonnen werden. Es wird empfohlen, vor Therapiebeginn Rehydrierungsmassnahmen zu ergreifen.
Wie auch mit anderen als Prostaglandinsynthese-Hemmer bekannten Medikamenten wurde mit Vioxx bei einigen Patienten Flüssigkeitsretention, Ödeme und Hypertonie beobachtet. Diese traten in Arthrose-Studien mit derselben Frequenz auf wie unter nichtselektiven Cyclooxygenase-Hemmern, waren meist vorübergehend und erforderten keinen Therapieabbruch. In klinischen Studien bei chronischer Polyarthritis waren die Ergebnisse vergleichbar bis auf eine erhöhte Inzidenz von Hypertonie bei Patienten, die Vioxx erhielten, verglichen mit dem nichtselektiven Cyclooxygenase-Hemmer Naproxen. Wie bei nichtselektiven Cyclooxygenase-Hemmern scheinen diese Effekte auf Blutdruck und Flüssigkeitsretention dosisabhängig zu sein und werden bei chronischer Anwendung von Tagesdosen von mehr als 25 mg Vioxx häufiger beobachtet. Bei Patienten mit vorbestehendem Ödem, Hypertonie oder Herzinsuffizienz ist die Möglichkeit einer Flüssigkeitsretention, einer Hypertonie oder eines Ödems zu berücksichtigen und die Behandlung sollte bei diesen Patienten mit der niedrigst möglichen Dosierung begonnen werden. Wie bei nicht-selektiven COX-Hemmern kann die Wirkung von ACE-Hemmern durch Vioxx vermindert werden. NSAR ohne hohe Selektivität für COX-2 können auch die Wirkung von Diuretika senken; es wurde nicht untersucht, ob das auch für Vioxx zutrifft.
Obwohl das Risiko für Perforationen im oberen Gastrointestinaltrakt, für Ulzera und Blutungen (PUB) bei Patienten unter Behandlung mit Vioxx signifikant niedriger ist als bei Patienten, unter Therapie mit nichtselektiven Cyclooxygenase-Hemmern, sollte sich der Arzt bewusst sein, dass bei einzelnen Patienten unabhängig von der Behandlung PUBs auftreten können.
Klinische Studien mit 25 mg oder 50 mg Vioxx zeigten dabei Vergleichbarkeit zu Placebo in Bezug auf die Inzidenz von nach 12 Wochen endoskopisch nachgewiesenen Ulzera. Eine kombinierte Analyse von 8 klinischen Studien (Behandlung mit Vioxx 12,5, 25 oder 50 mg) zeigte eine signifikant niedrigere kumulative Inzidenz von PUBs als bei Patienten, die mit nicht selektiven Cyclooxygenasehemmern bis zu 12 Monate behandelt wurden. Eine weitere prospektive Verlaufsstudie bei Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA), die täglich mit 50 mg Vioxx behandelt wurden (entspricht der doppelten Dosis der empfohlenen Maximaldosis für chronischen Gebrauch), zeigte ein signifikant niedrigeres Risiko für PUBs, klinisch komplizierte PUBs und Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt als Naproxen 500 mg zweimal täglich. Trotzdem sind Ulzera und PUBs im oberen und unteren Gastrointestinaltrakt auch bei Patienten, die mit Vioxx oder Placebo behandelt wurden, aufgetreten. Unabhängig von der Art der Therapie wurde bei Patienten mit einer Vorgeschichte von PUB und bei Patienten über 65 ein erhöhtes Risiko für PUB ermittelt.
Erhöhte ALT- und/oder AST-Werte (ca. drei- bis viermal so hoch wie der obere Normbereich) wurden bei ca. 1% aller Patienten im Rahmen von klinischen Studien mit Vioxx gefunden. Die Inzidenz von erhöhten ALT- und/oder AST-Werten lag bei Patienten unter Vioxx 12,5 und 25 mg und bei Ibuprofen-behandelten Patienten gleich hoch, aber erheblich tiefer als in der Diclofenac-Gruppe. Unter Vioxx normalisierten sich die erhöhten Werte wieder, wobei in ca. 50% der Fälle die Normalisierung noch unter fortlaufender Therapie eintrat. Ein Patient mit auf Leberfunktionsstörung hindeutender Symptomatologie oder bei dem ein abnormaler Befund des Leberfunktionstestes aufgetreten ist, sollte auf andauernd abnormale Leberfunktionsbefunde überprüft werden. Ergibt ein Leberfunktionstest andauernd abnormale Werte (dreimal so hoch wie der obere Normalwert), sollte Vioxx abgesetzt werden. Bei Patienten mit schwerer Leberinsuffizienz wird die Anwendung von Vioxx nicht empfohlen.
Die gleichzeitige Gabe von Vioxx und nicht-selektiven COX-Hemmern wurde nicht untersucht, aber eine Zunahme der Häufigkeit der Nebenwirkungen kann erwartet werden.
Vioxx kann mit niedrig dosiertem Aspirin verwendet werden. COX-2 selektive Hemmer einschliesslich Vioxx, stellen jedoch aufgrund ihrer fehlenden Wirkung auf die Thrombozytenaggregation keinen Ersatz für die prophylaktische Behandlung kardiovaskuärer Ereignisse dar. Weil Vioxx als COX-2 Hemmer die Thrombozytenaggregation nicht hemmt, sollten thrombozytenaggregationshemmende Therapien nicht abgesetzt werden und bei Patienten mit Risikofaktoren oder mit einer Vorgeschichte von kardiovaskulären oder thrombotischen Ereignissen sollte die Anwendung überprüft werden. Aufgrund des oben erwähnten pharmakodynamischen Profils von COX-2 Hemmern ist bei Patienten mit ischämischer Herzerkrankung in der Anamnese Vorsicht geboten. Eine kumulative Meta-Analyse zeigte, dass das relative Risiko eines kardiovaskulären thrombotischen Zwischenfalls unter Vioxx signifikant höher ist als unter dem nichtselektiven Cyclooxygenase-Hemmer Naproxen. Es gab jedoch in dieser Analyse keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen Vioxx und anderen nichtselektiven Cyclooxygenasehemmern oder Placebo (siehe Rubrik Eigenschaften/Wirkungen).
Fieber ist ein Zeichen einer Infektion und kann durch die Wirkung von Vioxx maskiert werden. Bei der Gabe von Vioxx an Patienten unter antiinfektiöser Therapie ist dies vom Arzt zu berücksichtigen.