Dosierung/Anwendung

Dysport soll nur von Ärzten angewendet werden, die sich eingehend mit Indikationen, Injektionstechnik und Nebenwirkungen von Botulinumtoxin vertraut gemacht haben.
Die Einheiten von Dysport sind produktspezifisch und in der klinischen Anwendung daher nicht vergleichbar und nicht austauschbar mit den Einheiten anderer Botulinumtoxin-Präparate.
Um die Rückverfolgbarkeit von biotechnologisch hergestellten Arzneimitteln sicherzustellen, wird empfohlen Handelsname und Chargennummer bei jeder Behandlung zu dokumentieren.
a) Blepharospasmus, Spasmus hemifacialis und assoziierte fokale Dystonien
Dosierung
Die empfohlenen Dosierungen gelten für Erwachsene aller Altersgruppen einschliesslich älterer Patienten.
Bilateraler Blepharospasmus
In einer Dosisfindungsstudie zur Anwendung von Dysport zur Behandlung von benignem essentiellem Blepharospasmus wurde mit einer Dosis von 40 U Dysport pro Auge eine signifikante Wirkung erzielt. Mit einer Dosis von 80 U Dysport pro Auge war die Wirkung länger anhaltend.
Bei einer Anfangsdosis von 40 U Dysport pro Auge kann bei Folgebehandlungen eine Dosis von 60 oder 80 U Dysport für den Patienten von Vorteil sein, sofern eine längere Wirkung erforderlich ist. Eine Erhöhung der Dosis kann jedoch das Risiko für lokale Nebenwirkungen, insbesondere Ptosis, erhöhen.
Die Maximaldosis darf 120 U Dysport pro Auge nicht überschreiten.
Unilateraler Blepharospasmus bzw. Spasmus hemifacialis und assoziierte fokale Dystonien
Wie bei bilateralem Blepharospasmus. Die Injektion wird jedoch auf das betroffene Auge beschränkt.
Durchführung der Injektion
Initial:
Subkutane Injektion von 10 U Dysport medial und 10 U Dysport lateral in die Verbindung zwischen präseptalem und orbitalem Teil sowohl des oberen (siehe nachfolgende Abbildung, Nummer 1 und 2) als auch des unteren (Nummer 3 und 4) M. orbicularis oculi.
Um das Risiko einer Ptosis zu reduzieren, sollten Injektionen in der Nähe des Levators palpebrae superioris vermieden werden, weshalb bei Injektionen in das obere Lid die Kanüle vom Zentrum weg zu richten ist.

Folgebehandlung:
Wenn die Anfangsdosis als nicht ausreichend bewertet wird, kann es bei Folgeinjektionen erforderlich sein, die Dosis pro Auge zu erhöhen auf:
·60 U Dysport: Jeweils 10 U Dysport medial und 20 U Dysport lateral.
·80 U Dysport: Jeweils 20 U Dysport medial und 20 U Dysport lateral.
·Maximal 120 U Dysport: Jeweils 20 U Dysport medial und 40 U Dysport lateral.
Zusätzliche Injektionen können in den M. frontalis über der Augenbraue (siehe Abbildung, Nummer 5 und 6) erfolgen, wenn dort befindliche Spasmen das Sehvermögen beeinträchtigen.
Beim Spasmus hemifacialis ist mitunter eine EMG-Kontrolle zur Identifizierung kleiner betroffener Muskelgruppen in der unteren Gesichtshälfte erforderlich.
Dauer der Anwendung
Eine Besserung der Symptome kann nach 2-4 Tagen, der maximale therapeutische Effekt innerhalb von 2 Wochen erwartet werden.
Die Injektionen sollten ungefähr alle 12 Wochen wiederholt werden oder wenn erforderlich, um der Rückkehr der Symptome vorzubeugen, jedoch nicht häufiger als alle 12 Wochen.
Tritt nach Verabreichung der Höchstdosis keine Wirkung ein, so ist der Patient als Therapieversager anzusehen und die Behandlung zu beenden.
b) Torticollis spasticus
Dosierung bei Erwachsenen
Initial:
Insgesamt 500 U Dysport streng intramuskulär in die Nackenmuskulatur.
Folgebehandlung:
Je nach Ansprechen auf die Vorbehandlung 250-500 U Dysport. Bei wiederholter Verabreichung kann die Dosis entsprechend dem klinischen Zustand um 100-250 U Dysport pro Sitzung schrittweise verringert bzw. erhöht werden. Die Gesamtdosis von 500 U Dysport sollte nicht überschritten werden.
In den M. sternocleidomastoideus dürfen maximal 300 U Dysport injiziert werden.
Eine Erhöhung der Dosis kann das Risiko für Nebenwirkungen, insbesondere Schluckstörungen (Dysphagie), erhöhen.
Die empfohlenen Dosierungen gelten nur für normalgewichtige Erwachsene, die keine Anzeichen einer verminderten Nackenmuskulatur zeigen. Bei untergewichtigen Patienten und älteren Patienten mit möglicher verminderter Nackenmuskulatur sollte die Dosis reduziert werden.
Durchführung der Injektion
Streng intramuskuläre Injektion üblicherweise in den M. sternocleidomastoideus, M. levator scapulae, M. scalenus, M. splenius capitis und/oder M. trapezius.
Die Identifizierung der Muskeln, in die Dysport injiziert werden soll, richtet sich nach den klinischen Merkmalen (abnorme sichtbare Muskelaktivität, tastbare Verhärtungen, Lokalisierung der Muskelschmerzen) und nach der Verteilung des dystonen EMG-Musters.
Dauer der Anwendung
Eine Besserung der Symptome kann innerhalb 1 Woche erwartet werden.
Die Injektionen sollten ungefähr alle 16 Wochen oder wenn erforderlich bei Rückkehr der Symptome wiederholt werden, jedoch nicht häufiger als alle 12 Wochen.
Tritt nach Verabreichung der Höchstdosis keine Wirkung ein, so ist der Patient als Therapieversager anzusehen und die Behandlung ist zu beenden.
c) Spastik bei Erwachsenen
Fokale Spastik der oberen Extremitäten
Dosierung
Die Dosierung bei der Erstbehandlung sowie bei nachfolgenden Behandlungen sollte individuell angepasst werden, abhängig von Grösse, Anzahl und Lage der beteiligten Muskeln, Schweregrad der Spastik, Vorhandensein von lokaler Muskelschwäche, Ansprechen des Patienten auf frühere Behandlungen und/oder Nebenwirkungen mit Dysport in der Anamnese. In klinischen Studien wurden Dosierungen von 500 U, 1000 U und 1500 U bei bestimmten Behandlungssitzungen zwischen ausgewählten Muskeln aufgeteilt. Dosierungen von mehr als 1000 U bis zu 1500 U können verabreicht werden, wenn ebenfalls in die Schultermuskeln injiziert wird.
Normalerweise sollte an einer einzelnen Injektionsstelle nicht mehr als 1 ml verabreicht werden.
Insgesamt 1500 U Dysport in die Armmuskulatur als intramuskuläre Injektion. Die Maximaldosis darf 1500 U Dysport nicht überschreiten. Aus klinischen Studien gibt es begrenzte Erfahrungen mit der Maximaldosis von 1500 U. Daher kann eine grössere Häufigkeit von Nebenwirkungen nicht ausgeschlossen werden, wenn Patienten mit der höheren Dosis von 1500 U behandelt werden
Ältere Patienten (≥65 Jahre)
Obwohl die Anzahl der Probanden mit einem Alter von über 65 Jahren in der pivotalen Studie gering ist (N = 49), haben klinische Erfahrungen keinen Zusammenhang zwischen Wirksamkeit und Alter gezeigt. Im Allgemeinen sollten ältere Patienten, aufgrund einer höheren Frequenz von Begleiterkrankungen sowie weiteren medikamentösen Therapien, beobachtet werden, um die Verträglichkeit von Dysport einzuschätzen.
Durchführung der Injektion
Empfohlen werden für die intramuskuläre Injektion folgende Dosierungen und Injektionsorte:

Bei der Behandlung der fokalen Spastik der oberen Extremitäten wird Dysport in 0,9%iger Natriumchlorid-Lösung rekonstituiert, um eine Injektionslösung mit entweder 100 U pro ml, 200 U pro ml oder 500 U pro ml zu erhalten. Dysport wird durch intramuskuläre Injektion in die oben beispielhaft beschriebenen Muskeln verabreicht.
In den Musculus biceps brachii wird an zwei Stellen injiziert, in alle anderen Muskeln an jeweils einer Stelle.
Obwohl die eigentlichen Injektionsstellen durch Abtasten (Palpation) festgelegt werden können, wird die Verwendung einer die Injektion unterstützenden Technik, z.B. Elektromyographie, elektrische Stimulation oder Ultraschall empfohlen, um die Injektionsstellen zu bestimmen.
Dauer der Anwendung
Die Behandlung mit Dysport sollte wiederholt werden, wenn die Wirkung der vorhergehenden Injektion nachgelassen hat, allerdings nicht früher als 12 Wochen nach der vorhergehenden Injektion. Die Mehrheit der Patienten in klinischen Studien wurde nach etwa 12-16 Wochen erneut behandelt; bei einigen Patienten trat jedoch eine länger andauernde Wirkung von bis zu 20 Wochen auf. Durch den Grad und das Muster der Muskelspastik zum Zeitpunkt der Wiederholungsinjektion können Anpassungen der Dysport-Dosis und der zu injizierenden Muskeln notwendig sein. Klinische Verbesserungen können etwa eine Woche nach der Behandlung mit Dysport erwartet werden.
Fokale Spastik der unteren Extremitäten
Dosierung
Dosierungen von bis zu 1500 U können in einer einzelnen Behandlungssitzung intramuskulär verabreicht werden. Die exakte Dosierung bei der Erstbehandlung sowie bei nachfolgenden Behandlungen sollte individuell angepasst werden, abhängig von Grösse und Anzahl der beteiligten Muskeln sowie Schweregrad der Spastik und ebenfalls das Vorhandensein von lokaler Muskelschwäche und das Ansprechen des Patienten auf frühere Behandlungen berücksichtigen. Allerdings sollte die Gesamtdosis 1500 U nicht überschreiten.
Normalerweise sollte an einer einzelnen Injektionsstelle nicht mehr als 1 ml verabreicht werden.
Ältere Patienten (≥65 Jahre)
Klinische Erfahrungen haben keine Unterschiede in der Wirksamkeit zwischen älteren und jüngeren erwachsenen Patienten gezeigt. Im Allgemeinen sollten ältere Patienten, aufgrund einer höheren Frequenz von Begleiterkrankungen sowie weiteren medikamentösen Therapien, beobachtet werden, um die Verträglichkeit von Dysport einzuschätzen.
Durchführung der Injektion
Empfohlen werden für die intramuskuläre Injektion folgende Dosierungen und Injektionsorte:

Bei der Behandlung einer fokalen Spastik der unteren Extremitäten bei Erwachsenen wird Dysport in 0,9%iger Natriumchlorid-Lösung rekonstituiert, um eine Injektionslösung mit entweder 100 U pro ml, 200 U pro ml oder 500 U pro ml zu erhalten. Dysport wird durch intramuskuläre Injektion in die oben beschriebenen Muskeln verabreicht.
Obwohl die eigentlichen Injektionsstellen durch Abtasten (Palpation) festgelegt werden können, wird die Verwendung einer die Injektion unterstützenden Technik, z.B. Elektromyographie, elektrische Stimulation oder Ultraschall empfohlen, um die Injektionsstellen genau zu bestimmen.
Dauer der Anwendung
Die Behandlung mit Dysport sollte, abhängig vom Wiederauftreten der klinischen Symptome, alle 12-16 Wochen wiederholt werden, gegebenenfalls länger, je nach Notwendigkeit, allerdings nicht früher als 12 Wochen nach der vorhergehenden Injektion. Durch den Grad und das Muster der Muskelspastik zum Zeitpunkt der Wiederholungsinjektion können Anpassungen der Dysport-Dosis und der zu injizierenden Muskeln notwendig sein.
Fokale Spastik der oberen und unteren Extremitäten
Wenn eine Behandlung der Arme und der unteren Extremitäten während derselben Behandlungssitzung notwendig ist, sollte die Dysport-Dosis, die in die einzelnen Extremitäten injiziert wird, individuell angepasst werden, ohne die Gesamtdosis von 1500 U zu überschreiten.
d) Spastik bei Jugendlichen und Kindern
Fokale Spastik der oberen Extremitäten bei Patienten ab 2 Jahren
Dosierung
Die Dosierung bei der Erstbehandlung sowie bei nachfolgenden Behandlungen sollte individuell angepasst werden, abhängig von Grösse, Anzahl und Lage der beteiligten Muskeln, Schweregrad der Spastik, Vorhandensein von lokaler Muskelschwäche, Ansprechen des Patienten auf frühere Behandlungen und/oder Nebenwirkungen mit Botulinumtoxinen in der Anamnese.
Die maximale Gesamtdosis Dysport, die pro Behandlungssitzung verabreicht wird, darf 16 Einheiten/kg bzw. gesamt 640 Einheiten für unilaterale Injektionen nicht überschreiten, je nachdem was niedriger ist. Bei bilateralen Injektionen darf die maximale Gesamtdosis 21 Einheiten/kg bzw. insgesamt 840 Einheiten pro Behandlungssitzung nicht überschreiten, je nachdem was niedriger ist.
Die verabreichte Gesamtdosis sollte zwischen den betroffenen spastischen Muskeln der oberen Extremitäten aufgeteilt werden. An einer einzelnen Injektionsstelle sollten nicht mehr als 0,5 ml Dysport verabreicht werden. Bei gleichzeitiger Behandlung der oberen und unteren Extremität müssen spezielle Dosierungshinweise beachtet werden (siehe «Gleichzeitige Behandlung einer fokalen Spastik der oberen Extremität und einer dynamischen Spitzfussstellung infolge Spastizität bei Kindern ab 2 Jahren»).
Die empfohlenen Dosierungen finden Sie in der nachfolgenden Tabelle.

Durchführung der Injektion
Bei der Behandlung einer fokalen Spastik der oberen Extremitäten bei Kindern wird Dysport in 0,9%iger Natriumchlorid-Lösung rekonstituiert, um eine Lösung zu erhalten, die entweder 100 Einheiten pro ml, 200 Einheiten pro ml oder 500 Einheiten pro ml enthält. Dysport wird durch intramuskuläre Injektion wie oben beschrieben verabreicht.
Obwohl die eigentlichen Injektionsstellen durch Palpation festgelegt werden können, wird die Verwendung einer die Injektion unterstützenden Technik, z.B. Elektromyographie, elektrische Stimulation oder Ultraschall empfohlen, um die Injektionsstellen zu bestimmen.
Dauer der Anwendung
Die Behandlung mit Dysport sollte wiederholt werden, wenn die Wirkung der vorhergehenden Injektion nachgelassen hat, allerdings nicht früher als 16 Wochen nach der vorhergehenden Injektion. Die Mehrheit der Patienten in klinischen Studien wurde nach 16-28 Wochen erneut behandelt; bei einigen Patienten trat jedoch eine länger andauernde Wirkung von 34 Wochen oder mehr auf. Durch den Grad und das Muster der Muskelspastik zum Zeitpunkt der Wiederholungsinjektion können Anpassungen der Dysport-Dosis und der zu injizierenden Muskeln notwendig sein.
Fokale Spastik der unteren Extremität (siehe Rubriken «Dosierung/Anwendung» und «klinische Wirksamkeit») bei Patienten ab 2 Jahren
Dosierung
Die Dosierung bei der Erstbehandlung sowie bei nachfolgenden Behandlungen sollte individuell angepasst werden, abhängig von Grösse, Anzahl und Lage der beteiligten Muskeln, Schweregrad der Spastik, Vorhandensein von lokaler Muskelschwäche, Ansprechen des Patienten auf frühere Behandlungen und/oder Nebenwirkungen mit Botulinumtoxin in der Anamnese. Bei der Erstbehandlung sollte in Erwägung gezogen werden, mit der niedrigst möglichen Dosis anhand der untenstehenden Tabelle zu beginnen (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).
Die maximale Gesamtdosis Dysport, die pro Behandlungssitzung verabreicht wird, darf 15 Einheiten/kg für unilaterale oder 30 Einheiten/kg für bilaterale Injektionen in die unteren Extremitäten nicht überschreiten. Die Maximaldosis pro Bein darf 500 Einheiten nicht überschreiten. Zusätzlich darf die Gesamtdosis Dysport pro Behandlungssitzung 1000 Einheiten oder 30 Einheiten/kg nicht überschreiten, je nachdem was niedriger ist. Die verabreichte Gesamtdosis sollte zwischen den betroffenen spastischen Muskeln der unteren Extremitäten aufgeteilt werden. Wenn möglich sollte die Dosis auf mehr als eine Injektionsstelle in den einzelnen Muskeln verteilt werden. An einer einzelnen Injektionsstelle sollten nicht mehr als 0,5 ml Dysport verabreicht werden. Die empfohlenen Dosierungen finden sich in der nachfolgenden Tabelle. Bei gleichzeitiger Behandlung der oberen und unteren Extremität müssen spezielle Dosierungshinweise beachtet werden (siehe unten «Gleichzeitige Behandlung einer fokalen Spastik der oberen Extremität und einer dynamischen Spitzfussstellung infolge Spastizität bei Patienten ab 2 Jahren»).

Durchführung der Injektion
Bei der Behandlung der dynamischen Spitzfussstellung infolge Spastizität bei Kindern wird Dysport in 0,9%iger Natriumchlorid-Lösung rekonstituiert, um eine Lösung zu erhalten, die entweder 100 Einheiten pro ml, 200 Einheiten pro ml oder 500 Einheiten pro ml enthält. Dysport wird durch intramuskuläre Injektion wie oben beschrieben verabreicht.
Obwohl die eigentlichen Injektionsstellen durch Palpation festgelegt werden können, wird die Verwendung einer die Injektion unterstützenden Technik, z.B. Elektromyographie, elektrische Stimulation oder Ultraschall empfohlen, um die Injektionsstellen zu bestimmen.
Dauer der Anwendung
Die Behandlung mit Dysport sollte wiederholt werden, wenn die Wirkung der vorhergehenden Injektion nachgelassen hat, allerdings nicht früher als 12 Wochen nach der vorhergehenden Injektion. Die Mehrheit der Patienten in klinischen Studien wurde nach etwa 16-22 Wochen erneut behandelt; bei einigen Patienten trat jedoch eine länger andauernde Wirkung von bis zu 28 Wochen auf. Durch den Grad und das Muster der Muskelspastik zum Zeitpunkt der Wiederholungsinjektion können Anpassungen der Dysport-Dosis und der zu injizierenden Muskeln notwendig sein.
Gleichzeitige Behandlung einer fokalen Spastik der oberen Extremität und einer dynamischen Spitzfussstellung infolge Spastizität bei Kindern ab 2 Jahren
Wenn eine gleichzeitige Behandlung der oberen und unteren Extremitäten bei Patienten ab 2 Jahren notwendig ist, richtet sich die Dosierung nach der jeweiligen Indikation, also Behandlung der fokalen Spastik der oberen Extremitäten bzw. der dynamischen Spitzfussstellung der unteren Extremitäten bei Kindern ab 2 Jahren.
Die injizierte Dysport-Gesamtdosis darf pro Behandlungssitzung 30 Einheiten/kg (bzw. 1000 Einheiten, je nachdem was niedriger ist) nicht überschreiten.
Die gleichzeitige Behandlung der oberen und unteren Extremitäten sollte wiederholt werden, wenn die Wirkung der vorhergehenden Injektion nachgelassen hat, allerdings nicht früher als 12-16 Wochen nach der vorhergehenden Injektion. Der optimale Zeitpunkt einer nachfolgenden Behandlung richtet sich nach dem individuellen Fortschritt und Ansprechen auf die Therapie. Durch den Grad und das Muster der Muskelspastik zum Zeitpunkt der Wiederholungsinjektion können Anpassungen der Dysport-Dosis und der zu injizierenden Muskeln notwendig sein.
e) Axillare Hyperhidrose
Dosierung
Die empfohlene Dosis für Erwachsene liegt bei 100 U Dysport pro Achsel.
Durchführung der Injektion
Das Injektionsgebiet sollte zuvor anhand des Iod-Stärke-Tests festgelegt werden. Beide Achseln sollten gewaschen und desinfiziert werden. Anschliessend erfolgen intradermale Injektionen von jeweils 10 U Dysport an 10 Stellen.
Dauer der Anwendung
Der maximale therapeutische Effekt kann innerhalb von 2 Wochen nach Injektion erwartet werden. Bei den meisten Patienten wird die empfohlene Dosis die gesteigerte Achselschweisssekretion für ungefähr 48 Wochen hinreichend unterdrücken.
Weitere Injektionen sollten individuell festgelegt werden, wenn die Schweisssekretion des Patienten wieder ein unannehmbares Mass angenommen hat, jedoch nicht häufiger als alle 12 Wochen erfolgen. Es gibt Hinweise, dass bei wiederholten Behandlungen die Injektionsintervalle tendenziell länger werden.
f) Harninkontinenz infolge einer neurogenen Detrusorhyperaktivität
Dosierung
Die empfohlene Dosis beträgt 600 U. Bei unzureichendem Ansprechen, z.B. bei Patienten mit schwerem Krankheitsbild, kann eine Dosis von 800 U verwendet werden.
Dysport sollte bei Patienten angewendet werden, die regelmässig eine saubere intermittierende Katheterisierung durchführen.
Die verabreichte Gesamtdosis sollte auf 30 Injektionen in den M. detrusor vesicae aufgeteilt werden, die gleichmässig über den gesamten Detrusor-Muskel verteilt werden, wobei das Trigonum zu vermeiden ist. Dysport wird mit Hilfe eines flexiblen oder starren Zystoskops injiziert. Jede Injektion sollte bis zu einer Tiefe von etwa 2 mm erfolgen, wobei 0,5 ml an jeder Injektionsstelle appliziert werden. Für die letzte Injektion sollten etwa 0,5 ml sterile physiologische Kochsalzlösung injiziert werden, um sicherzustellen, dass die vollständige Dosis gegeben wurde.
Durchführung der Injektion

Bei der Behandlung von Harninkontinenz infolge einer neurogenen Detrusorhyperaktivität wird Dysport in 0,9 %iger Natriumchlorid-Lösung rekonstituiert, um eine 15 ml-Lösung mit entweder 600 U oder 800 U zu erhalten.
Dysport wird wie oben beschrieben durch Injektion in den M. detrusor vesicae verabreicht.
Die Gabe von prophylaktischen Antibiotika sollte mindestens 3 Tage vor der Behandlung mit Dysport begonnen und für mindestens 3 Tage danach fortgesetzt werden. Arzneimittel mit gerinnungshemmender Wirkung sollten mindestens 3 Tage vor der Dysport-Behandlung abgesetzt und erst am Tag danach wieder aufgenommen werden. Falls medizinisch indiziert, können niedermolekulare Heparine 24 Stunden vor der Verabreichung von Dysport angewendet werden.
Vor der Injektion kann eine Lokalanästhesie der Harnröhre erfolgen oder ein Gleitgel verabreicht werden, um das Einführen des Zystoskops zu erleichtern. Falls erforderlich, kann auch eine intravesikale Instillation eines verdünnten Anästhetikums (mit oder ohne Sedierung) oder eine Vollnarkose durchgeführt werden. Falls eine Instillation eines Lokalanästhetikums erfolgt, muss die Lokalanästhesielösung entleert, die Blase mit Kochsalzlösung gespült und erneut entleert werden, bevor mit der Injektion in den Detrusor-Muskel fortgefahren wird.
Vor der Injektion sollte die Blase mit ausreichend Kochsalzlösung instilliert werden, um eine ausreichende Visualisierung für die Injektionen zu erreichen.
Nach Verabreichung aller 30 Injektionen in den Detrusor-Muskel sollte die zur Visualisierung der Blasenwand verwendete Kochsalzlösung abgelassen werden. Der Patient sollte für mindestens 30 Minuten nach der Injektion beobachtet werden.
Dauer der Anwendung
Eine klinische Verbesserung wird in der Regel innerhalb von 2 Wochen nach der Behandlung beobachtet. Eine erneute Behandlung mit Dysport sollte durchgeführt werden, wenn die Wirkung der vorherigen Injektion nachgelassen hat, jedoch nicht früher als 12 Wochen nach der letzten Injektion. Die mediane Zeit bis zur erneuten Behandlung bei mit Dysport behandelten Patienten lag zwischen 39 und 47 Wochen, obwohl eine längere Ansprechdauer auftreten kann, da mehr als 40 % der Patienten innerhalb von 48 Wochen keine erneute Behandlung erhalten hatten.