Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen für alle Indikationen
Rhesus-Allo-Immunisierung
Vor Verwendung von Mifegyne ist eine Bestimmung der Blutgruppe und des Rhesusfaktors zur Vermeidung einer Rhesus-Inkompatibilität erforderlich; darüber hinaus sind sämtliche allgemeinen Massnahmen zu ergreifen, die üblicherweise bei einer Interruptio anfallen.
Blutungen
Die Patientin muss darüber informiert werden, dass nach Mifepriston-Einnahme ein Risiko für (teilweise starke) Blutungen besteht. Die Patientin muss genaue Anweisungen erhalten, an wen sie sich wenden und wohin sie sich begeben muss, falls Probleme (insbesondere schwere vaginale Blutungen) auftreten. Siehe auch «Warnhinweise zu den einzelnen Indikationen».
Kardiovaskuläre Effekte
Über seltene, jedoch schwerwiegende kardiovaskuläre Ereignisse (Myokardinfarkt und/oder Spasmen der Koronararterien, Herzstillstand sowie schwere Hypotonie) wurde nach Anwendung von Prostaglandin-Analoga berichtet. Aus diesem Grund sollten Frauen mit vorbestehender kardiovaskulärer Erkrankung oder mit Risikofaktoren für kardiovaskuläre Ereignisse (z. B. Frauen mit Adipositas, Hyperlipidämie oder Diabetes sowie Raucherinnen) mit besonderer Vorsicht behandelt werden. Bei Raucherinnen über 35 Jahren, die mehr als 10 Zigaretten pro Tag rauchen, sollte kein medikamentöser Schwangerschaftsabbruch vorgenommen werden.
In jedem Fall ist bei kombinierter Anwendung von Prostaglandinen und Mifepriston das kardiovaskuläre Risiko zu berücksichtigen.
Infektionen
Schwere Infektionen, zum Teil mit letalem Ausgang, können sehr selten nach einem spontanen, chirurgisch vorgenommenen oder medikamentös induzierten Abort auftreten. Siehe auch «Warnhinweise zu den einzelnen Indikationen».
Glukokortikoid-Bioaktivität
Mifepriston bindet an den Glukokortikoid-Rezeptor. Beim Menschen manifestiert sich die antiglukokortikoide Wirkung bei einer Dosis von 4.5 mg/kg und mehr durch eine kompensatorische Erhöhung von ACTH und Cortisol. Die Glukokortikoid-Bioaktivität (GBA) kann für einige Tage nach einer einmaligen Gabe von 200 mg Mifepriston reduziert sein. Die klinischen Folgen dieser Veränderungen sind unklar; bei Patientinnen mit entsprechender Disposition können jedoch verstärkt Übelkeit und Erbrechen auftreten.
Akute Nebennierenrindeninsuffizienz
Bei Verdacht auf eine akute Nebennierenrindeninsuffizienz wird die Verabreichung von Dexamethason empfohlen. Eine Dosis von 1 mg Dexamethason antagonisiert eine Dosis von 400 mg Mifepriston.
Arzneimittelinduzierte Hautreaktionen
Im Zusammenhang mit Mifepriston wurden schwere arzneimittelinduzierte Hautreaktionen, einschliesslich toxischer epidermaler Nekrolyse und akuter generalisierter exanthematischer Pustulose, berichtet (siehe «Unerwünschte Wirkungen»). Bei Patientinnen, bei denen schwere Hautreaktionen auftreten, muss die Behandlung mit Mifepriston sofort abgebrochen werden. Bei Patientinnen mit schweren Hautreaktionen wird eine erneute Behandlung mit Mifepriston nicht empfohlen.
Misserfolge
Falls bei der Kontrolluntersuchung ein Misserfolg der Methode (d. h. eine fortschreitende Schwangerschaft) festgestellt wird, sollte der Patientin, sofern sie nach wie vor einen Abbruch der Schwangerschaft wünscht, eine andere Methode des Schwangerschaftsabbruchs angeboten werden.
Falls die Anwendung von Mifepriston als Monotherapie oder in Kombination mit Prostaglandinen nicht zum Abbruch der Schwangerschaft führt, besteht beim Feten ein Risiko für Missbildungen (siehe «Schwangerschaft, Stillzeit»). Die Patientinnen müssen daher informiert werden, dass angesichts des Risikos eines Misserfolgs des medikamentösen Schwangerschaftsabbruchs und des unbekannten Risikos für den Feten eine Kontrolluntersuchung zwingend erforderlich ist.
Falls die Patientin eine Fortsetzung ihrer Schwangerschaft wünscht, ist eine sorgfältige sonographische Überwachung (unter besonderer Beobachtung der Extremitäten) erforderlich.
Beginn des Einsatzes von Verhütungsmitteln nach einem Schwangerschaftsabbruch
In klinischen Studien kam es in der Zeit zwischen Ausstossung des Feten und Wiederauftreten der Menses zu Schwangerschaften. Um ungewollte Schwangerschaften und damit das Risiko einer Mifepriston-Exposition zu verhindern, sollte für den folgenden Zyklus eine zuverlässige Kontrazeptionsmethode verordnet werden.
Spezielle Patientengruppen
Vorsichtshalber und mangels entsprechender klinischer Studien sollte Mifepriston nicht bei Patientinnen angewendet werden, bei denen folgende Erkrankungen vorliegen:
·Nierenversagen;
·Leberinsuffizienz;
·Unterernährung.
Eine pharmakokinetische Studie an Patientinnen mit moderater Leberfunktionsstörung zeigte im Vergleich zu Lebergesunden eine Reduktion der Mifeproston-Exposition (siehe «Pharmakokinetik», Abschnitt «Kinetik spezieller Patientengruppen»). Mögliche Auswirkungen einer moderaten Leberfunktionsstörung auf die ungebundene Fraktion konnten jedoch nicht ermittelt werden. Die klinische Relevanz der beobachteten Veränderungen ist unklar.
Sequentielle Anwendung von Prostaglandinen
Bei sequentieller Anwendung von Mifegyne und Prostaglandinen sind auch die Vorsichtsmassnahmen zu beachten, die für die angewendeten Prostaglandine gelten (siehe Fachinformation der entsprechenden Präparate).
Warnhinweise zu den einzelnen Indikationen
Medikamentöser Abbruch einer intrauterinen Schwangerschaft in sequentieller Anwendung mit einem Prostaglandin-Analogon bis zu einer Amenorrhoedauer von 49 Tagen
Das Behandlungszentrum muss für die Patientin erreichbar sein, solange keine komplette Ausstossung stattgefunden hat. Die Patientin muss präzise Anweisungen erhalten, wen sie kontaktieren und wohin sie sich bei Auftreten irgendwelcher Probleme, insbesondere bei starken vaginalen Blutungen, wenden soll.
Falls trotz Vorhandenseins eines Intrauterinpessars eine Schwangerschaft eingetreten ist, muss das Intrauterinpessar vor Verabreichung von Mifegyne entfernt werden.
Kontrolluntersuchungen
Innerhalb von 14 bis 21 Tagen nach Verabreichung von Mifegyne muss zwingend eine Nachuntersuchung stattfinden, um mittels geeigneter Verfahren (klinische Untersuchung, β-HCG-Bestimmung, Sonographie, etc.) zu bestätigen, dass eine vollständige Ausstossung erfolgt und die vaginale Blutung zum Stillstand gekommen ist (abgesehen von einem leichten Bluten, das innerhalb weniger Tage zurückgehen sollte).
Das Andauern vaginaler Blutungen zu diesem Zeitpunkt kann einen Hinweis auf eine inkomplette Ausstossung (siehe «Nicht erfolgreiche/unvollständige Ausstossung») oder eine bislang unbemerkte extrauterine Schwangerschaft darstellen; in diesem Falle ist eine geeignete Therapie in Betracht zu ziehen.
Die Ausstossung kann unter Umständen bereits vor der Prostaglandin-Anwendung stattfinden (in ca. 3 % der Fälle). In diesem Fall ist dennoch eine Kontrolluntersuchung erforderlich, um sicherzustellen, dass eine vollständige Ausstossung stattgefunden hat und das Cavum uteri leer ist.
Wenn eine fortbestehende Schwangerschaft vermutet wird, kann eine weitere sonographische Untersuchung erforderlich sein, um die Lebensfähigkeit des Feten zu beurteilen.
Blutungen
Die Patientin muss darüber informiert werden, dass in fast allen Fällen Blutungen auftreten, die zum Teil stark sind. Im Durchschnitt dauern Blutungen nach Einnahme von Mifegyne zwischen 9 und 16 Tagen. Bei einer geringen Anzahl der Frauen können darüber hinaus Schmierblutungen bis zur nächsten Menstruation andauern. Sie stellen auf keinen Fall einen Beweis dafür dar, dass der Fetus vollständig ausgestossen wurde.
Da beim medikamentösen Abbruch der Schwangerschaft in bis zu 1.4 % der Fälle starke Blutungen auftreten, ist bei Patientinnen mit hämorrhagischer Diathese einschliesslich Hypokoagulabilität oder Anämie besondere Vorsicht geboten. Die Entscheidung, ob ein Abbruch der Schwangerschaft medikamentös oder chirurgisch erfolgen soll, ist in diesen Fällen von Fachärzten unter Berücksichtigung des Typs der hämorrhagischen Diathese sowie des Ausmasses der Anämie zu treffen.
Nicht erfolgreiche/unvollständige Ausstossung
Je nach klinischer Studie und Typ des verwendeten Prostaglandins wurden unterschiedliche Erfolgsraten erzielt. Sequentialmethoden, bei denen zunächst Mifegyne und anschliessend ein Prostaglandin-Analogon verabreicht werden, führten bei 1.3 bis 7.5 % nicht zum Erfolg, darunter:
·in 0 bis 1.5 % Fortschreiten der Schwangerschaft;
·in 1.3 bis 4.6 % partieller Abort mit inkompletter Ausstossung;
·in 0 bis 1.4 % Indikation für eine hämostatische Kürettage.
Aus diesem Grund ist eine Kontrolluntersuchung (siehe «Kontrolluntersuchungen») erforderlich, um sicherzustellen, dass eine vollständige Ausstossung stattgefunden hat und das Cavum uteri leer ist.
Infektionen
Nach Anwendung von Mifepriston wurde über Einzelfälle schwerer Infektionen einschliesslich sehr seltener Fälle von letalem septischem Schock berichtet. Diese Fälle waren atypisch in Symptomen und Verlauf. Die Frauen hatten kein Fieber und wiesen unspezifische Symptome wie Bauchschmerzen, Unwohlsein, Hypotonie, Ödeme, Leukozytose und erhöhter Hämatokrit auf. Als Erreger wurde in Einzelfällen Clostridium sordellii isoliert. Ein kausaler Zusammenhang zwischen diesen Ereignissen und der Anwendung von Mifepriston konnte nicht nachgewiesen werden.
Bei einer Patientin mit schweren Allgemeinsymptomen sollte auch ohne Fieber eine Sepsis in Betracht gezogen werden. In solchen Fällen, insbesondere bei gleichzeitigem Auftreten einer Leukozytose, soll frühzeitig eine adäquate Antibiotikatherapie eingeleitet werden.
Relaxation und Dilatation der Cervix uteri vor chirurgischem Abbruch einer intrauterinen Schwangerschaft während des ersten Trimesters
Zur Erzielung der vollen therapeutischen Wirksamkeit ist es zwingend erforderlich, den chirurgischen Schwangerschaftsabbruch 36 bis 48 Stunden nach Verabreichung von Mifegyne durchzuführen (auf keinen Fall später!).
Die Patientin muss darüber informiert werden, dass es in seltenen Fällen (0.9 %) bereits vor dem chirurgischen Schwangerschaftsabbruch zur Ausstossung kommen kann.
Vorbereitung der Wirkung von Prostaglandinen für den Abbruch einer intrauterinen Schwangerschaft nach dem ersten Trimester
Die Verabreichung von Prostaglandinen ist mit einigen Risiken verbunden. Insbesondere wurde nach Verabreichung von Prostaglandinen über Fälle einer Uterusruptur berichtet. Ein erhöhtes Risiko besteht v.a. bei Multipara sowie bei Frauen nach Sectio caesarea oder anderen operativen Eingriffen am Uterus. Es hat sich jedoch gezeigt, dass bei Vorbehandlung mit Mifegyne eine geringere Prostaglandin-Gesamtdosis benötigt wird. Darüber hinaus müssen die Risiken anderer (mechanischer) Methoden für den Abbruch einer fortgeschrittenen Schwangerschaft (jenseits der 12. Schwangerschaftswoche) beachtet werden.