Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Symptomatische Hypotonie
Selten wurde bei Patienten mit unkomplizierter Hypertonie eine symptomatische Hypotonie beobachtet. Sie tritt bei Hypertonikern mit grösserer Wahrscheinlichkeit auf, wenn der Patient an einem Volumenmangel leidet, z.B. infolge einer vorangehenden Diuretikatherapie, einer Diät mit eingeschränkter Kochsalzzufuhr, einer Dialysebehandlung oder nach Durchfällen und Erbrechen (siehe «Interaktionen» und «Unerwünschte Wirkungen»).
Bei Patienten mit Herzinsuffizienz – mit oder ohne begleitende Niereninsuffizienz – wurde eine symptomatische Hypotonie nicht selten beobachtet. Diese kann besonders bei schwererer Herzinsuffizienz (charakterisiert durch hohe Dosen von Schleifendiuretika, Hyponatriämie und funktionelle Niereninsuffizienz) auftreten. Bei diesen Patienten soll die Einleitung der Behandlung sowie eine Anpassung der Dosierung von Epril und/oder eines zusätzlichen Diuretikums unter enger medizinischer Kontrolle erfolgen.
Ähnliche Überlegungen gelten für Patienten mit ischämischer Herzerkrankung oder zerebrovaskulärer Erkrankung, bei denen ein übermässiger Blutdruckabfall zu einem Myokardinfarkt oder zu einem zerebrovaskulären Insult führen kann.
Falls eine Hypotonie auftritt, sollte der Patient flach gelagert werden. Der Ersatz des Volumenmangels kann notwendig werden; er kann durch orale Flüssigkeitsaufnahme oder mittels intravenöser physiologischer Kochsalzlösung erfolgen. Die Behandlung mit Epril kann gewöhnlich nach der Wiederherstellung eines ausreichenden Blutvolumens und Blutdruckes fortgesetzt werden.
Bei gewissen Patienten mit Herzinsuffizienz und normalem oder niedrigem Blutdruck kann unter Epril eine zusätzliche Senkung des systemischen Blutdrucks erfolgen. Dieser Effekt ist voraussehbar, und er stellt gewöhnlich keinen Grund zum Absetzen der Therapie dar. Geht die Hypotonie mit Symptomen einher, kann eine Dosisreduktion oder das Absetzen von Diuretika und/oder Epril erforderlich werden.
Aortastenose/Hypertrophische Kardiomyopathie
Wie alle Vasodilatatoren, sollten ACE-Hemmer Patienten mit Obstruktion im Ausflusstrakt des linken Ventrikels mit Vorsicht verabreicht werden.
Eingeschränkte Nierenfunktion
Bei gewissen Patienten mit Herzinsuffizienz kann eine während der Behandlung mit Epril auftretende Hypotonie eine weitere Verschlechterung der Nierenfunktion bewirken. Akutes Nierenversagen, meist reversibel, ist in solchen Fällen schon beobachtet worden.
Patienten mit Niereninsuffizienz benötigen möglicherweise eine Dosisreduktion und/oder eine weniger häufige Verabreichung des Medikaments (s. «Dosierung/Anwendung»). Gewisse Hypertoniker ohne Anzeichen einer vorbestehenden Nierenkrankheit zeigten ein meist geringfügiges und gewöhnlich vorübergehendes Ansteigen des Blutharnstoffs und des Serumkreatinins, wenn Epril zusammen mit einem Diuretikum verabreicht wurde. Eine Reduktion der Dosis und/oder das Absetzen des Diuretikums und/oder von Epril können notwendig werden.
«Duale Blockade» des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems
Siehe «Interaktionen».
Renovaskuläre Hypertonie
Epril kann angewendet werden, falls ein chirurgischer Eingriff nicht in Frage kommt oder vor einem solchen. Bei gewissen Patienten mit einer bilateralen Nierenarterienstenose oder einer Stenose der Arterie einer Einzelniere wurde eine Erhöhung der Blutharnstoff- und Serumkreatininwerte beobachtet, die bei Abbruch der Behandlung reversibel war. Diese Beobachtung trifft besonders bei Patienten mit Niereninsuffizienz zu und konnte mit der funktionellen Bedeutung von Angiotensin II für die Aufrechterhaltung des glomerulären Filtrationsdruckes in Zusammenhang gebracht werden.
Überempfindlichkeit/angioneurotisches Ödem
Bei Patienten, die mit ACE-Hemmern – Epril eingeschlossen – behandelt wurden, sind selten angioneurotische Ödeme des Gesichts, der Extremitäten, der Lippen, Zunge, Glottis und/oder des Larynx beobachtet worden (siehe auch «Unerwünschte Wirkungen»). Epril sollte in diesen Fällen sofort abgesetzt und der Patient sorgfältig überwacht werden, bis die Schwellung verschwunden ist. Sogar Patienten, bei denen die Schwellungen nur die Zunge involviert, ohne Atemnot, benötigen unter Umständen eine verlängerte Beobachtung, da die Behandlung mit Antihistaminika und Kortikosteroiden ungenügend sein kann.
Sehr selten wurde über Todesfälle beim angioneurotischen Ödem im Zusammenhang mit Larynxödem und Zungenödem berichtet. Bei Patienten, bei denen Zunge, Glottis oder Larynx betroffen sind, ist es gut möglich, dass die Atemwege blockiert werden, insbesondere bei denjenigen Patienten, die eine Atemwegs-Operation hatten. Sind Zunge, Larynx und Glottis betroffen, so sollten sofort adäquate therapeutische Massnahmen ergriffen werden, welche die subkutane Injektion einer Lösung von Adrenalin 1:1000 (0,3 ml bis 0,5 ml) und/oder Massnahmen zur Sicherstellung eines offenen Atemwegs einschliessen können. Der Patient sollte medizinisch streng überwacht werden.
Bei schwarzen Patienten, die ACE-Hemmer erhielten, wurde über eine höhere Inzidenz von Angioödem im Vergleich zu nicht-schwarzen Patienten berichtet.
Patienten, welche ein Angioödem ohne Zusammenhang mit einer ACE-Hemmer-Therapie (z.B. im Rahmen einer Therapie mit Angiotensin-II-Rezeptor Antagonisten) in ihrer Anamnese aufweisen, könnten einem höheren Risiko ausgesetzt sein, dass durch die Therapie mit einem ACE-Hemmer ein Angioödem ausgelöst würde (siehe auch «Kontraindikationen»).
Bei gleichzeitiger Verabreichung von ACE-Hemmern und mTOR-Hemmern (mammalian target of rapamycin; z.B. Temsirolimus, Sirolimus, Everolimus) oder Hemmern der Dipeptidylpeptidase IV (DPP-IV-Hemmer) könnten Patienten durch diese Therapie einem höheren Angioödem-Risiko ausgesetzt sein.
ACE-Inhibitoren, inkl. Epril, dürfen aufgrund eines Angioödem-Risikos nicht zusammen mit Sacubitril/Valsartan oder Racecadotril verabreicht werden. Bei Patienten, die gleichzeitig eine Therapie mit Sacubitril/Valsartan erhalten, kann ein erhöhtes Risiko von Angioödemen bestehen.
Eine Behandlung mit Epril darf frühestens 36 Stunden nach der letzten Dosis von Sacubitril/Valsartan eingeleitet werden. Eine Behandlung mit Sacubitril/Valsartan darf frühestens 36 Stunden nach Einnahme der letzten Dosis einer Epril-Therapie eingeleitet werden. (siehe «Kontraindikationen» und «Interaktionen»).
Anaphylaktische Reaktionen während Hymenoptera Desensibilisierung
In seltenen Fällen sind bei Patienten unter ACE-Hemmer-Therapie lebensbedrohliche anaphylaktische Reaktionen während der Desensibilisierung mit Insektengift aufgetreten. Diese Reaktionen konnten vermieden werden, wenn die Behandlung mit dem ACE-Hemmer vor der Desensibilisierung vorübergehend unterbrochen wurde. In solchen Fällen darf der ACE-Hemmer überdies nicht durch einen Betablocker ersetzt werden. Selten kann es nach Insektenstichen zu anaphylaktischen Reaktionen kommen.
Anaphylaktische Reaktionen während LDL-Apherese
In seltenen Fällen sind bei Patienten unter ACE-Hemmer-Therapie lebensbedrohliche anaphylaktische Reaktionen während der LDL-Apherese mit Dextran Sulfat aufgetreten. Diese Reaktionen konnten vermieden werden, wenn die Behandlung mit dem ACE-Hemmer vor der LDL-Apherese vorübergehend unterbrochen wurde.
Patienten unter Hämodialyse
Bei Patienten, die mit «High-flux»-Membranen (z.B. AN69®) dialysiert und gleichzeitig mit einem ACE-Hemmer behandelt worden sind, wurden anaphylaktoide Reaktionen beobachtet. Bei diesen Patienten sollten andere Membrantypen oder ein Antihypertonikum einer anderen Substanzklasse in Betracht gezogen werden.
Husten
Husten wurde im Zusammenhang mit der Anwendung von ACE-Hemmern beobachtet. Charakteristisch ist es ein unproduktiver, resistenter Husten, der nach Absetzen der Therapie reversibel ist. Bei der Differentialdiagnose des Hustens sollte die ACE-Hemmer-Therapie berücksichtigt werden.
Therapieumstellung von Patienten unter Betablocker-Behandlung
Die Behandlung mit Betablockern sollte nicht abrupt unterbrochen werden: ihre Dosierung soll nach Beginn der Behandlung mit Epril ausschleichend titriert werden (siehe Fachinformation des Betablockers).
Chirurgie/Anästhesie
Bei grosschirurgischen Eingriffen oder während der Anästhesie mit Mitteln, die eine Hypotonie bewirken, blockiert Epril die Angiotensin-II-Bildung, die Renin-Freisetzung sekundär ausgleichend. Eine Hypotonie, bei der dieser Mechanismus als Ursache angenommen wird, kann durch Volumenexpansion korrigiert werden.
Hyperkaliämie
Risikofaktoren für das Auftreten einer Hyperkaliämie sind Niereninsuffizienz, Diabetes mellitus und die gleichzeitige Verwendung von kaliumsparenden Diuretika (z.B. Spironolacton, Eplerenon, Triamteren oder Amilorid), Kaliumzusätzen, Kalium enthaltenden Salzen oder andere Arzneimittel, die das Serumkalium erhöhen können (z.B. Trimethoprim-haltige Arzneimittel) (siehe «Interaktionen»).
Die Einnahme von Kaliumzusätzen, kaliumsparenden Wirkstoffen, Kalium enthaltenden Salzen oder andere Arzneimittel, die das Serumkalium erhöhen können, kann besonders bei Patienten mit beeinträchtigter Nierenfunktion zu einem signifikanten Anstieg des Serumkaliums führen. Hyperkaliämie kann schwerwiegende, manchmal tödliche, Arrhythmien bewirken.
Falls die gleichzeitige Verwendung von Epril und eine der oben erwähnten Wirksubstanzen angezeigt ist, so sollten diese mit Vorsicht verwendet werden und das Serumkalium sollte regelmässig kontrolliert werden (siehe auch «Interaktionen» – «Serumkalium»).
Hypoglykämie
Diabetiker, die mit oralen Antidiabetika oder Insulin behandelt werden, und die neu eine Behandlung mit einem ACE Inhibitor beginnen, sollten darüber informiert werden, ihre Blutzuckerwerte in Hinblick auf eine Hypoglykämie engmaschig zu kontrollieren, insbesondere während den ersten Monaten der gleichzeitigen Verwendung (siehe auch «Interaktionen» – «Antidiabetika»).
Kinder und Jugendliche
Erfahrungen bezüglich Wirksamkeit und Sicherheit bei hypertensiven Kindern über 6 Jahre gibt es nur beschränkte. Für andere Indikationen bei Kindern gibt es keine Erfahrungen. Beschränkte pharmakokinetische Daten sind erhältlich für Kinder ab 2 Monaten (siehe auch «Dosierung/Anwendung», «Eigenschaften/Wirkungen», und «Pharmakokinetik»). Epril ist bei Kindern in anderen Indikationen als Hypertension nicht empfohlen.
Epril Tabletten sind bei Neugeborenen und bei Kindern mit einer glomerulären Filtrationsrate von <30 ml/min/1,73 m² nicht empfohlen, da keine Daten vorliegen (siehe auch «Dosierung/Anwendung»).
Lactose
Dieses Arzneimittel enthält Lactose. Patienten mit der seltenen hereditären Galactose-Intoleranz, völligem Lactase-Mangel oder Glucose-Galactose-Malabsorption sollten dieses Arzneimittel nicht anwenden.
Natrium
Dieses Arzneimittel enthält weniger als 1 mmol Natrium (23 mg) pro Tablette, d.h. es ist nahezu «natriumfrei».