Anwendungseinschränkungen

Kontraindikationen
Enasifar ist bei Patienten, die auf das Präparat oder eines seiner Bestandteile überempfindlich reagieren oder bei denen sich unter einer früheren Behandlung mit einem ACE-Hemmer ein angioneurotisches Ödem entwickelt hatte, kontraindiziert.

Vorsichtsmassnahmen

Symptomatische Hypotonie
Selten wurde bei Patienten mit unkomplizierter Hypertonie eine symptomatische Hypotonie beobachtet. Sie tritt bei Hypertonikern mit grösserer Wahrscheinlichkeit auf, wenn der Patient an einem Volumenmangel leidet, z.B. infolge einer vorangehenden Diuretikatherapie, einer Diät mit eingeschränkter Kochsalzzufuhr, einer Dialysebehandlung oder nach Durchfällen und Erbrechen (siehe «Interaktionen und Unerwünschte Wirkungen»).
Bei Patienten mit Herzinsuffizienz - mit oder ohne begleitende Niereninsuffizienz - wurde eine symptomatische Hypotonie nicht selten beobachtet. Diese kann besonders bei schwererer Herzinsuffizienz (charakterisiert durch hohe Dosen von Schleifendiuretika, Hyponatriämie und funktionelle Niereninsuffizienz) auftreten. Bei diesen Patienten soll die Einleitung der Behandlung sowie eine Anpassung der Dosierung von Enasifar und/oder eines zusätzlichen Diuretikums unter enger medizinischer Kontrolle erfolgen.
Ähnliche Überlegungen gelten für Patienten mit ischämischer Herzerkrankung oder zerebrovaskulärer Erkrankung, bei denen ein übermässiger Blutdruckabfall zu einem Myokardinfarkt oder zu einem zerebrovaskulären Insult führen kann.
Falls eine Hypotonie auftritt, sollte der Patient flach gelagert werden. Der Ersatz des Volumenmangels kann notwendig werden; er kann durch orale Flüssigkeitsaufnahme oder mittels intravenöser physiologischer Kochsalzlösung erfolgen. Die Behandlung mit Enasifar kann gewöhnlich nach der Wiederherstellung eines ausreichenden Blutvolumens und Blutdruckes fortgesetzt werden.
Bei gewissen Patienten mit Herzinsuffizienz und normalem oder niedrigem Blutdruck kann unter Enasifar eine zusätzliche Senkung des systemischen Blutdrucks erfolgen. Dieser Effekt ist voraussehbar, und er stellt gewöhnlich keinen Grund zum Absetzen der Therapie dar. Geht die Hypotonie mit Symptomen einher, kann eine Dosisreduktion oder das Absetzen von Diuretika und/oder Enasifar erforderlich werden.

Aortastenose/Hypertrophische Kardiomyopathie
Wie alle Vasodilatoren, sollten ACE-Hemmer Patienten mit Obstruktion im Ausflusstrakt des linken Ventrikels mit Vorsicht verabreicht werden.

Eingeschränkte Nierenfunktion
Bei gewissen Patienten mit Herzinsuffizienz kann eine während der Behandlung mit Enasifar auftretende Hypotonie eine weitere Verschlechterung der Nierenfunktion bewirken. Akutes Nierenversagen, meist reversibel, ist in solchen Fällen schon beobachtet worden.
Patienten mit Niereninsuffizienz benötigen möglicherweise eine Dosisreduktion und/oder eine weniger häufige Verabreichung des Medikaments (s. «Dosierung»). Gewisse Hypertoniker ohne Anzeichen einer vorbestehenden Nierenkrankheit zeigten ein meist geringfügiges und gewöhnlich vorübergehendes Ansteigen des Blutharnstoffs und des Serumkreatinins, wenn Enasifar zusammen mit einem Diuretikum verabreicht wurde. Eine Reduktion der Dosis und/oder das Absetzen des Diuretikums und/oder von Enasifar können notwendig werden.

Renovaskuläre Hypertonie
Enasifar kann angewendet werden, falls ein chirurgischer Eingriff nicht in Frage kommt oder vor einem solchen. Bei gewissen Patienten mit einer bilateralen Nierenarterienstenose oder einer Stenose der Arterie einer Einzelniere wurde eine Erhöhung der Blutharnstoff- und Serumkreatininwerte beobachtet, die bei Abbruch der Behandlung reversibel war. Diese Beobachtung trifft besonders bei Patienten mit Niereninsuffizienz zu und konnte mit der funktionellen Bedeutung von Angiotensin II für die Aufrechterhaltung des glomerulären Filtrationsdruckes in Zusammenhang gebracht werden.

Überempfindlichkeit/angioneurotisches Ödem
Bei Patienten, die mit ACE-Hemmern - Enasifar eingeschlossen - behandelt wurden, sind selten angioneurotische Ödeme des Gesichts, der Extremitäten, der Lippen, Zunge, Glottis und/oder des Larynx beobachtet worden (siehe auch «Unerwünschte Wirkungen»). Enasifar sollte in diesen Fällen sofort abgesetzt und der Patient sorgfältig überwacht werden, bis die Schwellung verschwunden ist. Bei Schwellungen, die auf Gesicht und Lippen beschränkt waren, besserte sich der Zustand im allgemeinen ohne Behandlung. Oft erwiesen sich aber Antihistaminika zur Linderung der Symptome als nützlich.
Angioneurotisches Ödem mit Larynxödem zusammen kann lebensbedrohlich sein. Sind Zunge, Glottis oder Larynx betroffen, was die Gefahr einer Atemwegsobstruktion in sich birgt, so sollten sofort adäquate therapeutische Massnahmen ergriffen werden, wie z.B. die subkutane Injektion einer Lösung von Adrenalin 1:1000 (0,3 ml bis 0,5 ml).
Patienten, welche ein Angioödem ohne Zusammenhang mit einer ACE-Hemmer-Therapie in ihrer Anamnese aufweisen, könnten einem höheren Risiko ausgesetzt sein, dass durch die Therapie mit einem ACE-Hemmer ein Angioödem ausgelöst würde.

Anaphylaktische Reaktionen während Hymenoptera-Desensibilisierung
In seltenen Fällen sind bei Patienten unter ACE-Hemmer-Therapie lebensbedrohliche anaphylaktische Reaktionen während der Desensibilisierung mit Insektengift aufgetreten. Diese Reaktionen konnten vermieden werden, wenn die Behandlung mit dem ACE-Hemmer vor der Desensibilisierung vorübergehend unterbrochen wurde. In solchen Fällen darf Enasifar überdies nicht durch einen Betablocker ersetzt werden.
Selten kann es nach Insektenstichen zu anaphylaktischen Reaktionen kommen.

Patienten unter Hämodialyse
Bei Patienten, die mit «High-flux»-Membranen (z.B. AN69®) dialysiert und gleichzeitig mit einem ACE-Hemmer behandelt worden sind, wurden anaphylaktoide Reaktionen beobachtet.
Bei diesen Patienten sollten andere Membrantypen oder ein Antihypertonikum einer anderen Substanzklasse in Betracht gezogen werden.

Husten
Husten wurde im Zusammenhang mit der Anwendung von ACE-Hemmern beobachtet. Charakteristisch ist es ein unproduktiver, resistenter Husten, der nach Absetzen der Therapie reversibel ist. Bei der Differentialdiagnose des Hustens sollte die ACE-Hemmer-Therapie berücksichtigt werden.

Therapieumstellung von Patienten unter Betablocker-Behandlung
Die Behandlung mit Betablockern sollte nicht abrupt unterbrochen werden: ihre Dosierung soll nach Beginn der Behandlung mit Enasifar ausschleichend titriert werden (siehe «Fachinformation des Betablockers»).

Chirurgie/Anästhesie
Bei grosschirurgischen Fällen oder während der Anästhesie mit Mitteln, die eine Hypotonie bewirken, blockiert Enasifar die Angiotensin-II-Bildung, die Renin-Freisetzung sekundär ausgleichend. Eine Hypotonie, bei der dieser Mechanismus als Ursache angenommen wird, kann durch Volumenexpansion korrigiert werden.

Serumkalium
(siehe «Interaktionen»).

Hypoglykämie bei Diabetikern
(siehe «Interaktionen»).
Wie andere Antihypertensiva kann Enasifar bei gewissen Patienten das Reaktionsvermögen beim Lenken von Fahrzeugen oder Bedienen von Maschinen beeinträchtigen. Dies gilt in besonderem Masse bei Behandlungsbeginn, beim Präparatewechsel oder im Zusammenhang mit Alkohol.

Schwangerschaft/Stillzeit
Schwangerschaftskategorie D.
Es gibt klare Hinweise für Risiken des menschlichen Fetus, aber der therapeutische Nutzen für die Mutter kann überwiegen.
Enasifar soll in der Schwangerschaft grundsätzlich nicht angewendet werden.
Falls eine Schwangerschaft festgestellt wird, sollte Enasifar abgesetzt werden, ausser wenn die Therapie für die Mutter als lebenswichtig erachtet wird.
ACE-Hemmer können fetale und neonatale Morbidität und Mortalität verursachen, wenn sie im zweiten oder dritten Trimester verabreicht werden.
Der Einsatz von ACE-Hemmern während des zweiten und dritten Trimesters wurde mit fetalen und neonatalen Schädigungen einschliesslich Hypotonie, Nierenversagen, Hyperkaliämie und/oder Schädelhypoplasien beim Neugeborenen assoziiert.
Bei der Mutter wurde über Oligohydramnie berichtet, die wahrscheinlich im Zusammenhang mit einer erniedrigten fetalen Nierenfunktion steht und die Kontrakturen der Gliedmassen sowie kraniofaziale Missbildungen und die Entwicklung hypoplastischer Lungen nach sich ziehen kann. In jenen sehr seltenen Ausnahmefällen, wo der Arzt dennoch den Einsatz eines ACE-Hemmers in der Schwangerschaft erwägt (weil andere Präparate ungenügend wirksam oder kontraindiziert sind) muss die Patientin über die potentielle Gefährdung des Fetus in Kenntnis gesetzt werden.
Es ist nicht bekannt, ob auf das 1. Trimenon beschränkte Exposition nachteilige Wirkungen auf Embryo und Fetus haben kann.
In jenen sehr seltenen Fällen, wo der Einsatz eines ACE-Hemmers während der Schwangerschaft unumgänglich ist, sollten in regelmässigen Abständen Ultraschalluntersuchungen durchgeführt werden, um intraamniotische Veränderungen zu beurteilen.
Falls eine Oligohydramnie festgestellt wird, sollte Enasifar abgesetzt werden, ausser wenn die Therapie für die Mutter als lebenserhaltend erachtet wird.
Arzt und Patientin sollten sich aber bewusst sein, dass eine Oligohydramnie auftreten kann, wenn der Fetus schon irreversible Dauerschäden hat.
Neugeborene, deren Mütter Enasifar während der Schwangerschaft eingenommen haben, sollten sorgfältig bezüglich Hypotonie, Oligurie und Hyperkaliämie überwacht werden.
Enalapril, das die Placentarschranke passiert, wurde z.T. erfolgreich durch Peritonealdialyse aus dem Neugeborenen-Kreislauf entfernt. Theoretisch könnte dies auch durch eine Austauschtransfusion erreicht werden.
Enalapril und Enalaprilat werden in Spuren in die Muttermilch ausgeschieden. Bei der Verschreibung von Enasifar an stillende Mütter ist Vorsicht geboten.

Anwendung in der Pädiatrie
Enasifar wurde bei Kindern nicht untersucht.