Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Zur Sicherstellung einer effektiven Erythropoese muss bei allen Patienten der Eisenstatus vor und während der Behandlung bestimmt werden. Eine zusätzliche Eisengabe wird bei allen Patienten empfohlen, deren Serumferritinwert unter 100 µg/l bzw. deren Transferrinsättigung unter 20% liegt.
Erythroblastopenie (PRCA = Pure Red Cell Aplasia), verursacht durch neutralisierende anti-Erythropoietin Antikörper, wurde im Zusammenhang mit Erythropoietin Behandlung, einschliesslich Darbepoetin alfa beschrieben. Diese Antikörper kreuz-reagieren mit allen erythropoietischen Proteinen. Patienten, bei welchen neutralisierende Antikörper gegen Erythropoietin Therapie vermutet werden oder nachgewiesen wurden, sollten nicht auf Aranesp umgestellt werden (siehe Abschnitt «Unerwünschte Wirkungen»).
Bei Nicht-Ansprechen auf die Aranesp-Therapie, sollte unverzüglich nach den ursächlichen Faktoren gesucht werden. Ein Mangel an Folsäure oder Vitamin B12 schränkt die Wirksamkeit von Erythropoese stimulierenden Wirk­stoffen ein und muss daher korrigiert werden. Zwischenzeitlich auftretende Infektionen, entzündliche oder traumatische Episoden, okkulter Blutverlust, Hämolyse, schwere Aluminiumtoxizität, Eisenmangel, zugrundeliegende hämatologische Erkrankungen oder eine Knochenmarkfibrose können das Ansprechen der Erythropoese auch beeinträchtigen. Die Bestimmung der Retikulozytenzahl sollte in die Evaluierung einbezogen werden. Wenn typische Ursachen eines Nicht-Ansprechens ausgeschlossen wurden und der Patient eine Retikulozytopenie aufweist, sollte eine Untersuchung des Knochenmarks in Betracht gezogen werden. Wenn sich in dieser Untersuchung eine Erythroblastopenie (PRCA) zeigt, soll Aranesp abgesetzt werden und ein Test auf anti-erythropoetische Antikörper durchgeführt werden.
Eine aktive Lebererkrankung war ein Ausschlusskriterium in allen Aranesp-Studien, daher sind keine Daten von Patienten mit eingeschränkter Leberfunktion verfügbar. Da vermutlich die Leber der Haupteliminationsweg für Aranesp und rHuEPO ist, muss Aranesp bei Patienten mit Lebererkrankungen mit Vorsicht angewendet werden.
Auch bei Patienten mit Sichelzellanämie oder Epilepsie muss Aranesp mit Vorsicht angewendet werden.
Die missbräuchliche Anwendung von Aranesp durch gesunde Personen kann zu einem übermässigen Anstieg des Hämatokrits führen. Dies kann mit lebens-bedrohlichen Komplikationen des kardiovaskulären Systems verbunden sein.
Die Nadelschutzkappen der Fertigspritze und des vorgefüllten Pens (SureClick) enthalten trockenen Naturgummi (ein Latexderivat), der allergische Reaktionen verursachen kann.

Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz
Bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz sollte die Hämoglobin-Erhaltungskonzentration den oberen Grenzwert der Hämoglobinzielkonzentration, wie er im Abschnitt «Dosierung/Anwendung» empfohlen ist, nicht übersteigen. In klinischen Studien wurden ein erhöhtes Mortalitätsrisiko und ein erhöhtes Risiko für schwer wiegende kardiovaskuläre Ereignisse beobachtet, wenn Erythropoese stimulierende Substanzen (ESA) mit dem Ziel verabreicht wurden, einen Hämoglobinwert von über 13 g/dl (8,1 mmol/l) zu erreichen.
Kontrollierte klinische Studien haben keinen signifikanten Nutzen der Verabreichung von Epoetinen aufgezeigt, wenn die Hämoglobinkonzentration über das zur Kontrolle der Anämiesymptome und zur Vermeidung einer Bluttransfusion erforderliche Niveau hinaus erhöht wird.
Eine zusätzliche Eisengabe wird bei allen Patienten empfohlen, deren Serum-ferritinwert unter 100 µg/l bzw. deren Transferrinsättigung unter 20% liegt.
Der Blutdruck muss bei allen Patienten kontrolliert werden, und zwar vor allem zu Beginn einer Aranesp-Therapie. Patienten müssen hinsichtlich der Wichtigkeit der Einhaltung einer antihypertensiven Arzneimitteltherapie und der Diätvorschriften aufgeklärt werden.
Ist der Blutdruck trotz Einleiten entsprechender Massnahmen schwer kontrollierbar, kann der Hämoglobinwert möglicherweise durch eine Reduktion oder durch Aussetzen der Aranesp-Dosis gesenkt werden (siehe Abschnitt «Dosierung/Anwendung»).
Bei Patienten mit chronischem Nierenversagen und klinisch evidenter ischämischer Herzerkrankung oder dekompensierter Herzinsuffizienz, muss der Zielhämoglobinwert individuell bestimmt werden. Ein oberer Grenzwert von 12 g/dl (7,5 mmol/l) sollte bei diesen Patienten angestrebt werden, es sei denn, schwere Symptome, wie z.B. Angina pectoris, machen ein anderes Vorgehen notwendig.
Die Serum-Kaliumspiegel müssen während der Aranesp-Therapie regelmässig kontrolliert werden. Nach Aranesp-Gabe wurde bei wenigen Patienten eine Kaliumerhöhung berichtet, ein kausaler Zusammenhang konnte jedoch nicht hergestellt werden. Wenn ein erhöhter oder steigender Kalium-Spiegel beobachtet wird, muss eine Unterbrechung der Aranesp-Gabe in Betracht gezogen werden, bis sich der Spiegel normalisiert hat.
Aranesp sollte bei Patienten mit Epilepsie mit Vorsicht angewendet werden. Bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz wurden Konvulsionen unter Aranesp berichtet.

Krebspatienten
Epoetine sind Wachstumsfaktoren, die primär die Bildung von Erythrozyten anregen.
Erythropoetinrezeptoren können auf der Oberfläche verschiedener Tumorzellen exprimiert werden. Wie bei allen Wachstumsfaktoren gibt es Bedenken, dass Epoetine das Wachstum von Tumoren anregen könnten.
In mehreren kontrollierten Studien zeigten Epoetine keine Verbesserung des Gesamtüberlebens oder eine Verminderung des Risikos einer Tumorprogression bei Patienten mit tumorassoziierter Anämie.
In kontrollierten klinischen Studien zeigte die Anwendung von Aranesp und anderen Erythropoese stimulierenden Substanzen (ESA) folgende Resultate:
– Verkürzte Zeit bis zur Tumorprogression bei Patienten mit fortgeschrittenen Kopf- und Halstumoren unter Bestrahlungstherapie, wenn ESAs zur Erreichung eines Hämoglobinzielwerts von über 14 g/dl (8,7 mmol/l) verwendet wurden; ESAs sind für die Anwendung bei dieser Patientenpopulation nicht indiziert.
– Verkürztes Gesamtüberleben und erhöhte Mortalität aufgrund einer Progression der Krankheit nach 4 Monaten bei Patienten mit metastasierendem Brustkrebs unter Chemotherapie, wenn ESAs verwendet wurden, um einen Hämoglobinzielwert von 12–14 g/dl (7,5–8,7 mmol/l) zu erreichen.
– Anstieg des Sterberisikos bei Patienten mit aktiver malignen Erkrankung, die weder eine Chemotherapie noch eine Bestrahlungstherapie erhalten, bei Verabreichung von ESAs, um einen Hämoglobinzielwert von 12 g/dl (7,5 mmol/l) zu erreichen. ESAs sind für die Anwendung bei dieser Patientenpopulation nicht indiziert.
– Verkürztes Gesamtüberleben im Rahmen der Langzeit-Nachbeobachtung bei anämischen Patienten mit malignen Lymphomen, die eine Chemotherapie erhalten.

Minimierung des thromboembolischen Risikos
Falls der Hämoglobinwert 12 g/dl (7,5 mmol/l) überschreitet, sollte bei Patienten mit soliden Tumoren oder lymphoproliferativen malignen Erkrankungen eine Dosisanpassung, wie in Abschnitt «Dosierung/Anwendung» beschrieben, genau eingehalten werden, um das potentielle Risiko thromboembolischer Ereignisse zu minimieren. Die Thrombozytenzahl und der Hämoglobinwert sollten in regelmässigen Abständen bestimmt werden.