Zusammensetzung

Wirkstoff: Teriparatid (rhPTH[1-34]), in E. coli mittels rekombinanter DNA-Technologie hergestelltes und mit der 34-N-terminalen Aminosäurensequenz identisches endogenes humanes Parathormon.
Ein Milliliter enthält 250 Mikrogramm Teriparatid.
Hilfsstoffe
·Eisessig
·wasserfreies Natriumacetat
·Mannitol
·m-Cresol (Konservierungsmittel)
·Wasser für Injektionszwecke

Galenische Form und Wirkstoffmenge pro Einheit

Injektionslösung in einem vorgefüllten Injektor. Farblose, klare Lösung.
Ein vorgefüllter Injektor zu 2.4 ml enthält 600 Mikrogramm Teriparatid (entsprechend 250 Mikrogramm pro ml).
Der vorgefüllte Injektor ist für eine 28-tägige Behandlung bestimmt. Jede Dosis von 80 Mikroliter enthält 20 Mikrogramm Teriparatid.

Indikationen/Anwendungsmöglichkeiten

Forsteo ist angezeigt zur Behandlung postmenopausaler Frauen mit manifester Osteoporose und hohem Frakturrisiko. Bei postmenopausalen Frauen mit Osteoporose wurde eine signifikante Reduktion der Inzidenz von vertebralen und nicht vertebralen Frakturen gezeigt.
Forsteo ist angezeigt bei Männern mit primärer oder hypogonadaler Osteoporose mit hohem Frakturrisiko. Bei Männern mit primärer oder hypogonadaler Osteoporose erhöht Forsteo die Knochenmineraldichte.
Behandlung der Glukokortikoid-induzierten Osteoporose bei Erwachsenen mit erhöhtem Frakturrisiko.

Dosierung/Anwendung

Die Anwendung darf nur durch einen Arzt mit spezieller Erfahrung in der Behandlung von Osteoporose vorgenommen werden.
Die empfohlene Dosis Forsteo ist 20 Mikrogramm pro Tag, verabreicht durch eine tägliche subkutane Injektion in Oberschenkel oder Abdomen.
Die Wirksamkeit und Sicherheit sind nicht belegt bei einer Behandlung von mehr als 24 Monaten. Daher ist eine Behandlungsdauer von maximal 24 Monaten empfohlen.
Patienten, die wenig Calcium und Vitamin D mit der Nahrung aufnehmen, wird zu einer ergänzenden Einnahme dieser Stoffe geraten.
Es besteht keine Erfahrung mit der Kombination von Forsteo mit antiresorptiven Osteoporose-Therapien (z.B. Bisphosphonate).
Nach Beendigung der Teriparatid-Therapie können andere Osteoporose-Therapien bei den Patienten eingesetzt werden.
Den Patienten muss die korrekte Injektionstechnik erklärt werden. Bitte beachten Sie die Bedienungsanleitung des Injektors.
Die Sicherheit und Wirksamkeit von Forsteo bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren ist nicht erwiesen. Forsteo darf bei Kindern oder Jugendlichen (unter 18 Jahren) oder jungen Erwachsenen mit offenen Epiphysen nicht angewendet werden.

Kontraindikationen

Forsteo darf nicht angewendet werden bei
·Patienten mit einer Überempfindlichkeit gegen Forsteo oder einen der Hilfsstoffe.
·Vorbestehender Hyperkalzämie (aufgrund der Möglichkeit einer Verschlimmerung der Hyperkalzämie).
·Schwerer Beeinträchtigung der Nierenfunktion.
·Schwangerschaft, Stillzeit.
Forsteo ist auch kontraindiziert bei
·Patienten mit anderen Knochenstoffwechselkrankheiten ausser einer primären Osteoporose (einschliesslich Hyperparathyreoidismus und Paget-Syndrom) und Patienten mit ungeklärter Erhöhung der alkalischen Phosphatasespiegel.
·Vorausgegangener Strahlentherapie des Skeletts. Vorausgegangener Strahlentherapie mit externer Strahlenquelle oder implantierter Strahlenquelle, bei der das Skelett im Strahlenfeld lag.
·Kinder und Jugendliche: Forsteo wurde nicht bei Kindern untersucht. Forsteo soll bei Kindern und jungen Erwachsenen mit offenen Epiphysen nicht angewendet werden.
·Patienten mit vorherigen oder bestehenden Knochenmetastasen oder malignen Knochentumoren.

Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Bei Ratten kam es dosisabhängig und abhängig von der Behandlungsdauer zu einer erhöhten Inzidenz von Osteosarkomen (malignen Knochentumoren) (siehe «Präklinische Daten»).
Bis zum Vorliegen weiterer Daten darf die empfohlene Behandlungsdauer von 24 Monaten nicht überschritten werden.
Die 24-monatige Therapie mit Forsteo darf nicht wiederholt werden.
Die folgenden Patientengruppen haben ein erhöhtes Risiko zur Entwicklung von Osteosarkomen und sollten deshalb von einer Forsteo Behandlung ausgeschlossen werden (siehe «Kontraindikationen»):
·Patienten mit Paget’s-Krankheit oder mit ungeklärter Erhöhung der alkalischen Phosphatase.
·Kinder und Jugendliche.
·Strahlentherapie des Skeletts in der Vorgeschichte.
Hyperkalzämie
Forsteo wurde bei Patienten mit einer vorbestehenden Hyperkalzämie nicht untersucht. Diese Patienten sollten von einer Behandlung mit Forsteo ausgeschlossen werden, da sich die Hyperkalzämie möglicherweise verstärken kann. Bei normokalzämischen Patienten wurde eine leichte und vorübergehende Erhöhung der Serum-Calciumspiegel nach der Injektion beobachtet. Die Serum-Calciumspiegel erreichten nach 4 bis 6 Stunden ein Maximum und fielen 16 bis 24 Stunden nach jeder Teriparatid-Anwendung wieder auf den Ausgangswert zurück. Eine regelmässige Überwachung der Calciumspiegel ist während der Therapie nicht erforderlich.
Urolithiasis
Forsteo wurde bei Patienten mit einer bestehenden Urolithiasis nicht untersucht. Forsteo sollte bei Patienten mit einer derzeit bestehenden oder vor kurzem aufgetretenen Urolithiasis mit Vorsicht angewendet werden, da die Möglichkeit bestehen könnte, dass sich dieser Zustand verschlechtert.
Hypotonie
In kurzen klinischen Studien mit Forsteo wurden vereinzelt Episoden einer vorübergehenden orthostatischen Hypotonie beobachtet. Typischerweise begann dieses Ereignis innerhalb von 4 Stunden nach der Applikation und klang innerhalb eines Zeitraums von wenigen Minuten bis zu wenigen Stunden spontan ab. Wenn eine vorübergehende orthostatische Hypotonie auftrat, geschah dies während der ersten Anwendungen, wurde durch ein vorübergehendes Hinlegen gebessert und hielt bei Weiterführen der Behandlung nicht an.
Laboruntersuchungen
Serumcalcium: Forsteo erhöht vorübergehend den Serumcalciumspiegel; die maximale Wirkung wird ca. 4 bis 6 Stunden nach Verabreichung der Dosis beobachtet. Rund 16 Stunden nach der Gabe ist der Serumcalciumspiegel im allgemeinen (fast) auf den Ausgangswert zurückgekehrt. An diese Effekte ist stets zu denken, da die Serumcalciumkonzentrationen, die innerhalb von 16 Stunden nach einer Dosis beobachtet werden, die pharmakologische Wirkung von Teriparatid widerspiegeln können. Eine anhaltende Hyperkalzämie wurde in den klinischen Studien mit Forsteo nicht beobachtet. Wenn eine anhaltende Hyperkalzämie festgestellt wird, sollte die Behandlung mit Forsteo bis zur weiteren Abklärung der Ursache der Hyperkalzämie unterbrochen werden.
Patienten, bei denen eine hyperkalzämische Störung wie ein primärer Hyperparathyreoidismus bekannt ist, sollten nicht mit Forsteo behandelt werden (siehe «Kontraindikationen»).
Urincalciumspiegel: Forsteo erhöht die Calciumausscheidung im Urin; dennoch war die Häufigkeit einer Hyperkalzurie in den klinischen Studien bei den mit Forsteo und den mit Placebo behandelten Patienten ähnlich (siehe «Klinische Pharmakologie, Pharmakodynamik beim Menschen»).
Nierenfunktion: In den klinischen Studien wurden keine klinisch relevanten unerwünschten Wirkungen auf die Nierenfunktion beobachtet. Bestimmt wurden: Creatinin-Clearance, Harnstoff-Stickstoff (BUN), Creatinin und Elektrolyte im Serum; spezifisches Gewicht und pH des Urins; Urinsediment. Langzeituntersuchungen von Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz, Patienten unter akuter oder chronischer Dialyse oder Patienten mit funktionierenden Nierentransplantaten wurden nicht durchgeführt.
Vorsicht ist bei Patienten mit mässiggradiger Beeinträchtigung der Nierenfunktion geboten.
Serumharnsäurespiegel: Forsteo erhöht die Harnsäurekonzentrationen im Serum. In den klinischen Studien hatten 2.8% der Forsteo-Patienten Serumharnsäurekonzentrationen, die über der oberen Grenze des Normbereichs lagen, im Vergleich zu 0.7% der Placebo-Patienten. Die Hyperurikämie führte jedoch nicht zu einer Zunahme von Gicht, Arthralgien oder Urolithiasis.

Interaktionen

Forsteo wurde in pharmakodynamischen Studien bezüglich Wechselwirkungen mit Hydrochlorothiazid, Furosemid, Atenolol sowie Retardformen von Diltiazem, Nifedipin, Felodipin und Nisoldipin untersucht. Es wurden keine klinisch signifikanten Wechselwirkungen beobachtet.
In einer Untersuchung von 15 gesunden Probanden, die täglich Digoxin bis zum Steady-state erhielten, veränderte eine Einzeldosis Forsteo die kardiale Wirkung von Digoxin nicht. Sporadische Fallberichte haben jedoch darauf hingedeutet, dass eine Hyperkalzämie die Patienten für Digitalistoxizität prädisponieren kann. Da Forsteo den Serumcalciumspiegel vorübergehend erhöht, sollte Forsteo bei digitalisierten Patienten mit Vorsicht angewendet werden.
Die gleichzeitige Gabe von Raloxifen oder eine gleichzeitige Hormonersatztherapie änderte weder die Wirkung von Forsteo auf Serum- oder Urincalciumspiegel noch die klinischen Nebenwirkungen.
Es besteht keine Erfahrung mit Kombination von Forsteo mit anderen antiresorptiven Osteoporose-Therapien (z.B. Bisphosphonate).

Schwangerschaft/Stillzeit

Studien bei Kaninchen haben toxische Wirkungen auf die Reproduktion aufgezeigt (siehe «Präklinische Daten»). Das potenzielle Risiko für Menschen ist unbekannt. Es ist nicht bekannt, ob Teriparatid in die Muttermilch übertritt. Forsteo sollte während der Schwangerschaft oder Stillzeit nicht angewendet werden.

Wirkung auf die Fahrtüchtigkeit und auf das Bedienen von Maschinen

Es wurden keine Studien zu den Auswirkungen auf die Verkehrstüchtigkeit und das Bedienen von Maschinen durchgeführt. Jedoch wurde vorübergehende orthostatische Hypotonie oder Schwindel in einzelnen Patienten beobachtet. Diese Patienten sollten vom Führen eines Fahrzeuges oder der Bedienung von Maschinen absehen bis die Symptome abgeklungen sind.

Unerwünschte Wirkungen

In Tabelle 1 sind unerwünschte Ereignisse aufgeführt, die in den zwei placebokontrollierten, klinischen Phase-III-Studien bei Männern und postmenopausalen Frauen mit einer Häufigkeit ≥2.0% in den Forsteo-Gruppen und bei mehr mit Forsteo behandelten Patienten als bei placebobehandelten Patienten auftraten, ohne Zuschreibung einer Ursächlichkeit.
Tabelle 1

Tabelle 2 zeigt das Auftreten seltener (>0/1%, <1%) unerwünschter Ereignisse, welche in den zwei wichtigen klinischen Osteoporose-Studien bei Frauen und Männern häufiger bei mit Forsteo behandelten Patienten als bei placebobehandelten Patienten waren. Unerwünschte Ereignisse sind ohne Zuschreibung einer Ursächlichkeit aufgeführt.
Tabelle 2

Forsteo kann einen geringen vorübergehenden Anstieg des Serumcalciumspiegels bewirken. Wenn von einem Patienten Blutproben entnommen werden, sollte dies mindestens 16 Stunden nach der letzten Forsteo-Injektion geschehen.
Forsteo kann geringe Anstiege der Urin-Calcium-Ausscheidung verursachen, die Inzidenz einer Hyperkalzurie unterschied sich in klinischen Studien jedoch nicht von der mit Placebo behandelten Patienten (siehe «Vorsichtsmassnahmen»).
Immunogenität: In einer grossen klinischen Studie wurden bei 2.8% der mit Forsteo behandelten Frauen Antikörper nachgewiesen, die mit Teriparatid kreuzreagierten. Im Allgemeinen wurden die Antikörper erstmals nach 12-monatiger Behandlung nachgewiesen und nahmen nach Absetzen der Therapie ab. Anzeichen für Überempfindlichkeitsreaktionen, allergische Reaktionen, Wirkungen auf Serumcalcium oder Auswirkungen auf das Ansprechen der Knochenmineraldichte wurden nicht festgestellt.
Die folgende Tabelle unerwünschter Ereignisse basiert auf Spontanberichten nach Markteinführung.

Überdosierung

Während der klinischen Studien wurden keine Fälle von Überdosierung berichtet. Forsteo wurde in Einzeldosen bis zu 100 µg sicher toleriert. In einer klinischen Studie wurden Dosen von 60 µg täglich über 6 Wochen sicher toleriert. Als Auswirkungen einer Überdosierung könnten eine verzögert auftretende Hyperkalzämie sowie das Risiko einer orthostatischen Hypotension erwartet werden. Übelkeit, Erbrechen, Schwindel und Kopfschmerzen könnten ebenfalls auftreten.
Erfahrungen mit Überdosierungen aus Spontanberichten nach Markteinführung
Seit Markteinführung liegen Spontanberichte von Dosierungsfehlern vor, bei denen der gesamte Inhalt (bis zu 800 µg) des Teriparatid-Pens als Einmaldosis verabreicht wurde. Die vorübergehenden Ereignisse umfassten Übelkeit, Schwäche/Lethargie und Hypotension. In einigen Fällen traten nach einer Überdosierung keine unerwünschten Ereignisse auf. Es wurden keine Todesfälle im Zusammenhang mit einer Überdosierung berichtet.
Behandlung einer Überdosierung
Es existiert kein spezifisches Antidot für Forsteo. Die Behandlung einer vermuteten Überdosierung sollte ein vorübergehendes Absetzen von Forsteo, eine Überwachung des Serumcalciumspiegels sowie geeignete unterstützende Massnahmen wie Hydrierung beinhalten.

Eigenschaften/Wirkungen

ATC-Code: H05AA02
Pharmakotherapeutische Gruppe: Calciumhomöostase.
Wirkmechanismus
Das aus 84 Aminosäuren bestehende endogene Parathormon (PTH) ist der Hauptregulator des Calcium- und Phosphatstoffwechsels in Knochen und Niere. Die physiologische Wirkung von PTH beinhaltet die Stimulation der Knochenbildung durch direkte Wirkung auf die knochenbildenden Zellen (Osteoblasten); indirekt bewirkt es eine Steigerung der intestinalen Calciumabsorption, eine Steigerung der tubulären Calcium-Reabsorption und der renalen Phosphat-Ausscheidung. Die biologische Wirkung von PTH wird durch die Bindung an PTH-spezifische Rezeptoren an der Zelloberfläche vermittelt. Forsteo [rhPTH(1-34)] ist das aktive Fragment (1-34) des endogenen humanen Parathormons, das mittels rekombinanter DNA-Technologie hergestellt wird. Forsteo bindet an diese Rezeptoren mit der gleichen Affinität wie PTH und besitzt eine zu PTH analoge Wirkung auf Knochen und Niere. Wie bei endogenem PTH ist auch bei Forsteo davon auszugehen, dass es zu keiner Akkumulation im Knochen oder in anderen Geweben kommt.
Pharmakodynamische Wirkung
Forsteo ist ein knochenaufbauendes Arzneimittel zur Behandlung der Osteoporose. Die Wirkung von Forsteo auf den Knochen ist abhängig von der Art der systemischen Exposition. Die einmal tägliche Forsteo-Gabe erhöht den Anbau von neuem Knochengewebe auf trabekuläre und kortikale Knochenoberflächen (am Endost und am Periost) durch stärkere Stimulation der Osteoblasten-Aktivität im Vergleich zur Stimulation der Osteoklasten-Aktivität. Im Gegensatz dazu kann der kontinuierliche Überschuss an endogenem PTH schädlich für das Skelett sein, da die Knochenresorption stärker als der Knochenaufbau stimuliert werden kann.
Klinische Wirksamkeit
Das klinische Programm umfasste Studien bei Männern und postmenopausalen Frauen mit Osteoporose. Frauen wurden bis zu 24 Monate behandelt, um die Wirkung auf vertebrale Frakturen zu beurteilen. Männer wurden bis zu 14 Monate behandelt, um die Wirkung auf die Knochenmineraldichte zu beurteilen. Von den Frauen und Männern, die an Teriparatid-Behandlungsstudien teilnahmen, wurden 1930 Personen über 18 Monate in einer Follow-up-Studie nach Behandlungsende systematisch beobachtet.
Behandlung postmenopausaler Frauen mit Osteoporose
In die Zulassungsstudie waren 1637 postmenopausale Frauen eingeschlossen (Durchschnittsalter 69,5 Jahre). 90% der Patientinnen hatten zu Behandlungsbeginn eine oder mehrere vertebrale Frakturen. Alle Patientinnen erhielten täglich 1000 mg Calcium und mindestens 400 IE Vitamin D. Die Ergebnisse der bis zu 24 Monate dauernden Forsteo-Behandlung (im Mittel 19 Monate) zeigen eine signifikante Wirkung bei der Verhinderung von Frakturen.
Wirkung auf vertebrale Frakturen: Forsteo, verabreicht über eine mediane Zeitdauer von 19 Monaten, reduzierte im Vergleich zu Placebo signifikant Risiko und Schweregrad neuer vertebraler Frakturen bei postmenopausalen Frauen mit Osteoporose. Forsteo reduzierte die Inzidenz einer oder mehrerer neuer vertebraler Frakturen um 65% und die multipler Frakturen um 77% (Tabelle 3). 11 Frauen müssen über eine mittlere Zeitdauer von 19 Monaten behandelt werden, um einer oder mehreren vertebralen Frakturen vorzubeugen.
Wirkung auf nicht-vertebrale Frakturen: Forsteo reduzierte signifikant die Gesamtinzidenz osteoporosebedingter, nicht-vertebraler Frakturen, einschliesslich solcher des Handgelenks, der Rippen, des Fussknöchels, der Oberarmknochen, der Hüfte, des Fusses, des Beckens und anderer, um 53%.
Wirkung auf die Knochenmineraldichte: Forsteo erhöhte rasch die Knochenmineraldichte der Lendenwirbel. Ein signifikanter Anstieg wurde bereits nach 3 Monaten beobachtet und setzte sich während der gesamten Behandlungsdauer fort. Nach einer mittleren Behandlungsdauer von 19 Monaten nahm die Knochenmineraldichte im Vergleich zu Placebo in den Lendenwirbeln um 9% sowie in der Hüfte um 4% zu (p <0.001). Die Wirksamkeit von Teriparatid war unabhängig von Alter, Grundrate des Knochenstoffwechsels und Knochenmineraldichte bei Behandlungsbeginn.
Wirksamkeit bei Rückenschmerzen: Forsteo reduziert signifikant Inzidenz und Schweregrad von Rückenschmerzen. Bei Frauen mit postmenopausaler Osteoporose kam es im Vergleich zu Placebo zu einer signifikanten (p= 0.017) 26%igen Reduktion der Spontanberichte über neu auftretende oder stärker werdende Rückenschmerzen.
Wirkung auf den Verlust an Körpergrösse: Von den 86 postmenopausalen Frauen, die vertebrale Frakturen erlitten, verloren die mit Forsteo behandelten Frauen signifikant weniger an Körpergrösse als die placebobehandelten Frauen (p= 0.001).
Knochen-Histologie: Die Forsteo-Wirkung auf die Histologie des Knochens wurde bei 61 postmenopausalen Frauen, die bis zu 24 Monate mit Placebo oder täglich 20 bzw. 40 µg Forsteo behandelt worden waren, mittels einer Darmbeinkammbiopsie untersucht. Der Anstieg von Knochenmineraldichte und die Bruchfestigkeit, die durch Forsteo erreicht wird, erfolgt ohne Anzeichen einer Zelltoxizität oder einer nachteiligen Wirkung auf die Knochenarchitektur oder die Mineralisierung. Diese Ergebnisse von menschlichen Knochenproben entsprechen denen, die bei präklinischen Primaten-Studien gefunden wurden.
Wirksamkeit auf Frakturen nach Behandlungsende: Nach Beendigung der Forsteo-Behandlung wurden 1262 postmenopausale Frauen aus der Zulassungsstudie in eine post-therapeutische Follow-up-Studie aufgenommen. Innerhalb von 18 Monaten hatten etwa 50% der Frauen aus jedem früheren Behandlungsarm mit einer im Ermessen ihres Arztes liegenden, zugelassenen Osteoporose-Behandlung begonnen (kein Teriparatid). Allen Frauen wurden 1000 mg Calcium täglich und mindestens 400 IE Vitamin D täglich gegeben.
Während durchschnittlich 18 Monaten nach Abschluss der Forsteo-Behandlung kam es bei den zuvor mit Forsteo behandelten Frauen verglichen mit Placebo zu einer signifikanten 40%igen Reduktion des relativen Risikos neuer vertebraler Frakturen. Diese Reduktion des relativen Risikos war bei Frauen mit und ohne Osteoporose-Behandlung ähnlich (41% bzw. 37%). Während des gesamten Beobachtungszeitraums kam es bei Frauen, die zuvor mit Forsteo behandelt worden waren, im Vergleich zu Placebo zu einer 42%igen Risikoreduktion nicht-vertebraler, osteoporosebedingter Frakturen.
Daten dieser Studien belegen, dass unabhängig von der gewählten Folgebehandlung das Risiko einer Fraktur bei Frauen, die zuvor mit Forsteo behandelt worden waren, reduziert war.
In einer offenen Studie erhielten 503 postmenopausale Frauen mit schwerer Osteoporose und einer osteoporotischen Fraktur, die in den vorangegangenen 3 Jahren aufgetreten war (83% hatten zuvor eine Osteoporosetherapie erhalten), Forsteo über einen Zeitraum von bis zu 24 Monaten. Nach 24 Monaten war die BMD an der Lendenwirbelsäule im Mittel um 10.5% angestiegen, an der Gesamthüfte um 2.6% und am Oberschenkelhals um 3,9%. Vom 18. bis zum 24. Monat betrug der mittlere Anstieg der Knochenmineraldichte an der Lendenwirbelsäule 1.4%, an der Gesamthüfte 1.2% und am Oberschenkelhals 1.6%.
Osteoporose bei Männern
Die Wirksamkeit der einmal täglichen Forsteo-Gabe wurde in einer doppelblinden, placebokontrollierten, klinischen Studie mit 437 Männern aufgezeigt. Diese Männer hatten entweder eine idiopathische Osteoporose oder eine Osteoporose aufgrund eines primären Hypogonadismus. Alle Patienten erhielten 1000 mg Calcium sowie mindestens 400 IE Vitamin D täglich und wurden bis zu 14 Monate lang behandelt.
In dieser Studie erhöhte Forsteo bei Männern rasch die Knochenmineraldichte der Lendenwirbel. Dieser Anstieg war früh und signifikant nach nur 3 Monaten und setzte sich während der gesamten Behandlungsdauer fort. Nach einer mittleren Behandlungsdauer von 11 Monaten erhöhte sich im Vergleich zu Placebo die Knochenmineraldichte der Wirbelsäule im Mittel um 5% und die der Hüfte um 1%. Der Anstieg der Knochenmineraldichte war bei Männern mit hypogonadaler oder idiopathischer Osteoporose ähnlich. Die Wirksamkeit von Teriparatid war unabhängig von Alter, Grundrate des Knochenstoffwechsels und Knochenmineraldichte bei Behandlungsbeginn.
Tabelle 3

* p ≤0.001 im Vergleich mit Placebo.
** CI = Konfidenzintervall.
Glukokortikoid-induzierte Osteoporose
Die Wirksamkeit von Forsteo bei Männern und Frauen, die eine längerfristige systemische Glukokortikoid-Behandlung erhielten (mindestens 5 mg/Tag Prednison oder Äquivalent über mindestens 3 Monate) wurde in der 18-monatigen Anfangsphase einer 36-monatigen randomisierten Doppelblind-Studie mit aktiver Vergleichssubstanz (Alendronat 10 mg/Tag) gezeigt (N= 428). 28% der Patienten hatten vor Studienbeginn eine oder mehrere radiologisch nachgewiesene Wirbelfrakturen. Alle Patienten erhielten 1000 mg Calcium und 800 IE Vitamin D pro Tag.
An dieser Studie nahmen postmenopausale Frauen (N= 277) und prämenopausale Frauen (N= 67) sowie Männer (N= 83) teil. Die postmenopausalen Frauen hatten vor Behandlungsbeginn ein durchschnittliches Alter von 61 Jahren, einen mittleren BMD T-Score der Lendenwirbelsäule von -2,7 und eine mittlere Tagesdosis von 7,5 mg Prednison-Äquivalent. 34% hatten eine oder mehrere radiologisch nachgewiesene Wirbelfrakturen. Die prämenopausalen Frauen hatten ein durchschnittliches Alter von 37 Jahren, einen mittleren BMD T-Score der Lendenwirbelsäule von -2,5 und eine mittlere Tagesdosis von 10 mg Prednison-Äquivalent. 9% hatten eine oder mehrere radiologisch nachgewiesene Wirbelfrakturen. Die Männer hatten ein durchschnittliches Alter von 57 Jahren, einen mittleren BMD T-Score der Lendenwirbelsäule von -2,2 und eine mittlere Tagesdosis von 10 mg Prednison-Äquivalent. 24% hatten eine oder mehrere radiologisch nachgewiesene Wirbelfrakturen.
69% der Patienten vollendeten die 18-monatige Anfangsphase der Studie. Am Ende der 18-monatigen Anfangsphase war die Knochenmineraldichte (BMD) der Lendenwirbelsäule unter Forsteo signifikant angestiegen (7,2%) verglichen mit Alendronat (3.4%) (p <0,001). Unter Forsteo fand sich ein BMD-Anstieg an der Gesamthüfte um 3,6%, unter Alendronat um 2,2 % (p <0,01), die BMD des Oberschenkelhalses war unter Forsteo um 3,7%, unter Alendronat um 2,1% (p <0,05) angestiegen.
Zwischen dem 18. und 24. Monat stieg die BMD unter Teriparatid an der Lendenwirbelsäule um weitere 1,7% an, an der Gesamthüfte um 0,9% und am Oberschenkelhals um weitere 0.4%.
Eine Röntgenuntersuchung der Wirbelsäule nach 36 Monaten, die bei 169 Alendronat und 173 Forsteo Patienten durchgeführt wurde, zeigte, dass bei 13 Patienten unter Alendronat (7.7%) eine neue vertebrale Fraktur aufgetreten war, im Vergleich zu 3 Patienten unter Forsteo (1.7%) (p= 0.01). Es war bei 15 von 214 Patienten unter Alendronat (7%) eine nonvertebrale Fraktur aufgetreten, im Vergleich zu 16 von 214 Patienten unter Forsteo (7.5%) (p= 0.84).
Bei den prämenopausalen Frauen fand sich zwischen Behandlungsbeginn und 18-monatigem-Endpunkt der Studie in der Forsteo-Gruppe ein signifikant höherer Anstieg der BMD an der Lendenwirbelsäule (4,2% gegenüber -1,9%; p <0,001) und an der Gesamthüfte (3,8% gegenüber 0,9%; p= 0,005) als in der Alendronat-Gruppe. Es wurde jedoch kein signifikanter Einfluss auf die Frakturrate gezeigt.

Pharmakokinetik

Nach subkutaner (s.c.) Injektion besitzt Forsteo eine absolute Bioverfügbarkeit von 95%. Absorption und Elimination erfolgen rasch. Nach subkutaner Injektion einer 20 µg Dosis überschritt die molare Spitzenkonzentration von Forsteo kurz den oberen Referenzbereich der endogenen PTH-Konzentration (65 pg/ml [7,0 pM]) für 30 Minuten um das 4- bis 5-fache und sank innerhalb von 3 Stunden auf eine nicht nachweisbare Konzentration. Die mittlere systemische Exposition (endogenes PTH plus Forsteo) innerhalb eines Zeitraums von 24 Stunden überschritt nicht die Obergrenze der Normalwerte und liegt unterhalb der Spiegel, die bei Patienten mit leichtem Hyperparathyreoidismus gefunden werden.
Forsteo wird durch hepatische und extra-hepatische Clearance eliminiert (ca. 62 l/Std. bei Frauen und 94 l/Std. bei Männern). Das Verteilungsvolumen beträgt ca. 1.7 l/kg. Die Halbwertszeit von Forsteo beträgt nach subkutaner Verabreichung ca. 1 Stunde; dies entspricht der Zeit, die für die Resorption von der Injektionsstelle notwendig ist. Stoffwechsel- oder Ausscheidungsstudien sind mit Forsteo nicht durchgeführt worden, es wird jedoch angenommen, dass der periphere Stoffwechsel des Parathormons vorwiegend in der Leber und den Nieren stattfindet.
Kinetik spezieller Patientengruppen
Ältere Patienten
Unterschiede in der Pharmakokinetik in Abhängigkeit vom Alter wurden nicht gefunden (Spanne von 31–85 Jahren). Dosisanpassungen aufgrund des Alters sind nicht erforderlich.
Geschlecht
Die systemische Exposition von Forsteo ist bei Männern etwa 20-30% niedriger als bei Frauen. Allerdings gab es keine geschlechtsspezifischen Unterschiede bezüglich der Sicherheit, Verträglichkeit oder pharmakodynamischen Wirkung. Eine Dosisanpassung aufgrund des Geschlechts ist nicht erforderlich.
Eingeschränkte Nierenfunktion
Bei Patienten mit leichter, mittlerer oder schwerer chronischer Beeinträchtigung der Nierenfunktion wurden bei Gabe einer Forsteo-Einzeldosis keine klinisch relevanten Unterschiede bezüglich Pharmakokinetik und Unbedenklichkeit festgestellt.
Allerdings zeigten Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion (CrCl <30 ml/Min.) bei unveränderter Cmax eine Zunahme von AUC und t½ und einen geringeren Anstieg von Serum- und Urincalcium auf Forsteo. Langzeituntersuchungen zu Wirksamkeit und Unbedenklichkeit wurden bei Patienten mit Serum-Creatinin-Konzentrationen von <177 µmol/l nicht durchgeführt. Untersuchungen bei Dialysepatienten wurden nicht durchgeführt.
Herzinsuffizienz
Bei Patienten mit stabiler Herzinsuffizienz (New York Heart Association Class I-III und zusätzlich nachgewiesener kardialer Dysfunktion), die zwei Einzeldosen von 20 µg Forsteo verabreicht bekamen, wurden keine klinisch relevanten Veränderungen in Bezug auf Pharmakokinetik, Blutdruck, Pulsrate oder andere Sicherheitsparameter festgestellt. Eine Dosisanpassung aufgrund leichter bis mittlerer Herzinsuffizienz ist nicht erforderlich. Daten von Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz sind nicht vorhanden.
Eingeschränkte Leberfunktion
Unbedenklichkeit und Wirksamkeit wurden bei Patienten mit eingeschränkter Leberfunktion nicht untersucht. Präklinische Daten weisen darauf hin, dass Forsteo hauptsächlich in hepatischen Kupffer-Zellen verstoffwechselt wird. Daher ist es unwahrscheinlich, dass Erkrankungen, bei denen die Hepatozytenfunktion eingeschränkt ist, eine klinisch signifikante Wirkung auf die systemische Exposition mit Forsteo besitzen (siehe «Eigenschaften/Wirkungen»).

Präklinische Daten

Karzinogenität
Bei Ratten, die fast lebenslang täglich mit Teriparatid-Injektionen von 5, 30 bzw. 75 µg/kg behandelt wurden, kam es zu einer dosisabhängig stark vermehrten Knochenbildung und erhöhten Inzidenz von Osteosarkomen (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»). Osteosarkome, seltene maligne Knochentumoren bei Ratten, wurden bei männlichen und weiblichen Ratten in allen Dosisgruppen beobachtet. Die Osteosarkome traten bei den Ratten nur in Verbindung mit einer stark vermehrten Knochenbildung auf. Teriparatid erhöhte nicht die Inzidenz irgendwelcher anderen Neoplasien bei Ratten.
Eine zweite Karzinogenitätsstudie ermittelte, dass das Auftreten von Osteosarkomen von der Dosis und der Behandlungsdauer abhängig ist. Skelettreife, weibliche Ratten, die über 6 bzw. 20 Monate tägliche Teriparatid-Dosen von 5 mg/kg erhielten, entwickelten keine Osteosarkome. Dieses Dosierungsniveau ohne beobachtete Auswirkung (no-observed-effect-level [NOEL]) im Sinne von Knochenneoplasien entspricht einer systemischen Exposition, die dreimal höher ist als die bei postmenopausalen Frauen und bei Männern, denen eine auf der Basis der AUC ermittelte Dosis von 20 µg (ca. 0.3 µg/kg) verabreicht wird.
Zwar ist die Relevanz dieser Ergebnisse für den Menschen nicht bekannt, es wurden jedoch weder während der klinischen Studien noch während des auf die Behandlung folgenden Beobachtungszeitraums Osteosarkome beobachtet. Auch bei ovarektomierten Affen, die 18 Monate oder während eines 3-jährigen Folgezeitraums nach Therapierende beobachtet wurden, wurden keine Knochentumoren beobachtet. Eine chronische Erhöhung der PTH-Blutspiegel, wie sie klinisch beim primären oder sekundären Hyperparathyreoidismus auftritt, ist nicht mit einem erhöhten Osteosarkom-Risiko assoziiert.
Tierstudien haben gezeigt, dass ein stark reduzierter hepatischer Blutfluss die Zufuhr von PTH in das Hauptabbausystem und dementsprechend auch die Ausscheidung von PTH (1-84) vermindert. In-vitro-Studien haben gezeigt, dass leberspezifische phagozytäre Zellen hoher Kapazität in den hepatischen sinusoiden Kapillaren das Hauptabbausystem darstellen. Diese hepatischen Kupffer-Zellen, und nicht die Hepatozyten, fragmentieren PTH (1-34) und PTH (1-84). Die Fragmente werden anschliessend über die Niere aus dem Blutkreislauf eliminiert.
Teratogenität
Forsteo zeigte keine teratogenen Effekte bei Ratten, Mäusen oder Kaninchen. Bei trächtigen Kaninchen kam es bei Dosen >3 µg/kg zu embroyonaler bzw. fetaler Mortalität, die sich auf den Anstieg der Blutcalciumwerte zurückführen liess. Forsteo beeinträchtigte in Dosen bis zu 300 µg/kg nicht die Fruchtbarkeit männlicher oder weiblicher Ratten.
Mutagenität
Forsteo erwies sich in keinem der folgenden Testsysteme als genotoxisch: Ames-Test für bakterielle Mutagenese mit oder ohne metabolische Aktivierung, Mauslymphom-Assay für Mammazell-Mutationen, Chromosomenaberrations-Assay in Ovarzellen des chinesischen Hamsters sowie der In-vivo-Mikronukleus-Test an Mäusen.

Sonstige Hinweise

Inkompatibilitäten
Da keine Verträglichkeitsstudien durchgeführt wurden, darf dieses Arzneimittel nicht mit anderen Arzneimitteln gemischt werden.
Haltbarkeit
Nach dem erstmaligen Gebrauch kann der vorgefüllte Injektor 28 Tage benutzt werden, wenn er zwischen 2 °C-8 °C gelagert wird. Danach ist eine allfällig verbleibende Restlösung zu verwerfen.
Lagerungshinweise
Bei 2 °C–8 °C lagern (im Kühlschrank).
Nicht einfrieren. Verwenden Sie das Arzneimittel nicht, wenn es gefroren war.
Hinweise für die Handhabung
Die Handhabung des mit Forsteo-Lösung vorgefüllten Injektors ist in der Bedienungsanleitung des Injektors beschrieben.
Forsteo muss klar und farblos sein. Benutzen Sie Forsteo nicht, wenn sich feste Teilchen gebildet haben oder die Lösung wolkig oder farbig ist.
Um die Übertragung von Erregern zu vermeiden, soll der vorgefüllte Injektor zur Behandlung eines einzigen Patienten verwendet werden.

Zulassungsnummer

56007 (Swissmedic).

Packungen

Forsteo Injektionslösung Patrone (vorgefüllter Injektor) 2.4 ml: 1 [B]
Art und Inhalt des Behältnisses
Silikonisierte Typ I Glaspatronen, die mit Gummistopfen verschlossen und mit Aluminiumkappen gesichert sind. Nadeln sind nicht in der Packung enthalten.

Zulassungsinhaberin

Eli Lilly (Suisse) S.A. Vernier/Genève.

Stand der Information

Januar 2016.