Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Infusionsbedingte Reaktionen einschliesslich anaphylaktischer Reaktionen
Häufig können schwere infusionsbedingte Reaktionen einschliesslich anaphylaktischer Reaktionen auftreten, in einigen Fällen mit tödlichem Ausgang (vgl. Unerwünschte Wirkungen). Das Auftreten einer schweren infusionsbedingten Reaktion macht den sofortigen und dauerhaften Abbruch der Behandlung mit Cetuximab erforderlich. Gegebenenfalls sind Notfallmassnahmen zu ergreifen. Einige dieser Reaktionen können anaphylaktischer oder anaphylaktoider Natur sein oder ein Zytokinfreisetzungssyndrom (CRS) darstellen. Die Symptome können während der ersten Infusion und auch noch mehrere Stunden danach oder bei nachfolgenden Infusionen auftreten. Es wird empfohlen, die Patienten über die Möglichkeit eines derartig verzögerten Einsetzens zu informieren und sie zu instruieren, bei Symptomen oder Anzeichen von infusionsbedingten Reaktionen ihren Arzt zu kontaktieren. Die Symptome können Bronchospasmen, Urtikaria, Blutdruckanstieg oder -abfall, Bewusstlosigkeit oder Schock umfassen. In seltenen Fällen wurden Angina pectoris, Myokardinfarkt oder Herzstillstand beobachtet.
Anaphylaktische Reaktionen können bereits innerhalb weniger Minuten während der ersten Infusion auftreten, z.B. wenn es zu einer Kreuzreaktion zwischen bereits gebildeten IgE-Antikörpern und Cetuximab kommt. Diese Reaktionen gehen häufig mit Bronchospasmus und Urtikaria einher und können trotz Gabe einer Prämedikation auftreten.
Das Risiko für anaphylaktische Reaktionen ist stark erhöht bei Patienten mit einer bekannten Allergie gegen rotes Fleisch oder Zeckenbisse oder positiven Ergebnissen bei Tests auf IgE Antikörper gegen Cetuximab (α-1-3-Galactose). Bei diesen Patienten sollte Cetuximab nur nach sorgfältiger Abwägung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses einschliesslich alternativer Behandlungen und nur unter engmaschiger Überwachung durch gut geschultes Personal mit Zugang zu einsatzbereiter Ausrüstung zur Durchführung von Reanimationen verabreicht werden.
Die erste Dosis sollte langsam gegeben werden. Dabei müssen alle Vitalparameter mindestens zwei Stunden lang engmaschig kontrolliert werden. Wenn bei der ersten Infusion innerhalb der ersten 15 Minuten eine infusionsbedingte Reaktion auftritt, sollte die Infusion abgebrochen werden. Vor einer erneuten Infusion sollte eine sorgfältige Abwägung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses unter Berücksichtigung möglicher, beim Patienten bereits gebildeter, IgE-Antikörper erfolgen.
Kommt es im späteren Verlauf der Infusion oder bei einer nachfolgenden Infusion zu einer infusionsbedingten Reaktion, ist die weitere Behandlung von der Schwere der Reaktion abhängig:
Grad 1: Langsame Infusion unter engmaschiger Überwachung fortsetzen
Grad 2: Langsame Infusion fortsetzen und unverzüglich die Symptome behandeln
Grad 3 und 4: Infusion sofort abbrechen und Symptome intensiv behandeln. Die weitere Anwendung von Cetuximab ist kontraindiziert.
Ein Zytokinfreisetzungssyndrom (CRS) tritt typischerweise innerhalb einer Stunde nach Infusion auf und geht weniger häufig mit Bronchospasmus und Urtikaria einher. Ein CRS ist normalerweise im Rahmen der ersten Infusion am stärksten ausgeprägt.
Leichte oder mittelschwere infusionsbedingte Reaktionen (vgl. Unerwünschte Wirkungen) sind sehr häufig und umfassen Symptome wie Fieber, Schüttelfrost, Schwindel oder Atemnot, die in engem zeitlichem Zusammenhang vor allem zur ersten Infusion von Cetuximab stehen. Wenn beim Patienten leichte oder mittelschwere infusionsbedingte Reaktionen auftreten, kann die Infusionsgeschwindigkeit reduziert werden. Es wird empfohlen, auch alle nachfolgenden Infusionen mit der langsameren Infusionsgeschwindigkeit durchzuführen.
Bei Patienten mit reduziertem Allgemeinzustand und bestehenden Herz-Lungen-Erkrankungen ist besondere Vorsicht geboten.
Erkrankungen der Atemwege
Fälle von interstitieller Lungenerkrankung (ILD), einschliesslich tödlicher Verläufe, wurden berichtet, wobei die meisten Fallberichte japanische Patienten betrafen.
Bei den tödlich verlaufenden Fällen spielten häufig zugrundeliegende oder beitragende Faktoren wie eine gleichzeitige, mit ILD assoziierte Chemotherapie und bereits bestehende Lungenerkrankungen eine Rolle. Solche Patienten sollen engmaschig überwacht werden. Bei Symptomen wie Dyspnoe, Husten und Fieber oder radiologischen Befunden, welche auf eine ILD hinweisen, soll umgehend eine diagnostische Abklärung erfolgen.
Wird eine interstitielle Lungenerkrankung diagnostiziert, muss Cetuximab abgesetzt und der Patient entsprechend behandelt werden.
Hautreaktionen
Nebenwirkungen von Cetuximab sind vorwiegend Hautreaktionen, die insbesondere in Kombination mit einer Chemotherapie einen schweren Verlauf nehmen können.
Hautreaktionen können bei über 80 % der Patienten auftreten und äussern sich vor allem in akneartigem Hautausschlag und/oder weniger häufig in Pruritus, Hauttrockenheit, Hautabschuppung, Hypertrichose oder Nagelveränderungen (z.B. Paronychie). Etwa 15 % der Hautreaktionen sind schwerwiegend, darunter einzelne Fälle von Hautnekrosen. Die meisten Hautreaktionen entwickeln sich innerhalb der ersten drei Behandlungswochen. In der Regel bilden sie sich nach Therapieende im Laufe der Zeit ohne Folgeerscheinungen zurück, sofern die empfohlenen Dosierungsanpassungen eingehalten werden (vgl. Dosierung/Anwendung).
Patienten mit durch Cetuximab hervorgerufenen Hautläsionen sind möglicherweise für Superinfektionen (z.B. mit S. aureus) prädisponiert, was Komplikationen wie Cellulitis, Erysipel oder - eventuell mit tödlichem Ausgang - ein SSS-Syndrom (Staphylococcal scalded skin syndrome), eine nekrotisierende Fasziiitis oder eine Sepsis nach sich ziehen kann.
Bei einer Kombinationstherapie mit Fluoropyrimidinen trat häufiger ein Hand-Fuss-Syndrom (palmar-plantare Erythrodysästhesie) auf als unter Gabe von Fluoropyrimidinen.
Elektrolytstörungen
Es treten sehr häufig progressiv abnehmende Magnesium-Serumspiegel auf, die zu schwerer Hypomagnesiämie führen können. Die Hypomagnesiämie ist nach Absetzen von Cetuximab reversibel. Ausserdem können Hypokalzämie und als Folge einer Diarrhö Hypokaliämie auftreten; vor allem in Kombination mit Cisplatin kann die Häufigkeit einer schweren Hypokalzämie erhöht sein.
Vor und in regelmässigen Abständen während der Behandlung mit Cetuximab wird eine Bestimmung der Elektrolytwerte im Serum empfohlen. Falls erforderlich wird ein Elektrolytersatz empfohlen.
Neutropenie und damit verbundene infektiöse Komplikationen
Für Patienten, die Cetuximab in Kombination mit Cisplatin erhalten, besteht ein erhöhtes Risiko für das Auftreten einer schweren Neutropenie, die zu nachfolgenden infektiösen Komplikationen wie febriler Neutropenie, Pneumonie oder Sepsis führen kann. Diese Patienten sollten sorgfältig überwacht werden, insbesondere jene, die Hautläsionen, Mukositis oder eine Diarrhö entwickeln (was möglicherweise das Auftreten von Infektionen begünstigt).
Kardiovaskuläre Erkrankungen
Bei der Behandlung von Plattenepithelkarzinomen im Kopf-Hals-Bereich und Kolorektalkarzinomen wurde eine erhöhte Häufigkeit schwerer und gelegentlich tödlich verlaufender kardiovaskulärer Ereignisse und behandlungsbedingter Todesfälle beobachtet.
Bei einer Behandlung mit Cetuximab sollten der kardiovaskuläre Status sowie der Allgemeinzustand der Patienten und eine begleitende Verabreichung von kardiotoxischen Substanzen wie beispielsweise Fluoropyrimidinen berücksichtigt werden (vgl. Rubrik Unerwünschte Wirkungen).
Augenerkrankungen
Es wurden Fälle von Keratitis und ulzerativer Keratitis während der Anwendung von Cetuximab berichtet. Patienten, bei denen Anzeichen und Symptome vorliegen, die auf eine Keratitis hindeuten, sollten umgehend einen Augenarzt aufsuchen.
Wenn eine Keratitis diagnostiziert wurde, sollten der Nutzen und die Risiken einer Weiterbehandlung sorgfältig abgewogen werden. Bei Bestätigung der Diagnose einer ulzerativen Keratitis sollte die Behandlung mit Cetuximab unterbrochen oder abgebrochen werden.
Besondere Vorsicht ist empfohlen bei Patienten mit einer Vorgeschichte von Keratitis, ulzerativer Keratitis oder schwerer Form eines trockenen Auges.
Patienten mit RAS-mutiertem Kolorektalkarzinom
Cetuximab sollte bei Patienten mit Kolorektalkarzinom mit RAS-Mutation (KRAS oder NRAS: Exon 2: Codon 12, 13; Exon 3: Codon 59, 61; Exon 4: Codon 117,146) oder mit unbekanntem RAS-Mutationsstatus nicht angewendet werden. Ergebnisse klinischer Studien zeigen für Tumoren mit RAS-Mutationen ein negatives Nutzen-Risiko-Verhältnis unter Behandlung mit Erbitux, insbesondere in Kombination mit FOLFOX, mit Verkürzung des Gesamtüberlebens und des progressionsfreien Überlebens sowie Verminderung der Ansprechrate (vgl. Rubrik Klinische Wirksamkeit).
Spezielle Patientengruppen
Erbitux wurde bisher nur bei Patienten mit ausreichender Nieren- und Leberfunktion geprüft (Serumkreatinin und/oder Bilirubin ≤1,5fach und/oder Transaminasen ≤5fach des oberen Limits des Normalwerts).
Es liegen keine Erfahrungen zur Anwendung von Erbitux bei Patienten mit einem oder mehreren der folgenden Laborparameter vor:
·Hämoglobin < 9 g/dl
·Leukozytenzahl < 3'000/mm3
·Neutrophilenzahl absolut < 1'500/mm3
·Thrombozytenzahl < 100'000/mm3
Es liegen nur begrenzte Erfahrungen zur Anwendung von Cetuximab in Kombination mit Radiotherapie zur Behandlung von Patienten mit Kolorektalkarzinom vor.
Dieses Arzneimittel enthält 58 mg resp. 288 mg Natrium pro 20 ml resp. 100 ml Durchstechflasche, entsprechend 2,9 % resp. 14,4 % der von der WHO für einen Erwachsenen empfohlenen maximalen täglichen Natriumaufnahme mit der Nahrung von 2 g.