Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

In folgenden Fällen ist bei der Verwendung von Distickstoffmonoxid besondere Vorsicht geboten:
-Auf Ebene des Herzens wird eine Myokarddepression beobachtet, die es bei Linksherzinsuffizienz zu berücksichtigen gilt.
-Es tritt eine mässige Herabsetzung der Kontraktilität auf, mit geringem Effekt auf die Linksherzbelastung. Die mässige Kreislaufdämpfung wird durch die Erhöhung des sympathischen Tonus grösstenteils kompensiert.
-Tritt bei der Distickstoffmonoxid-Verabreichung eine Hypotonie oder eine Kreislaufinsuffizienz auf, ist die Distickstoffmonoxidzufuhr zu unterbrechen.
-Bei Sinus- und Innenohrchirurgie.
-Distickstoffmonoxid kann in luftgefüllte Hohlräume diffundieren und somit zu einer Erhöhung des Mittelohrdrucks führen, mit entsprechenden Schmerzen durch das gespannte Trommelfell.
Laryngeale Reflexe und Bewusstseinseinschränkungen
Medizinisches Distickstoffmonoxid kann in hohen Konzentrationen (>50%) zum Verlust der laryngealen Reflexe und zu Bewusstseinseinschränkungen führen. Bei Konzentrationen über 60 bis 70% führt es oft zu Bewusstlosigkeit. Zudem steigt das Risiko der Beeinträchtigung der laryngealen Reflexe.
Einfluss auf Katheter-Ballone
Die Verabreichung von Distickstoffmonoxid kann den Druck in Katheter-Ballonen z.B. bei trachealer Intubation erhöhen.
Einfluss auf halogenierte Anästhetika
Die Einführung von Distickstoffmonoxid in den Kreislauf der Inspirationsluft bewirkt eine Erhöhung der Konzentration der halogenierten Anästhetika (Second-Gas-Effect) und erleichtert somit die Einleitung der Anästhesie.
Die Einführung von Distickstoffmonoxid in den Kreislauf verringert die Verdampfungsrate der halogenierten Anästhetika durch den Verdampfer. Entsprechend steigt beim Abbrechen der Distickstoffmonoxidzufuhr die Konzentration der halogenierten Anästhetika. Es empfiehlt sich deshalb, die Verabreichung des flüchtigen halogenierten Anästhetikums vor dem Distickstoffmonoxid zu unterbrechen.
Hypoxierisiko
Nach einer Allgemeinanästhesie durch einen hohen Anteil Distickstoffmonoxid besteht das klinisch gut bekannte Risiko einer Hypoxie (Diffusionshypoxie). Dieses Problem ist neben der Gaszusammensetzung in den Alveolen auch auf die beeinträchtigten Körperreaktionen auf Hypoxie, Hyperkapnie und Hyperventilation zurückzuführen. Nach einer Allgemeinanästhesie empfiehlt es sich, zusätzlich Sauerstoff zu geben und pulsoximetrisch die Sauerstoffsättigung zu überwachen, bis der Patient ausreichende Zeichen einer Erholung zeigt.
Tritt während einer Anästhesie mit einem Gerät mit Distickstoffmonoxid/Sauerstoff-Versorgung eine Hypoxie auf, muss in einem ersten Schritt der FiO2 geprüft werden, um ausschliessen zu können, dass diese durch die Mischung verursacht wurde. Wenn ein durch die Mischung verursachter Fehler nicht ausgeschlossen werden kann, muss zwingend die Distickstoffmonoxidzufuhr unterbrochen werden.
Arbeitsplatzexposition, Kontamination der Umgebungsluft
Die chronische Exposition gegenüber niedrigen Konzentrationen von Distickstoffmonoxid wird als eine mögliche Gesundheitsgefahr betrachtet. Es wurde über eine verminderte Fruchtbarkeit bei medizinischem Fachpersonal nach wiederholter Exposition gegenüber Distickstoffmonoxid in unzureichend belüfteten Räumen berichtet. Gegenwärtig kann nicht geklärt werden, ob ein Kausalzusammenhang zwischen einer chronischen Exposition gegenüber niedrigen Konzentrationen von Distickstoffmonoxid und dem Auftreten von Krankheiten besteht.
Die Räume, in denen Distickstoffmonoxid häufig eingesetzt wird, müssen ein ordnungsgemässes System für Lufterneuerung und Belüftung oder ein Absaugsystem besitzen, das die Distickstoffmonoxidkonzentration in der Umgebungsluft unterhalb der jeweiligen nationalen Richtlinien hält (zeitbezogene Durchschnittskonzentration, «Time Weighted Average» TWA).
Missbrauch und Suchtgefahr
Die Möglichkeit der missbräuchlichen Anwendung (Abusus) sollte beachtet werden.
Die wiederholte Verabreichung von oder Exposition gegenüber Distickstoffmonoxid kann zur Abhängigkeit führen. Bei Patienten mit einer bekannten Vorgeschichte von Substanzmissbrauch bzw. bei Angehörigen der Gesundheitsberufe mit berufsbedingter Exposition gegenüber Distickstoffmonoxid ist Vorsicht geboten.
Einfluss auf den Vitamin B12-Haushalt
Distickstoffmonoxid verursacht eine Inaktivierung von Vitamin B12, einem Ko-Faktor der Methioninsynthase. Folglich ist der Folat-Metabolismus gestört und die DNA-Synthese wird durch eine längere Verabreichung von Distickstoffmonoxid beeinträchtigt. Die längere oder häufige Anwendung von Distickstoffmonoxid kann zu megaloblastären Knochenmarkveränderungen, Myeloneuropathie und subakuter kombinierter Rückenmarksdegeneration führen. Distickstoffmonoxid sollte nur unter engmaschiger klinischer Beobachtung und hämatologischer Überwachung angewendet werden. In solchen Fällen sollte der fachkundige Rat eines Hämatologen eingeholt werden.
Im Rahmen der hämatologischen Beurteilung sollte eine Prüfung auf megaloblastäre Veränderungen der roten Blutkörperchen und Hypersegmentierung der neutrophilen Granulozyten stattfinden.
Bei Verdacht auf Vitamin B12-Mangel oder bei Symptomen, die mit der betroffenen Methioninsynthetase verbunden sind, sollte eine Substitutionstherapie mit Vitamin B12 durchgeführt werden, um das Risiko für Nebenwirkungen wie Leukopenie, Megaloblastenanämie, Myelopathie und Polyneuropathie zu minimieren.
Bei der Anwendung von Distickstoffmonoxid bei Risikopatienten ist daher Vorsicht geboten. Dies sind Patienten mit verminderter Zufuhr oder Aufnahme von Vitamin B12 und/oder Folsäure oder einer genetischen Störung des Enzymsystems, das an dem Metabolismus dieser Vitamine beteiligt ist, sowie immunsupprimierte Patienten. Wenn erforderlich sollte die Substitution von Vitamin B12/Folsäure in Betracht gezogen werden. Nach einer Anwendung von über 6 Stunden oder wiederholter Anwendung sollte eine Überwachung der Blutwerte durchgeführt werden, um das Nebenwirkungsrisiko zu reduzieren. Andere analgetische Therapien sollten bei Patienten mit Anzeichen eines Vitamin B12 / Folat-Mangels in Betracht gezogen werden (siehe Rubrik «Unerwünschte Wirkungen»).
Neurotoxizität
Neurotoxizität kann ohne gleichzeitige Anämie oder Makrozytose und bei Vitamin-B12-Konzentrationen im Normalbereich auftreten. Bei Patienten mit nicht diagnostiziertem subklinischem Vitamin-B12-Mangel ist nach einmaligen Expositionen gegenüber Distickstoffmonoxid während der Anästhesie Neurotoxizität aufgetreten.
In tierexperimentellen Studien führte die kombinierte Anwendung von Distickstoffmonoxid mit Ketamin, Isofluran oder Sevofluran zu einer verstärkten Neurotoxizität im Vergleich zur Anwendung nur einer dieser Substanzen. Ausserdem zeigen präklinische Studien, dass die Anwendung von Anästhetika oder Sedativa, welche NMDA-Rezeptoren blockieren oder die GABAerge Übertragung potenzieren, während der Zeit des schnellen Hirnwachstums oder der Synaptogenese zu einem Zellverlust im sich entwickelnden Gehirn führt, was mit anhaltenden kognitiven Defiziten verbunden sein kann. Die klinische Bedeutung dieser tierexperimentellen Befunde ist nicht bekannt (siehe auch Rubriken «Interaktionen», «Schwangerschaft, Stillzeit» und «Präklinische Daten»).
Kinder und Jugendliche
Die Sicherheit und Wirksamkeit von Distickstoffmonoxid bei Kindern im Alter unter 1 Monat ist nicht gezeigt. Die Anwendung bei Neugeborenen (früh- oder zeitgerecht geboren) wird daher nicht empfohlen (siehe auch den Warnhinweis zur Neurotoxizität).
In seltenen Fällen kann Distickstoffmonoxid Atemdepression bei Neugeborenen verursachen. Wenn Distickstoffmonoxid bei Entbindungen eingesetzt wird, muss das Neugeborene auf jede mögliche Atemdepression hin überwacht werden.