Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Störungen des Immunsystems und Infektionsrisiko
Raptiva ist ein immunsuppressives Agens und hat das Potenzial, das Infektionsrisiko oder den Schweregrad von Infektionen zu erhöhen und latente chronische Infektionen zu reaktivieren. Vorsicht ist geboten, wenn die Anwendung von Raptiva bei Patienten mit chronischen Infektionen oder einer Vorgeschichte von klinisch signifikanten rezidivierenden Infektionen in Betracht gezogen wird.
Vor der Behandlung mit Raptiva soll das Vorliegen einer schweren Infektion oder einer aktiven Tuberkulose ausgeschlossen werden (siehe «Kontraindikationen»).
Falls ein Patient während der Behandlung mit Raptiva eine Infektion entwickelt, sollte der Patient überwacht werden und abhängig vom Schweregrad der Infektion sollte Raptiva abgesetzt werden (siehe «Kontraindikationen»).
Raptiva sollte nicht in Kombination mit anderen immunsuppressiven Therapien verabreicht werden.
Schwere Infektionen, die zu einer Hospitalisation führten, umfassten Cellulitis, Pneumonie, Abszess, Sepsis, Bronchitis, Gastroenteritis, aseptische Meningitis, Legionärskrankheit und vertebrale Osteomyelitis (bei einigen Patienten trat mehr als eine Infektion auf). Berichte über schwere Infektionen nach Markteinführung schlossen nekrotisierende Fasziitis , tuberkulöse Pneumonie
und JC Virus Infektion ein. Bakterielle Sepsis mit Streuung in andere Körperregionen, schwerwiegende Pneumonie mit Neutropenie
(ANC 60/mm³) und eine Verschlimmerung der Infektion (z.B. Cellulitis, Pneumonie) trotz antimikrobieller Behandlung wurden beobachtet.
Die Anwendung von Raptiva ist möglicherweise mit einem erhöhten Risiko verbunden, eine Progressive Multifokale Leukoenzephalopathie (PML) zu entwickeln.
Im Rahmen der Postmarketing Surveillance wurde über JC Virus Infektion mit resultierender Progressiver Multifokaler Leukoenzephalopathie (PML) unter Behandlung mit Raptiva berichtet (siehe Unerwünschte Wirkungen).
Die Patienten müssen in regelmässigen Abständen auf etwaige neue oder sich verschlechternde neurologische Symptome oder Zeichen (wie eingeschränkte Wahrnehmung, Sehstörungen, Hemiparese, veränderte seelische Befindlichkeit oder Verhaltensänderungen) untersucht werden, die auf PML hinweisen könnten. Besteht ein Verdacht auf PML, muss die weitere Behandlung ausgesetzt werden, bis eine PML ausgeschlossen worden ist.
Der behandelnde Arzt sollte den Patienten daraufhin untersuchen, ob die Symptome auf eine neurologische Fehlfunktion hinweisen, und, wenn dies der Fall ist, ob diese Symptome möglicherweise auf eine PML hindeuten. Besteht irgendein Zweifel, ist eine weitere Abklärung, einschliesslich Magnetresonanztomographie (MRT), vorzugsweise mit Kontrastmittel, Untersuchung des Liquor cerebrospinalis auf DNS des JC-Virus und eine wiederholte neurologische Beurteilung, in Betracht zu ziehen.
Die Patienten sollten auch dazu angehalten werden, ihre Angehörigen oder Pfleger über ihre Behandlung zu informieren, da diese möglicherweise Symptome bemerken, deren sich der Patient nicht bewusst ist.
Wenn ein Patient PML entwickelt, muss Raptiva dauerhaft abgesetzt werden.

Malignität und lymphoproliferative Erkrankungen
Es ist nicht bekannt, ob Raptiva möglicherweise das Risiko der Entwicklung von Lymphomen oder anderen Neoplasien erhöht. Raptiva muss abgesetzt werden, wenn der Patient während der Behandlung einen bösartigen Tumor entwickelt (siehe «Kontraindikationen» und «Unerwünschte Wirkungen»).
Raptiva wurde noch nicht eingehend in Kombination mit anderen systemisch eingesetzten Antipsoriatika wie Ciclosporin, Methotrexat oder PUVA untersucht. Daher sollten solche Kombinationstherapien nicht eingesetzt werden. Die Veränderung oder Reduktion der Lymphozytenfunktion könnte möglicherweise zur Entstehung von Lymphomen und anderen Neoplasien führen.

Überempfindlichkeit und allergische Reaktionen
Wie jedes andere rekombinante Präparat kann Raptiva eine Immunantwort auslösen. Folglich ist Raptiva im Falle einer schweren Überempfindlichkeits- oder allergischen Reaktion sofort abzusetzen und eine entsprechende Behandlung einzuleiten (siehe «Unerwünschte Wirkungen»).

Immunvermittelte Thrombozytopenie
Während der Behandlung mit Raptiva kann eine Thrombozytopenie auftreten, die mit klinischen Erscheinungsbildern einer Ekchymose, spontaner Hämatombildung oder Blutungen mukokutanen Gewebes einhergehen kann. Wenn solche Anzeichen auftreten muss Efalizumab sofort abgesetzt werden, eine Thrombozytenbestimmung ist durchzuführen, und es muss sofort eine entsprechende symptomatische Behandlung eingeleitet werden.
Es wird empfohlen, zu Beginn und in regelmässigen Abständen während der Behandlung mit Raptiva eine Bestimmung der Thrombozytenzahl durchzuführen. Die Durchführung einer Thrombozytenbestimmung wird während der ersten 3 Monate monatlich empfohlen und danach alle 3 Monate (siehe «Dosierung/Anwendung»).

Immunvermittelte hämolytische Anämie
Im Rahmen der Postmarketing Surveillance wurden seltene Fälle von schwerer hämolytischer Anämie unter der Behandlung mit Raptiva beobachtet. In solchen Fällen muss Raptiva abgesetzt werden.

Leukozytose und Lymphozytose
In grossen placebo-kontrollierten Studien entwickelten bis zu 50% der Patienten während der Behandlung mit Raptiva eine anhaltende asymptomatische Lymphozytose. Alle Werte lagen zwischen dem 2,5- bis 3,5-fachen des oberen Grenzwertes. Die Lymphozytenzahl ging nach Absetzen der Behandlung auf den Ausgangswert zurück. Eine leicht erhöhte Anzahl der absoluten Neutrophilen und der Eosinophilen wurde nur in einer kleineren Patientengruppe beobachtet.
Unter Dauertherapie soll das Blutbild regelmässig kontrolliert werden (siehe «Dosierung/Anwendung»).

Entzündliche Polyradikuloneuropathie
Im Rahmen der Postmarketing Surveillance wurden Fälle entzündlicher Polyradikuloneuropathie bei mit Raptiva behandelten Patienten festgestellt (siehe «Unerwünschte Wirkungen»).
Da nach Absetzen von Raptiva eine zumindest teilweise Erholung festgestellt werden konnte, sollte die Anwendung von Raptiva abgebrochen werden, wenn entzündliche Polyradikuloneuropathie diagnostiziert wird.

Arthritis
Während der Behandlung mit Raptiva sowie nach deren Beendigung kann es zur Exazerbation einer Arthritis kommen. Es wird empfohlen Raptiva abzusetzen, wenn während der Behandlung eine Arthritis auftritt.

Psoriasis
Während der Behandlung mit Raptiva wurden Fälle einer Exazerbation der Psoriasis beobachtet, die pustulosa, erythrodermische und guttata Subtypen umfassten. Bei den meisten dieser Fälle handelte es sich um Non Responder. In solchen Fällen wird empfohlen, Raptiva abzusetzen.
Während klinischer Studien kam es nach plötzlichem Absetzen der Behandlung bei 15% der mit Raptiva behandelten Patienten (10% der mit Placebo behandelten Patienten) zu einem Rezidiv der Plaque-Psoriasis. In einigen Fällen bildeten sich nach dem Absetzen neue Psoriasis Morphologien, darunter erythrodermische Psoriasis und P. pustulosa (siehe auch unter «Unerwünschte Wirkungen»).

Reaktionen beim Absetzen von Raptiva
Nach dem Absetzen von Raptiva ist eine strenge Beobachtung der betreffenden Patienten erforderlich. Im Falle eines Rezidivs ist soweit erforderlich die jeweils am besten geeignete Psoriasisbehandlung zu verordnen.
Wenn eine Wiederaufnahme der Behandlung mit Raptiva indiziert ist, gelten die gleichen Empfehlungen wie sie unter «Dosierung/
Anwendung» beschrieben sind. Eine Wiederaufnahme der Behandlung kann mit geringerem oder unzureichendem Ansprechen auf Raptiva verbunden sein, verglichen mit früheren Behandlungszeiträumen. Die Behandlung sollte nur bei den Patienten fortgesetzt werden, die ausreichend auf die Behandlung ansprechen.

Besondere Patientenpopulationen
Unter der Behandlung mit Raptiva zeigten sich in Bezug auf das Ansprechen auf die Therapie keine Unterschiede zwischen älteren und jüngeren Patienten, wenngleich eine grössere Empfindlichkeit auf Nebenwirkungen bei einigen älteren Patienten nicht auszuschliessen ist.
Es liegen keine Erfahrungen vor bei Patienten mit eingeschränkter Leber- bzw. Nierenfunktion.
Da im Allgemeinen ältere Personen eine höhere Infektionsinzidenz aufweisen, ist bei ihrer Behandlung Vorsicht geboten.

Immunisierungen
Es liegen bisher nur wenig Daten in Bezug auf die Auswirkungen von Impfungen bei Patienten vor. Während der Behandlung mit Raptiva können Erstimpfungen niedrigere Antikörpertiter induzieren als bei nicht behandelten Probanden. Die klinische Relevanz dieser Beobachtung ist jedoch nicht geklärt. Den Patienten dürfen während einer Raptiva-Behandlung keine Lebendimpfstoffe oder abgeschwächte Lebendimpfstoffe appliziert werden. Die Raptiva Behandlung sollte 8 Wochen vor einer Impfung ausgesetzt werden und kann 2 Wochen nach der Impfung wieder aufgenommen werden (siehe Abschnitt «Interaktionen»).

Andere Psoriasisformen
Patienten, bei welchen andere Formen als Plaque-Psoriasis prädominierten, wurden von den klinischen Studien ausgeschlossen.