Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Bei mangelernährten Patienten kann die zusätzliche Gabe von Vitamin B6 indiziert sein, da Isoniazid in hohen Dosen zu Vitamin-B6-Mangel führen kann. Auch bei Jugendlichen und bei Neigung zu Neuropathien (z.B. bei Diabetes) kann Vitamin B6 verabreicht werden.
In einzelnen Fällen kann Hyperbilirubinämie durch Kompetition der biliären Exkretion von Bilirubin durch Rifampicin auftreten (siehe auch «Unerwünschte Wirkungen»).
Sofortiger Therapieabbruch
Rimstar ist sofort abzusetzen, wenn schwere akute Überempfindlichkeitsreaktionen auftreten, wie z.B. Thrombozytopenie, Purpura, hämolytische Anämie, Dyspnoe und asthmaähnliche Anfälle, Schock oder Nierenversagen (dies sind Nebenwirkungen, die Rifampicin in Ausnahmefällen verursachen kann). Patienten, bei denen derartige Komplikationen auftreten, dürfen nie mehr mit Rifampicin behandelt werden.
Erkrankungen der Haut und des Unterhautgewebes
Schwere arzneimittelinduzierte Hautreaktionen (SCAR), darunter Stevens-Johnson-Syndrom (SJS), toxisch epidermale Nekrolyse (TEN) und Arzneimittelwirkung mit Eosinophilie und systemischen Symptomen (DRESS), die lebensbedrohlich oder tödlich sein können, wurden im Zusammenhang mit Ethambutol berichtet. Patienten sollten zum Zeitpunkt der Verschreibung auf Anzeichen und Symptome schwerer Hautreaktionen hingewiesen und engmaschig überwacht werden. Wenn Anzeichen und Symptome, die diese Reaktionen vermuten lassen, auftreten, sollte die Behandlung mit Ethambutol unverzüglich beendet und eine alternative Behandlung in Betracht gezogen werden (je nach Bedarf). Wenn der Patient aufgrund der Anwendung von Ethambutol eine schwere Reaktion wie SJS, TEN oder DRESS entwickelt, darf eine Behandlung mit Ethambutol bei diesem Patienten zu keinem Zeitpunkt wieder aufgenommen werden.
Bei Kindern kann das Auftreten eines Hautausschlags mit der zugrunde liegenden Infektion oder einem alternativen infektiösen Prozess verwechselt werden, und Ärzte sollten die Möglichkeit einer Reaktion auf Ethambutol bei Kindern in Erwägung ziehen, die während der Behandlung mit Ethambutol Ausschlag- und Fiebersymptome entwickeln.
Paradoxe Reaktion
Nach einer initialen Besserung der Tuberkulose kann Rimstar paradoxe Reaktionen mit Verschlechterung der Tuberkulosesymptome auslösen. Bei betroffenen Patienten wurde eine klinische oder radiologische Aggravierung bestehender tuberkulöser Läsionen bzw. die Entwicklung neuer Läsionen nachgewiesen. Solche Reaktionen wurden während der ersten Wochen bis hin zu mehreren Monaten nach Beginn der Tuberkulosebehandlung beobachtet.
Der Grund für diese paradoxe Reaktion ist noch nicht geklärt. Es ist jedoch möglich, dass dieser paradoxen Reaktion eine überschiessende Immunreaktion zugrunde liegt. Bei Verdacht auf eine paradoxe Reaktion ist gegebenenfalls eine symptomatische Behandlung zur Unterdrückung der überschiessenden Immunreaktion einzuleiten. Darüber hinaus wird empfohlen, die vorgesehene Kombinationstherapie fortzusetzen. Patienten müssen angewiesen werden, umgehend den behandelnden Arzt aufzusuchen, sollten sich die Symptome verschlimmern. Die auftretenden Symptome sind in der Regel abhängig vom betroffenen Gewebe. Mögliche Allgemeinsymptome sind Husten, Fieber, Müdigkeit, Kurzatmigkeit, Kopfschmerzen, Appetitverlust, Gewichtsabnahme oder Asthenie (siehe «Unerwünschte Wirkungen»).
Augen
Da Ethambutol-Hydrochlorid zu Nebenwirkungen an den Augen führen kann, müssen Augenkontrollen regelmässig durchgeführt werden.
Ethambutol-Hydrochlorid kann zu einer Verminderung der Sehkraft führen, die als Retrobulbärneuritis erscheinen kann. Dieser Effekt kann abhängig sein von der Dosis und der Dauer der Behandlung. Er ist im Allgemeinen reversibel, wenn die Therapie beim Auftreten sofort unterbrochen wird. Dennoch sind Fälle von irreversibler Blindheit berichtet worden.
Eine eingehende Untersuchung sollte die Ophthalmoskopie, die Finger-Perimetrie und – da sich der Effekt von Ethambutol-Hydrochlorid oft zuerst in einem Ausfall der Farbsinns im Rot-Grün-Bereich nachweisen lässt – die Untersuchung des Farbsehens einschliessen. Bei den Patienten mit Grunderkrankungen der Augen, wie z.B. Katarakt, wiederkehrende Augeninfektionen, Sehnerventzündung und diabetischer Retinopathie ist es schwierig, den Grund für die Veränderung der Sehstörung festzustellen. Es ist daher darauf zu achten, dass diese Veränderung mit den zugrunde liegenden Erkrankungen zusammenhängen kann. Bei diesen Patienten sollte genau der erwartete Nutzen der Rimstar-Therapie und eine mögliche Sehstörung gegeneinander abgewogen werden.
Die Sehschärfe, das Gesichtsfeld und die Farbwahrnehmung sollte vor dem Therapiebeginn und während der Therapie regelmässig in 4-wöchigen Abständen untersucht werden. Bei Patienten, die während der Therapie eine Sehstörung entwickeln, können subjektive Symptome einem Nachweis dieser Störung vorausgehen oder diese Symptome treten gleichzeitig mit dem Nachweis der Sehstörung auf. Alle Patienten sollten bei jeder Veränderung der Sehschärfe direkt den Arzt aufsuchen und sollten regelmässig über verschwommenes Sehen und auch andere subjektive Symptome der Augen befragt werden.
Die Veränderung der Sehschärfe kann unilateral oder bilateral vorkommen. Die Augen müssen dann einzeln und auch zusammen untersucht werden. Wenn die sorgfältige Untersuchung das Ausmass der Sehveränderung bestätigt und kein anderer Grund gefunden wird, sollte Rimstar abgesetzt werden. Danach sollte der Patient häufig nachuntersucht werden. Die zunehmende Abnahme der Sehschärfe, des Gesichtsfeldes und der Farbwahrnehmung während einer Therapie muss auf die Rimstar-Therapie zurückgeführt werden.
Es liegen nur beschränkte Erfahrungen bei Kindern unter 13 Jahren vor. Besonders bei Kleinkindern, bei denen objektivierbare Augenkontrollen schwer durchführbar sind, muss gesichert sein, dass diese regelmässig stattfinden.
Bei Patienten mit Niereninsuffizienz sind die Augenkontrollen wöchentlich durchzuführen. Die Dosis ist entsprechend der Einschränkung der Nierenfunktion zu reduzieren.
Patienten sollten darauf hingewiesen werden, die Therapie nicht zu unterbrechen, um immunologische Reaktionen oder andere unerwünschte Wirkungen zu vermeiden, welche mit intermittierender Dosierung (weniger als 2‒3 Dosen pro Woche) auftreten könnten (siehe «Unerwünschte Wirkungen»).
Therapieunterbruch
Da die Wiederaufnahme der Therapie nach einem Unterbruch oder unregelmässiger Einnahme von Rimstar wegen der Rifampicin Komponente schwerwiegende Nebenwirkungen auslösen kann, sollte beides möglichst vermieden werden. Ist ein Unterbruch unvermeidlich, so müssen die Komponenten Rifampicin, Pyrazinamid, Ethambutol-Hydrochlorid und Isoniazid (INH) bei der Wiederaufnahme getrennt verabreicht werden, da Rifampicin unter sorgfältiger Überwachung einschleichend dosiert werden muss. Die gewünschte therapeutische Dosis sollte am 3. ‒4. Tag erreicht sein.
Auftreten von Diarrhöe während oder nach der Behandlung mit Rimstar, besonders wenn diese schwer, anhaltend und/oder blutig verläuft, kann ein Symptom einer Erkrankung durch Clostridium difficile sein. Die schwerste Verlaufsform davon ist die pseudomembranöse Kolitis. Persitaltikhemmende Arzneimittel sind in diesem Fall kontraindiziert.
Urin, Schweiss, Sputum, Tränen und damit auch weiche Kontaktlinsen (letztere dauerhaft) können sich rötlich verfärben.
Blut
Bei Behandlung über einen längeren Zeitraum und bei Patienten mit Leberstörungen ist das Blutbild zu kontrollieren. Sollten Thrombozytopenie oder Purpura auftreten, ist Rifampicin auf Dauer abzusetzen.
Labortests
Bei Aufnahme der Behandlung und danach sollten in regelmässigen Abständen Leberenzymwerte, Blutbild, Thrombozytenzahl, Bilirubin, Nierenfunktiontests und Serumkonzentration von Kreatinin bestimmt werden. Das Auftreten einer Thrombozytopenie (mit oder ohne Purpura) ist reversibel, wenn die Therapie sofort nach Auftreten von Purpura abgesetzt wird. Andernfalls ist mit cerebralen Hämorrhagien mit möglicherweise fatalem Verlauf zu rechnen. Da Pyrazinamid eine unerwünschte Wirkung auf die Blutgerinnung hat, sollte Rimstar vorsichtig angewendet werden bei Patienten mit Hämoptyse.
Der Metabolismus von endogenen Substraten wie Nebennieren- und Thyroxinhormone und Vitamin D können infolge der enzyminduzierenden Eigenschaften von Rifampicin erhöht werden.
Epilepsie
Wegen der neurotoxischen Wirkungen von Isoniazid und Ethambutol-Hydrochlorid müssen Patienten, die an konvulsiven Störungen leiden, während der Behandlung mit Rimstar unter besondere Beobachtung gestellt werden.
Gicht
Pyrazinamid und auch Ethambutol-Hydrochlorid sind bei Patienten mit Hyperurikämie oder vorbestehender Gicht mit Vorsicht anzuwenden. Wenn Hyperurikämie in Verbindung mit akuter Gichtarthritis auftritt, sollte der Patient auf ein Schema umgestellt werden, das kein Pyrazinamid und Ethambutol-Hydrochlorid enthält.
Diabetes mellitus
Erhöhte Schwierigkeiten bei der Einstellung des Diabetes mellitus wurden gemeldet, wenn Diabetikern Pyrazinamid oder Isoniazid verabreicht wurde.
Eingeschränkte Nierenfunktion
Bei Niereninsuffizienz kann die Ausscheidung von Isoniazid, Pyrazinamid und Ethambutol-Hydrochlorid verzögert sein. Rimstar ist bei Patienten mit mässig eingeschränkter Nierenfunktion (Kreatinin-Clearance 30‒60 ml/min) mit Vorsicht anzuwenden.
Porphyrie
Rifampicin darf bei Patienten mit Porphyrie wegen seiner enzyminduzierenden Wirkung nicht verwendet werden, da die Aktivierung der Delta-Aminolaevulinsäure-Synthetase zu akuter Manifestation der Porphyrie führen kann (siehe Rubrik «Kontraindikationen»).
Neuropathie
Pyridoxin kann von Nutzen sein, um die durch Isoniazid verursachte periphere Neuritis zu verhindern. Patienten mit peripherer oder optischer Neuritis sollten speziell überwacht werden. Regelmässige neurologische Untersuchungen mit besonderer Sorgfalt sind bei Patienten mit Alkoholmissbrauch in der Anamnese notwendig. Ältere Patienten, schlecht ernährte Patienten, Patienten mit einer HIV-Infektion, schwangere oder stillende Frauen, Patienten mit Nierenversagen und Diabetiker sollten Pyridoxine erhalten, um einer peripheren Neuropathie vorzubeugen. Pyridoxin sollte ab Behandlungsbeginn in einer Dosis von 10 mg pro Tag gegeben werden.
Wechselwirkungen
Die gleichzeitige Verabreichung der nachfolgend aufgeführten Arzneimittel mit Rimstar ist zu vermeiden: Kalziumkanalblocker, Azol-Antimykotika (ausser Fluconazol; die gleichzeitige Gabe von Voriconazol ist kontraindiziert), Delavirdin, Triazolam, Midazolam, Atovaquon, Nevirapine, Simvastatin, orale Kontrazeptiva, Ritonavir (wenn es in niedrigen Dosen als Booster verabreicht wird, kann eine starke Reduktion der Plasmakonzentration auftreten).
Warfarin: Bei gleichzeitiger Verabreichung von Warfarin und Rimstar ist der INR-Wert während der Behandlung mit Rimstar und 2–3 Wochen lang danach engmaschig zu kontollieren. Die Warfarin-Dosis ist entsprechend anzupassen. Nach der Behandlung mit Rimstar besteht ein Risiko für schwere Blutungen, wenn die Warfarin-Dosis nicht entsprechend angepasst wird (siehe «Interaktionen»).
Rifampicin ist ein hochwirksamer Induktor des Systems Cytochrom P450 und kann den Metabolismus gleichzeitig verabreichter Arzneimittel erhöhen, was zu subtherapeutischen Plasmakonzentrationen und Wirkungslosigkeit führt. Arzneimittel, die über den Stoffwechsel eliminiert werden, dürfen nur zusammen mit Rimstar verabreicht werden, wenn die Möglichkeit besteht, die Plasmakonzentration oder klinischen Reaktionen/unerwünschten Wirkungen zu kontrollieren und die Dosis entsprechend anzupassen (siehe «Interaktionen»).
Rifampicin kann somit auch den Metabolismus von endogenen Stoffen erhöhen wie z.B. von Nebennierenhormonen, Schilddrüsenhormonen und Vitamin D.
Empfängnisverhütung
Um der Möglichkeit einer Schwangerschaft während der Behandlung mit Rifampicin vorzubeugen, sind zusätzliche nichthormonale empfängnisverhütende Massnahmen anzuwenden (siehe «Interaktionen»).
Alkohol
Patienten, die mit Rimstar behandelt werden, sollten Alkohol meiden.
Hilfsstoffe
Dieses Arzneimittel enthält weniger als 1 mmol Natrium (23 mg) pro Tablette, d.h. es ist nahezu «natriumfrei».