Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Sevoflurane Baxter sollte nur durch erfahrenes Personal, das zur Verabreichung von Substanzen zur Allgemeinanästhesie ausgebildet ist, verabreicht werden. Apparative Einrichtungen zur Aufrechterhaltung offener Atemwege, für die künstliche Beatmung und Sauerstoffanreicherung sowie für die Reanimation sollen sofort verfügbar sein.
Die vom Verdampfer freigesetzte Sevofluran Konzentration muss genau bekannt sein. Inhalationsanästhetika unterscheiden sich in ihren physikalischen Eigenschaften, weshalb nur speziell für Sevoflurane Baxter kalibrierte Verdampfer verwendet werden dürfen. Die Anwendung von Allgemeinanästhetika muss auf das individuelle Ansprechen des Patienten angepasst werden.
Sevofluran kann eine Atmungsdepression auslösen, was durch eine narkotische Vormedikation oder andere Agenzien, die eine Atemdepression auslösen können, verstärkt werden kann.
Eine Atemdepression wird mit zunehmender Anästhesietiefe verstärkt.
Die Atmung sollte überwacht und falls nötig unterstützt werden.
Während der Aufrechterhaltung der Anästhesie verursacht eine Erhöhung der Sevofluran-Konzentration eine dosisabhängige Blutdruckabnahme (Hypotonie). Dies kann durch eine Verringerung der inhalierten Sevofluran-Konzentration korrigiert werden.
Die Aufrechterhaltung der hämodynamischen Stabilität ist wichtig, speziell bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit, um das Auftreten einer myokardialen Ischämie zu verhindern.
Sevofluran verlängert signifikant das QTc-Intervall. Bei der Anwendung von Sevofluran wurde bisher nur sehr selten über Torsades de pointes berichtet, die in Einzelfällen auch tödlich verlaufen können. Sevofluran sollte mit Vorsicht verwendet werden bei entsprechend prädisponierten Patienten, z.B. solchen mit kongenitalem langem QTc-Syndrom oder bei gleichzeitiger Einnahme von Arzneimitteln, die für eine Verlängerung des QTc-Intervalles bekannt sind.
In Einzelfällen traten bei pädiatrischen Patienten mit Morbus Pompe ventrikuläre Arrhythmien auf mit zum Teil tödlichem Ausgang. Allgemeinanästhetika, einschliesslich Sevoflurane Baxter, können Veränderungen des Blutdrucks und der Herzfrequenz bewirken, was das Potenzial für Herzrhythmusstörungen bei Patienten mit sekundären Kardiomyopathien bei Morbus Pompe Erkrankung erhöhen kann. Falls eine Verabreichung von Sevofluran erforderlich ist, wird die Konsultation eines Spezialisten in der Behandlung der Patienten mit Morbus Pompe empfohlen.
Allgemeinanästhetika, einschliesslich Sevofluran, sollten bei Patienten mit mitochondrialen Erkrankungen mit Vorsicht angewendet werden.
Die volle Erholung aus einer allgemeinen Anästhesie sollte sorgfältig überprüft werden, bevor ein Patient entlassen wird.
Maligne Hyperthermie
Bei prädisponierten Patienten kann Sevofluran eine metabolische Hyperaktivität der Skelettmuskulatur herbeiführen, die einen erhöhten Sauerstoffbedarf zur Folge hat und zum klinischen Syndrom der malignen Hyperthermie führen kann. Das klinische Syndrom zeichnet sich durch Hyperkapnie aus, und kann unter Umständen Muskelrigidität, Tachykardie, Tachypnoe, Zyanose, Arrhythmie und/oder labilen Blutdruck umfassen. Einige dieser nichtspezifischen Zeichen können ebenfalls bei leichter Anästhesie, akuter Hypoxie, Hyperkapnie und Hypovolämie auftreten.
In klinischen Studien wurde über einen Fall von maligner Hyperthermie berichtet. Weiterhin liegen Post Marketing Berichte über maligne Hyperthermie vor, einige davon mit tödlichem Ausgang.
Die maligne Hyperthermie wird durch Absetzen des auslösenden Faktors (z.B. Sevofluran), intravenöser Verabreichung von Natrium-Dantrolen (siehe Arzneimittelinformation von i.v. Natrium-Dantrolen für zusätzliche Informationen zur Patientenbehandlung) und unterstützenden Massnahmen behandelt. Dies beinhaltet Massnahmen zur Normalisierung der Körpertemperatur, Atmungs- und Kreislauf-unterstützende Massnahmen und die Bekämpfung von Störungen im Elektrolyt-Flüssigkeits- und Säure-Basen-Haushalt. Eine Niereninsuffizienz erscheint unter Umständen später, weshalb der Harnfluss kontrolliert und wenn möglich aufrechterhalten werden sollte.
Es liegen seltene Post Marketing Berichte vor über milde, moderate oder schwere postoperative hepatische Funktionsstörungen oder Hepatitis mit oder ohne Ikterus. Zudem liegen seltene Post Marketing Berichte über Leberversagen und Lebernekrose unter Verwendung von starken, flüchtigen Anästhetika einschliesslich Sevofluran vor.
Vorsicht ist geboten bei Patienten mit bereits vorliegender Lebererkrankung oder bei Patienten, die Arzneimittel einnehmen, welche bekanntermassen die Leberfunktion beeinträchtigen.
Berichten zufolge könnte eine frühere Exposition gegenüber halogenierten Kohlenwasserstoff-Anästhetika zu vermehrten Leberschädigungen führen, vor allem dann, wenn diese innerhalb einem Intervall von ≤3 Monaten bestand.
Aufgrund der geringen Zahl von niereninsuffizienten Patienten mit Kreatininausgangswerten von maximal 130 µmol/l (1,5 mg/dl), denen Sevofluran in klinischen Studien verabreicht wurde, ist dessen Sicherheit in dieser Patientengruppe nicht vollständig etabliert. Sevofluran sollte deshalb Patienten mit einer Niereninsuffizienz nur mit Vorsicht verabreicht werden.
In Patienten mit einem erhöhten Risiko für einen erhöhten Intrakranialdruck (ICP) sollte Sevofluran nur mit Vorsicht und zusammen mit Massnahmen, welche den ICP senken, wie Hyperventilation, verabreicht werden.
Über seltene Fälle von Krampfanfällen im Zusammenhang mit der Anwendung von Sevofluran wurde berichtet. Viele dieser Fälle traten bei Kindern und Jugendlichen ab einem Alter von 2 Monaten an auf, bei der Mehrheit davon ohne prädisponierende Risikofaktoren. Vorsicht ist deshalb geboten bei der Anwendung von Sevofluran bei Patienten, die ein mögliches Risiko für Krampfanfälle tragen und bei Kindern.
Die MAC (Minimale Alveoläre Konzentration) nehmen mit zunehmendem Alter ab. Die mittlere Konzentration von Sevofluran zum Erreichen der MAC ist bei einem 80-Jährigen deshalb ungefähr um 50% niedriger als bei einem 20-Jährigen.
Perioperative Hyperkaliämie
Die Anwendung von Inhalationsanästhetika wurde mit seltenen Erhöhungen der Serum Kalium Werte in Zusammenhang gebracht, die bei pädiatrischen Patienten zu Herzrhythmusstörungen und Tod in der postoperativen Phase führten.
Patienten mit latenter als auch mit manifester neuromuskulärer Erkrankung, insbesondere einer Duchenne Muskeldystrophie, scheinen am meisten gefährdet zu sein. In den meisten Fällen wurde zusätzlich Succinylcholin verabreicht. Die Patienten erfuhren ausserdem signifikante Erhöhungen der Kreatinkinase Werte und in einigen Fällen Urinänderungen, die mit einer Myoglobinurie im Einklang stehen. Trotz der Ähnlichkeit mit maligner Hyperthermie, zeigte keiner der Patienten Anzeichen oder Symptome von Muskelrigidität oder hypermetabolischem Zustand. Frühzeitige und wirkungsvolle Massnahmen sollten ergriffen werden, um die Hyperkaliämie und resistente Arrhythmien zu behandeln, ebenso wird eine anschliessende Abklärung des Vorliegens einer latenten neuromuskulären Krankheit, empfohlen.
Pädiatrische Neurotoxizität
Präklinische Studien zeigen, dass die Anwendung von Anästhetika (Flurane) oder Sedativa (Propofol, Ketamin), welche die NMDA-Rezeptoren blockieren und/oder die GABA-Aktivität verstärken, während der Zeit des schnellen Hirnwachstums oder der Synaptogenese zu einem Zellverlust im sich entwickelnden Gehirn führt, was mit anhaltenden kognitiven Defiziten verbunden sein kann. Die klinische Bedeutung dieser Befunde ist nicht bekannt (siehe unter «Schwangerschaft/Stillzeit» und «Präklinische Daten»).
Compound A
Sevofluran führt nach Kontakt mit CO2-Absorbern im Anästhesiesystem zur Bildung eines Degradationsproduktes (Compound A). Compound A kann potentiell nierenschädigend sein. Folgende Faktoren können zu einer Erhöhung der Konzentration von Compound A führen:
·Anästhesietechniken mit geschlossenen Kreisläufen und niedrigem Frischgas-Fluss
·Gebrauch höherer Anästhesie-Konzentrationen
·höhere Absorbertemperaturen
·Gebrauch von Baralyme® gegenüber Sodalime® als CO2-Absorber
·Dehydratation des Absorbers bei Baralyme®.
Die kritische Konzentration, ab welcher toxische Wirkungen beim Menschen erwartet werden müssen, ist nicht bekannt. Vorsichtshalber sollten deshalb hohe Compound A-Konzentrationen vermieden werden. Sevofluran darf nicht mit geschlossenen Systemen mit einem Frischgasfluss von unter 1 Liter/Min. verabreicht werden. Mit niedrigem Frischgasfluss (1-2 Liter/Min.) soll die Exposition von Sevofluran in der Regel 2 MAC-Stunden nicht übersteigen. Bei Patienten mit vorbestehender Niereninsuffizienz soll Sevofluran mit Vorsicht verwendet werden (Frischgasfluss über 2 Liter/Min.).
Austausch von trockenen CO2-Absorbern
Eine Austrocknung des CO2-Absorptionsmittels führt zu einer Verstärkung der exothermen Reaktion, die zwischen Sevofluran und dem CO2-Absorptionsmittel abläuft. Dies kann zum Beispiel eintreten, wenn während längerer Zeit trockenes Gas durch den CO2-Absorber hindurchgeleitet wird.
In seltenen Fällen wurde bei der Anwendung von Sevofluran in Verbindung mit ausgetrocknetem CO2-Absorptionsmittel (besonders bei Kaliumhydroxid-haltigen wie z.B. Baralyme®) über extreme Hitzeentwicklung, Rauchentwicklung und/oder Spontanentzündung in der Anästhesieapparatur berichtet. Ein ungewöhnlich verzögerter Anstieg oder unerwarteter Abfall der eingeleiteten Sevofluran-Konzentration im Vergleich zur Verdampfer-Einstellung kann im Zusammenhang mit einer übermässigen Erwärmung des CO2-Absorbers stehen.
Eine Austrocknung des CO2-Absorptionsmittels kann zu einer exothermen Reaktion, zu vermehrtem Sevofluran Abbau und der Bildung von Abbauprodukten führen (siehe «Eigenschaften/Wirkungen»). Dies kann zum Beispiel eintreten, wenn während längerer Zeit trockenes Gas durch den CO2-Absorber fliesst. Sevofluran Abbauprodukte (Methanol, Formaldehyd, Kohlenmonoxid und Compound A, B, C und D) wurden im respiratorischen Kreislauf eines experimentellen Anästhesiegerätes beobachtet, bei dem ausgetrocknete CO2-Absorber und eine maximale Sevofluran Konzentrationen (8%) für längere Zeit (≥2 Stunden) angewendet wurden. Die beobachteten Formaldehyd-Konzentrationen im anästhetischen, respiratorischen Kreislauf (unter der Verwendung von Natriumhydroxid enthaltenden Absorbern) waren vergleichbar mit Konzentrationen, welche bekanntermassen milde respiratorische Irritationen verursachen. Die klinische Relevanz der in diesem extremen, experimentellen Model beobachteten Abbauprodukte ist nicht bekannt.
Wenn vermutet wird, dass das CO2-Absorptionsmittel ausgetrocknet ist, muss es ersetzt werden, bevor Sevofluran angewendet wird.
Der Farbindikator der meisten CO2-Absorber muss sich nicht notwendigerweise infolge einer Austrocknung verändern. Das Ausbleiben einer signifikanten Farbveränderung darf deshalb nicht als Gewährleistung einer ausreichenden Hydratation des CO2-Absorptionsmittels angesehen werden. CO2-Absorber sollten, unabhängig vom Zustand des Farbindikators, regelmässig ausgetauscht werden.
Sevofluran kann unter bestimmten Umständen durch Lewis-Säuren aus Oxiden von Metallen, wie Eisen und Aluminium zu Hexafluoroisopropanol, Formaldehyd, Fluorwasserstoff und anderen Produkten abgebaut werden. Dieser mögliche Abbau von Sevofluran wird durch das in Sevoflurane Baxter enthaltene, als Inhibitor wirkende Wasser minimiert. Sevoflurane Baxter soll nur mit einem für das Präparat vorgesehenen und kompatiblen Verdampfer angewendet werden.