Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Kombination mit TNF-Hemmern
Es gibt nur begrenzte Erfahrungen mit der Verwendung von Abatacept in Kombination mit TNF-Hemmern (siehe Rubrik «Eigenschaften/Wirkungen»). In placebo-kontrollierten klinischen Studien zeigten Patienten, die eine Kombination von TNF-Hemmern und Abatacept (i.v.) erhielten, im Vergleich zu Patienten, die mit TNF-Hemmern und Placebo behandelt wurden, eine Zunahme der Infektionen insgesamt sowie der schweren Infektionen (siehe Rubrik «Interaktionen»). Eine gleichzeitige Behandlung mit ORENCIA und einem TNF-Hemmer ist daher nicht zu empfehlen.
Bei Umstellung von einem TNF-Hemmer auf die ORENCIA Therapie sind die Patienten auf Anzeichen von Infektionen zu überwachen.
Allergische Reaktionen
Allergische Reaktionen sind bei Behandlung mit jedem injizierbaren Protein zu beobachten. Über derartige Reaktionen wurde bei Abatacept-Verabreichung in klinischen Studien gelegentlich berichtet, in denen eine Vorbehandlung der Patienten zur Vermeidung von allergischen Reaktionen nicht gefordert war (siehe Rubrik «Unerwünschte Wirkungen: Infusionsbedingte Reaktionen»).
Anaphylaxie trat in den doppelblinden und kumulativen Phasen der klinischen Studien selten auf.
Über Überempfindlichkeitsreaktionen innerhalb 24 Stunden nach der Abatacept-Infusion, wie Hypotonie, Urtikaria und Dyspnoe, wurde gelegentlich berichtet.
Anaphylaxie oder anaphylaktoide Reaktionen können schon nach der ersten Infusion auftreten und können lebensbedrohlich sein. Von einem Fall einer tödlichen Anaphylaxie nach der ersten Infusion von ORENCIA wurde seit Markteinführung berichtet.
Bei Auftreten einer schweren allergischen oder anaphylaktischen Reaktion muss die Verabreichung von ORENCIA (i.v. und s.c.) sofort gestoppt und eine geeignete Behandlung eingeleitet werden. ORENCIA ist dauerhaft abzusetzen.
Wirkungen auf das Immunsystem
Arzneimittel, die das Immunsystem beeinflussen, einschliesslich ORENCIA, können die Abwehr gegen Infektionen und Malignome sowie die Reaktion auf Impfungen beeinträchtigen. In einer kleineren Studie bei gesunden Probanden konnte gezeigt werden, dass ORENCIA die quantitative Immunantwort (gemessen am Antikörper-Titer auf die Impfstoffe Tetanus-Toxoid sowie Pneumokokkenantigene) reduzierte. Der Anteil von Probanden mit einem zweifachen Anstieg des Antikörpertiters gegen diese Antigene war jedoch in allen Gruppen in etwa vergleichbar (siehe auch Abschnitt «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen: Impfungen»).
Unter ORENCIA wurden im Vergleich zu Placebo in den grossen placebo-kontrollierten Studien geringfügige Abnahmen der Spiegel von Immunglobulinen (Ig-A, Ig-G und Ig-M) beobachtet. Über die klinische Relevanz kann beim gegenwärtigen Stand des Wissens nicht entschieden werden.
Die gemeinsame Verabreichung von ORENCIA mit biologischen Immunsuppressiva oder Immunmodulatoren könnte die Wirkung von ORENCIA auf das Immunsystem verstärken. Es gibt keine ausreichenden Daten zur Beurteilung der Sicherheit und Wirksamkeit von ORENCIA in Kombination mit anderen biologischen Arzneimitteln für die Behandlung der rheumatoiden Arthritis wie Anakinra oder Rituximab, und ORENCIA wurde nicht in Kombination mit biologischen Substanzen untersucht, welche die Lymphozytenfunktion supprimieren oder die Lymphozytenzahl senken.
Infektionen
In klinischen Studien und in der Postmarketing-Phase wurde bei Patienten unter Abatacept über schwere Infektionen (inkl. Sepsis und Pneumonie) und seltene Fälle opportunistischer Infektionen (inkl. invasive und systemische Mykosen und Pneumocystis Pneumonien) berichtet (siehe Rubrik «Unerwünschte Wirkungen»). Einige dieser Infektionen waren tödlich. Viele dieser schweren Infektionen traten bei Patienten mit einer zusätzlichen immunsuppressiven Begleittherapie auf, welche über die zu Grunde liegende Krankheit hinaus zu Infektionen prädisponieren kann. Bei Patienten mit aktiven Infektionen sollte so lange keine Behandlung mit ORENCIA eingeleitet werden, bis die Infektionen unter Kontrolle sind. Bei Patienten mit einer Anamnese rezidivierender Infektionen oder mit Grunderkrankungen, die zu Infektionen disponieren, sollte der Arzt bzw. die Ärztin die Verwendung von ORENCIA nur mit Vorsicht in Erwägung ziehen. Patienten, bei denen während der Behandlung mit ORENCIA eine neue Infektion auftritt, sind sorgfältig zu überwachen. Entwickelt ein Patient eine schwere Infektion, muss ORENCIA abgesetzt werden.
In placebo-kontrollierten klinischen Studien an 2653 mit Abatacept behandelten und 1485 mit Placebo behandelten Patienten wurde über zwei Fälle von Tuberkulose berichtet, je einer in der Abatacept- und der Placebo-Gruppe. Bei Behandlung von Patienten mit immunmodulierenden Therapien ist es angebracht, eine Tuberkulose möglichst auszuschliessen, wie dies in den angeführten klinischen Studien der Fall war. ORENCIA wurde nicht bei Patienten mit positivem Tuberkulosetest geprüft, und die Sicherheit von ORENCIA bei Personen mit latenter Tuberkulose ist unbekannt. Erweisen sich Patienten im Tuberkulosescreening als positiv, sollten sie vor einer Therapie mit ORENCIA entsprechend dem medizinischen Standard behandelt werden.
Antirheumatische Therapien wurden mit der Reaktivierung von Hepatitis B in Verbindung gebracht. Daher muss vor Beginn der ORENCIA Therapie eine Untersuchung auf Virushepatitis gemäss den veröffentlichten Richtlinien durchgeführt werden.
Progressive multifokale Leukenzephalopathie (PML)
Es wurden Fälle von progressiver multifokaler Leukenzephalopathie (PML) bei Patienten gemeldet, die Orencia erhielten, meist in Kombination mit anderen immunsuppressiven Medikamenten. PML kann tödlich sein und sollte bei immunsupprimierten Patienten mit neu auftretenden oder sich verschlechternden neurologischen, psychiatrischen und kognitiven Symptomen in die Differentialdiagnose einbezogen werden.
Wenn während einer Orencia-Therapie Symptome auftreten, die auf eine PML hindeuten, sollte die Behandlung mit Orencia abgebrochen und geeignete diagnostische Massnahmen eingeleitet werden.
Malignome
In den placebo-kontrollierten klinischen Studien betrug die Häufigkeit von Malignomen in der Abatacept-Gruppe 1,2% und in der Placebo-Gruppe 0,9% (siehe Rubrik «Unerwünschte Wirkungen»). Patienten mit bekannten Malignomen wurden nicht in diese klinischen Studien aufgenommen. In Studien zur Karzinogenität bei Mäusen wurde ein Anstieg an Lymphomen und Mammatumoren beobachtet. Die klinische Bedeutung dieser Beobachtung ist nicht bekannt (siehe Abschnitt «Präklinische Daten»). Die mögliche Rolle von Abatacept bei der Entstehung von Malignomen, einschliesslich Lymphomen, ist beim Menschen nicht bekannt. Es gibt Berichte von Nicht-Melanom Hautkrebs-Fällen bei Patienten, die mit ORENCIA behandelt wurden (siehe Abschnitt «Unerwünschte Wirkungen»). Regelmässige Hautuntersuchungen sind für alle Patienten empfohlen, vor allem für diejenigen mit Hautkrebs-Risikofaktoren.
Impfungen
Lebendvakzine sollten während der Behandlung mit ORENCIA sowie innerhalb von 3 Monaten nach dem Absetzen nicht gegeben werden. Hinsichtlich einer Sekundärübertragung von Infektionen von Personen, die mit Lebendvakzinen geimpft wurden, auf mit ORENCIA behandelte Patienten sind keine Daten verfügbar. Arzneimittel, die das Immunsystem beeinflussen, einschliesslich ORENCIA, können die Wirksamkeit einiger Immunisierungen abschwächen.
In einer offenen Studie mit ORENCIA behandelten RA-Patienten wurde nach Verabreichung eines 23-valenten Pneumokokken-Impfstoffs eine attenuierte Impfantwort beobachtet. 66% der Patienten ohne protektive Antikörper bei Baseline zeigten nach vier Wochen eine protektive Impfantwort (protektive Antikörperspiegel (ELISA) ≥1,6 µg/ml bei ≥3 von 5 untersuchten Antigenen). Es sind keine Daten vorhanden zum Titerverlauf über längere Zeitdauer.
ORENCIA wurde auch in einer offenen Studie bei RA-Patienten untersucht, welchen der saisonale, trivalente Influenzavirus-Impfstoff verabreicht wurde. 73 von 119 mit ORENCIA behandelte Patienten ohne protektive Antikörperspiegel bei Baseline konnten nach der Influenza-Impfung eine ausreichende Immunantwort aufbauen, in der Studie definiert als mindestens ein vierfacher Anstieg des Antikörpertiters auf mindestens zwei Antigene des trivalenten Influenzaimpfstoffes.
Aufgrund dieser Datenlage wird empfohlen, Impfungen vor Beginn einer Therapie mit ORENCIA durchzuführen. Patienten können Impfungen jedoch auch während einer ORENCIA Therapie erhalten (mit Ausnahme von Lebendimpfstoffen).
Es wird empfohlen den Impfstatus von Patienten mit juveniler idiopathischer Arthritis vor Beginn einer ORENCIA Therapie entsprechend den aktuellen Impfrichtlinien zu aktualisieren.
Anwendung bei Patienten mit chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD)
Bei erwachsenen COPD-Patienten, welche mit ORENCIA behandelt wurden, traten häufiger unerwünschte Wirkungen (inkl. COPD-Exazerbationen, Bronchitis, Husten, Rhonchi und Dyspnoe) auf als bei den Patienten unter Placebo. Schwerwiegende unerwünschte Wirkungen entwickelten sich bei einem höheren Prozentsatz der mit Abatacept behandelten als bei den mit Placebo behandelten COPD-Patienten. Respiratorische Störungen waren häufiger bei den mit Abatacept behandelten Patienten als bei der Placebo-Gruppe.
Die Anwendung von ORENCIA bei Patienten mit einer rheumatoiden Arthritis und COPD sollte mit Vorsicht erfolgen, und diese Patienten sollten hinsichtlich einer Verschlechterung des respiratorischen Zustandes überwacht werden.
Ältere Patienten
Insgesamt 404 Patienten im Alter von 65 Jahren und darüber (hiervon 67 Patienten im Alter von 75 Jahren oder älter) erhielten Abatacept in placebo-kontrollierten Studien. Bei diesen Patienten war die Wirksamkeit mit jener bei jüngeren Patienten vergleichbar. Die Häufigkeit von schweren Infektionen und Malignomen im Verhältnis zu Placebo war bei den mit Abatacept behandelten Patienten über 65 Jahren höher als bei jenen unter 65 Jahren. Da bei älteren Menschen die Inzidenz von Infektionen und Malignomen generell erhöht ist, ist bei Behandlung älterer Patienten Vorsicht geboten (siehe Rubrik «Unerwünschte Wirkungen»).
Blutzuckerbestimmung
Arzneimittel zur parenteralen Anwendung, welche Maltose enthalten, können die Messung von Blutzucker-Messgeräten stören, welche Teststreifen mit Glukosedehydrogenase-Pyrrolochinolinchinon (GDH-PQQ) verwenden.
Die auf GDH-PQQ basierten Blutzucker-Messsysteme können mit der Maltose, welche in ORENCIA zur intravenösen Anwendung enthalten ist, reagieren und zu falsch erhöhten Blutzucker-Messwerten am Tag der Infusion führen. Patienten, welche ORENCIA als intravenöse Infusion erhalten und eine Blutzuckerüberwachung benötigen, müssen angewiesen werden, Messmethoden zu berücksichtigen, welche nicht mit Maltose interagieren, wie jene, welche auf Glukosedehydrogenase-Nicotinamidadenindinukleotid (GDH-NAD), Glukoseoxidase oder Glukosehexokinase basieren.
ORENCIA Injektionslösung zur subkutanen Anwendung (Fertigspritze oder Fertigpen) enthält keine Maltose, eine Änderung der Glukosemessmethode ist darum nicht nötig.
Autoimmunprozesse
Theoretisch könnte die Behandlung mit ORENCIA das Risiko von Autoimmunprozessen, z.B. Verschlechterung einer Multiplen Sklerose, erhöhen. In den placebokontrollierten klinischen Studien führte die Behandlung mit Abatacept im Vergleich zur Behandlung mit Placebo nicht zu einer erhöhten Bildung von Autoantikörpern wie antinukleären und Anti-dsDNA-Antikörpern (siehe «Unerwünschte Wirkungen»). Für weitere Informationen bzgl. Autoimmuneffekte siehe Abschnitt «Präklinische Daten».
Patienten unter kontrollierter Natriumdiät
ORENCIA 250 mg Pulver zur Herstellung eines Infusionslösungskonzentrats enthält pro Durchstechflasche 9 mg Natrium entsprechend 0,45% der von der WHO für einen Erwachsenen empfohlenen maximalen täglichen Natriumaufnahme mit der Nahrung von 2 g. ORENCIA 250 mg Pulver zur Herstellung eines Infusionslösungskonzentrats enthält ca. 27 mg Natrium pro 3 Durchstechflaschen (= Orencia-Dosis für eine erwachsene Person von 70 kg Körpergewicht). 27 mg Natrium entsprechen 1,35% der von der WHO für einen Erwachsenen empfohlenen maximalen täglichen Natriumaufnahme mit der Nahrung von 2 g.
ORENCIA 125 mg Injektionslösung zur subkutanen Anwendung enthält pro Fertigspritze bzw. pro Fertigpen (1 ml) weniger als 1 mmol (23 mg) Natrium, d.h. sie ist nahezu «natriumfrei».
Dies ist zu berücksichtigen bei Personen unter Natrium kontrollierter (natriumarmer/kochsalzarmer) Diät.