AMZV

Zusammensetzung

Wirkstoffe: Enalapril-Maleat, Hydrochlorothiazid.
Hilfsstoffe: Excipiens pro compresso.

Galenische Form und Wirkstoffmenge pro Einheit

Jede Tablette Enalapril HCT Axapharm (mit Bruchrille, teilbar) enthält 20 mg Enalapril-Maleat und 12,5 mg Hydrochlorothiazid.

Indikationen/Anwendungsmöglichkeiten

Enalapril HCT Axapharm ist zur Behandlung der Hypertonie bei Patienten, für die eine Kombinationstherapie angebracht ist, indiziert.

Dosierung/Anwendung

Die Resorption von Enalapril HCT Axapharm wird durch die gleichzeitige Nahrungsaufnahme nicht beeinflusst. Enalapril HCT Axapharm kann vor, während oder nach den Mahlzeiten eingenommen werden.
Der Dosierung von Enalapril HCT Axapharm soll primär die Erfahrung mit Enalapril-Maleat zugrunde liegen. Initial wird eine Tablette einmal täglich verabreicht. Falls nötig, kann die Dosis auf zwei Tabletten einmal täglich erhöht werden.

Dosierung bei Vorbehandlung mit Diuretika
Eine symptomatische Hypotonie kann nach der ersten Dosis Enalapril HCT Axapharm auftreten, besonders bei Patienten, die als Folge einer Diuretikavorbehandlung hypovolämisch oder hyponatriämisch sind. Die Diuretikatherapie sollte 2–3 Tage vor Beginn der Behandlung mit Enalapril HCT Axapharm abgesetzt werden.

Dosierung bei Niereninsuffizienz
Thiazide können bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion als Diuretika nicht geeignet sein und bei einer Kreatininclearance von 30 ml/min oder weniger (d.h. einer mässigen oder schweren Niereninsuffizienz) sind sie unwirksam. Enalapril HCT Axapharm sollte Patienten mit einer Kreatininclearance zwischen 30 und 80 ml/min nicht verabreicht werden, ausser die Titrierung der Einzelkomponenten habe die Notwendigkeit für die in der Kombinationstablette vorhandenen Dosierungen erwiesen.
Die in Monotherapien empfohlene Anfangsdosis beträgt bei leicht eingeschränkter Nierenfunktion 5–10 mg Enalapril-Maleat (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).

Dosierung bei Leberinsuffizienz
Vgl. Kapitel «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen».

Anwendung in der Pädiatrie
Sicherheit und Wirksamkeit bei Kindern und Jugendlichen sind nicht geprüft.

Anwendung bei älteren Patienten
In den klinischen Studien zeigten gleichzeitig verabreichtes Enalapril und Hydrochlorothiazid bei alten und jüngeren Hypertonikern eine ähnliche Wirksamkeit und Verträglichkeit.

Kontraindikationen

Überempfindlichkeit gegenüber Enalapril-Maleat oder einem anderen Bestandteil der Tabletten.
Anurie.
Patienten mit hereditärem oder idiopathischen Angioödem oder bei denen sich unter einer früheren Behandlung mit einem ACE-Hemmer oder einem Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten ein angioneurotisches Ödem entwickelt hat.
Überempfindlichkeit gegenüber Sulfonidabkömmlingen.
Siehe auch Kapitel «Schwangerschaft/Stillzeit».

Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Eine symptomatische Hypotonie kann wie bei jeder antihypertensiven Therapie bei bestimmten Patienten auftreten. Diese kann jederzeit während der Behandlung auftreten. Die Patienten müssen auf die klinischen Zeichen von Störungen des Flüssigkeits- oder Elektrolytgleichgewichts, d.h. Volumenmangel, Hyponatriämie, hypochlorämische Alkalose, Hypomagnäsiämie oder Hypokaliämie hin beobachtet werden; diese können bei hinzukommendem Durchfall oder Erbrechen auftreten. In solchen Situationen ist eine Hypotonie möglich. Bei diesen Patienten sollten periodisch die Serumelektrolyte bestimmt werden.
Patienten mit ischämischer Herzkrankheit oder cerebrovaskulärer Erkrankung sollen bei einer Behandlung besonders vorsichtig betreut werden, da ein übermässiger Blutdruckabfall zu einem Myokardinfarkt oder zu einem cerebrovaskulären Vorfall führen kann.
Falls eine Hypotonie auftritt, sollte der Patient liegend gelagert werden. Eventuell ist eine Volumenauffüllung mit Flüssigkeit per os oder mit physiologischer Kochsalzlösung intravenös erforderlich. Eine vorübergehende hypotone Reaktion stellt keine Kontraindikation zu einer zukünftigen Behandlung dar. Die Therapie kann nach der Wiederherstellung eines ausreichenden Blutvolumens und Blutdrucks bei erniedrigter Dosierung wieder aufgenommen werden oder eine der Einzelkomponenten kann allein eingesetzt werden.

Aortastenose/Hypertrophische Kardiomyopathie
Wie alle Vasodilatatoren, sollten ACE-Hemmer Patienten mit Obstruktion im Ausflusstrakt des linken Ventrikels mit Vorsicht verabreicht werden.

Niereninsuffizienz
Siehe unter «Dosierung bei Niereninsuffizienz».

Renale Wirkungen
Einige Hypertoniker ohne Zeichen eines vorbestehenden Nierenleidens wiesen unter einer Kombinationstherapie mit Enalapril und einem Diuretikum geringe und gewöhnlich vorübergehende Erhöhungen von Blutharnstoff und Serumkreatinin auf. Falls dies während der Therapie mit Enalapril HCT Axapharm auftritt, so sollte die Verabreichung der Kombination unterbrochen werden.
Die Therapie kann eventuell mit einer reduzierten Dosis wieder aufgenommen werden oder die Einzelsubstanzen können in angemessener Dosierung allein verwendet werden.
Bei gewissen Patienten mit bilateraler Nierenarterienstenose oder Stenose der Arterie einer Einzelniere wurden erhöhte Blutharnstoff- und Serumkreatininwerte während der Behandlung mit ACE-Hemmern beobachtet. Diese Veränderungen erwiesen sich bei Abbruch der Behandlung üblicherweise als reversibel.

Leberleiden
Thiazide sollten bei Patienten mit beeinträchtigter Leberfunktion oder progressiver Lebererkrankung mit Vorsicht angewendet werden, da schon geringe Veränderungen des Flüssigkeits- und Elektrolytgleichgewichts ein Leberkoma auslösen können.

Chirurgie/Anästhesie
Bei Patienten, bei denen grössere chirurgische Eingriffe ausgeführt werden oder während einer Anästhesie mit hypotensiv wirkenden Narkosemitteln kann Enalaprilat die Angiotensin-II-Bildung, die infolge der kompensatorischen Reninfreisetzung sekundär erfolgt, blockieren. Wenn eine Hypotonie auftritt, welche diesem Mechanismus zugeschrieben wird, so kann sie durch eine Volumenexpansion korrigiert werden.

Metabolische und endokrine Wirkungen von Hydrochlorothiazid
Eine Behandlung mit Thiaziden kann die Glukosetoleranz beeinträchtigen. Die Dosierung vom antidiabetischen Arzneimittel – inkl. Insulin – muss eventuell angepasst werden.
Thiazide können die Kalziumexkretion im Urin erniedrigen. Thiazide können eine leichte und vorübergehende Erhöhung des Serumkalziums bewirken. Eine ausgeprägte Hyperkalziämie kann auf einen versteckten Hyperparathyreoidismus hinweisen. Thiazide sollten vor einer Untersuchung der Parathyreoideafunktion abgesetzt werden.
Erhöhungen von Cholesterin- und Triglyzeridwerten können unter Umständen mit der Thiazidtherapie zusammenhängen; bei einer Dosis von 12,5 mg Thiazid, wie es Enalapril HCT Axapharm enthält, wurden jedoch keine oder minimale Effekte beobachtet.
Bei gewissen Patienten kann unter einer Thiazidtherapie eine Hyperurikämie auftreten und/oder ein akuter Gichtanfall ausgelöst werden. Enalapril-Maleat kann allerdings die Harnsäure im Urin erhöhen und so die hyperurikämische Wirkung von Hydrochlorothiazid abschwächen.

Überempfindlichkeit/Angioneurotisches Ödem
Bei Patienten, die mit ACE-Hemmern – Enalapril-Maleat eingeschlossen – behandelt wurden, sind selten angioneurotische Ödeme des Gesichts, der Extremitäten, der Lippen, Zunge, Glottis und/oder des Larynx beobachtet worden. Enalapril-Maleat sollte in diesen Fällen sofort abgesetzt werden und der Patient sorgfältig überwacht und nicht entlassen werden, bis die Schwellung verschwunden ist. Sogar Patienten, bei denen die Schwellungen nur die Zunge involviert, ohne Atemnot, benötigen unter Umständen eine verlängerte Beobachtung, da die Behandlung mit Antihistaminen und Kortikosteroiden ungenügend sein kann.
Sehr selten wurde über Todesfälle beim angioneurotischen Ödem im Zusammenhang mit Larynxödem und Zungenödem berichtet. Bei Patienten, bei denen Zunge, Glottis oder Larynx betroffen sind, ist es gut möglich, dass die Atemwege blockiert werden, insbesondere bei denjenigen Patienten, die eine Atemwegs-Operation hatten. Sind Zunge, Larynx oder Glottis betroffen, so sollten sofort adäquate therapeutische Massnahmen ergriffen werden, welche die subkutane Injektion einer Lösung von Adrenalin 1:1000 (0,3 ml bis 0,5 ml) und/oder Massnahmen zur Sicherstellung eines offenen Atemwegs einschliessen können. Der Patient sollte medizinisch streng überwacht werden.
Bei Patienten mit schwarzer Hautfarbe, die ACE-Hemmer erhielten, wurde über eine höhere Inzidenz von Angioödem im Vergleich zu nicht-schwarzen Patienten berichtet.
Patienten, welche ein Angioödem ohne Zusammenhang mit einer ACE-Hemmer-Therapie (z.B. im Rahmen einer Therapie mit Angiotensin-II-Rezeptor Antagonisten) in ihrer Anamnese aufweisen, könnten einem höheren Risiko ausgesetzt sein, dass durch die Therapie mit einem ACE-Hemmer ein Angioödem ausgelöst würde (siehe auch «Kontraindikationen»).
Bei Patienten, die Thiazide erhalten, können Überempfindlichkeitsreaktionen auftreten mit oder ohne Allergien oder Bronchialasthma in der Anamnese.
Unter Thiazidbehandlung wurde eine Verschlimmerung oder Aktivierung des systemischen Lupus erythematodes beobachtet.

Anaphylaktische Reaktionen während Hymenoptera Desensibilisierung
In seltenen Fällen sind bei Patienten unter ACE-Hemmer-Therapie lebensbedrohliche anaphylaktische Reaktionen während der Desensibilisierung mit Insektengift aufgetreten. Diese Reaktionen konnten vermieden werden, wenn die Behandlung mit dem ACE-Hemmer vor der Desensibilisierung vorübergehend unterbrochen wurde. In solchen Fällen darf der ACE-Hemmer überdies nicht durch einen Betablocker ersetzt werden. Selten kann es nach Insektenstichen zu anaphylaktischen Reaktionen kommen.

Anaphylaktische Reaktionen während LDL-Apherese
In seltenen Fällen sind bei Patienten unter ACE-Hemmer-Therapie lebensbedrohliche anaphylaktische Reaktionen während der LDL-Apherese mit Dextran Sulfat aufgetreten. Diese Reaktionen konnten vermieden werden, wenn die Behandlung mit dem ACE-Hemmer vor der LDL-Apherese vorübergehend unterbrochen wurde.

Patienten unter Hämodialyse
Die Anwendung von Enalapril HCT Axapharm ist nicht indiziert für Patienten, die wegen Niereninsuffizienz dialysiert werden (siehe «Dosierung/Anwendung»).
Bei Patienten, die mit «High-flux»-Membranen (z.B. AN69®) dialysiert und gleichzeitig mit einem ACE-Hemmer behandelt worden sind, wurden anaphylaktische Reaktionen beobachtet. Bei diesen Patienten sollten andere Membrantypen oder ein Antihypertonikum einer anderen Substanzklasse in Betracht gezogen werden.

Husten
Husten wurde im Zusammenhang mit der Anwendung von ACE-Hemmern beobachtet. Charakteristisch ist es ein unproduktiver, resistenter Husten, der nach Absetzen der Therapie reversibel ist. Bei der Differentialdiagnose des Hustens sollte die ACE-Hemmer-Therapie berücksichtigt werden.

Therapieumstellung von Patienten unter Betablocker-Behandlung
Die Behandlung mit Betablockern sollte nicht abrupt unterbrochen werden: ihre Dosierung soll nach Beginn der Behandlung mit Enalapril HCT Axapharm ausschleichend titriert werden (siehe Fachinformation des Betablockers).

Serumkalium
Siehe «Interaktionen».

Hypoglykämie bei Diabetikern
Siehe «Interaktionen».

Interaktionen

Die Kombination von Enalapril-Maleat mit anderen blutdrucksenkenden Arzneimitteln wie Betablockern, Methyldopa oder Kalziumantagonisten hat eine Verstärkung der blutdrucksenkenden Wirkung gezeigt.
Ganglionenblocker oder Blocker der adrenergen Neuronen dürfen in Kombination mit Enalapril nur unter vorsichtiger Kontrolle des Patienten angewendet werden.

Serumkalium
Die kaliumausschwemmende Wirkung der Thiaziddiuretika wird üblicherweise durch Enalapril gemildert. Das Serumkalium bleibt normalerweise im Normbereich.
Die gleichzeitige Einnahme von Kaliumzusätzen, kaliumsparenden Wirkstoffen oder Kalium enthaltenden Salze kann besonders bei Patienten mit beeinträchtigter Nierenfunktion zu einem signifikanten Anstieg des Serumkaliums führen.

Lithium
Lithium sollte im Allgemeinen nicht zusammen mit Diuretika oder ACE-Hemmern gegeben werden, da diese die renale Lithiumclearance herabsetzen und dadurch ein grosses Risiko einer Lithiumtoxizität entsteht.
Bevor Lithiumpräparate zusammen mit Enalapril HCT Axapharm verwendet werden, sollten deren Verschreibungsinformationen konsultiert werden.

Nicht-steroidale entzündungshemmende Arzneimittel inklusive selektiver Cyclooxygenase-2 Hemmern
Nicht-steroidale entzündungshemmende Arzneimittel inklusive selektiver Cyclooxygenase-2 Hemmern (COX-2 Hemmer) können die Wirkung von Diuretika und anderen antihypertensiven Arzneimitteln reduzieren. Deshalb kann der antihypertensive Effekt von ACE-Hemmern durch NSAIDs inklusive COX-2 Hemmern reduziert werden.
Bei einigen Patienten mit beeinträchtigter Nierenfunktion, die mit nicht-steroidalen Entzündungshemmern inklusive selektiven Cyclooxygenase-2 Hemmern behandelt werden, kann die gleichzeitige Verabreichung von ACE-Hemmern zu einer weiteren Verschlechterung der Nierenfunktion führen. Diese Effekte sind gewöhnlich reversibel.
Die blutdrucksenkende Wirkung von Enalapril HCT Axapharm kann durch die gleichzeitige Gabe von entzündungshemmenden Arzneimitteln wie Acetylsalicylsäure oder Indomethacin vermindert werden.

Hypoglykämie bei Diabetikern
Selten kann bei Diabetikern, die mit Insulin oder oralen Antidiabetika behandelt werden, eine Hypoglykämie bei gleichzeitiger ACE-Hemmer-Behandlung auftreten. Diabetiker sollten daher auf das Auftreten hypoglykämischer Reaktionen hingewiesen und entsprechend überwacht werden.

Nicht depolarisierende Muskelrelaxantien
Thiazide können die Ansprechrate auf Tubocurarin verstärken.

Schwangerschaft/Stillzeit

Es gibt klare Hinweise für Risiken des menschlichen Fetus. Enalapril HCT Axapharm darf deshalb während der Schwangerschaft nicht angewendet werden, es sei denn dies ist eindeutig erforderlich. Falls eine Schwangerschaft festgestellt wird, soll Enalapril HCT Axapharm abgesetzt werden, ausser wenn die Therapie für die Mutter als lebenswichtig erachtet wird. Ist eine Behandlung unerlässlich, sollte eine zuverlässige Kontrazeption angewendet werden.
ACE-Hemmer können fetale und neonatale Morbidität und Mortalität verursachen, wenn sie im zweiten oder dritten Trimester verabreicht werden.
Der Einsatz von ACE-Hemmern während des zweiten und dritten Trimesters wurde mit fetalen und neonatalen Schädigungen einschliesslich Hypotonie, Nierenversagen, Hyperkaliämie und/oder Schädelhypoplasien beim Neugeborenen assoziiert.
Bei der Mutter wurde über Oligohydramnie berichtet, die wahrscheinlich im Zusammenhang mit einer erniedrigten fetalen Nierenfunktion steht und die Kontrakturen der Gliedmassen sowie kraniofaziale Missbildungen und die Entwicklung hypoplastischer Lungen nach sich ziehen kann. In jenen sehr seltenen Ausnahmefällen, wo der Arzt dennoch den Einsatz eines ACE-Hemmer in der Schwangerschaft erwägt (weil andere Präparate ungenügend wirksam oder kontraindiziert sind) muss die Patientin über die potentielle Gefährdung des Fetus in Kenntnis gesetzt werden.
Es ist nicht bekannt, ob eine Exposition während des 1. Trimenons nachteilige Wirkungen auf Embryo und Fetus haben kann.
Eine routinemässige Behandlung sonst gesunder schwangerer Frauen mit Diuretika ist nicht angebracht und setzt Mutter und Fetus einem unnötigen Risiko aus, einschliesslich fetaler oder neonataler Ikterus, Thrombozytopenie und möglicherweise andere Nebenwirkungen, die bei Erwachsenen beobachtet werden.
In jenen sehr seltenen Fällen, wo der Einsatz eines ACE-Hemmers während der Schwangerschaft unumgänglich ist, sollten in regelmässigen Abständen Ultraschalluntersuchungen durchgeführt werden, um intraamniotische Veränderungen zu beurteilen.
Falls eine Oligohydramnie festgestellt wird, sollte Enalapril HCT Axapharm abgesetzt werden, ausser wenn die Therapie für die Mutter als lebenserhaltend erachtet wird.
Arzt und Patient sollten sich aber bewusst sein, dass eine Oligohydramnie auftreten kann, wenn der Fetus schon irreversible Dauerschäden hat.
Neugeborene, deren Mütter Enalapril HCT Axapharm während der Schwangerschaft eingenommen haben, sollten sorgfältig bezüglich Hypotonie, Oligurie und Hyperkaliämie überwacht werden.
Enalapril, das die Plazentarschranke passiert, wurde z.T. erfolgreich durch Peritonealdialyse aus dem Neugeborenen-Kreislauf entfernt. Theoretisch könnte dies auch durch eine Austauschtransfusion erreicht werden. Es gibt keine Erfahrung mit der Entfernung von Hydrochlorothiazid aus dem Neugeborenen-Kreislauf, welches ebenfalls die Plazentarschranke passiert.

Anwendung in der Stillzeit
Sowohl Enalapril wie auch Thiazide werden in die Muttermilch ausgeschieden. Ist der Einsatz des Arzneimittels zwingend, soll abgestillt werden.

Wirkung auf die Fahrtüchtigkeit und auf das Bedienen von Maschinen

Aufgrund möglicher Nebenwirkungen soll beim Lenken von Fahrzeugen und Bedienen von Maschinen Vorsicht geboten werden. Eine Senkung des Blutdrucks kann die Konzentrationsfähigkeit und das Reaktionsvermögen und somit z.B. die Fähigkeit zur aktiven Teilnahme am Strassenverkehr und zum Bedienen von Maschinen beeinträchtigen. Dies gilt im verstärkten Masse zu Behandlungsbeginn sowie beim gleichzeitigen Genuss von Alkohol.

Unerwünschte Wirkungen

Die folgenden unerwünschten Wirkungen sind während kontrollierten klinischen Studien oder nach Markteinführung des Präparats beobachtet worden:
(Sehr häufig [≥1/10], häufig [≥1/100, <1/10], gelegentlich [≥1/1’000, <1/100], selten [≥1/10’000, <1/1’000] und sehr selten [<1/10’000], einschliesslich gemeldeter Einzelfälle).

Enalapril HCT Axapharm
Selten: Senkungen des Hämoglobins, Senkungen des Hämatokrits.

Stoffwechsel- und Ernährungsstörungen
Gelegentlich: Hyperglykämie, Hyperurikämie, Gicht, Hypokaliämie.

Störungen des Nervensystems und psychische Störungen
Sehr häufig: Schwindel.
Häufig: Schlaflosigkeit, Parästhesien, Kopfschmerzen, Synkope, Abschwächung der Libido.
Gelegentlich: Nervosität, Schläfrigkeit, Vertigo.

Funktionsstörungen des Ohrs und des Innenohrs
Gelegentlich: Tinnitus.

Funktionsstörungen des Herzens und der Gefässe
Häufig: Hypotonie.
Gelegentlich: thorakale Schmerzen, orthostatische Hypotonie, Palpitation, Tachykardie.

Respiratorische, thorakale und mediastinale Funktionsstörungen
Häufig: Husten.
Gelegentlich: Dyspnoe.

Gastrointestinale Beschwerden
Häufig: Übelkeit, Durchfall, Erbrechen.
Gelegentlich: Dyspepsie, abdominale Schmerzen, Verstopfung, Flatulenz, Mundtrockenheit.
Selten: Pankreatitis.

Funktionsstörungen der Haut und des Unterhautzellgewebes
Gelegentlich: Hautausschlag, Diaphoresis, Hyperhydrosis, Überempfindlichkeit/angioneurotisches Ödem.
Über angioneurotisches Ödem des Gesichts, der Extremitäten, der Lippen, Zunge, Glottis und/oder des Larynx wurde berichtet (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).
Enalapril HCT Axapharm sollte in diesen Fällen sofort abgesetzt und der Patient sorgfältig überwacht werden, bis die Schwellung verschwunden ist. Bei Schwellungen, die auf Gesicht und Lippen beschränkt waren, besserte sich der Zustand im Allgemeinen ohne Behandlung. Oft erwiesen sich aber Antihistaminika zur Linderung der Symptome als nützlich.
Angioneurotisches Ödem mit Larynxödem zusammen kann lebensbedrohlich sein. Sind Zunge, Glottis oder Larynx betroffen, was die Gefahr einer Atemwegsobstruktion in sich birgt, so sollten sofort adäquate therapeutische Massnahmen ergriffen werden, welche die subkutane Injektion einer Lösung von Adrenalin 1:1000 (0,3 ml bis 0,5 ml) und/oder Massnahmen zur Sicherstellung eines offenen Atemwegs einschliessen können.
Selten: Pruritus, Stevens-Johnson-Syndrom.
Ein Komplex von Symptomen, welcher einige oder alle der folgenden Symptome einschliessen kann: Fieber, Serositis, Vaskulitis, Myalgie/Myositis, Arthralgie/Arthritis, positive antinukleäre Antikörper, erhöhte Erythrozytensedimentation, Eosinophilie und Leukozytose, wurde beschrieben. Hautausschläge, Lichtempfindlichkeit oder andere dermatologische Manifestationen können dabei auftreten.

Funktionsstörungen des Bewegungsapparates und des Bindegewebes
Häufig: Muskelkrämpfe.
Gelegentlich: Arthralgien.

Funktionsstörungen der Nieren und ableitenden Harnwege
Selten: Niereninsuffizienz, Nierenversagen.

Funktionsstörungen der Fortpflanzungsorgane und der Brust
Häufig: Impotenz.

Allgemeine Störungen
Häufig: Müdigkeit, Asthenie.

Untersuchungen/Beeinflussung von Laborwerten
Gelegentlich: Erhöhungen von Blutharnstoff und Serum-Kreatinin.
Selten: Erhöhungen von Leberenzymen und Serum-Bilirubin, Hyperkaliämie.
Zusätzliche unerwünschte Wirkungen, die mit den Komponenten von Enalapril HCT Axapharm beobachtet wurden und auch unter Enalapril HCT Axapharm auftreten können, sind folgende:

Enalapril-Maleat
Selten: Neutropenie, Senkungen des Hämoglobins, Senkungen des Hämatokrits, Thrombozytopenie, Agranulozytose, Knochenmarkdepression.

Störungen des Nervensystems und psychische Störungen
Sehr häufig: Schwindel.
Häufig: Kopfschmerzen, Depression, Synkope, Geschmacksbeeinträchtigung.
Gelegentlich: Verwirrtheit, Schläfrigkeit, Schlaflosigkeit, Nervosität, Parästhesien, Vertigo, Abschwächung der Libido.
Selten: abnormes Träumen.

Augenleiden
Sehr häufig: Sehstörungen (verschwommenes Sehen).

Funktionsstörungen des Ohrs und des Innenohrs
Gelegentlich: Tinnitus.

Funktionsstörungen des Herzens und der Gefässe
Häufig: Hypotonie einschliesslich orthostatischer Hypotonie, Myokardinfarkt oder zerebrovaskulärer Insult, möglicherweise als Folge übermässiger Hypotonie bei Hochrisiko-Patienten (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»), Thoraxschmerzen, Rhythmusstörungen, Angina pectoris.
Gelegentlich: Orthostatische Hypotonie, Palpitationen, Erröten.
Selten: Raynaud-Syndrom.

Respiratorische, thorakale und mediastinale Funktionsstörungen
Sehr häufig: Husten.
Häufig: Dyspnoe, Pneumonie.
Gelegentlich: Rhinorrhö, Halsentzündung und Heiserkeit, Bronchospasmen/Asthma, Bronchitis.
Selten: Lungeninfiltrate.

Gastrointestinale Beschwerden
Sehr häufig: Brechreiz.
Häufig: Durchfall, Abdominalschmerzen.
Gelegentlich: Ileus, Pankreatitis, Erbrechen, Dyspepsie, Verstopfung, Anorexie, Mundtrockenheit.
Selten: Stomatitis, Glossitis.
In sehr seltenen Fällen wurde über intestinales Angioödem im Zusammenhang mit ACE-Hemmern einschliesslich Enalapril berichtet.

Funktionsstörungen der Leber und der Galle
Selten: Leberversagen, hepatozelluläre oder cholestatische Hepatitis, Gelbsucht.

Funktionsstörungen der Haut und des Unterhautzellgewebes
Häufig: Hautausschlag, Überempfindlichkeit, angioneurotisches Ödem.
Über angioneurotisches Ödem des Gesichts, der Extremitäten, der Lippen, Zunge, Glottis und/oder des Larynx wurde berichtet (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).
Gelegentlich: Diaphoresis, Hyperhydrosis, Pruritus, Urtikaria, Alopezie.
Selten: Erythema multiforme, Stevens-Johnson-Syndrom, Dermatitis exfoliativa, toxische epidermale Nekrolyse, Pemphigus.
Ein Komplex von Symptomen, welcher einige oder alle der folgenden Symptome einschliessen kann: Fieber, Serositis, Vaskulitis, Myalgie/Myositis, Arthralgie/Arthritis, positive antinukleäre Antikörper, erhöhte Erythrozytensedimentation, Eosinophilie und Leukozytose, wurde beschrieben. Hautausschläge, Lichtempfindlichkeit oder andere dermatologische Manifestationen können dabei auftreten.

Funktionsstörungen des Bewegungsapparates und des Bindegewebes
Gelegentlich: Muskelkrämpfe.

Funktionsstörungen der Nieren und ableitenden Harnwege
Gelegentlich: Nierenfunktionsstörungen, Nierenversagen.
Selten: Oligurie.

Funktionsstörungen der Fortpflanzungsorgane und der Brust
Gelegentlich: Impotenz.

Allgemeine Störungen
Sehr häufig: Asthenie.
Häufig: Müdigkeit.

Untersuchungen/Beeinflussung von Laborwerten
Häufig: Hyperkaliämie, Erhöhungen des Serumkreatinins.
Gelegentlich: Erhöhungen des Blutharnstoffs, Hyponatriämie.
Selten: Erhöhungen der Leberenzyme, Erhöhungen des Serum-Bilirubins.

Hydrochlorothiazid
Selten: Thrombozytopenie, manchmal mit Purpura.
Sehr selten: Leukopenie, Agranulozytose, Knochenmarkdepression und hämolytische Anämie.

Stoffwechsel- und Ernährungsstörungen
Häufig: Hypokaliämie, vor allem bei höherer Dosierung, und Anstieg der Blutlipide.
Gelegentlich: Anorexie, Hypomagnesiämie, Hyperurikämie.
Selten: Hyperkalzämie, Hyperglykämie, Glykosurie, Verschlechterung einer diabetischen Stoffwechsellage.
Sehr selten: Hypochlorämische Alkalose.

Störungen des Nervensystems und psychische Störungen
Selten: Depression, Kopfschmerzen, Schwindel oder Benommenheit, Schlaflosigkeit, Parästhesien.

Augenleiden
Sehstörungen, besonders in den ersten Behandlungswochen.

Funktionsstörungen des Herzens und der Gefässe
Gelegentlich: orthostatische Hypotonie, die durch Alkohol, Anästhetika oder Sedativa verstärkt werden kann.
Selten: Rhythmusstörungen.

Respiratorische, thorakale und mediastinale Funktionsstörungen
Sehr selten: respiratorische Beschwerden einschliesslich Pneumonitis und Lungenödem.

Gastrointestinale Beschwerden
Gelegentlich: leichte Übelkeit und Erbrechen, Appetitverlust.
Selten: Abdominalbeschwerden, Verstopfung, Durchfall und gastrointestinale Beschwerden.
Sehr selten: Pankreatitis.

Funktionsstörungen der Leber und der Galle
Selten: intrahepatische Cholestase oder Ikterus.

Funktionsstörungen der Haut und des Unterhautzellgewebes
Gelegentlich: Urtikaria und andere Hautausschläge.
Selten: Photosensibilisierung.
Sehr selten: nekrotisierende Vaskulitis, Epidermolysis acuta toxica, Lupus-erythematodes-ähnliche Reaktionen und Reaktivierung eines Lupus erythematodes, Überempfindlichkeitsreaktionen.

Funktionsstörungen der Fortpflanzungsorgane und der Brust
Gelegentlich: Impotenz.

Untersuchungen/Beeinflussung von Laborwerten
Gelegentlich: Hyponatriämie.

Überdosierung

Zur Behandlung einer Überdosierung durch Enalapril HCT Axapharm stehen keine spezifischen Informationen zur Verfügung. Die Therapie ist symptomatisch und stützend. Die Behandlung mit Enalapril HCT Axapharm sollte unterbrochen und der Patient sorgfältig überwacht werden. Zu den vorgeschlagenen Massnahmen gehören Einleitung von Erbrechen, falls die Einnahme kurz zurückliegt und die Korrektur von Dehydratation, Elektrolytstörungen und Hypotonie mit den bewährten Methoden.

Enalapril-Maleat
Die markanteste Auswirkung einer Überdosierung die beschrieben wurde, ist eine ausgeprägte Hypotonie, die als Auswirkung der Blockierung des RAA-Systems ca. 6 Stunden nach Einnahme der Tabletten einsetzte, sowie Stupor. Serumspiegel von Enalaprilat, die 100 bis 200 mal höher waren als nach Gabe therapeutischer Dosen, wurden nach Einnahme von 300 mg resp. 440 mg Enalapril beobachtet.
Bei Überdosierung wird eine intravenöse Infusion von physiologischer Kochsalzlösung empfohlen. Falls verfügbar, kann eine Angiotensin-II-Infusion nützlich sein.
Enalaprilat kann mittels Hämodialyse aus dem Kreislauf entfernt werden (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen – Patienten unter Hämodialyse»).

Hydrochlorothiazid
Die am häufigsten beobachteten Zeichen und Symptome beruhen auf dem Elektrolytmangel (Hypokaliämie, Hypochlorämie, Hyponatriämie) und der Dehydratation infolge der übermässigen Diurese. Wenn gleichzeitig Digitalis verabreicht wurde, kann die Hypokaliämie die Herzarrhythmien verstärken.

Eigenschaften/Wirkungen

ATC-Code: C09BA02
Enalapril HCT Axapharm (Enalapril-Maleat und Hydrochlorothiazid) ist eine Kombination aus einem ACE-Hemmer (Enalapril-Maleat) und einem Diuretikum (Hydrochlorothiazid).
Enalapril HCT Axapharm enthält 20 mg Enalapril-Maleat und 12,5 mg Hydrochlorothiazid. Enalapril HCT Axapharm ist blutdrucksenkend und diuretisch wirksam. Enalapril-Maleat und Hydrochlorothiazid wurden sowohl monotherapeutisch als auch gemeinsam in der Behandlung der Hypertonie eingesetzt. Die antihypertensive Wirkung der beiden Wirksubstanzen ist additiv und hält während mindestens 24 h an. Die blutdrucksenkende Wirkung von Enalapril HCT Axapharm ist signifikant größer als jene unter alleiniger Gabe von Enalapril oder Hydrochlorothiazid.
Enalapril-Maleat und Hydrochlorothiazid haben ähnliche Halbwertszeiten (siehe «Pharmakokinetik»).

Enalapril-Maleat
Das Angiotensin-Converting-Enzym (ACE) ist eine Peptidyldipeptidase, welche die Umwandlung von Angiotensin I in die pressorisch wirkende Substanz Angiotensin II katalysiert. Nach Resorption wird Enalapril zu Enalaprilat hydrolysiert, welches das ACE hemmt. Die ACE-Hemmung führt zu einer Verminderung der Plasmakonzentration von Angiotensin II, wodurch ein Anstieg der Plasma-Renin-Aktivität (infolge des Wegfalls der negativen Rückkopplung für die Reninfreisetzung) und eine Verminderung der Aldosteronsekretion bewirkt wird.
Das ACE ist mit der Kininase II identisch. Daher kann Enalapril auch den Abbau des stark vasodepressorisch wirkenden Peptids Bradykinin blockieren. Allerdings ist die Rolle dieses Effekts bei den therapeutischen Wirkungen von Enalapril noch nicht geklärt.

Hydrochlorothiazid
Hydrochlorothiazid ist ein Diuretikum und Antihypertonikum, das einen Anstieg der Plasma-Renin-Aktivität bewirkt. Der Mechanismus der blutdrucksenkenden Wirkung der Thiazide ist nicht bekannt. Hydrochlorothiazid hat im Allgemeinen keine Wirkung auf den normalen Blutdruck.

Pharmakokinetik

Oral verabreichtes Enalapril-Maleat wird schnell resorbiert. Die Spitzenwerte der Enalapril-Konzentrationen im Serum werden innert einer Stunde erreicht. Nach der Resorption wird orales Enalapril-Maleat schnell und weitgehend zu Enalaprilat hydrolysiert, das den eigentlichen ACE-Hemmer darstellt. Die Spitzenkonzentrationen von Enalaprilat im Serum werden 3 bis 4 Stunden nach einer oralen Gabe von Enalapril-Maleat erreicht. Aufgrund der im Urin wiedergefundenen Substanzmengen beträgt die Resorption aus dem Gastrointestinaltrakt ungefähr 60%. Die Nahrung im Gastrointestinaltrakt beeinflusst die Resorption von oralem Enalapril-Maleat nicht. Resorption und Hydrolyse sind im empfohlenen therapeutischen Bereich dosisunabhängig.

Distribution
Die Kurve der Enalaprilat-Serumkonzentrationen zeigt eine verlängerte terminale Phase, die offenbar mit der Bindung an ACE zusammenhängt. Bei Personen mit normaler Nierenfunktion stabilisieren sich die Enalaprilat-Serumkonzentrationen am vierten Verabreichungstag («steady state»). Die Halbwertszeit für das nach multiplen Dosen von oral verabreichtem Enalapril-Maleat kumulierte Enalap­rilat beträgt 11 Stunden.

Metabolismus
Ausser der Umwandlung zu Enalaprilat finden sich keine Anzeichen für einen signifikanten Stoffwechsel.

Elimination
Die Ausscheidung erfolgt primär durch die Nieren. Die Hauptkomponenten im Urin sind Enalaprilat, entsprechend ca. 40% der verabreichten Dosis und unverändertes Ena­lapril.

Hydrochlorothiazid
Die Bioverfügbarkeit von Hydrochlorothiazid-Tabletten beträgt ungefähr 70%. Nach oraler Einnahme einer Einzeldosis von 12,5, 25, 50 und 75 mg werden mittlere Maximalkonzentrationen im Plasma von 70, 142, 260 und 376 ng/ml durchschnittlich nach 2 Stunden erreicht. Innerhalb des therapeutischen Dosierungsbereichs ist die systemische Verfügbarkeit von Hydrochlorothiazid proportional zur Dosis.

Metabolismus
Hydrochlorothiazid wird nicht metabolisiert und durch die Niere ausgeschieden.

Elimination
Wenn die Plasmaspiegel mindestens 24 Stunden lang verfolgt werden, ergibt sich eine Plasmahalbwertszeit zwischen 5,6 und 14,8 Stunden. Mindestens 61% der oralen Dosis werden innert 24 Stunden unverändert ausgeschieden. Hydrochlorothiazid passiert die Plazentarschranke, nicht aber die Blut-Hirn-Schranke.

Enalapril-Maleat – Hydrochlorothiazid
Gleichzeitig verabreichte multiple Dosen von Enalapril-Maleat und Hydrochlorothiazid beeinflussen ihre Bioverfügbarkeit gegenseitig wenig oder nicht. Die Kombinationstablette ist bioäquivalent zu den gleichzeitig verabreichten Einzelkomponenten.

Präklinische Daten

Akute und chronische Untersuchungen ergaben keine Hinweise auf relevante Toxizität und Studien auf Mutagenität und Kanzerogenität wiesen auf keine Risiken für den Menschen hin. ACE Hemmer wirken nachweislich fötotoxisch, wenn sie im 2. oder 3. Trimenon verabreicht werden (vgl. Rubrik «Schwangerschaft/Stillzeit»).

Sonstige Hinweise

«High-flux» Dialyse Filter: siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen».

Haltbarkeit
Das Arzneimittel darf nur bis zu dem auf dem Behälter mit «EXP.» bezeichneten Datum verwendet werden.

Besondere Lagerungshinweise
Enalapril HCT Axapharm Tabletten sollen bei Raumtemperatur (15–25 °C), in der Originalverpackung und ausserhalb der Reichweite von Kindern aufbewahrt werden.

Zulassungsnummer

58765 (Swissmedic).

Zulassungsinhaberin

Axapharm AG, 6340 Baar.

Stand der Information

Oktober 2008.