Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Serotonin-Syndrom
Wie unter anderen serotonerg wirkenden Substanzen können auch unter Venlafaxin ein Serotonin-Syndrom, eine potentiell lebensbedrohende Situation, oder einem malignen neuroleptischen Syndrom ähnliche Reaktionen auftreten, insbesondere dann, wenn gleichzeitig andere Substanzen verabreicht werden, welche die serotonerge Neurotransmitterübertragung beeinflussen (Triptane, Lithium, trizyklische Antidepressiva, selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRIs), Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer (SNRIs), Amphetamine, Methylphenidat, Fentanyl, Dextromethorphan, Tramadol, Tapentadol, Meperidin, Methadon, Pentazocin, Johanniskraut [Hypericum perforatum]), Arzneimittel, welche den Metabolismus von Serotonin beeinflussen wie das Antibiotikum Linezolid und Methylenblau, mit reversibler nicht-selektiver MAO-Hemmung oder Serotonin-Vorstufen (wie Tryptophan-Supplementa); siehe «Kontraindikationen».
Falls eine Kombination von Venlafaxin mit einem SSRI, einem SNRI oder einem 5-Hydroxytryptamin-Rezeptoragonist (Triptan) klinisch gerechtfertigt ist, muss der Patient sorgfältig überwacht werden, insbesondere bei Behandlungsbeginn und bei Dosissteigerungen. Eine gleichzeitige Verabreichung von Venlafaxin mit Serotonin-Vorstufen (wie Tryptophan-Supplementa) wird nicht empfohlen. Die Symptome des Serotonin-Syndroms können Änderungen des mentalen Zustands (z.B. Unruhe, Angst, Halluzinationen, Reizbarkeit bis zum Delirium, Koma), autonome Instabilität (z.B. Tachykardie, Blutdruckschwankungen, Hyperthermie), neuromuskuläre Störungen (z.B. Tremor, Myoklonie, Hyperreflexie, Koordinationsstörungen) und/oder gastrointestinale Symptome (z.B. Übelkeit, Erbrechen, Durchfall) umfassen. Das Serotonin-Syndrom in seiner schwersten Ausprägung kann einem malignen neuroleptischen Syndrom ähneln, das Symptome umfasst wie Hyperthermie, Muskelrigidität, autonome Instabilität mit möglicher schneller Fluktuation der Vitalzeichen und Veränderungen des mentalen Zustands.
Falls ein Serotonin-Syndrom vermutet wird, müssen Venlafaxin und die serotoninergen Arzneimittel sofort abgesetzt und eine symptomatische Therapie veranlasst werden.
Manie/Hypomanie
Unter der Behandlung mit Antidepressiva einschliesslich Venlafaxin kann bei depressiven Patienten eine Manie oder Hypomanie auftreten. Wie bei anderen Antidepressiva sollte Venlafaxin bei Patienten mit manischen Episoden in ihrer bzw. der familiären Anamnese, vorsichtig angewendet werden.
Krampfanfälle
Unter der Behandlung mit Venlafaxin können Krampfanfälle vorkommen. Bei Patienten mit Krampfanfällen in der Anamnese sollte die Behandlung mit Venlafaxin mit Vorsicht begonnen und danach sorgfältig überwacht werden. Falls ein Patient unter der Behandlung Krampfanfälle entwickelt, ist Venlafaxin abzusetzen.
Suizid/Suizidgedanken oder klinische Verschlechterung
Depressive Erkrankungen sind mit einem erhöhten Risiko für die Auslösung von Suizidgedanken, selbstschädigendem Verhalten und Suizid (Suizid-bezogene Ereignisse) verbunden. Dieses erhöhte Risiko besteht, bis es zu einer signifikanten Linderung der Symptome bzw. einer Remission kommt. Da diese meist nicht schon während der ersten Behandlungswochen auftritt, sollten die Patienten daher über längere Zeit bzw. bis zum Eintritt einer Besserung engmaschig überwacht werden. Die bisherige klinische Erfahrung zeigt, dass das Suizidrisiko zu Beginn einer Behandlung ansteigen kann.
Auch nach Beendigung der Behandlung müssen die Patienten sorgfältig überwacht werden, da solche Symptome als Zeichen eines Entzugs oder eines beginnenden Rückfalls auftreten können.
Andere psychiatrische Erkrankungen, für die Venlafaxin verschrieben wird, können ebenso mit einem erhöhten Risiko für Suizid-bezogene Ereignisse einhergehen. Ausserdem können diese Erkrankungen zusammen mit einer depressiven Erkrankung (Episoden einer Major Depression) auftreten. Daher sollten bei Behandlung anderer psychiatrischer Erkrankungen die gleichen Vorsichtsmassnahmen eingehalten werden wie bei der Behandlung von depressiven Erkrankungen.
Bei Patienten mit suizidalem Verhalten in der Anamnese oder solchen, die vor der Therapie ausgeprägte Suizidabsichten hatten, ist das Risiko für die Auslösung von Suizidgedanken oder -versuchen erhöht. Sie sollten daher während der Behandlung besonders sorgfältig überwacht werden. Eine Meta-Analyse von Placebo-kontrollierten klinischen Studien zur Anwendung von Antidepressiva bei Erwachsenen mit psychiatrischen Störungen zeigte für Patienten unter 25 Jahren, die Antidepressiva einnahmen, ein erhöhtes Risiko für suizidales Verhalten im Vergleich zu Placebo.
Die Arzneimitteltherapie sollte mit einer engmaschigen Überwachung der Patienten, vor allem der Patienten mit hohem Suizidrisiko, insbesondere zu Beginn der Behandlung und nach Dosisanpassungen einhergehen. Patienten (und deren Betreuer) sind auf die Notwendigkeit einer Überwachung hinsichtlich jeder klinischen Verschlechterung, des Auftretens von suizidalem Verhalten oder Suizidgedanken und ungewöhnlicher Verhaltensänderungen hinzuweisen. Sie sollten unverzüglich medizinischen Rat einholen, wenn derartige Symptome auftreten.
Knochenbrüche
In epidemiologischen Studien, die hauptsächlich mit Patienten durchgeführt wurden, die 50 Jahre oder älter waren, wurde bei denen, die mit Serotonin-Wiederaufnahme-Inhibitoren (SRI), einschliesslich Venlafaxin, oder tricyklischen Antidepressiva (TCA) behandelt wurden, ein erhöhtes Risiko für das Auftreten von Knochenbrüchen beobachtet. Der Mechanismus, der zu diesem Risiko führt, ist bisher noch nicht bekannt.
Nieren- und Leberfunktionsstörungen
Bei Patienten mit Niereninsuffizienz (GFR = 10-70 ml/min) oder Leberfunktionsstörungen ist die Clearance für Venlafaxin und seinen aktiven Metaboliten vermindert und dadurch die Eliminationshalbwertszeit dieser Substanzen verlängert. Eine geringere Dosis ist erforderlich (siehe «Dosierung/Anwendung»). Venlax ER sollte bei diesen Patienten mit Vorsicht angewendet werden.
Kardiovaskuläres System
Über einen dosisabhängigen Blutdruckanstieg bei Venlafaxin wurde häufig berichtet. Es wurde nach Markteinführung über einige Fälle von stark erhöhtem Blutdruck berichtet, der eine sofortige Behandlung erforderte. Alle Patienten sollten sorgfältig auf Bluthochdruck überprüft und ein schon bestehender Bluthochdruck sollte vor Behandlungsbeginn eingestellt werden. Der Blutdruck sollte nach Behandlungsbeginn und nach Dosiserhöhungen regelmässig kontrolliert werden. Vorsicht ist geboten bei Patienten, deren Gesundheitszustand durch eine Erhöhung des Blutdrucks beeinträchtigt werden könnte, z.B. bei solchen mit beeinträchtigter kardialer Funktion.
Erhöhungen der Herzfrequenz können insbesondere bei höherer Dosierung auftreten. Vorsicht ist geboten bei Patienten, deren Gesundheitszustand durch eine Erhöhung der Herzfrequenz beeinträchtigt werden könnte.
Venlafaxin wurde nicht bei Patienten mit kürzlich zurückliegendem Myokardinfarkt oder nicht stabilisierter Herzerkrankung evaluiert. Daher sollte es bei diesen Patienten mit Vorsicht angewandt werden.
Seit Markteinführung wurde über Fälle von Verlängerungen des QT-Intervalls, Torsades de Pointes (TdP), ventrikulärer Tachykardie, plötzlichem Tod und tödlich verlaufenden Herzrhythmusstörungen bei Anwendung von Venlafaxin berichtet. Die Mehrheit der Fälle trat in Zusammenhang mit Überdosierung oder in Patienten mit anderen Risikofaktoren für Verlängerungen des QTlntervalls/TdP auf. Deshalb sollte Venlafaxin mit Vorsicht in Patienten mit anderen Risikofaktoren für Verlängerungen des QT-Intervalls angewendet werden (siehe "Interaktionen" und "Überdosierung"). Das Risiko-Nutzen-Verhältnis sollte abgewogen werden, bevor Venlafaxin Patienten mit einem hohen Risiko für schwere Herzrhythmusstörungen verordnet wird.
Aggression
Unter der Behandlung mit Venlafaxin, bei Dosisreduktion oder nach Absetzen der Behandlung kann bei einer geringen Zahl Patienten Aggression auftreten.
Wie bei anderen Antidepressiva sollte Venlafaxin bei Patienten mit Aggression in der Anamnese mit Vorsicht angewendet werden.
Absetzreaktionen bei Beendigung der Behandlung
Absetzreaktionen treten bei einer Beendigung der Behandlung häufig auf, besonders wenn die Behandlung plötzlich abgebrochen wird (siehe «Unerwünschte Wirkungen»). In klinischen Studien traten Nebenwirkungen bei Beendigung der Behandlung (während und nach der Dosisreduktion) bei etwa 31% der Patienten auf, die mit Venlafaxin behandelt wurden, und bei 17% der Patienten, die Placebo einnahmen.
Das Risiko von Absetzreaktionen kann von mehreren Faktoren abhängen, einschliesslich Dauer der Behandlung, Dosis und Geschwindigkeit der Dosisreduktion. Schwindelgefühl, Empfindungsstörungen (einschliesslich Parästhesien), Schlafstörungen (einschliesslich Schlaflosigkeit und intensiver Träume), Erregtheit oder Angst, Übelkeit und/oder Erbrechen, Zittern und Kopfschmerzen sind die am häufigsten berichteten Reaktionen. Im Allgemeinen sind diese Symptome leicht bis mässig stark, bei einigen Patienten können sie jedoch schwerwiegend sein. Sie treten normalerweise innerhalb der ersten Tage nach Absetzen der Behandlung auf, aber in sehr seltenen Fällen wurde von solchen Symptomen bei Patienten nach unbeabsichtigtem Auslassen einer Dosis berichtet. Im Allgemeinen bilden sich diese Symptome von selbst zurück und klingen innerhalb von 2 Wochen ab. Bei einigen Personen können sie länger anhalten (2-3 Monate oder länger). Es kann daher notwendig sein, bei einer Beendigung der Behandlung mit Venlafaxin die Dosis über einen Zeitraum von mehreren Wochen oder Monaten schrittweise zu reduzieren, entsprechend den Bedürfnissen des Patienten (siehe «Dosierung/Anwendung»).
Akathisie/psychomotorische Unruhe
Die Anwendung von Venlafaxin wurde mit der Entwicklung von Akathisien in Verbindung gebracht, die charakterisiert sind durch eine subjektiv unangenehme oder als quälend erlebte Ruhelosigkeit und Notwendigkeit sich zu bewegen, oft zusammen mit einem Unvermögen still zu sitzen oder still zu stehen. Dies tritt am ehesten während der ersten Behandlungswochen auf. Für Patienten, bei denen solche Symptome auftreten, kann eine Dosiserhöhung schädlich sein.
Mundtrockenheit
Über Mundtrockenheit wird bei über 10% der mit Venlafaxin behandelten Patienten berichtet. Dies kann das Risiko für Karies erhöhen, und die Patienten sollten auf die Wichtigkeit einer Dentalhygiene hingewiesen werden.
Hyponatriämie
Unter der Behandlung mit Venlafaxin kann eine Hyponatriämie und/oder das Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH) auftreten. Betroffen sind gewöhnlich Patienten mit Volumenmangel oder dehydrierte Patienten, einschliesslich ältere Patienten und Patienten unter Therapie mit Diuretika.
Abnorme Blutungen
Arzneimittel, welche die Serotonin-Aufnahme hemmen, können zu einer Hemmung der Plättchen-Funktion führen. Es liegen Berichte über Blutungsstörungen mit Venlafaxin vor, die von Haut- und Schleimhautblutungen und gastrointestinaler Blutung bis hin zu lebensbedrohlichen Hämorrhagien reichen. Patienten mit Blutungsneigung einschliesslich Patienten unter Antikoagulantien und Thrombozyten-Aggregationshemmern sollten dahingehend sorgfältig überwacht werden.
Engwinkelglaukom
Unter Venlafaxin kann eine Mydriasis auftreten. Aus diesem Grund sollten Patienten mit erhöhtem Augeninnendruck oder wenn das Risiko eines akuten Engwinkelglaukoms (Winkelblockglaukom) besteht sorgfältig überwacht werden.
Gleichzeitige Gabe von Wirkstoffen zur Gewichtsreduktion
Die Sicherheit und Wirkung von Venlafaxin in Kombination mit Appetitzüglern einschliesslich Phentermin wurden nicht untersucht. Daher ist diese Kombination nicht empfohlen. Venlafaxin ist nicht indiziert als Mittel zur Gewichtsabnahme allein oder in Kombination mit anderen Arzneimitteln.
Elektrokrampftherapie
Über den Nutzen einer gleichzeitigen Anwendung einer Elektrokrampftherapie und Venlafaxin liegen keine Studien vor.
Serum-Cholesterin
Klinisch relevante Erhöhungen des Serumcholesterins (hauptsächlich LDL-Cholesterin) wurden in einer placebokontrollierten Studie über 3 Monate bei 5.3% der mit Venlafaxin behandelten Patienten und bei 0.0% der mit Placebo behandelten Patienten festgestellt. Deshalb ist während einer Langzeitbehandlung eine regelmässige Überprüfung der Serumcholesterinwerte angezeigt, insbesondere bei Patienten mit vorbestehender Cholesterinerhöhung oder bei solchen mit kardiovaskulären Erkrankungen in der Anamnese.
Abhängigkeit
Es gab bisher keine Hinweise auf Suchtverhalten, Toleranzentwicklung oder Dosiseskalation bei Patienten unter Therapie mit Venlafaxin.