Bitten Sie die Anwenderin, auf dem Rücken liegend ihren nicht-dominanten Arm am Ellbogen zu beugen und so nach aussen zu drehen, dass ihre Hand unter ihrem Kopf liegt (oder so nahe wie möglich) (Abb. 1).

Abb. 1

Legen Sie die Einstichstelle fest. Sie sollte an der Innenseite des nicht-dominanten Oberarms über dem Trizeps etwa 8-10 cm oberhalb des medialen Epicondylus des Humerus und 3-5 cm hinter dem (bzw. unterhalb des) Sulcus zwischen Bizeps und Trizeps liegen (Abb. 2a, 2b, und 2c). Durch Wahl dieser Lokalisation sollen die grossen Blutgefässe und Nerven vermieden werden, die innerhalb und um den Sulcus herum liegen. Wenn es nicht möglich ist, das Implantat an dieser Stelle einzusetzen (z.B. bei Frauen mit dünnen Armen), sollte es so weit wie möglich hinter dem Sulcus eingesetzt werden.

Markieren Sie mit einem chirurgischen Stift 2 Punkte: zuerst den Punkt der Einstichstelle, dann einen weiteren Punkt 5 cm proximal zur ersten Markierung (zur Schulter hin) (Abb. 2a und 2b). Die zweite Markierung (sog. «Führungsmarkierung») wird später die Insertionsrichtung angeben.

Abb. 2a

Abb. 2b

Abb. 2c

Nachdem Sie den Arm markiert haben, vergewissern Sie sich nochmals, dass sich die Stelle am richtigen Ort auf der Innenseite des Arms befindet.
Reinigen Sie die Haut von der Einstichstelle bis zur Leitmarkierung mit einer antiseptischen Lösung.
Anästhesieren Sie den Bereich der Einstichstelle (z.B. mit einem anästhesierenden Spray oder mit 2 ml Lidocain (1%) direkt unter die Haut entlang des geplanten Implantationskanals).
Entnehmen Sie den sterilen Applikator, welcher das Implantat in einer Nadel enthält, aus seiner Blisterverpackung. Führen Sie vor der Verwendung eine Sichtprüfung auf Beschädigungen der Verpackung durch (z.B. zerrissen, durchstochen usw.). Falls die Verpackung sichtbare Schäden aufweist, welche die Sterilität beeinträchtigen könnten, darf der Applikator nicht verwendet werden.

Halten Sie den Applikator oberhalb der Nadel im Bereich der strukturierten Oberfläche und entfernen Sie die transparente Schutzkappe, indem Sie sie horizontal in Pfeilrichtung von der Nadel abziehen (Abb. 3). Wenn sich die Kappe nicht leicht lösen lässt, sollte der Applikator nicht benutzt werden. Sie sollten das weissgefärbte Implantat sehen, wenn Sie in die Spitze der Nadel schauen. Berühren Sie auf keinen Fall den violetten Schieber, bevor Sie die Nadel vollständig subdermal platziert haben, weil dies zum Zurückziehen der Nadel und zur vorzeitigen Freisetzung des Implantats führen würde.
Falls der violette Schieber vorzeitig ausgelöst wird, beginnen Sie die Insertion nochmals mit einem neuen Applikator.

Abb. 3

Dehnen Sie die Haut im Bereich der Einstichstelle mit Ihrer freien Hand in Richtung Ellbogen (Abb. 4).
Das Implantat sollte subdermal direkt unter die Haut eingesetzt werden (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»). Um sicherzustellen, dass das Implantat direkt unter der Haut eingesetzt wird, sollten Sie sich so positionieren, dass Sie das Vorrücken der Nadel sehen, indem Sie den Applikator von der Seite und nicht von oberhalb des Armes betrachten (siehe Abb. 6).

Abb. 4

Durchstechen Sie die Haut mit der Nadelspitze in einem leichten Winkel von weniger als 30° (Abb. 5a).

Abb. 5a

Führen Sie die Nadel ein, bis die Abschrägung (abgeschrägte Öffnung der Spitze) knapp unter der Haut (und nicht weiter) liegt (Abb. 5b). Falls Sie die Nadel über die Abschrägung hinaus eingeführt haben, ziehen Sie sie so weit wieder heraus, bis nur noch die Abschrägung unter der Haut liegt.

Abb. 5b

Senken Sie den Applikator in eine nahezu horizontale Position ab. Um die subdermale Positionierung zu erleichtern, heben Sie die Haut mit der Nadelspitze an, während Sie die Nadel in voller Länge hineinschieben (Abb. 6). Eventuell spüren Sie einen leichten Widerstand, üben Sie aber nicht zu viel Druck aus. Wenn die Nadel nicht in voller Länge inseriert wird, wird das Implantat nicht korrekt eingesetzt.
Wenn die Nadelspitze aus der Haut herauskommt bevor die Einführung der Nadel vollständig ist, sollte die Nadel zurückgezogen und wieder in die subkutane Position gebracht werden, bevor der Insertionsvorgang abgeschlossen wird.

Abb. 6

Belassen Sie den Applikator in dieser Position mit vollständig eingeführter Nadel (Abb. 7). Falls nötig, können Sie den Applikator mit Ihrer freien Hand stabilisieren.

Abb. 7

Entsichern Sie jetzt den violetten Schieber, indem Sie ihn leicht herunterdrücken (Abb. 8a). Bewegen Sie den Schieber bis zum Anschlag ganz zurück, ohne dabei den Applikator zu bewegen (

Abb. 8a

Abb. 8b

Abb. 8c

Wenn der Applikator während dieses Vorgangs nicht in der gleichen Position gehalten oder der violette Schieber nicht vollständig bis zum Anschlag zurückgezogen wird, wird das Implantat nicht korrekt eingesetzt.
Falls das Implantat aus der Insertionsstelle herausragt, entfernen Sie das Implantat und führen Sie an der gleichen Einstichstelle mit einem neuen Applikator einen neuen Eingriff durch. Drücken Sie ein eventuell hervorstehendes Implantat auf keinen Fall zurück in die Inzision.

Bringen Sie einen kleinen Pflasterverband über der Insertionsstelle an.
Kontrollieren Sie immer sofort durch Palpation das Vorhandensein des Implantats im Arm der Anwenderin. Durch Ertasten der beiden Implantat-Enden im Abstand von 4 cm sollten Sie in der Lage sein, das Vorhandensein des Stäbchens zu bestätigen (Abb.9). Siehe auch Wenn das Stäbchen nach der Insertion nicht tastbar ist.

Abb. 9

Bitten Sie die Anwenderin, das Implantat zu ertasten.
Legen Sie einen Druckverband an, um Hämatomen vorzubeugen. Die Anwenderin kann den Druckverband nach 24 Stunden und den kleinen Pflasterverband über der Einstichstelle nach 3-5 Tagen entfernen.
In der Implanon NXT-Packung befindet sich eine Anwenderinnenkarte mit der Chargennummer. Notieren Sie auf dieser Karte Datum und Lokalisation (linker oder rechter Arm) der Insertion von Implanon NXT sowie den geplanten (spätesten) Entfernungstermin und geben Sie sie der Anwenderin zur Aufbewahrung. Die ebenfalls in der Packung enthaltenen Klebeetiketten erleichtern die Dokumentation der Chargennummer in der Patientenakte.
Der Applikator ist nur zum einmaligen Gebrauch bestimmt und muss nach Benutzung fachgerecht entsorgt werden.

Wenn das Stäbchen nach der Insertion nicht tastbar ist:
Wenn Sie das Implantat nicht ertasten können oder Zweifel an seinem Vorhandensein haben, kann es sein, dass das Implantat nicht oder (zu) tief eingesetzt wurde.
·Prüfen Sie den Applikator. Die Nadel sollte vollständig zurückgezogen und nur die violette Spitze des Verschlussstücks (Obturators) sichtbar sein.
·Benutzen Sie andere Methoden zur Bestätigung des Vorhandenseins des Implantats. Geeignete Methoden für die Lokalisierung sind Ultraschalluntersuchungen mit einem hochfrequenten linearen Wandler (10 MHz oder grösser), Röntgen in zwei Ebenen, Computertomographie (CT-Scan) oder Magnetresonanz-Tomographie (MRT). Falls die bildgebenden Methoden fehlschlagen, wird geraten, die Etonogestrel-Konzentration im Blut der Patientin zu messen, um das Vorhandensein des Implantats zu überprüfen. Details können bei der lokalen Niederlassung der Zulassungsinhaberin erfragt werden.
·Bis zum Nachweis des Vorhandenseins des Implantats muss eine nicht-hormonale Kontrazeptionsmethode angewendet werden.
·Zu tief eingesetzte Implantate sollten so schnell wie möglich lokalisiert und entfernt werden, um eine Migration zu vermeiden (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).

Die Patientin soll auf dem Rücken liegen. Der Arm sollte mit gebeugtem Ellbogen und der Hand unter dem Kopf (oder so nah wie möglich) positioniert werden (siehe Abb. 1).
Lokalisieren Sie das Implantat durch Palpation. Drücken Sie das der Schulter am nächsten liegende Ende des Implantats nach unten (Abb. 10), um es zu stabilisieren; es sollte eine Wölbung erscheinen, die auf die Spitze des Implantats hinweist, die dem Ellbogen am nächsten liegt. Wenn die Spitze nicht hervortritt, kann die Entfernung des Implantats schwieriger sein und sollte nur von Ärzten / Ärztinnen durchgeführt werden, die mit der Entfernung tiefer liegender Implantate vertraut sind.
Markieren Sie das distale Ende (d.h. dem Ellbogen am nächsten), z.B. mit einem chirurgischen Stift.
Reinigen Sie die Stelle mit einer antiseptischen Lösung.

Abb. 10

Applizieren Sie eine Lokalanästhesie, z.B. mit 0,5-1 ml Lidocain 1% an jener Stelle, an welcher die Inzision geplant ist (Abb. 11). Das Anästhetikum soll direkt unter das Implantat gespritzt werden, damit dieses möglichst nahe an der Hautoberfläche bleibt. Eine Injektion des Lokalanästhetikums über dem Implantat kann die Entfernung erschweren.

Abb. 11

Fixieren Sie das Implantat während des Eingriffs, indem Sie das der Schulter am nächsten liegende Ende nach unten drücken (Abb. 12). Nehmen Sie beginnend über der dem Ellbogen am nächsten liegenden Implantatsspitze parallel zum Implantat eine longitudinale Inzision von 2 mm in Richtung des Ellbogens vor. Achten Sie darauf, dass Sie die Spitze des Implantats nicht einschneiden.

Abb. 12

Die Spitze des Implantats sollte aus dem Schnitt herausragen. Ist dies nicht der Fall, schieben Sie das Implantat sachte in Richtung der Inzision vor, bis dessen Ende sichtbar wird. Fassen Sie das Implantat mit einer Klemme und entfernen sie es (Abb. 13).

Abb. 13

Entfernen Sie ggf. anhaftendes Gewebe mittels stumpfer Dissektion vorsichtig von der Spitze des Implantats. Falls die Implantatspitze trotz stumpfer Dissektion nicht freigelegt werden kann, inzidieren Sie die Gewebehülle und entfernen Sie das Implantat dann mittels Klemme (Abb. 14, 15).

Abb. 14

Abb. 15

Ist das Implantat noch nicht sichtbar, führen Sie oberflächlich eine Klemme (vorzugsweise gebogene Mosquito-Klemme, mit den Spitzen nach oben gerichtet) in die Inzision ein (Abb. 16). Greifen Sie das Implantat vorsichtig und wechseln Sie diese Klemme dann in die andere Hand (Abb. 17). Legen Sie mit einer zweiten Klemme vorsichtig das Gewebe um das Implantat frei und greifen Sie das Implantat (Abb. 18). Nun kann das Implantat entfernt werden. Wenn das Implantat nicht erfasst werden kann, stoppen Sie den Eingriff und verweisen Sie die Patientin an einen Arzt / eine Ärztin, der/die mit komplizierten Implantat-Entfernungen vertraut ist, oder wenden Sie sich an die lokale Niederlassung der Zulassungsinhaberin.

Abb. 16

Abb. 17

Abb. 18

Es gibt Berichte über Implantate, die im Arm der Patientin gebrochen sind, wobei in einigen Fällen über eine schwierige Entfernung des gebrochenen Implantats berichtet wurde.
Vergewissern Sie sich durch Messung seiner Länge, dass das gesamte Implantat mit einer Länge von 4 cm entfernt wurde. Falls nur ein Teil des Implantates entfernt wurde (d.h. das gewonnene Objekt kürzer als 4 cm ist), muss die Inzision ggf. erweitert werden, um auch den verbliebenen Rest des Implantats zu entfernen. Zum Auffinden des Rests kann die Anwendung eines bildgebenden Verfahrens erforderlich sein.
Nachdem Sie das Implantat entfernt haben, bedecken Sie den Einschnitt mit einem sterilen Wundverschlusspflaster.
Legen Sie zur Vorbeugung von Hämatomen einen Druckverband an. Die Anwenderin kann den Druckverband nach 24 Stunden und das Pflaster nach 3-5 Tagen entfernen.