Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

In folgenden Fällen ist bei der Verwendung von Distickstoffmonoxid besondere Vorsicht geboten:
-Schwere Lungenfunktionsstörung, Herzinsuffizienz oder stark eingeschränkte Herzfunktion (z.B. nach einer Herzoperation): Distickstoffmonoxid darf nur mit besonderer Vorsicht angewendet werden. Die Lungen- und Herz-Kreislauf-Funktion dieser Patienten muss während der Behandlung engmaschig überwacht werden. Der leicht dämpfende Effekt auf die Herzmuskelfunktion kann zu einer weiteren Verschlechterung der Herzfunktion führen.
-Behandlung von Patienten mit Ohrenbeschwerden, da der Mittelohrdruck während der Behandlung mit Distickstoffmonoxid zunimmt.
Einfluss auf Vitamin B12-Haushalt
Wegen des möglichen Risikos für eine Beeinträchtigung der Vitamin-B12-Aufnahme sollte Distickstoffmonoxid nicht über längere Zeit, wie z. B. zur Sedierung auf der Intensivstation, angewendet werden. Distickstoffmonoxid führt zur Inaktivierung von Vitamin B12 (Cofaktor der Methionin-Synthase) und in der Folge zur Störung des Folatstoffwechsels und nach längerer Verabreichung zur Beeinträchtigung der DNA-Synthese. Die längere oder häufige Anwendung von Distickstoffmonoxid kann zu megaloblastären Knochenmarkveränderungen, Myeloneuropathie und subakuter kombinierter Rückenmarksdegeneration führen. Distickstoffmonoxid sollte nur unter engmaschiger klinischer Beobachtung und hämatologischer Überwachung angewendet werden.
Im Rahmen der hämatologischen Beurteilung sollte eine Prüfung auf megaloblastäre Veränderungen der roten Blutkörperchen und Hypersegmentierung der neutrophilen Granulozyten stattfinden.
Der Effekt auf die DNA-Synthese ist auch der Grund für die in tierexperimentellen Studien beobachteten fetalen Schädigungen.
Bei Patienten mit einem Risiko für einen Vitamin-B12-Mangel (Alkoholiker, Patienten, die an Anämie oder atropischer Gastritis leiden, mangelernährte Patienten, Patienten, die zuvor Arzneimittel verabreicht bekommen haben, die sich auf den Vitamin-B12- und/oder Folatstoffwechsel auswirken, ältere Patienten, Vegetarier) wird empfohlen, den Vitamin-B12-Spiegel vor der Verabreichung von Distickstoffmonoxid zu messen (siehe Rubriken «Interaktionen» und «Unerwünschte Wirkungen»).
Bei diesen Patienten ist eine Vitamin-B12-Supplementierung erforderlich, bevor diesen Patienten Distickstoffmonoxid verabreicht werden kann (siehe Rubrik «Kontraindikationen»).
Laryngeale Reflexe und Bewusstseinseinschränkungen
Medizinisches Distickstoffmonoxid kann in hohen Konzentrationen (> 50%) zum Verlust der laryngealen Reflexe und zu Bewusstseinseinschränkungen führen. Bei Konzentrationen über 60 bis 70% führt es oft zu Bewusstlosigkeit. Zudem steigt das Risiko der Beeinträchtigung der laryngealen Reflexe.
Chirurgische Eingriffe mit Laser
Bei chirurgischen Eingriffen in den Luftwegen mithilfe eines Lasers darf Distickstoffmonoxid aufgrund des relativen Risikos explosiver Entzündungen nicht eingesetzt werden.
Hypoxierisiko
Nach einer Allgemeinanästhesie, bei der Distickstoffmonoxid in einer hohen Konzentration eingesetzt wurde, besteht ein bekanntes Hypoxierisiko (Diffusionshypoxämie), das nicht nur durch die alveoläre Gasmischung hervorgerufen wird, sondern auch durch eine Reflexreaktion auf Hypoxie, Hyperkapnie und Hyperventilation. Es wird empfohlen, nach der Allgemeinanästhesie bis zum Aufwachen des Patienten zusätzlich Sauerstoff zu applizieren und die Sauerstoffsättigung mittels Pulsoximetrie zu überwachen.
Einfluss von Alkohol
Den Patienten ist zu raten, vor der Anwendung von Distickstoffmonoxid keinen Alkohol zu sich zu nehmen, da Alkohol die Wirkungen von Anästhetika verstärkt.
Suchtrisiko
Es besteht ein allgemeines Suchtrisiko in Zusammenhang mit der Anwendung von Distickstoffmonoxid. Die wiederholte Verabreichung von oder Exposition gegenüber Distickstoffmonoxid kann zur Abhängigkeit führen. Bei Patienten mit einer bekannten Vorgeschichte von Substanzmissbrauch bzw. bei Angehörigen der Gesundheitsberufe mit berufsbedingter Exposition gegenüber Distickstoffmonoxid ist Vorsicht geboten.
Einfluss von chronischer Exposition
Die chronische Exposition gegenüber niedrigen Konzentrationen von Distickstoffmonoxid wird als eine mögliche Gesundheitsgefahr betrachtet. Es wurde über eine verminderte Fruchtbarkeit bei medizinischem Fachpersonal nach wiederholter Exposition gegenüber Distickstoffmonoxid in unzureichend belüfteten Räumen berichtet. Gegenwärtig kann nicht geklärt werden, ob ein Kausalzusammenhang zwischen einer chronischen Exposition gegenüber niedrigen Konzentrationen von Distickstoffmonoxid und dem Auftreten von Krankheiten besteht.
Räumlichkeiten, in denen Distickstoffmonoxid häufig eingesetzt wird, müssen daher über eine Vorrichtung zur Rückführung der verbrauchten Gase bzw. ein geeignetes Lüftungssystem verfügen, um die Konzentration des Distickstoffmonoxids in der Umgebungsluft so niedrig wie möglich und unter den nationalen Arbeitsplatzgrenzwerten zu halten. Die Verabreichung muss in Räumlichkeiten erfolgen, die mit einer Sauerstoffquelle ausgestattet sind, in Anwesenheit von Personal, das für Notfallmassnahmen geschult ist.
Neurotoxizität
In tierexperimentellen Studien führte die kombinierte Anwendung von Distickstoffmonoxid mit Ketamin, Isofluran oder Sevofluran zu einer verstärkten Neurotoxizität im Vergleich zur Anwendung nur einer dieser Substanzen (siehe Rubriken «Interaktionen» und «Präklinische Daten»). Die Relevanz dieser tierexperimentell gewonnenen Daten für die medizinische Anwendung beim Menschen ist nicht bekannt.
Neurotoxizität kann ohne gleichzeitige Anämie oder Makrozytose und bei Vitamin-B12-Konzentrationen im Normalbereich auftreten. Bei Patienten mit nicht diagnostiziertem subklinischem Vitamin-B12-Mangel ist nach einmaligen Expositionen gegenüber Distickstoffmonoxid während der Anästhesie Neurotoxizität aufgetreten
Kinder und Jugendliche
Die Sicherheit und Wirksamkeit von Distickstoffmonoxid bei Kindern im Alter unter 1 Monat ist nicht gezeigt. Die Anwendung bei Neugeborenen (früh- oder zeitgerecht geboren) wird daher nicht empfohlen.