Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Allgemein
Jentadueto sollte nicht angewendet werden bei Patienten mit Typ-1-Diabetes.
Hypoglykämie
Linagliptin als Monotherapie zeigt eine vergleichbare Inzidenz an Hypoglykämien wie Placebo. Unter Insulin sowie unter Insulinsekretagoga ist das Hypoglykämierisiko hingegen erhöht. Deshalb ist bei der Kombination von Jentadueto mit Insulin oder mit einem Sulfonylharnstoff Vorsicht geboten. Eine Dosisreduktion des Insulins bzw. Sulfonylharnstoffs sollte in Betracht gezogen werden.
Metformin als Monotherapie erhöht die Inzidenz von Hypoglykämie-Episoden nicht. Eine Hypoglykämie kann jedoch auftreten, wenn die Kalorienaufnahme ungenügend ist, wenn starke körperliche Anstrengung kalorienmässig nicht kompensiert wird oder während der gleichzeitigen Anwendung mit anderen blutzuckersenkenden Mitteln (wie Sulfonylharnstoffen oder Insulin) oder Alkohol.
Laktatazidose
Eine Laktatazidose ist eine sehr seltene, aber schwerwiegende metabolische Komplikation.
Risikofaktoren: Risikofaktoren sind unter anderem schlecht kontrollierter Diabetes, Ketose, längeres Fasten, exzessiver Alkoholkonsum, schwere Infektionen, Sepsis, Leberinsuffizienz und alle Situationen, die mit Hypoxie einhergehen, z.B. bei dekompensierter Herzinsuffizienz, kardiorespiratorischen Erkrankungen oder bei akutem Herzinfarkt. Vorsicht ist auch erforderlich bei der Kombination von Jentadueto mit Arzneimitteln, die eine Laktatazidose verursachen können, wie z.B. Nukleosidische Reverse-Transkriptase-Inhibitoren.
Das Risiko einer Laktatazidose steigt mit dem Grad der renalen Dysfunktion und dem Alter des Patienten. Bei Behandlung mit Jentadueto muss die Nierenfunktion regelmässig überprüft werden. Insbesondere bei älteren Patienten ist eine sorgfältige Überwachung erforderlich.
Eine Laktatazidose kann auch als Folge einer Metforminakkumulation auftreten. In den meisten der bisher bekannten Fälle einer Laktatazidose unter Metformin litten die betroffenen Patienten an einem akuten Nierenversagen oder einer akuten Verschlechterung der Nierenfunktion. Besondere Vorsicht ist daher in Situationen geboten, in denen sich die Nierenfunktion akut verschlechtern kann, wie z.B. bei Dehydratation (schwere Diarrhoe, Fieber oder rezidivierendes Erbrechen), Beginn einer Behandlung mit ACE-Hemmern oder Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten, Diuretika, insbesondere Schleifendiuretika oder nicht-steroidalen Antirheumatika einschliesslich selektiver Cyclooxygenase(COX)-2-Hemmer.
Die Patienten sollten darauf hingewiesen werden, exzessiven Alkoholkonsum, akut oder chronisch, zu vermeiden, da Alkohol den Effekt von Metformin auf den Laktatmetabolismus potenziert.
Symptomatik: Mögliche unspezifische Symptome einer Laktatazidose sind Muskelkrämpfe, gastrointestinale Störungen wie Bauchschmerzen sowie schwere Asthenie. Eine Laktatazidose ist ausserdem charakterisiert durch Hypothermie und azidotische Dyspnoe gefolgt von Koma.
Der Arzt muss den Patienten und/oder seine Betreuer über Risiko und Symptome einer Laktatazidose informieren. Zudem sollten die Patienten angewiesen werden, bei Hinweisen auf eine Laktatazidose Jentadueto sofort abzusetzen und unverzüglich einen Arzt / eine Ärztin zu konsultieren.
Diagnostik: Anhand folgender Laborparameter kann eine Laktatazidose erkannt werden: erniedrigter Blut-pH-Wert (<7.35), erhöhte Plasmalaktatspiegel >5 mmol/l, vergrösserte Anionenlücke sowie ein erhöhtes Laktat/Pyruvat-Verhältnis.
Therapie: Bei Verdacht auf eine Laktazidose muss der Patient unverzüglich hospitalisiert werden. Bis zur Klärung der Situation bleibt die Behandlung mit Jentadueto unterbrochen. Sowohl Laktat als auch Metformin werden am effektivsten durch Hämodialyse eliminiert (vgl. «Überdosierung»). Bevor eine Wiederaufnahme der Behandlung mit Jentadueto in Betracht gezogen wird, sollte die Nierenfunktion abgeklärt werden und eine individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung erfolgen.
Nierenfunktion
Die eGFR sollte vor Beginn der Behandlung und danach in regelmässigen Abständen bestimmt werden (siehe «Dosierung / Anwendung», Abschnitt «Spezielle Dosierungsanweisungen»). Bei Patienten mit einer eGFR < 30 ml/min/1,73m2 ist Jentadueto kontraindiziert und sollte in Situationen, die die Nierenfunktion verändern, vorübergehend abgesetzt werden (siehe «Kontraindikationen»). In Situationen, in denen sich die Nierenfunktion durch zugrundeliegende prädisponierende Faktoren oder allfällig verwendete Komedikationen verschlechtern könnte (z.B. bei älteren Patienten, bei Dehydrierung, zu Beginn einer Therapie mit Diuretika, Antihypertensiva oder nicht-steroidalen Antirheumatika), sind besondere Vorsicht und intensive Kontrollen angezeigt. In diesen Fällen wird ebenfalls empfohlen, die Nierenfunktion vor Behandlungsbeginn sowie danach in regelmässigen Abständen zu überprüfen. Gegebenenfalls ist ein vorübergehendes Absetzen von Jentadueto zu erwägen.
Kardiale Funktion
Patienten mit Herzinsuffizienz haben ein höheres Risiko für Hypoxie und Niereninsuffizienz. Bei Patienten mit stabiler chronischer Herzinsuffizienz kann eine Therapie mit Jentadueto erfolgen, wobei Herz- und Nierenfunktion regelmässig überprüft werden sollen.
Bei Patienten mit akuter und/oder dekompensierter Herzinsuffizienz ist Jentadueto kontraindiziert (siehe «Kontraindikationen»).
Verabreichung von jodhaltigen Kontrastmitteln
Die intravaskuläre Applikation iodhaltiger Kontrastmittel für Röntgenuntersuchungen kann zu einem Nierenversagen führen. Da dies zur Akkumulation von Metformin und zu einer Laktatazidose führen kann, soll die Behandlung mit Jentadueto bei Patienten mit einer eGFR <60 ml/min/1.73 m2 rechtzeitig vor einer solchen Untersuchung (ca. 2 Tage) unterbrochen und erst wieder aufgenommen werden, falls sich die Nierenfunktion innerhalb der ersten beiden Tage nach der Kontrastmittelgabe nicht verschlechtert hat.
Chirurgische Eingriffe
Die Behandlung mit Metforminhydrochlorid muss 48 Stunden vor einer geplanten Operation mit Allgemein-, Spinal- oder Periduralanästhesie abgesetzt werden. Jentadueto sollte frühestens 48 Stunden nach der Operation oder bei Wiederaufnahme der oralen Ernährung wieder eingenommen werden, sofern die Nierenfunktion als ausreichend eingestuft wurde (eGFR ≥60 ml/min/1.73 m2).
Vitamin B12-Spiegel
Metformin kann den Vitamin-B12-Serumspiegel senken. Das Risiko für einen verminderten Vitamin-B12-Spiegel ist erhöht mit zunehmender Metformin-Dosis, Behandlungsdauer und bei Patienten mit Risikofaktoren für einen Vitamin-B12-Mangel. Es wird empfohlen, die Vitamin-B12-Serumspiegel in regelmässigen Abständen (z.B. jährlich), sowie bei Verdacht auf Vitamin-B12-Mangel (z.B. bei Anämie oder Neuropathie) zu kontrollieren.
Alkoholkonsum
Alkohol potenziert die Wirkung von Metformin auf den Laktatmetabolismus. Patienten sollten daher vor übermässigem Alkoholkonsum während der Therapie mit Jentadueto gewarnt werden.
Pankreatitis
Fälle einer akuten Pankreatitis wurde bei Patienten unter Linagliptin beobachtet. Die Patienten sollten über die Symptome einer akuten Pankreatitis informiert werden. Wird eine Pankreatitis festgestellt oder vermutet, sollte die Behandlung mit Jentadueto abgebrochen werden. Bei Patienten mit Pankreatitis in der Anamnese ist Vorsicht geboten.
In der grossen Sicherheitsstudie CARMELINA (siehe «Eigenschaften / Wirkungen») wurde bei 0,3% der Patienten unter Linagliptin und 0,1% unter Placebo über eine bestätigte akute Pankreatitis berichtet. In klinischen Studien mit Linagliptin wurde gelegentlich eine Erhöhung von Amylase und/oder Lipase auf > 3xULN beobachtet (siehe «unerwünschte Wirkungen»)
Bullöses Pemphigoid
Bei Patienten, die Linagliptin einnahmen, gab es Berichte über bullöse Pemphigoide. In der CARMELINA-Studie (siehe «Eigenschaften / Wirkungen») wurde bei 0,2 % der Patienten unter Linagliptin und bei keinem Patienten unter Placebo über ein bullöses Pemphigoid berichtet.
Die Patienten sind darauf hinzuweisen, bei Entwicklung von Blasen oder Erosionen der Haut unter der Behandlung mit Linagliptin ihren Arzt zu kontaktieren. Bei Verdacht auf ein bullöses Pemphigoid sollte Jentadueto abgesetzt werden.
Myopathie/Rhabdomyolyse
Im Zusammenhang mit der Einnahme von Jentadueto wurde über Myopathien berichtet, welche sich in Form von Muskelschmerz, -schwäche oder -empfindlichkeit zusammen mit stark erhöhter Kreatinkinase (CK, auf das Zehnfache der oberen Normgrenze) äussert. Myopathie kann manchmal in Form einer Rhabdomyolyse mit oder ohne akutem Nierenversagen aufgrund einer Myoglobinurie auftreten und selten sind Todesfälle vorgekommen.
Die Ärzte sollten Jentadueto mit Vorsicht bei Patienten mit prädisponierenden Faktoren für eine Rhabdomyolyse verschreiben. Die Bestimmung des Kreatinkinase-Wertes sollte vor Beginn der Behandlung in den folgenden Situationen in Betracht gezogen werden:
·Einschränkung der Nierenfunktion
·Nicht-kontrollierte Hypothyreose
·Persönliche oder familiäre Vorgeschichte von erblichen Muskelerkrankungen
·Vorgeschichte von Muskeltoxizität mit einem Statin oder Fibrat
·Alkoholabhängigkeit
·Ältere Personen (≥65 Jahre): die Notwendigkeit einer solchen Messung sollte bei Vorhandensein von anderen prädisponierenden Faktoren für eine Rhabdomyolyse in Betracht gezogen werden
In solchen Situationen sollte das Risiko einer Behandlung in Relation zum möglichen Nutzen betrachtet werden.