Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Der Nutzen einer Anwendung von Drospibel 30 sollte wie bei allen anderen CHC gegen die nachfolgend aufgeführten Erkrankungen/Risiken – unter Berücksichtigung des Schweregrades jedes einzelnen oder dem Aufeinandertreffen mehrerer Faktoren – abgewogen und mit jeder Patientin besprochen werden, bevor man sich zur Anwendung von Drospibel 30 entschliesst (siehe auch «Kontraindikationen»).
Die Patientin soll aufgefordert werden, im Falle einer Verschlechterung oder bei erstmaligem Auftreten der nachfolgend aufgeführten Erkrankungen/Risiken ihren Arzt/ihre Ärztin zu konsultieren, der/die dann über die weitere Einnahme des OC entscheiden wird.
Vor Beginn der Einnahme oder erneuter Anwendung eines CHC wie Drospibel 30 soll eine sorgfältige Eigen- und Familienanamnese erhoben, sowie unter Begutachtung der Kontraindikationen und Warnhinweise/Vorsichtsmassnahmen eine gründliche allgemeine und gynäkologische Untersuchung durchgeführt werden, um behandlungsbedürftige Krankheiten sowie Risikozustände feststellen und eine Schwangerschaft ausschliessen zu können. Während der Anwendung empfehlen sich Kontrollen in etwa halbjährlichen bis jährlichen Abständen, wobei die Kontraindikationen (z.B. eine transitorische ischämische Episode) oder Risikofaktoren (z.B. Familienanamnese venöser oder arterieller Thrombosen, vgl. «Vaskuläre Risikofaktoren und Komplikationen») erneut überprüft werden sollten, da diese während der Einnahme eines oralen Kontrazeptivums zum ersten Mal auftreten können.
Diese Untersuchungen schliessen im Allgemeinen Blutdruck, Mammae, Abdomen, Beckenorgane (inkl. Cervixcytologie) und relevante Laboruntersuchungen ein. Häufigkeit und Art der Untersuchungen sollte sich dabei an etablierten Richtlinien orientieren und individuell abgestimmt werden.
Es soll darüber aufgeklärt werden, dass CHC keinen Schutz vor HIV-Infektionen (AIDS) und anderen sexuell übertragbaren Krankheiten bieten.
Gründe für das sofortige Absetzen
– erstmaliges Auftreten oder Exacerbation migräneartiger oder häufigeres Auftreten ungewohnt starker Kopfschmerzen;
– plötzliche Seh-, Hör-, Sprach- oder sonstige Wahrnehmungsstörungen;
– erste Anzeichen von thromboembolischen Ereignissen (vgl. «Vaskuläre Risikofaktoren und Komplikationen»);
– mindestens 4 Wochen vor geplanten Operationen und während einer Immobilisation (z.B. nach Unfall oder Operation);
– signifikanter Blutdruckanstieg (bei wiederholter Messung);
– Auftreten von Ikterus, Hepatitis, generalisiertem Pruritus;
– starke Oberbauchschmerzen oder Lebervergrösserung;
– Schwangerschaft oder Verdacht auf Schwangerschaft.
Vaskuläre Risikofaktoren und Komplikationen
Epidemiologische Studien weisen darauf hin, dass bei Frauen, die kombinierte hormonale Kontrazeptiva (CHC) einschliesslich Drospibel 30 anwenden, ein erhöhtes Risiko venöser und arterieller thrombotischer und thromboembolischer Ereignisse, wie tiefe Beinvenenthrombose, Lungenembolie, Myokardinfarkt oder zerebrovaskulärer Insult besteht. Diese Ereignisse treten selten auf, können aber tödlich verlaufen. Dieses Risiko muss bei der Verordnung von CHC berücksichtigt werden, besonders bei Vorliegen von Risikofaktoren.
Eine grosse, prospektive 3-armige Kohortenstudie (EURAS) hat gezeigt, dass die Inzidenz venöser Thromboembolien (VTE) bei Frauen mit und ohne entsprechende Risikofakoren unter Anwendung von COC mit niedriger Östrogendosis (<0,05 mg Ethinylestradiol) bei 8 bis 10 Fällen pro 10’000 Frauenjahre liegt. Die VTE-Inzidenz bei Nichtanwenderinnen, welche nicht schwanger sind, wird mit ungefähr 4,4 pro 10’000 Frauenjahre beziffert. Bei Schwangeren bzw. Wöchnerinnen werden 20–30 Fälle pro 10’000 Frauenjahre angegeben.
In 1–2% der Fälle verläuft eine VTE tödlich.
Epidemiologische Studien haben gezeigt, dass das Risiko einer VTE bei Drospirenon-haltigen COC etwa zweifach erhöht ist gegenüber COC der zweiten Generation (mit Levonorgestrel) und wahrscheinlich dem Risiko der Drittgenerationspräparate (mit Desogestrel oder Gestoden) ähnlich ist. Nicht alle Studien konnten das erhöhte Risiko bestätigen.
Das Risiko für VTE ist während des ersten Anwendungsjahres (insbesondere während der ersten 3 Monate) eines COC am höchsten. Eine Interimsanalyse deutet darauf hin, dass dieses erhöhte Risiko sowohl bei der erstmaligen Einnahme eines COC als auch bei der erneuten Einnahme des gleichen oder eines anderen COC besteht (nach einem mindestens 4-wöchigen oder länger dauernden pillenfreien Intervall).
Äusserst selten wurden unter COC auch Thrombosen in anderen Blutgefässen beobachtet, wie z.B. hepatischen, mesenterialen, renalen, oder retinalen Venen und Arterien sowie über Sinusvenenthrombosen berichtet. Ein Zusammenhang mit der Einnahme von kombinierten hormonalen Kontrazeptiva ist jedoch nicht erwiesen.
Symptome einer tiefen venösen Thrombose (DVT) können sein
– Unilaterale Schwellung in einem Bein oder entlang einer Vene im Bein;
– Spannungsgefühl oder Schmerzen in einem Bein, auch wenn sie nur beim Stehen oder Laufen spürbar sind;
– Überwärmung, Rötung oder Verfärbung der Haut am betroffenen Bein.
Symptome einer Lungenembolie (PE) können sein
– plötzliche unerklärliche Kurzatmigkeit, schnelles Atmen oder Atemnot; Anstrengungsintoleranz;
– plötzliches Auftreten von Husten, eventuell mit blutigem Sputum;
– plötzlicher starker Schmerz im Brustkorb, welcher sich bei tiefer Atmung verstärken kann;
– starke Benommenheit, Schwindel, oder Angstgefühl;
– Tachykardie oder Arrhythmien.
Symptome eines zerbrovaskulären Insults können sein
– plötzliche Taubheit oder Kraftlosigkeit des Gesichtes, eines Armes oder Beines, vor allem einer Körperhälfte;
– plötzliche Verwirrtheit;
– undeutliche Aussprache oder Verständnisprobleme;
– plötzliche Sehstörungen in einem oder beiden Augen;
– plötzliche Gehstörungen;
– Schwindel;
– Gleichgewichts- oder Koordinationsstörungen;
– plötzliche schwere oder länger anhaltende Kopfschmerzen unbekannter Ursache;
– Bewusstseinsverlust oder Ohnmacht mit oder ohne Krampfanfall.
Andere Symptome eines vaskulären Verschlusses können sein
– Plötzlicher Schmerz, Schwellung oder leichte Cyanose einer Extremität;
– akutes Abdomen.
Symptome eines Myokardinfarktes können sein
– Schmerzen, Unwohlsein, Druckgefühl, Schweregefühl, Enge- oder Spannungsgefühl in der Brust, Arm oder hinter dem Brustbein;
– Beschwerden, welche in den Rücken, in den Kiefer, Hals, Arm oder Magen ausstrahlen;
– Völlegefühl, Magenbeschwerden oder Würgereiz;
– Schwitzen, Nausea, Erbrechen oder Schwindel;
– extremes Schwäche-, oder Angstgefühl oder Kurzatmigkeit;
– Tachykardie oder Arrhythmien.
Einige dieser Symptome (z.B. Kurzatmigkeit oder Husten) sind nicht spezifisch und können als häufige oder weniger schwere Ereignisse (z.B. Atemwegsinfektionen) missgedeutet werden.
Das Risiko venöser oder arterieller thrombotischer/thromboembolischer Komplikationen oder eines zerebrovaskulären Insults ist zusätzlich erhöht bei:
– höherem Alter;
– Adipositas (Body Mass Index >30 kg/m²);
– positiver Familienanamnese (d.h. venöse oder arterielle Thromboembolien bei einem Geschwister oder Elternteil in jungen Lebensjahren). Bei Bestehen oder Verdacht auf eine hereditäre Prädisposition soll vor Beginn der Einnahme eines oralen Kontrazeptivums ein Spezialist konsultiert werden;
– längerfristiger Immobilisierung, grösseren chirurgischen Eingriffen, jedem chirurgischen Eingriff an den Beinen, sowie schweren Verletzungen. In diesen Fällen sollten COC abgesetzt (bei geplanten chirurgischen Eingriffen mind. 4 Wochen vorher) und die Einnahme frühestens 2 Wochen nach vollständiger Mobilisierung wieder aufgenommen werden;
– längerem Sitzen wie z.B. bei Langstreckenflügen;
– Rauchen (das Risiko erhöht sich zusätzlich mit zunehmendem Alter und starkem Rauchen, vor allem bei Frauen über 35 Jahre, es betrifft primär arterielle Komplikationen). Deshalb sollte Frauen, die orale Kontrazeptiva einnehmen, eindringlich geraten werden, nicht zu rauchen, besonders wenn sie älter als 35 Jahre sind oder wenn andere arterielle Risikofaktoren bestehen;
– Fettstoffwechselstörungen;
– Hypertonie;
– Migräne;
– Herzklappenerkrankungen;
– Vorhofflimmern.
Ob ein möglicher Zusammenhang zwischen Varikose bzw. spontan auftretender oberflächlicher Thrombophlebitis und tiefer Venenthrombose bestehen könnte, ist unklar.
Das im Wochenbett erhöhte thromboembolische Risiko muss berücksichtigt werden (siehe «Dosierung/Anwendung»).
Andere Erkrankungen, die mit ungünstigen Zirkulationsverhältnissen assoziiert werden, sind
– Diabetes mellitus;
– systemischer Lupus erythematodes;
– hämolytisch-urämisches Syndrom;
– chronisch entzündliche Darmerkrankungen (Enteritis regionalis Crohn oder Colitis ulcerosa);
– Sichelzellenanämie.
Ein Anstieg der Häufigkeit oder des Schweregrades einer Migräne unter der Einnahme oraler Kontrazeptiva kann als Frühsymptom einer zerebrovaskulären Komplikation gewertet werden und Grund für das sofortige Absetzen eines COC sein.
Bei hereditärer oder erworbener Prädisposition für thromboembolische Komplikationen ist allenfalls eine gerinnungs-physiologische Gesamtabklärung angezeigt. Das hämostatische Screeningprogramm kann die Untersuchung von Fibrinogen, Homozystein, Antithrombin III, Protein-C und Protein-S sowie Tests zur APC-Resistenz (Faktor V-Leiden-Mutation) und zu Antiphospholipid-Antikörpern (einschliesslich Lupus-Antikoagulans und Antikardiolipin-Antikörper) beinhalten.
Bei der Nutzen-Risiko-Abwägung bezüglich vaskulärer Risiken sollte beachtet werden, dass durch angemessene Behandlung bestehender Krankheiten das damit verbundene Thromboserisiko verringert werden kann und dass eine Schwangerschaft im Vergleich zur Einnahme eines niedrig dosierten COCs (<0,05 mg Ethinylestradiol) ein höheres Risiko birgt.
Tumorerkrankungen
Einige epidemiologische Untersuchungen deuten auf ein erhöhtes Zervixkarzinom-Risiko unter Langzeiteinnahme von COC hin. Der stärkste Risikofaktor für ein Zervixkarzinom ist eine persistierende Humanpapillomaviren (HPV)-Infektion. Darüber hinaus gibt es Hinweise, dass die Langzeiteinnahme von COC zu diesem erhöhten Risiko beitragen könnte. Es ist jedoch nicht bekannt, in wie weit auch andere Faktoren zu diesem erhöhten Risiko beitragen wie z.B. Cervix-Screening und Sexualverhalten inklusive des Gebrauchs von Barriere-Kontrazeptiva.
Eine Metaanalyse von 54 epidemiologischen Studien hat ergeben, dass das relative Risiko (RR) der Diagnosestellung eines Mammakarzinoms bei Frauen, die COC einnehmen, geringfügig erhöht ist (RR= 1,24). Nach Absetzen des COC sinkt das erhöhte Risiko kontinuierlich ab und ist nach 10 Jahren nicht mehr nachweisbar. Da Mammakarzinome vor dem 40. Lebensjahr selten sind, ist bei Frauen, die ein COC einnehmen oder bis vor kurzem eingenommen haben, die zusätzlich diagnostizierte Anzahl an Mammakarzinomen im Verhältnis zum Mammakarzinom-Gesamtrisiko gering. Diese Studien liefern keine Hinweise auf eine Kausalität. Die beobachtete Risikoerhöhung kann sowohl auf eine bei Anwenderinnen von COC frühzeitigere Erkennung, als auch auf biologische Wirkungen von COC oder auf beide Faktoren gemeinsam zurückzuführen sein. Mammakarzinome bei Frauen, die ein COC eingenommen haben, waren zum Zeitpunkt der Diagnosestellung tendenziell weniger weit fortgeschritten als bei Frauen, die nie ein COC eingenommen haben.
In seltenen Fällen wurden unter Anwendung von Sexualhormonen, wie sie Drospibel 30 enthält, gutartige, noch seltener bösartige Veränderungen an der Leber beobachtet, zu deren möglichen Komplikationen lebensbedrohliche intraabdominale Blutungen gehören. Wenn starke Oberbauchbeschwerden, eine Lebervergrösserung oder Hinweise auf intraabdominale Blutungen auftreten, sollte ein Lebertumor in die differentialdiagnostischen Überlegungen miteinbezogen werden.
Sonstige Vorsichtsmassnahmen
Frauen, die ein hormonales Kontrazeptivum einnehmen, sollen nicht gleichzeitig mit Johanniskrautpräparaten (Hypericum) behandelt werden, da die kontrazeptive Wirkung beeinträchtigt sein kann. Über Zwischenblutungen und Einzelfälle unerwünschter Schwangerschaften wurde berichtet (vgl. auch «Interaktionen»).
Bei Patientinnen mit Niereninsuffizienz kann die Kaliumausscheidungskapazität limitiert sein. In einer klinischen Studie zeigte Drospirenon bei Patientinnen mit leichter bis mässiggradiger Niereninsuffizienz keinen Effekt auf die Serumkaliumkonzentration (siehe «Pharmakokinetik»). Ein theoretisches Hyperkaliämie-Risiko kann bei Patientinnen mit Niereninsuffizienz und Frauen, deren Serumkaliumwerte vor der Behandlung im oberen Referenzbereich lagen oder die kaliumsparende Arzneimittel einnehmen, vermutet werden.
Bei Frauen mit einer Hypertriglyzeridämie oder einer positiven Familienanamnese ist unter der Einnahme von COC möglicherweise mit einem erhöhten Pankreatitis-Risiko zu rechnen.
Obwohl unter der Anwendung von COC relativ häufig über geringfügige Blutdruckanstiege berichtet wird, sind klinisch relevant erhöhte Blutdruckwerte selten. Die antimineralokortikoide Wirkung von Drospirenon wirkt dem durch Ethinylestradiol begünstigten Blutdruckanstieg, der bei normotensiven Frauen unter der Einnahme anderer COC beobachtet werden kann, entgegen. Kommt es unter Einnahme eines COC zu einer klinisch signifikanten Blutdruckerhöhung (nach wiederholter Messung), sollte dieses abgesetzt werden. Wo es angezeigt erscheint, kann die erneute Einnahme eines COC erwogen werden, wenn sich die Blutdruckwerte (unter Behandlung) normalisiert haben.
Die folgenden Erkrankungen können sowohl während einer Schwangerschaft als auch während der Anwendung eines COC auftreten oder ungünstig beeinflusst werden, doch lassen die verfügbaren Daten keine eindeutigen Schlüsse auf einen Kausalzusammenhang mit der Anwendung eines COC zu:
cholestatischer Ikterus und/oder Pruritus; Cholelithiasis; Porphyrie; systemischer Lupus erythematodes; hämolytisch-urämisches Syndrom; Chorea minor; Herpes gestationis; Otosklerose-bedingter Hörverlust.
Bei Frauen mit hereditärem und/oder erworbenem Angioödem können exogene Östrogene die Symptome des Angioödems induzieren oder verschlimmern.
Akute oder chronische Störungen der Leberfunktion können das Absetzen des COC erforderlich machen, bis sich die Leberfunktionswerte normalisiert haben (siehe «Dosierung/Anwendung» und «Kontraindikationen»).
Beim Wiederauftreten eines cholestatischen Ikterus, der erstmalig während einer Schwangerschaft oder während einer früheren Einnahme von Sexualsteroidhormonen aufgetreten ist, müssen COC abgesetzt werden.
Obwohl COC einen Einfluss auf die periphere Insulinresistenz und die Glukosetoleranz haben können, gibt es keinen Hinweis darauf, dass Diabetikerinnen, die niedrig dosierte COC (<0,05 mg EE) einnehmen, das Therapieschema ändern sollten. Dennoch sollten Frauen mit Diabetes während der Anwendung von COC sorgfältig überwacht werden.
Die Einnahme von COC wurde mit dem Auftreten von Enteritis regionalis Crohn sowie Colitis ulcerosa assoziiert.
Bei prädisponierten Frauen kann die Einnahme von COC gelegentlich ein Chloasma verursachen, das durch intensive Sonnenbestrahlung noch verstärkt wird. Frauen, die hierzu neigen, sollten sich deshalb keiner starken UV-Strahlung aussetzen.
Es ist erwiesen, dass die regelmässige Einnahme von Folsäure vor und während einer Schwangerschaft zur Verhinderung von Neuralrohrdefekten (Spina bifida, Anencephalie) beiträgt. Deshalb wird bei Absetzen der hormonalen Kontrazeption für alle Frauen, welche schwanger werden möchten oder könnten, zusätzlich zu einer folsäurereichen Ernährung die kontinuierliche Einnahme von 0,4 mg Folsäure pro Tag (z.B. in Form eines Multivitaminpräparates) empfohlen.
Jede Filmtablette von Drospibel 30 enthält 62 mg Laktose pro Tablette. Patientinnen mit der seltenen hereditären Galaktose-Intoleranz, Lapp-Laktase-Mangel oder Glukose-Galaktose-Malabsorption, die eine laktosefreie Diät einhalten, sollten diese Menge beachten.