Zusammensetzung

Wirkstoff: Follitropin alfa (r-FSH, aus gentechnisch veränderten CHO (Chinese Hamster Ovary )-Zellen hergestellt).
Hilfsstoffe
Forielle 75 IE (5.5 µg): Sucrose , Natriumdihydrogenphosphat -Monohydrat, Dinatriumhydrogenphosphat-Dihydrat , Polysorbat 20, konzentrierte Phosphorsäure, Natriumhydroxid, Antiox .: Methionin.
Lösungsmittel: Wasser für Injektionszwecke.
Forielle 450 IE/0.75 ml (33 µg/0.75 ml), 1050 IE /1.75 ml (77 µg/1.75 ml): Sucrose , Natriumdihydrogenphosphat -Monohydrat, Dinatriumhydrogenphosphat-Dihydrat , konzentrierte Phosphorsäure, Natriumhydroxid.
Lösungsmittel: Wasser für Injektionszwecke, Benzylalkohol 0.9%.

Galenische Form und Wirkstoffmenge pro Einheit

Pulver und Lösungsmittel zur Herstellung einer Injektionslösung.
Forielle 75 IE (5.5 µg)
Eine Durchstechflasche enthält 6 µg Follitropin alfa (rekombinantes humanes follikelstimulierendes Hormon [r-FSH]), damit 5.5 µg, entsprechend 75 IE, entnomm en werden können. Die rekonstituierte Lösung enthält 75 IE/ ml.
Eine Fertigspritze mit Lösungsmittel enthält 1 ml Wasser für Injektionszwecke.
Forielle 450 IE/0.75 ml (33 µg/0.75 ml)
Eine Durchstechflasche zur Mehrfachanwendung enthält 44 µg Follitropin al fa , (rekombinantes humanes follikelstimulierendes Hormon [r-FSH]), damit 33 µg, entsprechend 450 IE, entnommen werden können.
Eine Fertigspritze mit Lösungsmittel enthält 1 ml Wasser für Injektionszwecke, Benzylalkohol (0.9%).
Forielle 1050 IE/1.75 ml (77 µg/1.75 ml)
Eine Durchstechflasche zur Mehrfachanwendung enthält 87 µg Follitropin alfa , (rekombinantes humanes follikelstimulierendes Hormon [r-FSH]), damit 77 µg, entsprechend 1050 IE, entnommen werden können.
Eine Fertigspritze mit Lösungsmittel enthält 2 ml Wasser für Injektionszwecke, Benzylalkohol (0.9%).

Indikationen/Anwendungsmöglichkeiten

Bei Frauen
a)  Eine Behandlung mit Forielle mit anschliessender Ovulationsauslösung durch humanes Choriongonadotropin ( hCG ) ist indiziert zur Stimulation des Folli kelwachstums und der Ovulation bei Frauen mit hypothalamisch-hypophysärer Dysfunktion, die eine Oligomenorrhoe oder eine Amenorrhoe aufweisen.
Diese Frauen werden der WHO-Gruppe II zugeordnet. Sie erhalten üblicherweise Clomifencitrat als Primärtherapie. S ie weisen eine endogene Oestrogenproduktion auf und menstruieren daher entweder spontan oder nach Gestagengabe .
Viele dieser Patientinnen weisen ein polyzystisches Ovarialsyndrom (PCOS) auf. Dieses Syndrom ist der WHO-Gruppe II zugeordnet.
b)   Forielle ist indiziert zu einer gezielten, multifollikulären ovariellen Stimulation bei Frauen, die an ärztlich assistierten Reproduktionsprogrammen teilnehmen wie In-Vitro -Fertilisation (IVF), intratubarer Gametentransfer oder intratubarer Zygotentransfer .
c)  Forielle wird zusammen mit einer Zubereitung aus luteinisierendem Hormon (LH) zur Stimulation der Follikelreifung bei Frauen empfohlen, die einen schweren LH- und FSH-Mangel aufweisen. In klinischen Studien wurden diese Patientinnen durch einen endogenen LH-Serums piegel <1.2 IE/l definiert.
Bei Männern
Forielle wird zusammen mit humanem Choriongonadotropin zur Stimulierung der Spermatogenese bei Männern angewendet, die an angeborenem oder erworbenem hypogonadotropem Hypogonadismus leiden.

Dosierung/Anwendung

Eine Behandlung mit gonadotropen Hormonen sollte nur von einem Facharzt durchgeführt werden, der mit der Diagnose und Behandlung von Fertilitätsstörungen vertraut ist.
Eine Behandlung mit Forielle soll nur nach sorgfältigem Ausschluss aller anderen Ursache n einer Infertilität (mechanisch, immunologisch und andrologisch) begonnen werden und nur, wenn adäquate endokrinologische und klinische Kontrollen gewährleistet sind.
Art der Verabreichung
Forielle wird subkutan verabreicht .
Zur Rekonstitution siehe «Sons tige Hinweise – Hinweise für die Handhabung».
Die Patientin/der Patient kann die subkutane Injektion selber vornehmen, sofern sie/er strikt den Anweisungen des Arztes folgt.
Dosierung bei der Frau
Klinische Vergleichsstudien haben gezeigt, dass die Patient innen mit Forielle (r-FSH) im Vergleich zu urinärem FSH (u-FSH) durchschnittlich eine niedrigere Gesamtdosis und eine kürzere Behandlungsdauer benötigen. Deshalb wird empfohlen, eine niedrigere Dosis von Forielle zu wählen als für u-FSH.
a) Frauen mit Olig o - oder Amenorrhoe aufgrund hypothalamisch-hypophysärer Dysfunktion (WHO-Gruppe II)
Das Ziel der Behandlung mit Forielle ist die Entwicklung eines einzigen reifen Graaf'schen Follikels zur Freisetzung einer Eizelle nach Anwendung von hCG .
Forielle kann täg lich injiziert werden.
Bei menstruierenden Frauen sollte die Behandlung innerhalb der ersten 7 Tage des Menstruationszyklus beginnen.
Die Behandlung muss der individuellen ovariellen Reaktion der Patientin angepasst werden, abhängig von der sonographisch g emessenen Follikelgrösse und von den Serumoestrogenwerten . Einzig die Sonographie liefert zuverlässige Informationen über die Anzahl der reifenden Follikel sowie deren Grösse.
Im Allgemeinen beginnt die Therapie mit 75-150 IE Forielle täglich. Die Dosis so llte in etwa wöchentlichen oder 14-tägigen Abständen um 37.5 IE (bis zu 75 IE) r-FSH/Tag erhöht oder erniedrigt werden, um eine genügende, jedoch nicht exzessive ovarielle Reaktion zu erzielen (Blutöstrogenspiegel: 1.1-2.9 nMol /l = 300-800 pg / ml mit einer Erhöhung von ≤100% in 2-3 Tagen; Durchmesser des dominierenden Follikels ≥18 mm). Die maximale Tagesdosis soll 225 IE FSH nicht übersteigen.
Spricht eine Patientin nach vierwöchiger Behandlung nicht auf die Therapie an, sollte dieser Behandlungszyklus abgebrochen werden.
Sobald eine optimale ovarielle Reaktion erreicht ist, wird 24-48 Stunden nach der letzten Forielle Injektion hCG in einer ein maligen Dosis (250 Mikrogramm rhCG oder 5’000-10’000 IE) verabreicht. Der Patientin und ihrem Partner sollte empfohlen werden, am Tag der hCG -Gabe und am darauffolgenden Tag Geschlechtsverkehr zu haben. Alternativ dazu kann eine intrauterine Insemination (IUI) durchgeführt werden.
Bei exzessiver ovarieller Reaktion muss die Behandlung abgebrochen und auf die hCG -Gabe verzichtet werden (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»). Im nächsten Zyklus sollte dann mit einer niedrigeren Dosis begonnen werden.
b) Frauen, die sich einer Superovulation im Rahmen einer In-Vitro-Fertilisation (IVF) oder anderen ärztlich assistierten Reproduktionsprogrammen unterziehen
Die Behandlung für die Superovulation beginnt am 2. oder 3. Zyklustag mit der Verabreichung von 15 0-225 IE Forielle täglich. Die Behandlung wird fortgesetzt, bis eine ausreichende Follikelentwicklung erreicht ist, wobei die Dosis der ovariellen Reaktion der Patientin angepasst wird (bis maximal 450 IE täglich). In der Regel wird eine adäquate Follikelr eifung nach durchschnittlich 10 Tagen erreicht (zwischen 5 und 20 Tagen).
Eine ausreichende Follikelentwicklung wird anhand der Serumöstrogenwerte und mittels Ultrasonographie der Ovarien kontrolliert.
Einzig die Sonographie liefert zuverlässig Information en über die Anzahl der reifenden Follikel sowie deren Grösse.
Um die Endreifung des Follikels zu induzieren und die Ovulation auszulösen wird hCG in einer Dosis von 250 Mikrogramm rhCG oder 5’000-10’000 IE urinäres hCG einmalig 24-48 Stunden nach der letz ten Forielle Injektion verabreicht.
Eine Downregulierung mit einem GnRH -Agonisten oder -Antagonisten wird häufig zur Unterdrückung des endogenen LH-Peaks und zur Kontrolle einer tonisch erhöhten LH-Sekretion angewendet.
In dem am häufigsten angewandten The rapieschema wird mit der Gabe von Forielle etwa zwei Wochen nach Beginn der Behandlung mit einem Agonisten begonnen. Die Behandlung mit beiden Präparaten wird fortgeführt, bis eine ausreichende Follikelentwicklung erzielt ist. Während der ersten 7 Tage wer den beispielsweise täglich 150-225 IE Forielle subkutan verabreicht. Anschliessend wird die Dosis der ovariellen Reaktion angepasst.
Wird ein Antagonisten-Schema angewendet, beginnt die Downregulierung am 5. oder 6. Tag der Ovarialstimulierung mit Forielle und soll bis zum Abend vor oder am Tag der Ovulation fortgeführt werden.
c) Frauen mit Anovulation aufgrund eines schweren LH- und FSH-Mangels
Bei Frauen, die an LH- und FSH-Mangel (hypogonadotropem Hypogonadismus ) leiden, ist das Ziel der Anwendung von F orielle in Verbindung mit Lutropin alfa die Entwicklung eines einzelnen, reifen Graaf’schen Follikels, aus dem nach Verabreichung von humanem Choriongonadotropin ( hCG ) die Eizelle freigesetzt wird. Forielle muss zusammen mit LH täglich durch subkutane Inje ktion verabreicht werden. Da diese Patientinnen unter einer Amenorrhoe leiden und ihre endogene Östrogensekretion niedrig ist, kann mit der Behandlung jederzeit begonnen werden.
Die Behandlung sollte der individuellen Reaktion der Patientin, bestimmt durch Ultraschalluntersuchungen der Follikelgrösse und Messungen der Östrogenspiegel, angepasst werden. Üblicherweise wird die Therapie mit 75 IE Lutropin alfa und 75-150 IE FSH tägli ch begonnen.
In klinischen Studien wurde belegt, dass die Sensitivität der Ovarien auf Forielle erhöht wird, wenn Forielle zusammen mit Lutropin alfa angewendet wird. Wenn eine Erhöhung der FSH-Dosis angezeigt ist, sollte diese vorzugsweise in 7-14 täglich en Intervallen und vorzugsweise in Schritten von 37.5–75 IE erfolgen. Eine Dosisanpassung von Follitropin alfa sollte vor einer Dosisanpassung von Lutropin alfa vorgenommen werden.
Klinische Studien haben gezeigt, dass manche Patientinnen bis zu 225 IE Lut ropin alfa und 150 IE Follitropin alfa pro Tag benötigen, um eine optimale Follikelreifung zu erzielen.
Falls eine Patientin nach 3 Behandlungswochen nicht auf die Therapie anspricht, sollte der Zyklus abgebrochen und die Behandlung mit einer höheren Anfan gsdosis Follitropin alfa und Lutropin alfa als im vorhergehenden Zyklus wieder begonnen werden.
Nach erfolgreicher Stimulation werden 24-48 Stunden nach der letzten Injektion von Forielle und Lutropin alfa einmalig 250 Mikrogramm rhCG oder 5’000-10’000 IE hCG injiziert. Der Patientin wird empfohlen, am Tag der Injektion von hCG und am darauffolgenden Tag Geschlechtsverkehr zu haben.
Als Alternative kann auch eine intrauterine Insemination (IUI) durchgeführt werden.
Eine Lutealphasenunterstützung kann in Be tracht gezogen werden, da nach der Ovulation ein Mangel an luteotropen Substanzen (LH/ hCG ) zu einer frühen Inaktivierung des Corpus Luteum führen könnte.
Bei überschiessender Reaktion ist die Behandlung zu beenden und kein hCG zu verabreichen. Die Behandlu ng sollte dann im nächsten Zyklus mit einer niedrigeren FSH-Dosis wiederaufgenommen werden.
Dosierung beim Mann
Die Behandlung soll durch einen Arzt eingeleitet werden, der in Andrologie spezialisiert ist.
Um eine zufriedenstellende Virilisierung zu erreic hen, muss eine Behandlung mit hCG vorausgehen.
Forielle soll in einer Dosierung von 150 IE dreimal pro Woche zusammen mit hCG mindestens 4 Monate lang verabreicht werden. Wenn die Spermatogenese nach dieser Zeit nicht erreicht wurde, wird die Behandlung fo rtgesetzt. Die gegenwärtige klinische Erfahrung zeigt, dass eine Behandlung bis zu 18 Monaten erforderlich sein kann, um die Spermatogenese zu induzieren.
Spezielle Dosierungsempfehlungen
Kinder und Jugendliche
Forielle wurde bei Kindern und Jugendlichen n icht untersucht. Deshalb darf Forielle bei dieser Patientengruppe nicht eingesetzt werden.
Ältere Patienten
Die Sicherheit und Wirksamkeit von Forielle bei älteren Patienten wurde nicht untersucht. In dieser Altersgruppe besteht keine Indikation.
Nieren- o der Leberfunktionsstörungen
Die Sicherheit, Wirksamkeit und Pharmakokinetik von Forielle bei Patienten mit Nieren- oder Leberfunktionsstörungen wurde nicht untersucht. Daher können keine Dosierungsempfehlungen gemacht werden.

Kontraindikationen

Bekannte Üb erempfindlichkeit gegenüber dem Wirkstoff (r-FSH) oder einem der Hilfsstoffe gemäss Zusammensetzung.
Tumoren des Hypothalamus oder der Hypophyse. 
Bei Frauen
Schwangerschaft; Stillzeit.
Ovarialvergrösserungen oder Ovarial-Zysten, die nicht auf einem polyzy stischen Ovarialsyndrom beruhen.
Ovarial-, Uterus- oder Mammakarzinom .
Gynäkologische Blutungen unbekannter Ursache.
Unbehandelte Endokrinopathie der Schilddrüse oder der Nebenniere. 
Forielle darf nicht angewendet werden, wenn abzusehen ist, dass das Therapieziel nicht erreicht werden kann. Dies gilt z.B., wenn folgende Situationen vorliegen:
Bei Frauen
Erhöhte Plasma-FSH-Werte, die auf eine primäre Ovarialinsuffizienz hindeuten.
Missb ildungen der Geschlechtsorgane, die eine Schwangerschaft unmöglich machen.
Uterusmyome, die eine Schwangerschaft unmöglich machen. 
Bei Männern
Primäre testikuläre Insuffizienz.

Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Forielle darf nur von Ärzten angewendet w erden, die mit Fertilitätsproblemen und deren Behandlung umfassend vertraut sind.
Die Gonadotropintherapie erfordert eine bestimmte zeitliche Verpflichtung von Ärzten und medizinischem Personal sowie die Verfügbarkeit geeigneter medizinischer Überwachungseinrichtungen. Bei Frauen verlangt ein sicherer und wirksamer Einsatz von Forielle die Überwachung der ovariellen Response mittels Ultraschall, vorzugsweise in Kombination mit regelmässigen Messungen der Serumöstradiolwerte .
Der Injektionsort sollte täglich gewechselt werden (siehe «Hinweise für die Handhabung»), bei den Benzylalkohol en thaltenden Dosierungsstärken ( Forielle 450 IE und Forielle 1050 IE) nicht zuletzt auch wegen einer möglichen lokalen Reaktion auf Benzylalkohol .
Nur solche Patienten dürfen Forielle selbst anwenden, die motiviert und entsprechend ausgebildet sind und die j ederzeit die Möglichkeit haben, ärztlichen Rat einzuholen. Die erste Injektion von Forielle muss in jedem Fall unter direkter ärztlicher Aufsicht erfolgen.
Die Reaktion verschiedener Patientinnen auf die FSH-Verabreichung kann zu einem gewissen Grad variie ren bis hin zu einer mangelhaften Reaktion auf FSH bei einigen Patientinnen. Es sollte bei Männern wie Frauen jeweils die in Bezug auf das Behandlungsziel geringste wirksame Dosis verwendet werden.
Sehr seltene Fälle von schwerwiegenden allergischen bzw. a naphylaktischen Reaktionen wurden nach vorausgehenden leichten allergischen Reaktionen und/oder nach Reexposition in späteren Behandlungszyklen, aber auch nach Erstinjektion beobachtet.
Patienten mit einer Porphyrie in der Eigen- oder Familienanamnese müss en während der Behandlung mit Forielle engmaschig überwacht werden, und bei einer Verschlechterung der Symptome ist ein Abbruch der Behandlung notwendig.
Forielle darf bei Kindern und Jugendlichen nicht angewendet werden.
Behandlung bei Frauen
Bevor mit ei ner Behandlung begonnen wird, müssen die Ursachen für die Infertilität des Paares genau abgeklärt und mögliche Kontraindikationen für eine Schwangerschaft ausgeschlossen sein. Insbesondere müssen die Patientinnen auf Hypothyreose, Nebennierenrindeninsuffiz ienz und Hyperprolaktinämie sowie auf Tumoren der Hypophyse und des Hypothalamus untersucht und entsprechend behandelt werden.
Ovarielles Überstimulationssyndrom (OHSS)
Eine gewisse Vergrösserung der Ovarien ist bei einer kontrollierten Stimulierung der Ov arien zu erwarten. Bei zu starker Stimulierung kann es jedoch zu einem ovariellen Hyperstimulationssyndrom (OHSS) kommen. Dieses umfasst eine deutliche Ovarialvergrösserung, hohe Sexualsteroidkonzentrationen im Serum und eine erhöhte vaskuläre Permeabilitä t, welche zu einer Flüssigkeitsverschiebung in den peritonealen, den pleuralen und selten auch in den perikardialen Raum führen kann.
Sehr häufig tritt das OHSS auf, nachdem die Hormonbehandlung beendet wurde, und erreicht ein Maximum etwa 7 bis 10 Tage na ch der Behandlung.
Bei Frauen mit polyzystischem Ovarialsyndrom wird ein OHSS häufiger beobachtet und bildet sich normalerweise ohne Behandlung wieder zurück.
Das OHSS kann in drei Schweregraden auftreten:
Ein leichtes OHSS geht mit Unterleibsschmerzen und einer Vergrösserung der Ovarien einher. Bei einem moderat verlaufenden OHSS können zusätzlich Übelkeit, Erbrechen, Anzeichen eines Aszites (Nachweis sonographisch ) und eine deutliche Ovarialvergrösserung auftreten.
Mild oder moderat verlaufende OHSS heile n normalerweise spontan nach 2 bis 3 Wochen  (bzw. mit Eintreten der Menstruation) wieder ab.
Bei einem schweren OHSS (ca. 1%) werden folgende Symptome beobachtet: Unterleibsschmerzen, aufgeblähter Bauch, starke Ovarialvergrösserung, Gewichtszunahme, Dyspn oe, Oligurie und gastrointestinale Symptome wie Übelkeit, Erbrechen und Durchfall.
Es kann zu Hypovolämie , Hämokonzentration , Elektrolytstörungen, sekundärem Hypoaldosteronismus , Hyperkoagulabilität des Blutes, Aszites, Pleuraergüssen und akuter Atemnot ko mmen. Ausserdem ist das Risiko für thromboembolische Ereignisse (z.B. Lungenembolie, Schlaganfall, Herzinfarkt) erhöht. Weitere, sehr seltene Komplikationen eines schweren OHSS stellen eine Ovarialtorsion und ein Hämoperitoneum dar.
Ein OHSS kann sich rasc h (innerhalb von 24 Stunden bis hin zu einigen Tagen) entwickeln und zu einem schwerwiegenden medizinischen Notfall werden. Eine sorgfältige Überwachung während der Behandlung und bis zu 2 Wochen nach Verabreichung von hCG muss daher gewährleistet sein.
Um das Risiko für OHSS oder eine Mehrlingsschwangerschaft zu verringern, werden Ultraschalluntersuchungen sowie Bestimmungen der Serumöstradiolspiegel empfohlen. Bei anovulatorischen Patientinnen ist das Risiko für OHSS oder eine Mehrlingsschwangerschaft erh öht bei Serumöstradiolspiegeln von mehr als 900 pg /ml (3300 pmol /l) und bei mehr als drei Follikeln mit einem Durchmesser von ≥14 mm. Beim Einsatz von Forielle in der assistierten Reproduktion ist das Risiko eines OHSS erhöht, wenn ein Serumöstradiolspiege l von mehr als 3’000 pg /ml (11’000 pmol /l) und 20 oder mehr Follikel mit einem Durchmesser von ≥12 mm vorliegen. Wenn der Serumöstradiolspiegel höher ist als 5’500 pg /ml (20’200 pmol /l) und die Gesamtzahl der Follikel 40 oder mehr beträgt, sollte kein hCG verabreicht werden.
Bei einer einfachen ovariellen Stimulation wird durch Einhaltung der empfohlenen Dosierung und der Überwachungsintervalle (Ultraschall und Messungen der Serumöstradiolspiegel ) das Risiko eines OHSS reduziert.
Bei Patientinnen, die sich einer Superovulation unterziehen, ist die Gefahr einer Überstimulierung aufgrund einer überschiessenden Östrogenreaktion und einer multifollikulären Entwicklung erhöht. Die Häufigkeit eines OHSS kann durch Absaugen sämtlicher Fol likel vor der Ovulation vermindert werden.
Vor Verabreichung von hCG zur Auslösung der Ovulation führt eine überschiessende Reaktion der Ovarien auf die Gonadotropinbehandlung selten zu einem OHSS. Es ist deshalb empfehlenswert, in Fällen von ovarieller Üb erstimulation kein hCG zu verabreichen und die Patientin anzuweisen, für mindestens 4 Tage keinen Coitus zu haben oder geeignete Verhütungsmethoden anzuwenden.
Sollten unter der Behandlung mit Forielle die oben erwähnten Symptome auftreten, ist eine sorgfä ltige ärztliche Untersuchung angezeigt. Die Behandlung mit Forielle sollte in diesen Fällen abgebrochen werden, und es darf kein hCG verabreicht  werden.
Ein OHSS kann schwerer und langwieriger verlaufen, wenn eine Schwangerschaft eintritt. Darüber hinaus ist das Risiko für einen Spontanabort erhöht, wenn eine Schwangerschaft zusammen mit einem OHSS auftritt.
Bei einer mässiggradigen Hyperstimulation ist im Allgemeinen eine Überwachung der Patientin ausreichend. Im Falle eines schweren OHSS, muss die Patien tin hospitalisiert und eine Therapie des OHSS eingeleitet werden. Die Behandlung des OHSS erfolgt symptomatisch. Insbesondere muss auf einen Ausgleich des Flüssigkeits- und Elektrolythaushalts geachtet werden.
Mehrlingsschwangerschaften
Bei Patientinnen, die sich einer Ovulationsinduktion mit Forielle unterziehen, ist die Wahrscheinlichkeit einer Mehrlingsschwangerschaft im Vergleich zur natürlichen Konzeption erhöht. Bei der Mehrzahl der Mehrlingsschwangerschaften handelt es sich um Zwillinge. Um das Risi ko einer Mehrlingsschwangerschaft zu minimieren, wird die sorgfältige Überwachung der ovariellen Response empfohlen.
Bei Patientinnen, die sich auf eine assistierte Reproduktion vorbereiten, ist das Risiko einer Mehrlingsschwangerschaft hauptsächlich abhän gig von der Anzahl der transferierten Embryonen, ihrer Qualität und dem Alter der Patientin.
Die Patientinnen müssen vor Behandlungsbeginn über das potentielle Risiko einer Mehrlingsschwangerschaft informiert werden.
Ektopische Schwangerschaften
Bei Frauen mit vorhergehenden Eileitererkrankungen besteht das Risiko einer ektopischen Schwangerschaft, unabhängig davon, ob die Schwangerschaft durch spontane Konzeption oder durch Fertilitätsbehandlung eingetreten ist. Die Häufigkeit einer ektopischen Schwangersc haft nach IVF liegt bei 2 bis 5% verglichen mit 1 bis 1.5% in der Allgemeinbevölkerung.
Fehlgeburten
Die Häufigkeit von Fehlgeburten ist bei Patientinnen, die sich einer Stimulationsbehandlung oder einer Technik der assistierten Reproduktion unterziehen, h öher als bei der Durchschnittsbevölkerung.
Kongenitale Missbildungen
Die Häufigkeit kongenitaler Missbildungen nach Anwendung von Techniken der assistierten Reproduktion könnte etwas höher liegen als nach spontaner Konzeption. Es wird angenommen, dass dies auf Unterschiede in den Eigenschaften der Eltern (z.B. Alter der Mutter, Eigenschaften der Spermien) und auf Mehrlingsschwangerschaften zurückzuführen ist.
Thromboembolische Ereignisse
Bei Frauen mit Risikofaktoren für venöse oder arterielle thromboemboli sche Ereignisse, wie Adipositas (BMI >30 kg/m 2 ), Rauchen oder positiver Eigen- oder Familienanamnese, kann eine Gonadotropinbehandlung das Risiko solcher Ereignisse (tiefe Venenthrombosen, Lungenembolie, zerebrovaskulärer Insult, etc.) weiter erhöhen.
Bei diesen Frauen müssen die Vorteile einer Gonadotropinbehandlung gegenüber den Risiken abgewogen werden. Es ist jedoch anzumerken, dass eine Schwangerschaft ebenfalls mit einem erhöhten Risiko für thromboembolische Ereignisse assoziiert ist.
Neoplasmen
Bei F rauen, die sich multiplen Behandlungszyklen zur Ovulationsinduktion unterzogen, wurde über gutartige wie auch über bösartige Neoplasmen der Ovarien und anderer Fortpflanzungsorgane berichtet. Nach Markteinführung wurden Einzelfälle von malignen Melanomen g emeldet, die de novo oder als Rezidiv (letzteres nach mehrjährigem Intervall) auftraten. Bisher wurde noch nicht nachgewiesen, ob eine Behandlung mit Gonadotropinen das Risiko für diese Tumoren bei infertilen Frauen erhöht.
Behandlung bei Männern
Erhöhte e ndogene FSH-Spiegel deuten auf eine primäre testikuläre Insuffizienz hin. Solche Patienten sprechen auf eine Therapie mit Forielle / hCG nicht an (siehe «Kontraindikationen»).
Es wird empfohlen, 4 bis 6 Monate nach Beginn der Behandlung eine Spermauntersuchu ng durchzuführen, um den Behandlungsverlauf zu verfolgen.

Interaktionen

Es wurden keine Interaktionsstudien mit Follitropin alfa durchgeführt. Pharmakokinetische Interaktionen von Forielle mit anderen Arzneimitteln, wurden bisher nicht beobachtet.
Bei glei chzeitiger Anwendung von Forielle zusammen mit anderen Arzneimitteln, die zur Ovulationsstimulierung verwendet werden (z.B. hCG , Clomifencitrat ), kann die  follikuläre Reaktion verstärkt werden, wohingegen bei gleichzeitiger Anwendung eines GnRH -Agonisten oder -Antagonisten zur hypophysären Desensibilisierung eine höhere Dosis von Forielle erforderlich sein kann, um eine adäquate ovarielle Reaktion zu erzielen.

Schwangerschaft/Stillzeit

Forielle ist während der Schwangerschaft kontraindiziert.
Die klinischen Daten sind nicht ausreichend, um im Falle einer Exposition während der Schwangerschaft eine teratogene Wirkung von rekombinantem FSH auszuschliessen. Jedoch wurde bis jetzt keine bestimmte teratogene Wirkung berichtet. In Tierversuchen wurde keine teratogene Wirkung beobachtet.
Es ist nicht bekannt, ob r-FSH in die Muttermilch übertritt und wie es sich ggf. auf das Kind auswirkt. Forielle ist daher während der Stillzeit kontraindiziert.

Unerwünschte Wirkungen

Nebenwirkungen nach Häufigkeit
Untenstehend aufgeführte Nebenwirkungen wurden nach der Häu figkeit ihres Auftretens wie folgt klassifiziert:
Sehr häufig: ≥1/10.
Häufig: ≥1/100–<1/10.
Gelegentlich: ≥1/1'000–<1/100.
Selten: ≥1/10'000–<1/1'000.
Sehr selten: <1/10'000.
Folgende unerwünschte Wirkungen können bei der Behandlung sowohl von Frauen als a uch von Männern auftreten
Störungen des Immunsystems
Sehr selten: leichte bis schwere Hypersensitivitätsreaktionen einschliesslich anaphylaktischer Reaktionen und Schock.
Atmungsorgane
Sehr selten: Verschlechterung eines vorbestehenden Asthmas.
Allgemeine Störungen und Reaktionen an der Applikationsstelle
Sehr häufig: Leichte bis schwere Reaktionen an der Injektionsstelle (23%; z.B. Erytheme, Schwellung, Schmerzen oder Hämatom).
Behandlung von Frauen
Störungen des Nervensystems
Sehr häufig: Kopfschmerzen (2 5.4%).
Funktionsstörungen der Gefässe
Sehr selten: Thromboembolien (v.a. im Rahmen eines schweren OHSS).
Gastrointestinale Störungen
Häufig: Bauchschmerzen, aufgeblähter Bauch, Übelkeit, Erbrechen und Durchfall.
Funktionstörungen des Reproduktionssystems u nd der Brust
Sehr häufig: Ovarialzysten (15%).
Häufig: Unterleibsschmerzen, leichtes bis mässiges OHSS ( siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen» ).
Gelegentlich: Schweres OHSS (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).
Selten: Ovarialtorsion (als Komplikation eines schweren OHSS).
Behandlung von Männern
Stoffwechsel- und Ernährungsstörungen
Häufig: Gewichtszunahme.
Funktionstörungen der Haut und des Unterhautzellgewebes
Häufig: Akne.
Funktionstörungen des Reproduktionssytems un d der Brust
Häufig: Gynäkomastie, Varikozelen.

Überdosierung

Die Auswirkungen einer Überdosierung von Forielle sind nicht bekannt. Man kann aber annehmen, dass es dadurch zum Auftreten eines ovariellen Hyperstimulationssyndroms kommen kann (siehe «Warnhinw eise und Vorsichtsmassnahmen»).

Eigenschaften/Wirkungen

ATC-Code: G03GA05
Forielle besteht aus gentechnologisch hergestelltem follikelstimulierendem Hormon (r-FSH), das von gentechnisch modifizierten Ovarialzellen des chinesischen Hamsters (CHO-Zellen) produziert wird. Bei Frauen besteht die Hauptwirkung von parenteral verabreic htem r-FSH in der Entwicklung reifer Graaf'scher Follikel.
In klinischen Studien wurden Patientinnen mit schwerem FSH- und LH-Mangel durch endogene LH-Serumspiegel von <1.2 IE/l definiert, welche in einem Zentrallabor bestimmt wurden. Es sollte jedoch berü cksichtigt werden, dass es Unterschiede bei LH-Bestimmungen in verschiedenen Labors gibt.
Bei Patientinnen mit supprimierter endogener Gonadotropinsekretion führte die Verabreichung von Forielle zu einer Stimulation der Follikelentwicklung und Steroidbildu ng, obwohl die LH-Werte nicht messbar waren.
Bei Männern mit FSH-Mangel, wird bei gleichzeitiger Gabe von Forielle und hCG über mindestens 4 Monate die Spermatogenese induziert.

Pharmakokinetik

Absorption
Nach subkutaner Verabreichung beträgt die absolute Bioverfügbarkeit etwa 70%.
Nach wiederholter Verabreichung von Forielle wird der Steady -State mit einem Akkumulationsfaktor von etwa 3 nach 3 bis 4 Tagen erreicht.
Distribution
Nach intravenöser Verabreichung wird Forielle in den extrazellulären Flüssigkei ten mit einer initialen Halbwertszeit von ungefähr 2 Stunden verteilt. Das Verteilungsvolumen beträgt ca. 10 Liter.
Metabolismus
Rekombinantes FSH wird auf dieselbe Weise metabolisiert wie humanes FSH. Spezifische Studien zur Metabolisierung von Forielle w urden jedoch nicht durchgeführt.
Elimination
Die Gesamtclearance beträgt unter Steady -State-Bedingungen 0.6 Liter/Stunde, die terminale Halbwertszeit liegt bei etwa 24 Stunden. Nur ein Achtel der verabreichten Forielle Dosis wird mit dem Urin ausgeschieden .
Kinetik spezieller Patientengruppen
Die Pharmakokinetik von r-FSH wurde bei Patienten mit Nieren- oder Leberinsuffizienz nicht untersucht.

Präklinische Daten

Studien zur Mutagenität blieben ohne Befunde.
Die Kanzerogenität wurde aufgrund der vorgesehenen Indikation nicht untersucht.
Bei Kaninchen führte die einmalige subkutane Injektion der Formulierung mit 0.9% Benzylalkohol und auch die einmalige subkutane Injektion von nur 0.9% Benzylalkohol in beiden F ällen zu einem leichten Hämatom und einer subkutanen Entzündung oder entsprechend nach einmaligen intramuskulären Injektionen zu leichten entzündlichen und degenerativen Veränderungen.
Eine Reduktion der Fertilität wurde bei Ratten beobachtet, denen über e inen längeren Zeitraum pharmakologische Dosen von Follitropin alfa (≥40 IE/kg/Tag) verabreicht wurden.
Bei der Verabreichung von hohen Dosen (≥5 IE/kg/Tag) verursachte Follitropin alfa eine Abnahme der Anzahl an lebensfähigen Föten ohne dabei teratogen zu sein, sowie eine Wehenanomalie ähnlich jener, wie sie nach Verabreichung von urinärem hMG beobachtet wurde.

Sonstige Hinweise

Inkompatibilitäten
Das Arzneimittel darf, ausser mit den unter Hinweise für die Handhabung aufgeführten, nicht mit anderen Arzneim itteln, ausser mit Lutropin alfa , gemischt oder in derselben Spritze verabreicht werden.
Haltbarkeit
24 Monate.
Forielle darf nach Ablauf des auf der Packung angegebenen Verfalldatums nicht mehr verwendet werden (EXP).
Da die Lösung Forielle 75 IE (5.5 µg) kein Konservierungsmittel enthält, sollte sie unmittelbar nach der Rekonstitution verwendet werden und ist nur zur einmaligen Anwendung bestimmt.
Die rekonstituierten Lösungen Forielle 450 IE/0.75 ml (33 µg/0.75 ml) und Forielle 1050 IE/1.75 ml (77 µg/1.7 5 ml) sind während 28 Tagen bei Lagerung nicht über 25 °C (nicht einfrieren) stabil.
Besondere Lagerungshinweise
Nicht über 25 °C lagern. Nicht einfrieren.
Vor Licht geschützt und in der Originalverpackung lagern.
Zur Aufbewahrung nach Anbruch siehe Abschn itt «Haltbarkeit».
Hinweise für die Handhabung
Forielle muss vor Gebrauch mit dem beigefügten Lösungsmittel rekonstituiert werden.
Ein ständiges Wechseln der Körperregion wird nicht empfohlen. Innerhalb einer Region sollte jedoch die Einstichstelle gewechs elt werden. Dabei soll in dieselbe Stelle nicht mehr als einmal im Monat injiziert werden. Die Injektionsstelle soll nicht massiert werden.
Die rekonstituierte Lösung darf nicht angewendet werden, wenn sie Partikel enthält oder nicht klar ist.
Benutzte Inj ektionsnadeln sind nach der Injektion unverzüglich zu entsorgen.
Nicht verwendete Arzneimittel oder Abfallmaterial sind zu verwerfen und entsprechend den kantonalen Anforderungen zu entsorgen.
Forielle 75 IE (5.5 µg)
Das Pulver ist unmittelbar vor der Anw endung mit dem beigefügten Lösungsmittel zu rekonstituieren . Um die Injektion zu grosser Volumina zu vermeiden, können bis zu 3 Durchstechflaschen Pulver in 1 ml Lösungsmittel aufgelöst werden.
Forielle 75 IE (5.5 µg) kann mit Lutropin alfa gemischt und zusammen mit Lutropin alfa in einer einzigen Injektion verabreicht werden. In diesem Fall muss das Lutropin alfa zuerst aufgelöst werden. Mit der so entstandenen Lösung kann dann die Rekonstitutio n des Forielle Pulvers erfolgen.
Forielle 450 IE/0.75 ml (33 µg/0.75 ml), 1050 IE/1.75 ml (77 µg/1.75 ml)
Das Pulver ist unmittelbar vor der ersten Anwendung mit dem beigefügten Lösungsmittel zu rekonstituieren . Zu den rekonstituierten Lösungen darf kein w eiteres Forielle Produkt zugemischt werden.
Die beigefügte Fertigspritze mit Lösungsmittel darf nur zur Rekonstitution verwendet werden und ist anschliessend entsprechend den lokalen Anforderungen zu entsorgen. Um die Injektion präziser Volumina zu sichern , ist eine der beigefügten Einweg-Spritzen (in FSH-Einheiten skaliert) oder alternativ eine 1 ml Spritze zur subkutanen Anwendung mit einer 0.01 ml-Skalierung und bereits fixierter Nadel zu verwenden. Jeder ml der rekonstituierten Injektionslösung enthält 600 IE/ ml r-FSH.
Folgende Tabelle gibt die Volumina wieder, welche zum Erhalt der verschriebenen Dosen injiziert werden müssen:

Um Anwendungsfehler zu vermeiden müssen die Patienten eindeutig darauf hingewiesen werden, dass die Mehrfachdosenformulierung von Forielle für mehrere Injektionen vorgesehen ist.
Für jede Injektion soll entweder eine neue Einwegspritze mit einer Skalierung in FSH-Einheiten verwendet, oder in die 1 ml-Spritze mit 0.01 ml Skalierung eine neue Nadel eingesetzt werden.

Zulassungsnummer

63002 ( Swissmedic ).

Packungen

Forielle 75 IE (5.5 µg): Packungen zu 1 oder 10 Durchstechflaschen mit Pulver zusammen mit 1 bzw. 10 Fertigspritzen mit Lösungsmittel. [A]
Forielle 450 IE/0.75 ml (33 µg/0.75 ml), 1050 IE/1.75 ml (77 µg/1.75 ml): Packungen zu 1 Durchstechflasche mit Pulver und 1 Fertigspritze mit Lösungsmittel sowie 6 oder 15 Einwegspritzen zur Injektion, skaliert in FSH-Einheiten. [A]

Zulassungsinhaberin

Merck (Schweiz) AG, Zug.

Stand der Information

April 2012.