ZusammensetzungWirkstoffe: Misoprostol
Hilfsstoffe: Antiox.: Butylhydroxyanisol (E320), excip. pro praeparatione.
Galenische Form und Wirkstoffmenge pro EinheitVaginalinsert mit 200 Mikrogramm Misoprostol.
Indikationen/AnwendungsmöglichkeitenMisodel wird eingesetzt zur Geburtseinleitung (d.h. Zervixreifung und Weheninduktion) bei Frauen ab der vollendeten 36. Schwangerschaftswoche mit unreifer Zervix , bei welchen aufgrund einer mütterlichen Erkrankung oder einer foetalen Störung eine möglichst rasche Entbindung angestrebt werden muss.
Dosierung/AnwendungMisodel darf nur von geburtshilflich geschultem Personal in Kliniken mit voll eingerichteten geburtshilflichen Abteilungen und intensiv-medizinischen Einrichtungen unter entsprechender fachärztlicher Aufsicht verwendet werden. Der Zustand der Zervix soll vor der Anwendung von Misodel sorgfältig beurteilt werden. Nach dem Einführen müssen Uterusaktivität und Zustand des Fötus sorgfältig und kontinuierlich durch Personal, das in der Interpretation eines CTG geschult ist, überwacht werden. Misodel darf nur in Kliniken eingesetzt werden, in denen eine Bereitschaft für eine Notfallsectio besteht.
Misodel 200 Mikrogramm setzt ca. 7 Mikrogramm Misoprostol pro Stunde über einen Zeitraum von 24 Stunden frei.
Die empfohlene Höchstdosis beträgt ein Misodel Vaginalinsert (200 Mikrogramm).
Misodel muss spätestens 24 Stunden nach der Insertion entfernt werden, auch dann, falls zu diesem Zeitpunkt noch kein relevanter Geburtsfortschritt erzielt wurde.
Das Vaginalinsert sollte ausserdem entfernt werden:
bei Einsetzen rhythmischer (3 oder mehr in 10 Minuten), fester und intensiver Uteruskontraktionen;
wenn anormale Uteruskontraktionen wie lange anhaltende, übermässig starke oder hypertonische Kontraktionen oder Polysystolien (mehr als 5 Kontraktionen pro 10 Minuten, gemittelt über drei aufeinander folgende 10 Minuten Perioden) auftreten;
bei Anzeichen einer fetalen Komplikation.
Falls Misodel austritt, soll es nicht wieder eingeführt werden.
Bedingt durch die mediane Halbwertszeit der Misoprostolsäure im Plasma kann Misodel noch 2 Stunden nach Entfernen einen Effekt auf die Uteruskontraktionen haben.
Wenn nach Entfernung des vaginalen Wirkstofffreisetzungssystems Oxytocin angewendet werden soll, wird eine Wartezeit von mindestens 30 Minuten empfohlen (s. „Warnhinweise/Vorsichtsmassnahmen“).
Soll nach Entfernung von Misodel ein anderes Prostaglandin-haltiges Präparat angewendet werden, so ist ein Zeitintervall von mindestens 60 Minuten einzuhalten.
Eine zweite Misodel-Dosis wird nicht empfohlen, da hierfür keine Daten vorliegen.
Art der Anwendung:
Siehe „Sonstige Hinweise“, Abschnitt „Hinweise für die Handhabung“.
Spezielle Dosierungsempfehlungen
Kinder und Jugendliche:
Sicherheit und Wirksamkeit von Misodel wurden ausschliesslich bei Schwangeren ab 18 Jahren untersucht.
Ältere Patientinnen:
Bei Frauen nach der Menopause besteht keine Indikation.
Eingeschränkte Nierenfunktion:
Misoprostol wurde bei Patientinnen mit Niereninsuffizienz nicht untersucht. Es können daher keine Dosierungsempfehlungen gemacht werden. Bei Patientinnen mit schwerer oder terminaler Niereninsuffizienz sollte Misodel nicht angewendet werden.
Eingeschränkte Leberfunktion:
Misoprostol wurde bei Patientinnen mit Leberinsuffizienz nicht untersucht. Es können daher keine Dosierungsempfehlungen gemacht werden.
Kontraindikationenvor Vollendung der 36. Schwangerschaftswoche;
-Mehrlingsschwangerschaften;
mehr als 3 vorangegangene vaginale Entbindungen nach der 24. Schwangerschaftswoche;
-Verdacht oder Hinweise auf uterine Vernarbungen infolge einer vorausgegangenen Uterus- oder Zervixoperation, z. B. Sectio caesarea;
-Vorliegen einer Uterusfehlbildung (z. B. Uterus bicornis);
fetale Lageanomalie;
ausgeprägtes Kopf-Becken-Missverhältnis;
-Placenta praevia;
ungeklärte Vaginalblutungen nach der 24. Schwangerschaftswoche in der aktuellen Schwangerschaft;
-Entzündungskrankheiten im Bereich des kleinen Beckens;
-Verdacht oder Hinweise auf fetale Komplikationen vor der Einleitung (z.B. Non-Stress-Test oder Stress-Test, mekoniumgefärbtes Fruchtwasser, Diagnose oder Anamnese eines non-reassuring fetal status);
-Symptome einer Chorioamnionitis, außer wenn zuvor eine entsprechende Therapie eingeleitet wurde;
-Gabe von Oxytocin und/oder anderen weheninduzierenden Wirkstoffen (s. „Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen“);
nach Einsetzen der Wehen;
-Überempfindlichkeit gegenüber dem aktiven Wirkstoff oder einem der Hilfsstoffe.
Warnhinweise und VorsichtsmassnahmenMisodel weist gegenüber Dinoproston (10mg) Vaginalinsert einen signifikanten Wirksamkeitsvorteil auf (siehe „Eigenschaften/Wirkungen“). Gleichzeitig ist aber auch das Risiko für unerwünschte Wirkungen, insbesondere für Zeichen einer uterinen Hyperstimulation mit den daraus resultierenden Risiken für das ungeborene Kind, gegenüber der Anwendung von Dinoproston Vaginalinsert erhöht. Misodel sollte daher nur in Fällen eingesetzt werden, wo aufgrund mütterlicher Erkrankungen (z.B. Präeklampsie, Cholestase, HELLP-Syndrom) oder foetaler Störungen eine möglichst rasche Entbindung angestrebt werden sollte (mit Ausnahme der speziellen unter „Kontraindikationen“ genannten Situationen). Bei Schwangeren, bei welchen die Einleitung ausschliesslich aufgrund einer Terminüberschreitung ohne Vorliegen mütterlicher oder foetaler Auffälligkeiten erfolgt, sollte hingegen Dinoproston Vaginalinsert der Vorzug gegeben werden. Grundsätzlich sollte eine Geburtseinleitung nur bei Vorliegen einer medizinischen Indikation erfolgen.
Misodel kann eine uterine Hyperstimulation auslösen, wenn es nach Einsetzen der Wehen in situ belassen wird (s. Überdosierung).
Misodel kann übermässige uterine Polysystolien auslösen, die eventuell nicht auf eine Tocolyse ansprechen. Eine sorgfältige Überwachung ist nötig, um die sofortige Entfernung des Vaginalinserts bei Einsetzen rhythmischer, fester und intensiver Uteruskontraktionen, übermässig starker Kontraktionen oder bei klinischen Anzeichen fetaler oder mütterlicher Komplikationen sicherzustellen. Bereitschaft für eine tokolytische Behandlung wird empfohlen, die nach Entfernen des Vaginalinserts sofort eingeleitet werden kann.
Misodel sollte bei Patientinnen mit einem modifizierten Bishop Score >4 mit Vorsicht angewendet werden.
Bei Frauen mit Präeklampsie müssen foetale Komplikationen vor der Insertion ausgeschlossen werden (s. „Kontraindikationen“). Schwangere mit schwerer Präeklampsie wurden nicht untersucht. Als schwere Präeklampsie gelten z. B. ein HELLP-Syndrom (charakterisiert durch hämolytische Anämie, erhöhte Leberwerte und Thrombopenie) oder eine Beteiligung anderer Organe wie z. B. ZNS-Befunde, die über leichte Kopfschmerzen hinausgehen.
Prostaglandine können die uterotone Wirkung anderer Oxytozika potenzieren. Die gleichzeitige Anwendung von Oxytocin oder anderen Wirkstoffen zur Weheninduktion ist daher aufgrund des Risikos einer gesteigerten uterotonischen Wirkung kontraindiziert. Vor Beginn einer Oxytocin-Gabe ist Misodel zu entfernen. Nach der Entfernung von Misodel muss eine Wartezeit von mindestens 30 Minuten eingehalten werden, bevor Oxytocin verabreicht wird (s. „Dosierung/Anwendung“ und „Kontraindikationen“).
Misodel wurde bei Frauen mit mehr als 48 Stunden zurückliegendem Blasensprung nicht untersucht. Daher ist beim Einsatz von Misodel bei diesen Patientinnen besondere Vorsicht geboten. Da die Wirkstoff-Freisetzung aus dem Insert durch die Amnionflüssigkeit möglicherweise erhöht sein kann, sollten Uterusaktivität und Zustand des Feten intensiv überwacht werden.
Bei Trägerinnen von Streptokokken der Gruppe B, die prophylaktisch mit Antibiotika behandelt werden, ist der Zeitpunkt der Antibiotikatherapie sorgsam abzuwägen, um einen angemessenen Schutz des Neugeborenen zu erzielen. Bei dieser Planung ist zu beachten, dass die Geburt sehr rasch nach Insertion von Misodel erfolgen kann (in der pivotalen Studie betrug die kürzeste beobachtete Dauer bis zur Entbindung 2.95 Stunden).
Misodel wurde nur bei Einlingsschwangerschaften mit Schädellage untersucht. Daten bei Mehrlingsschwangerschaften liegen nicht vor.
Bei Patientinnen mit Weheneinleitung wurde post partum ein erhöhtes Risiko einer disseminierten intravasalen Gerinnung (DIG) beschrieben. Allgemein gilt als bekannt, dass bei Schwangeren >35 Jahre, bei Schwangeren mit einem Gestationsalter >40 Wochen sowie im Falle von Komplikationen während der Schwangerschaft das Risiko für eine DIG erhöht ist. Die genannten Faktoren können das Risiko unter einer medikamentösen Weheninduktion zusätzlich erhöhen. Bei solchen Patientinnen sollte Misodel daher unter besonderer Vorsicht angewendet werden, und es sollte sorgfältig auf mögliche Anzeichen einer DIG (z.B. Fibrinolyse) geachtet werden.
Butylhydroxyanisol wird als Antioxidans in dem vernetzten Hydrogelpolymer eingesetzt. Im Endprodukt ist es nur in Spuren nachweisbar. Es kann Hautreaktionen (z. B. Kontaktdermatitis) oder eine Reizung der Augen und Schleimhäute hervorrufen.
InteraktionenEs wurden keine Interaktionsstudien durchgeführt.
Schwangerschaft/StillzeitMisodel wurde bei schwangeren Frauen nach Vollendung der 36. Schwangerschaftswoche untersucht. Misodel ist für eine Anwendung vor Vollendung der 36. Schwangerschaftswoche kontraindiziert.
Stillzeit
Nach oraler Anwendung von Misoprostol wurde Misoprostolsäure in der Muttermilch nachgewiesen. Zur Menge von Misoprostol in Kolostrum oder Muttermilch nach Anwendung von Misodel wurden keine Studien durchgeführt.
Nach Anwendung von Misodel wurden im klinischen Entwicklungsprogramm keine Auswirkungen auf das gestillte Neugeborene beobachtet.
Angesichts der kurzen Halbwertszeit von Misoprostol und seinen Metaboliten von nur ca. 40 Minuten ist nicht mit einem negativen Einfluss auf das gestillte Kind zu rechnen.
Wirkung auf die Fahrtüchtigkeit und auf das Bedienen von MaschinenNicht zutreffend.
Unerwünschte WirkungenDie nachfolgenden Angaben beruhen auf den Sicherheitsdaten aus fünf klinischen Studien, im Rahmen derer Misodel bei 874 schwangeren Frauen angewendet wurde. Die häufigsten unerwünschten Wirkungen waren abnorme Uteruskontraktionen bzw. abnorme Wehentätigkeit (einschliesslich solcher mit Auswirkungen auf den Foeten) sowie Veränderungen der foetalen Herzfrequenz.
Nachfolgend sind die unerwünschten Wirkungen nach Organsystem und Häufigkeit angegeben, welche in den klinischen Studien während des Geburtsverlaufes beobachtet wurden. Die Häufigkeiten sind dabei wie folgt definiert: Sehr häufig ≥ 1/10, häufig ≥ 1/100 und <1/10, gelegentlich ≥ 1/1000 und <1/100, selten ≥1/10'000 und <1/1000.
Herz/Gefässe
Sehr häufig: Veränderung der foetalen Herzfrequenz (z.B. abnorme foetale Herzfrequenz, foetale Bradykardie, foetale Tachykardie, Fehlen der normalen Variabilität, frühe, späte oder variable Dezelerationen sowie verlängerte Dezelerationen).
Gelegentlich: erhöhter Blutdruck.
Gastrointestinale Störungen
Gelegentlich: Übelkeit, Erbrechen.
Haut
Gelegentlich: Hautausschlag.
Reproduktionssystem und Brust
Sehr häufig: abnorme Wehentätigkeit mit Veränderungen der foetalen Herzfrequenz, Mekonium im Fruchtwasser.
Häufig: Tachysystolen, postpartale Blutung.
Gelegentlich: Genitaler Pruritus, uterine Hypertonie, antepartale Blutung, vorzeitige Placentalösung, Uterusruptur, foetale Acidose.
Die folgenden unerwünschten Wirkungen wurden beim Neugeborenen nach Anwendung von Misodel im Geburtsverlauf beschrieben:
Nervensystem
Gelegentlich: Hypoxisch-ischämische Enzephalopathie.
Atmungsorgane
Häufig: vorübergehende Tachypnoe, Atemdepression.
Gelegentlich: Atemnotsyndrom.
Allgemeine Störungen
Häufig: niedriger Apgar-Wert
Unter Anwendung von Misoprostol in Darreichungsformen ohne kontrollierte Wirkstoff-Freisetzung wurde darüber hinaus über folgende unerwünschten Wirkungen berichtet: Fruchtwasserembolie, Plazentaretention.
ÜberdosierungEs liegen keine Erfahrungen zur Anwendung von mehr als einer Dosis Misodel vor. Durch die Formulierung mit kontrollierter Wirkstoff-Freisetzung wird das Risiko einer Überdosierung reduziert. Bleibt Misodel nach Einsetzen der Wehentätigkeit in situ, können Symptome einer Prostaglandin-Überdosierung auftreten. Hierzu gehören starke oder zu häufige Uteruskontraktionen bis hin zum uterinen Hypertonus. In diesem Fall ist Misodel zu entfernen und die in der jeweiligen Klinik üblichen Maßnahmen zu ergreifen. Falls die Uterushyperstimulation durch Abbruch der Behandlung nicht abklingt, sollten geeignete Tokolytika verabreicht werden.
Eigenschaften/WirkungenATC-Code: G02AD06
Wirkmechanismus
Bei Misoprostol handelt es sich um ein synthetisches Prostaglandin E-Analogon1 (PGE1). Prostaglandin E ist eine natürlicherweise im Körper vorkommende, wehenfördernde Substanz. Prostaglandine vom Typ E und F steigern in vitro die Kollagenase-Aktivität in den Uterus- und Zervixfibroblasten von Kaninchen, sie fördern in vivo die Reifung der Zervix und die Uteruskontraktionen. Diese pharmakodynamischen Effekte gelten als Wirkmechanismus, der für die klinische Wirkung von Misodel verantwortlich ist.
Klinische Studien
Wirksamkeit und Sicherheit von Misodel wurden im Vergleich zu einem vaginalen Wirkstoff-Freisetzungssystem für 10mg Dinoproston (Propess®) in einer doppelblinden, randomisierten Multicenterstudie in den USA an insgesamt 1358 Schwangeren untersucht. Erst- und Mehrgebärende erhielten über 24 Stunden eine Behandlung entweder mit Misodel oder Propess®. Primärer Wirksamkeitsendpunkt der Studie war die Zeitdauer bis zur vaginalen Entbindung, als primärer Sicherheitsendpunkt wurde die Sectiorate ausgewertet.
Misodel zeigte im primären Wirksamkeitsendpunkt eine signifikante Überlegenheit gegenüber 10mg Dinoproston (p<0.001). Die Zeitdauer bis zur vaginalen Entbindung betrug unter Misodel 21.5 Stunden, unter Dinoproston 32.8 Stunden. Die Zeitdauer bis zur vaginalen Entbindung war sowohl bei Nullipari als auch bei Multipari unter Misodel signifikant kürzer als unter Dinoproston. Für den primären Sicherheitsendpunkt (Sectiorate) fand sich kein relevanter Unterschied zwischen den beiden Präparaten (Misodel 26.0%, Dinoproston 27.1%). Der Anteil an Patientinnen, welche vaginal entbunden werden konnten, war ebenfalls zwischen den beiden Präparaten vergleichbar (73.3% bzw. 71.6%). Für die meisten der übrigen Sekundärendpunkte zeigte Misodel – in Konsistenz mit dem primären Wirksamkeitsendpunkt – eine statistisch signifikante Überlegenheit gegenüber Dinoproston. So benötigten unter Dinoproston 74% der Patientinnen zusätzlich eine Oxytocin-Gabe, unter Misodel hingegen nur 48% (p<0.001).
In weiteren, supportiven Studien wurde die Wirksamkeit von Misoprostol zur Verkürzung der Entbindungsdauer bestätigt.
Die Neugeborenen wurden bis zu einem Monat nach der Entbindung im Hinblick auf Krankenhausaufenthalte oder Besuche in der Notaufnahme nachverfolgt. Hierbei wurden nach der Entlassung aus der geburtshilflichen Abteilung keine weiteren unerwünschten Wirkungen gemeldet.
PharmakokinetikAbsorption
Die absolute Bioverfügbarkeit von Misoprostol bei Anwendung des vaginalen Wirkstoff-Freisetzungssystems wurde nicht bestimmt.
Bei nicht-schwangeren Probandinnen kam es bei Anwendung von Misodel über einen Zeitraum von 24 Stunden zu einer durchschnittlichen Freisetzungsrate von ca. 7 Mikrogramm/Stunde. In einer Studie an 24 Schwangeren mit termingerechter Entbindung wurde eine mittlere Cmax von 45,8 pg/ml mit einer mittleren Tmax von 4,00 Stunden beobachtet.
Distribution
Die Serumproteinbindung von Misoprostolsäure beträgt weniger als 90%. Sie ist im Bereich der therapeutischen Dosen (d.h. solange Misodel in der Vagina liegt) unabhängig von der Konzentration.
Metabolismus
Bei Misoprostol handelt es sich um einen Ester, der rasch in seinen aktiven Metaboliten freie Misoprostolsäure umgewandelt wird. Im Plasma ist nur die Misoprostolsäure nachweisbar. Die Säure wird weiter in die inaktiven Metaboliten Dinor- und Tetranorsäure umgewandelt.
Elimination
Misoprostol wird überwiegend in Form inaktiver Metaboliten über den Urin ausgeschieden. Nur 15% der Metaboliten werden über die Faezes eliminiert. Die terminale Halbwertszeit von Misoprostol nach Entfernen des Vaginalinserts wurde mittels eines populationskinetischen Modells bestimmt und betrug im Median ca. 40 Minuten.
Kinetik spezieller Patientengruppen
Die Pharmakokinetik von Misoprostol bei Anwendung des vaginalen Wirkstoff-Freisetzungssystem wurde ausschliesslich bei gesunden Frauen im gebärfähigen Alter untersucht. Daten aus anderen Altersgruppen oder bei eingeschränkter Leber- oder Nierenfunktion liegen nicht vor.
Präklinische DatenBasierend auf konventionellen Studien zur Sicherheitspharmakologie, Toxizität bei wiederholter Verabreichung und Genotoxizität sowie Karzinogenität liess Misoprostol kein besonderes Risiko für Menschen erkennen.
Misoprostol hat in Ratten und Kaninchen keine teratogene Wirkung. Bei für Mäusefeten nahezu letalen Dosen traten verschiedene Missbildungen des Foetus auf. Es gibt Anzeichen für eine potenzielle unerwünschte Wirkung von Misoprostol auf Implantationen und der NOAEL (No Observed Adverse Effect Level) lag in einer Studie zur Fertilität und frühen embryonalen Entwicklung von Ratten bei 0,4 mg/kg/Tag. Die oben erwähnten Befunde bei Ratten und Mäusen sind hinsichtlich Misodel unbedenklich, da die Anwendung des Medikaments vor Vollendung der 36. Schwangerschaftswoche kontraindiziert ist.
In peri- und postnatalen Toxizitätsstudien mit Ratten wurde für oral verabreichtes Misoprostol eine No-Effect-Dosis von 1,0 mg/kg/Tag hinsichtlich der Wirkungen auf Reproduktionsparameter bestimmt. Durch Vergleich der Exposition von Ratten und Menschen in Studien zur Kinetik wurde der Sicherheitsfaktor 20 für Misodel bei Verabreichung einer 200 Mikrogramm-Dosis in Form einer Miniaturversion des vaginalen Wirkstofffreisetzungssystem für Misoprostol festgelegt.
Anzeichen einer lokalen Reizung in der Vagina oder an der Zervix fielen nach Verabreichung von Misodel an trächtigen Ratten nicht auf.
Anhand konventioneller in vitro- und in vivo-Untersuchungen und veröffentlichter Daten zur Toxizität wurden keine Risiken für Menschen hinsichtlich einer systemischen Toxizität verursacht durch das Hydrogelpolymer, das Rückholsystem aus Polyester und die Hilfsstoffe festgestellt. Die Hydrogelpolymere und das Rückholsystem aus Polyester bestehen aus inaktiven Substanzen mit guter lokaler Verträglichkeit.
Sonstige HinweiseHinweise für die Handhabung
Misodel sollte nur von geschultem obstetrischem Personal im Krankenhaus bei kontinuierlicher CTG-Überwachung von Fetus und Uterus eingesetzt werden. Vor der Anwendung von Misodel ist der Zustand der Zervix sorgfältig zu untersuchen. Nach dem Einführen müssen Uterusaktivität und Zustand des Feten sorgfältig überwacht werden.
Misodel wird einzeln in Aluminiumbeuteln verpackt geliefert und muss im Tiefkühler aufbewahrt werden. Es braucht vor der Verwendung nicht aufgetaut zu werden, sollte jedoch erst kurz vor dem Einführen aus dem Tiefkühler genommen werden.
Auf einer Seite des Folienbeutels befindet sich eine Markierung zum Aufreissen der Verpackung. Öffnen Sie die Verpackung an der Markierung entlang der Oberseite des Beutels. Verwenden Sie dafür keine Schere oder andere scharfe Gegenstände, die das Vaginalinsert oder das Rückholband beschädigen könnten.
Das Vaginalinsert sollte niemals aus dem Rückholsystem entfernt werden.
Misodel wird hoch in die posteriore vaginale Fornix eingeführt (Abbildung a). Um sicherzustellen, dass Misodel in situ verbleibt, sollte es um 90° gedreht werden, damit es quer in der posterioren vaginalen Fornix der Vagina liegt (Abbildung b). Gegebenenfalls kann ein wasserlösliches Gleitmittel verwendet werden, um das Einführen zu erleichtern.
Abbildung a. Abbildung b. Abbildung c.
Nachdem das vaginale Wirkstofffreisetzungssystem eingeführt wurde, kann das Rückholband mit einer Schere soweit gekürzt werden, dass extravaginal einige Zentimeter übrig bleiben, um die Entfernung zu erleichtern.
Nach dem Einführen sollte die Patientin 30 Minuten liegen, danach darf sie aufstehen. Es ist darauf zu achten, dass Misodel nicht versehentlich beim Gang zur Toilette oder bei den vaginalen Untersuchungen entfernt wird.
Entfernung: Misodel wird durch leichtes Ziehen am Rückholband entfernt (Abbildung c).
Nach dem Einführen quillt Misodel auf das 2 bis 3fache seiner ursprünglichen Größe auf und ist formbar. Nach der Entfernung ist darauf zu achten, dass das vollständige Produkt (Insert und Rückholband) aus der Vagina entfernt wurde.
Das gesamte Produkt wird nach der Entfernung als Klinikabfall entsorgt.
Haltbarkeit
Das Arzneimittel darf nur bis zu dem auf der Packung mit «Exp» bezeichneten Datum verwendet werden.
Lagerungshinweise
Misodel ist bis unmittelbar vor der Anwendung tiefgekühlt (unterhalb von -15°C) aufzubewahren. Ausser Reichweite von Kindern aufbewahren.
Zulassungsnummer63028 (Swissmedic)
PackungenPackungen zu 5 Vaginalinserts. A
ZulassungsinhaberinFerring AG, 6340 Baar
Stand der InformationSeptember 2017
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