Dosierung/Anwendung

Die Verordnung von Stickstoffmonoxid muss von einem Arzt überwacht werden, der über Erfahrung in der intensivmedizinischen Betreuung von Neugeborenen verfügt. Die Verordnung sollte auf solche Neugeborenenstationen beschränkt werden, die in der Anwendung und Überwachung eines Stickstoffmonoxid-Abgabesystems angemessen geschult wurden (vgl. «Art der Anwendung»). Stickstoffmonoxid Messer darf nur auf Verordnung eines Neonatologen abgegeben werden.
Stickstoffmonoxid Messer sollte bei beatmeten Säuglingen angewendet werden, die erwartungsgemäss >24 Stunden künstlich beatmet werden müssen. Stickstoffmonoxid Messer darf erst nach Optimierung der künstlichen Beatmung verabreicht werden. Dazu gehören auch die Optimierung des Atemzugvolumens/der Drücke und des Lungen-«recruitement» (Surfactant, Hochfrequenzbeatmung sowie der positive endexpiratorische Druck).
Dosierung
Die empfohlene Höchstdosis für Stickstoffmonoxid Messer beträgt 20 ppm, und diese Dosis sollte nicht überschritten werden, zumal möglicherweise auch mit einer tieferen Maximaldosis der gleiche Effekt erzielt werden kann. In den klinischen Hauptstudien lag die Anfangsdosis bei 20 ppm. Die Dosis von 20 ppm sollte rasch und nach Möglichkeit innerhalb von 4-24 Therapiestunden schrittweise auf eine Dosis von 5 ppm reduziert werden, vorausgesetzt, die arterielle Oxygenierung ist bei dieser niedrigen Dosis adäquat. Die Therapie mit inhalativem Stickstoffmonoxid sollte auf einer Dosis von 5 ppm gehalten werden, bis eine Verbesserung in der Oxygenierung des Neugeborenen eintritt, wie z.B. eine FiO2 (Fraktion des eingeatmeten Sauerstoffs) <0,60.
Die Behandlung kann bis zu 96 Stunden aufrechterhalten werden, oder bis die zugrundeliegende Sauerstoffdesaturierung beendet ist und das Neugeborene für die Entwöhnung von der Stickstoffmonoxid Messer-Therapie bereit ist. Die Dauer der Therapie variiert; typischerweise liegt sie aber unter 4 Tagen, sollte aber 14 Tage nie überschreiten. Bei ausbleibendem Ansprechen auf Stickstoffmonoxid-Inhalationsgas siehe Abschnitt «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen».
Entwöhnung
Der Versuch einer Entwöhnung von Stickstoffmonoxid Messer sollte gemacht werden, wenn die Unterstützung durch das Beatmungsgerät erheblich verringert ist, oder aber nach 96 Therapiestunden. Nach einer Entscheidung zum Abbruch der Therapie mit Inhalationsstickstoffmonoxid wird die Dosis für 30 bis 60 Minuten auf 1 ppm reduziert. Wenn sich während der Verabreichung von Stickstoffmonoxid Messer in einer Dosis von 1 ppm keine Veränderung in der Oxygenierung ergibt, wird die FiO2 um 0,1 erhöht, die Zugabe von Stickstoffmonoxid Messer abgebrochen und das Neugeborene sorgfältig auf Anzeichen von Hypoxämie überwacht. Sinkt die Oxygenierung um >0,2, wird die Therapie mit Stickstoffmonoxid Messer in einer Dosis von 5 ppm wieder aufgenommen; ein erneuter Abbruch der Stickstoffmonoxid Messer-Therapie sollte nach 12 bis 24 Stunden versucht werden. Säuglinge, die nach 4 Tagen noch nicht von Stickstoffmonoxid Messer entwöhnt werden können, sollten einer sorgfältigen Diagnostik auf andere Krankheiten unterzogen werden.
Art der Anwendung
Stickstoffmonoxid wird dem Patienten über künstliches Beatmungssystem nach Dilution mit einem Sauerstoff-/Luftgemisch unter Verwendung eines zugelassenen (CE-markiertes) Systems für die Abgabe von Stickstoffmonoxid verabreicht.
Das Abgabesystem muss eine konstante Konzentration von Stickstoffmonoxid Messer Inhalationsgas bereitstellen, unabhängig vom Beatmungsgerät. Bei einem Beatmungsgerät für Neugeborene mit konstantem Fluss kann dies durch einen niedrigen Stickstoffmonoxid Messer-Fluss in den Inhalationsschlauch des Beatmungsgerätekreislaufs erreicht werden. Beatmungsgeräte für Neugeborene mit intermittierendem Fluss können zu Spitzen in der Stickstoffmonoxidkonzentration führen. Das Stickstoffmonoxid-Abgabesystem für die Beatmung mit intermittierendem Fluss sollte Spitzen in der Stickstoffmonoxidkonzentration angemessen verhindern.
Die eingeatmete Konzentration von Stickstoffmonoxid Messer muss kontinuierlich im inspiratorischen Schenkel des Beatmungskreislaufs nahe am Patienten gemessen werden. An derselben Stelle müssen auch die Stickstoffdioxid (NO2)-Konzentration und der FiO2 unter Verwendung kalibrierter und zugelassener (CE-markierter) Überwachungsgeräte gemessen werden. Um die Sicherheit des Patienten zu gewährleisten, müssen für Stickstoffmonoxid Messer (± 2 ppm der verschriebenen Dosis) und FiO2 (± 0,05) geeignete Alarme eingestellt werden. Der Druck des Stickstoffmonoxid Messer-Druckgasbehälters muss angezeigt werden, damit ein frühzeitiger Ersatz des Druckgasbehälters ohne unbeabsichtigte Therapieunterbrechung möglich ist. Ersatzdruckgasbehälter müssen aus diesem Grund zur Verfügung stehen. Die Stickstoffmonoxid Messer-Therapie muss für die manuelle Beatmung wie zum Beispiel Absaugen, Patiententransport und Wiederbelebung zur Verfügung stehen.
Für den Fall eines Systemausfalls oder Stromausfalls in der Wandsteckdose sollten eine Reserve-Batterie als Stromversorgung sowie ein weiteres Stickstoffmonoxid-Abgabesystem als Reserve vorhanden sein. Das Überwachungsgerät muss an eine von der Funktion des Abgabegeräts unabhängige Stromversorgung angeschlossen sein.
Die Obergrenze für die Stickstoffmonoxidexposition des Personals (mittlere Exposition) liegt nach Definition der Arbeitsschutzgesetzgebung in der Schweiz bei 25 ppm über 8 Stunden (30 mg/m³), das entsprechende Limit für NO2 liegt bei 3 ppm (6 mg/m³).
Schulung in der Verabreichung
Bei der Schulung von Krankenhauspersonal müssen folgende Schlüsselelemente behandelt werden:
Korrekter Aufbau und Verbindungen
– Verbindungen zum Druckgasbehälter und zum Patienten-Atemkreislauf des Beatmungsgeräts.
Bedienung
– Checkliste vor der Anwendung (eine Anzahl von Schritten, die unmittelbar vor Beginn beim einzelnen Patienten erforderlich sind, um sicherzustellen, dass das System ordnungsgemäss arbeitet und dass NO2 aus dem System herausgespült wird)
– Einstellung des Gerätes auf die korrekte Konzentration des zu verabreichenden Stickstoffmonoxids
– Einstellung der Überwachungsgeräte für NO, NO2 und O2 auf hohe und niedrige Alarmgrenzen
– Verwendung des manuellen Reserve-Abgabesystems
– Verfahren für korrektes Austauschen der Druckgasbehälter und des Spülsystems
– Alarmmeldungen zur Fehlersuche/Fehlerbehebung
– Kalibrierung der Überwachungsgeräte für NO, NO2 und O2
– Verfahren für die monatliche Überprüfung der Systemleistung.
Überwachung der Methämoglobinbildung
Es ist bekannt, dass die MetHb-Reduktase-Aktivität von Neugeborenen im Vergleich zu Erwachsenen verringert ist. Der Methämoglobinwert muss innerhalb einer Stunde nach Beginn der Stickstoffmonoxid Messer-Therapie mit Hilfe eines Analysiergeräts gemessen werden, das zuverlässig zwischen fötalem Hämoglobin und Methämoglobin unterscheiden kann. Liegt er bei >2,5%, muss die Stickstoffmonoxid Messer-Dosis reduziert werden, und die Anwendung von reduzierenden Wirkstoffen wie Methylenblau sollte in Betracht gezogen werden. Obwohl der Methämoglobinwert gewöhnlich nicht signifikant ansteigt, wenn der erste Messwert niedrig war, sollten die Messungen des Methämoglobinwerts vorsichtshalber alle ein bis zwei Tage wiederholt werden.
Es besteht ein erhöhtes Risiko für Methämoglobinbildung, wenn Arzneimittel mit einer bekannten Tendenz zur Erhöhung der Methämoglobin-Konzentration gleichzeitig verabreicht werden (vgl. «Interaktionen»).
Überwachung der Stickstoffdioxidbildung
Bei jedem Patienten muss unmittelbar vor Einleiten der Therapie mit Hilfe eines geeigneten Verfahrens NO2 aus dem System entleert werden. Die NO2-Konzentration muss so niedrig wie möglich gehalten werden. Sie sollte immer unter 0,5 ppm liegen. Steigt die NO2-Konzentration über 0,5 ppm, müssen das Abgabesystem auf eine Fehlfunktion untersucht, das NO2-Analysegerät rekalibriert und Stickstoffmonoxid Messer und/oder FiO2 wenn möglich reduziert werden. Tritt eine unerwartete Veränderung der Stickstoffmonoxid Messer-Konzentration auf, muss das Abgabesystem auf Fehlfunktionen untersucht und das Analysegerät rekalibriert werden.