Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Sämtliche Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen im Zusammenhang mit jeder Einzelkomponente sind auch auf Cosyrel anzuwenden.
Hypotonie
Die Anwendung des ACE-Hemmers kann einen plötzlichen Abfall des Blutdrucks bewirken, insbesondere bei Patienten mit starker Stimulierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS). Dies kann vor allem der Fall sein bei Patienten mit renovaskulärer Hypertonie oder anderen Formen sekundärer Hypertonie, bei Patienten mit Hypovolämie, Herz- oder Leberinsuffizienz sowie bei solchen, die im Rahmen einer medikamentösen Unterstützungsbehandlung insbesondere Diuretika oder Vasodilatatoren einnehmen.
Behandlungseinleitung und Dosierungsanpassung sollten bei Patienten mit erhöhtem Risiko für eine symptomatische Hypotonie unter strenger medizinischer Überwachung erfolgen. Die gleichen Vorsichtsmassnahmen gelten für Patienten mit ischämischen Herzerkrankungen oder zerebrovaskulären Erkrankungen, bei denen ein starker Blutdruckabfall einen Myokardinfarkt oder einen Schlaganfall auslösen kann.
Überempfindlichkeit/Angioödem
Selten wurde bei Patienten unter der Behandlung mit ACE-Hemmern, einschliesslich Perindopril, ein Angioödem des Gesichts, der Gliedmassen, der Lippen, der Schleimhäute, der Zunge, der Glottis und/oder des Larynx gemeldet (siehe «Unerwünschte Wirkungen»). Dies kann zu jeder Zeit im Laufe der Behandlung auftreten. In solchen Fällen muss Cosyrel unverzüglich abgesetzt werden. Die Behandlung mit dem Betablocker muss unter alleiniger Anwendung der Einzelkomponente weitergeführt werden und der Patient muss bis zum vollständigen Verschwinden der Symptome überwacht werden. Wenn das Ödem auf Gesicht und Lippen beschränkt ist, klingen die Beschwerden im Allgemeinen ohne Behandlung ab, jedoch wurden Antihistaminika zur Linderung der Symptome eingesetzt.
Angioödeme in Verbindung mit laryngealen Ödemen können tödlich sein. Wenn Zunge, Glottis oder Larynx betroffen sind, was eine Obstruktion der Atemwege zur Folge haben kann, muss unverzüglich eine geeignete Behandlung durchgeführt werden. Diese kann die subkutane Verabreichung einer Adrenalin-Lösung 1:1000 (0,3 ml bis 0,5 ml) und/oder Massnahmen zum Offenhalten der Atemwege umfassen. Der Patient muss bis zum vollständigen Verschwinden der Symptome unter strenger medizinischer Überwachung bleiben.
Patienten mit einem Angioödem in der Anamnese, das unabhängig von der Einnahme eines ACE-Hemmers auftrat, können unter ACE-Hemmertherapie ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines Angioödems haben (siehe «Kontraindikationen»).
Selten wurden bei Patienten, die mit ACE-Hemmern behandelt wurden, intestinale Angioödeme beobachtet. Diese Patienten zeigten abdominale Schmerzen (mit oder ohne Übelkeit oder Erbrechen); in manchen Fällen ging kein faziales Angioödem voraus und der C-1-Esterasespiegel war normal. Die Diagnose wurde mittels abdominaler CT-Untersuchung, Ultraschall oder während eines chirurgischen Eingriffs gestellt, wobei die Symptome nach Absetzen des ACE–Hemmers verschwanden. Ein intestinales Angioödem muss bei mit ACE-Hemmern behandelten Patienten, die abdominale Schmerzen zeigen, in die Differentialdiagnose miteinbezogen werden.
Die gleichzeitige Anwendung von ACE-Hemmern mit Neprilysin-Hemmern (Neutrale Endopeptidase, NEP) (z.B. Sacubitril/Valsartan oder Racecadotril), mTOR-Hemmern (z.B. Sirolimus, Everolimus, Temsirolimus) und Gliptinen (z.B. Linagliptin, Saxagliptin, Sitagliptin, Vildagliptin) kann zu einem erhöhten Risiko für Angioödeme (z.B. Schwellung der Atemwege oder der Zunge mit oder ohne Beeinträchtigung der Atmung) führen (siehe «Kontraindikationen» und «Interaktionen»). Vorsicht ist geboten, wenn bei einem Patienten, der bereits einen ACE-Hemmer einnimmt, eine Behandlung mit Racecadotril, mTOR-Hemmern (z.B. Sirolimus, Everolimus, Temsirolimus) und Gliptinen (z.B. Linagliptin, Saxagliptin, Sitagliptin, Vildagliptin) eingeleitet wird.
ACE-Hemmer - darunter Cosyrel - dürfen nicht gleichzeitig mit NEP-Inhibitoren angewendet werden (z.B. die Kombination Sacubitril/Valsartan oder Racecadotril), denn das Angioödem-Risiko kann bei Patienten erhöht sein, die gleichzeitig mit der Kombination Sacubitril/Valsartan oder Racecadotril behandelt werden
Eine Behandlung mit Cosyrel darf frühestens 36 Stunden nach der letzten Dosis von Sacubitril/Valsartan eingeleitet werden.
Eine Behandlung mit Sacubitril/Valsartan darf frühestens 36 Stunden nach Einnahme der letzten Dosis einer Cosyrel-Therapie eingeleitet werden. (siehe «Kontraindikationen» und «Interaktionen»).
Leberinsuffizienz
Selten wurden ACE-Hemmer mit einem Syndrom in Zusammenhang gebracht, das mit cholestatischer Gelbsucht beginnt und zu fulminanter hepatischer Nekrose und (manchmal) zum Tod führen kann. Der Mechanismus dieses Syndroms ist nicht geklärt. Patienten, die unter ACE-Hemmertherapie eine Gelbsucht entwickeln oder eine deutliche Erhöhung der Leberenzyme zeigen, müssen den ACE-Hemmer absetzen und es muss für eine geeignete medizinische Überwachung gesorgt werden (siehe «Unerwünschte Wirkungen»).
Ethnische Zugehörigkeit
ACE-Hemmer verursachen bei Patienten schwarzer Hautfarbe eine höhere Inzidenzrate von Angioödemen.
Wie andere ACE-Hemmer kann Perindopril bei Patienten schwarzer Hautfarbe bei der Blutdrucksenkung möglicherweise weniger wirksam sein.
Husten
Bei der Anwendung von ACE-Hemmern wurde über Husten berichtet. Typischerweise ist der Husten nicht-produktiv, persistierend und klingt nach Beendigung der Behandlung ab. Ein durch ACE-Hemmer induzierter Husten ist daher bei der Differentialdiagnose eines Hustens in Betracht zu ziehen.
Hyperkaliämie
Erhöhungen des Kalium-Blutspiegels wurden bei manchen Patienten beobachtet, die mit ACE-Hemmern, darunter auch Perindopril, behandelt wurden. ACE-Hemmer können eine Hyperkaliämie verursachen, weil sie die Freisetzung von Aldosteron hemmen. Die Wirkung ist bei Patienten mit normaler Nierenfunktion in der Regel nicht signifikant. Risikofaktoren für die Entwicklung einer Hyperkaliämie sind (unter anderem): Niereninsuffizienz, Abnahme der Nierenfunktion, Alter (> 70 Jahre), Diabetes mellitus, interkurrente Ereignisse wie Dehydration, akute Herzdekompensation, metabolische Azidose und gleichzeitiger Gebrauch von kaliumsparenden Diuretika (zum Beispiel Spironolacton, Eplerenon, Triamteren oder Amilorid), Kaliumsupplementen oder kaliumhaltigen Salzersatzstoffen oder andere Behandlungen, die eine Erhöhung des Kalium-Blutspiegels hervorrufen (zum Beispiel Heparin, andere ACE-Hemmer, Angiotensin II Rezeptor Antagonisten, Acetylsalicylsäure ≥3 g/Tag, COX-2-Hemmer und nicht selektive NSARs, Immunsuppressiva wie Ciclosporin oder Tacrolimus, Trimethoprim oder Co-trimazole auch bekannt als Trimethoprim/Sulfamethoxazol) und insbesondere Aldosteronantagonisten oder Angiotensinrezeptorantagonisten. Der Gebrauch von Kaliumsupplementen, kaliumsparenden Diuretika oder kaliumhaltigen Salzersatzstoffen, insbesondere bei Patienten mit beeinträchtigter Nierenfunktion, kann zu einem signifikanten Anstieg des Kalium-Blutspiegels führen. Hyperkaliämie kann schwerwiegende, manchmal tödliche Arrhythmien verursachen. Kaliumsparende Diuretika und Angiotensin-Rezeptor-Antagonisten sollten bei Patienten, die ACE-Hemmer erhalten, mit Vorsicht angewendet werden, und der Kaliämiewert und die Nierenfunktion sollten überwacht werden. Wenn die gleichzeitige Anwendung der oben genannten Arzneimittel unbedingt notwendig ist, müssen diese mit Vorsicht und unter häufiger Kontrolle des Kalium-Blutspiegels angewendet werden (siehe «Interaktionen»).
Duale Blockade des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS)
Siehe «Interaktionen».
Absetzen der Behandlung
Unvermitteltes Absetzen eines Betablockers muss vermieden werden, insbesondere bei Patienten mit ischämischer Kardiopathie, denn dies kann zu einer vorübergehenden Verschlechterung des Herzzustandes führen. Die Dosierung sollte schrittweise mit den separaten Einzelkomponenten reduziert werden, idealerweise über die Dauer von zwei Wochen, wobei bei Bedarf gleichzeitig mit der Ersatztherapie begonnen wird.
Bradykardie
Wenn im Laufe der Behandlung der Ruhepuls unter 50 bis 55 Schläge pro Minute sinkt und der Patient im Zusammenhang mit der Bradykardie Symptome zeigt, soll die Dosis von Cosyrel reduziert werden, wobei die Einzelkomponenten mit einer adäquaten Dosis von Bisoprolol verwendet werden.
AV-Block ersten Grades
Wegen ihrer negativen Wirkung auf die atrioventrikuläre Überleitung sollten Betablocker bei Patienten mit einem AV-Block ersten Grades nur mit Vorsicht angewendet werden.
Aorten- und Mitralklappenstenose / hypertrophe Kardiomyopathie
Wie andere ACE-Hemmer ist Perindopril nur mit Vorsicht anzuwenden bei Patienten mit Mitralklappenstenose und einer Obstruktion des linksventrikulären Ausflusstraktes wie Aortenstenose oder hypertrophe Kardiomyopathie.
Prinzmetal-Angina
Es wurden Fälle von koronarem Vasospasmus beobachtet. Trotz seiner hohen Beta-1-Selektivität kann die Verabreichung von Bisoprolol an Patienten, die an Printzmetal-Anginase leiden, das Auftreten von Angina-pectoris nicht vollständig ausschliessen.
Niereninsuffizienz
Cosyrel kann bei Patienten mit einer Kreatinin-Clearance ≥60 ml/min angewendet werden. Bei Patienten mit einer Kreatinin-Clearance zwischen 30 und 60 ml/min wird eine individuelle Dosisanpassung mit den Einzelkomponenten empfohlen (siehe «Dosierung/Anwendung»). Zu den Routineuntersuchungen gehört bei diesen Patienten eine regelmässige Kontrolle der Kreatinin- und Kalium-Blutspiegel.
Eine sekundäre, durch die Behandlungseinleitung mit ACE-Hemmern verursachte Hypotonie kann bei Patienten mit Herzinsuffizienz zu einer Beeinträchtigung der Nierenfunktion führen. Unter solchen Umständen wurden Fälle von akuter, im Allgemeinen reversibler Niereninsuffizienz beobachtet.
Bei gewissen Patienten mit bilateraler Nierenarterienstenose oder Stenose der Arterie einer Einzelniere wurde unter Behandlung mit ACE-Hemmern eine Zunahme der Harnstoff- und Kreatinin-Blutspiegel beobachtet, die im Allgemeinen nach Behandlungsende reversibel war. Dies wurde insbesondere bei Patienten mit Niereninsuffizienz beobachtet. Bei gleichzeitigem Vorliegen einer renovaskulären Hypertonie besteht ein erhöhtes Risiko für schwere Hypotonie und Niereninsuffizienz. Bei diesen Patienten muss die Behandlung unter strenger medizinischer Überwachung in niedriger, schrittweise ansteigender Dosierung eingeleitet werden. Da die Behandlung mit Diuretika einen zusätzlichen Risikofaktor darstellt, muss diese abgesetzt werden und während der ersten Behandlungswochen mit Cosyrel die Nierenfunktion überwacht werden.
Bei gewissen Patienten mit Bluthochdruck ohne Anamnese einer renovaskulären Erkrankung wurden (meist geringfügige und vorübergehende) Erhöhungen der Harnstoff- und Kreatinin-Blutspiegel beobachtet, vor allem wenn Perindopril zusammen mit einem Diuretikum verabreicht wurde. Dies betrifft insbesondere Patienten mit vorbestehender Niereninsuffizienz. Eine Dosisreduktion und/oder das Absetzen des Diuretikums und/oder von Perindopril können erforderlich sein.
Renovaskuläre Hypertonie
Die angemessene Therapie zur Behandlung der renovaskulären Hypertonie ist die Revaskularisation.
Es besteht ein erhöhtes Risiko einer Hypotonie und Niereninsuffizienz, wenn Patienten mit beidseitiger Nierenarterienstenose oder einer Arterienstenose einer funktionellen Einzelniere mit ACE-Hemmern behandelt werden (siehe «Kontraindikationen»). Die Behandlung mit Diuretika kann ein verstärkender Faktor sein. Der Verlust der Nierenfunktion könnte auch bei Patienten mit einseitiger Stenose der Nierenarterie mit nur geringfügige Änderung des Kreatinin im Serum vorkommen.
Nierentransplantation
Es liegen keine Daten zur Anwendung von Cosyrel bei Patienten kurz nach einer Nierentransplantation vor.
Hämodialyse-Patienten
Anaphylaktoide Reaktionen wurden bei Patienten beschrieben, welche eine Dialyse mit High-Flux Membranen erhielten und gleichzeitig mit einem ACE-Hemmer behandelt wurden. Bei diesen Patienten sollte ein anderer Membrantyp oder ein Antihypertensivum aus einer anderen Klasse verwendet werden.
Anaphylaktoide Reaktionen während der Low-Density-Lipoprotein-Apherese (LDL-Apherese)
Es liegen seltene Berichte vor über lebensbedrohliche anaphylaktoide Reaktionen während einer LDL-Apherese mit Adsorption an Dextransulfat bei Patienten, die ACE-Hemmer erhielten. Diese Reaktionen können durch vorübergehendes Absetzen der ACE-Hemmertherapie vor jeder Apherese vermieden werden.
Anaphylaktoide Reaktionen während der Desensibilisierung
Fälle von anaphylaktoiden Reaktionen bei der Verabreichung eines ACE-Hemmers während einer Desensibilisierungsbehandlung (zum Beispiel mit Hymenopterengift) wurden gemeldet. Diese Reaktionen konnten durch das vorübergehende Absetzen des ACE-Hemmers bei diesen Patienten während der Desensibilisierung vermieden werden, aber bei versehentlicher Wiederaufnahme der Behandlung traten sie erneut auf.
Wie andere Betablocker kann Bisoprolol die Empfindlichkeit gegenüber Allergenen erhöhen sowie anaphylaktische Reaktionen verstärken. Eine Adrenalin-Behandlung zeigt nicht immer die gewünschte therapeutische Wirkung.
Neutropenie/Agranulozytose/Thrombozytopenie/Anämie
Bei gewissen Patienten unter ACE-Hemmertherapie wurde über Neutropenie/Agranulozytose, Thrombozytopenie und Anämie berichtet. Bei Patienten mit normaler Nierenfunktion und ohne andere Risikofaktoren wird eine Neutropenie selten beobachtet. Perindopril muss mit extremer Vorsicht angewendet werden bei Patienten mit kollagenen Gefässerkrankungen, bei solchen, die mit Immunsuppressiva, Allopurinol oder Procainamid behandelt werden, oder bei Patienten mit einer Kombination dieser Risikofaktoren, insbesondere im Falle einer vorbestehenden Niereninsuffizienz. Einige dieser Patienten entwickelten schwere Infektionen, die in gewissen Fällen auch auf intensive Antibiotikatherapie nicht ansprachen. Wenn Perindopril bei diesen Patienten angewendet wird, wird eine regelmässige Kontrolle der Leukozytenzahl empfohlen, und die Patienten sollten angewiesen werden, jedes Anzeichen einer Infektion zu melden (z.B. Halsschmerzen, Fieber).
Bronchospasmus (Bronchialasthma, obstruktive Atemwegserkrankungen)
Bei Bronchialasthma oder anderen chronisch obstruktiven Atemwegserkrankungen, die Symptome verursachen können, sollte eine begleitende bronchodilatatorische Therapie erfolgen. Gelegentlich kann unter der Anwendung von Betablockern bei Patienten mit Asthma eine Zunahme des Atemwegwiderstandes auftreten; daher kann eine Dosiserhöhung der Beta-2-Stimulanzien erforderlich sein.
Diabetiker
Vorsicht wird empfohlen im Falle der Anwendung von Cosyrel bei Patienten, die an Diabetes mellitus leiden und stark schwankende Blutzuckerwerte aufweisen. Die Symptome einer Hypoglykämie können durch Betablocker maskiert werden.
Strenges Fasten
Bei Patienten unter strengem Fasten ist Vorsicht empfohlen.
Periphere arterielle Verschlusskrankheit
Insbesondere bei Behandlungsbeginn kann mit Betablockern eine Verschlimmerung der Symptome eintreten.
Chirurgischer Eingriff/Narkose
Bei Patienten, die sich einer Vollnarkose unterziehen, verringert die beta-adrenerge Blockade das Risiko für Arrhythmien und für Myokardischämie während der Narkoseeinleitung und Intubation sowie der postoperativen Phase. Gegenwärtig wird empfohlen, perioperativ eine Erhaltungstherapie mit Betablockern beizubehalten. Der Anästhesist muss über die beta-adrenerge Blockade informiert sein, wegen des Risikos von Interaktionen mit anderen Arzneimitteln, die zu Bradyarrhythmien, einer Dämpfung der Reflextachykardie und einer verminderten Reflexkapazität zur Kompensation von Blutverlusten führen können. Wenn es notwendig erscheint, die Behandlung mit dem Betablocker vor dem chirurgischen Eingriff abzusetzen, sollte dies schrittweise geschehen und möglichst etwa 48 Stunden vor der Narkose beendet sein.
Bei Patienten, die sich einem grossen chirurgischen Eingriff oder einer Narkose mit Anästhetika, die eine Blutdrucksenkung bewirken, unterziehen müssen, kann Perindopril die Produktion von Angiotensin II blockieren, das sekundär nach der kompensatorischen Freisetzung von Renin entsteht. Die Behandlung muss am Tag vor der Operation abgesetzt werden. Eine Hypotonie, von der anzunehmen ist, dass sie infolge dieses Mechanismus auftritt, kann durch Volumenexpansion kompensiert werden.
Psoriasis
Patienten mit manifester Psoriasis oder mit Psoriasis in der Anamnese sollen nur nach sorgfältiger Abwägung von Nutzen und Risiko mit Betablockern behandelt werden.
Phäochromozytom
Bei Patienten mit bestätigtem oder vermutetem Phäochromozytom muss Bisoprolol immer in Kombination mit einem Alphablocker verabreicht werden.
Thyreotoxikose
Durch die Verabreichung von Bisoprolol können die Symptome einer Thyreotoxikose maskiert werden.
Primärer Hyperaldosteronismus
Patienten mit primärem Hyperaldosteronismus reagieren im Allgemeinen nicht auf Antihypertensiva die das Renin-Angiotensin-System hemmen. Daher wird die Verwendung dieses Arzneimittels nicht empfohlen.
Herzinsuffizienz
Es liegen keine Erfahrungen in der Behandlung von Herzinsuffizienz mit Bisoprolol bei Patienten mit folgenden Erkrankungen und Beschwerden vor:
·insulinabhängiger Diabetes mellitus (Typ I),
·schwere Niereninsuffizienz,
·schwere Leberinsuffizienz,
·restriktive Kardiomyopathie,
·kongenitale Herzerkrankung,
·organische Valvulopathie mit bedeutenden hämodynamischen Auswirkungen,
·Myokardinfarkt im Laufe der vergangenen 3 Monate.
Natrium
Dieses Arzneimittel enthält weniger als 1 mmol (23 mg) Natrium pro Filmtablette, d.h. es ist nahezu natriumfrei.