Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Mögliche Überempfindlichkeitsreaktionen oder anaphylaktische Reaktionen
Beim Auftreten von hypersensitiven oder anaphylaktischen Reaktionen muss die Anwendung des Arzneimittels sofort abgebrochen und gegebenenfalls eine intravenöse Behandlung eingeleitet werden. Um im Notfall Sofortmassnahmen ergreifen zu können, müssen die notwendigen Arzneimittel und Ausrüstung, wie etwa ein Endotrachealtubus und ein Beatmungsgerät, griffbereit sein.
Individuelle Begründung des Nutzen/Risiko-Verhältnisses
Bei jedem Patienten muss die Strahlenbelastung durch den zu erwartenden Nutzen gerechtfertigt sein. Die zum Erreichen der erforderlichen diagnostischen Information angewendete Aktivität sollte in jedem Fall so niedrig wie möglich bemessen werden.
Nieren-/Leberfunktionsstörung
Bei diesen Patienten ist eine sorgfältige Abwägung des Nutzen/Risiko-Verhältnisses erforderlich, da es zu einer erhöhten Strahlenbelastung kommen kann. Flutemetamol (18F) wird primär über das hepatobiliäre System ausgeschieden. Bei Patienten mit eingeschränkter Leberfunktion kann es zu einer erhöhten Strahlenbelastung kommen. Siehe Rubrik «Dosierung/Anwendung».
Kinder und Jugendliche
Informationen zur Anwendung bei Kindern und Jugendlichen, siehe Rubriken «Dosierung/Anwendung» oder «Eigenschaften/Wirkungen».
Interpretation der VIZAMYL-Bilder
VIZAMYL-Bilder sollten nur von in der Interpretation von PET-Bildern mit Flutemetamol (18F) geschulten Auswertern beurteilt werden. Ein negativer Scan zeigt keine oder eine geringe Dichte kortikaler neuritischer β-Amyloid-Plaques. Ein positiver Scan zeigt eine mittlere bis hohe Dichte. Bei der Bestimmung der Dichte neuritischer β-Amyloid-Plaques im Gehirn wurden Interpretationsfehler, einschliesslich falsch negativer und falsch positiver Befunde, beobachtet. Die Bildinterpretation sollte unabhängig von den klinischen Patientendaten überprüft werden. Die Verwendung klinischer Daten bei der Interpretation von VIZAMYL-PET-Bildern wurde nicht evaluiert.
PET-Bilder sollten mithilfe einer Sokoloff-, Regenbogen- oder Spektrum-Farbskala ausgewertet werden. Der Auswerter sollte die Signalstärke in der kortikalen grauen Substanz mit der maximalen Signalstärke in der weissen Substanz vergleichen. Die Bilder sollten systematisch ausgewertet werden (siehe Abbildung 1). Beginnend auf Ebene des Pons (p) wird nach oben gescrollt über
·Die Frontallappen und anteriores Cingulum (f, ac, axiale Ansicht)
·Posteriores Cingulum und Precuneus (pc, sagittale Ansicht)
·Temporo-parietale Aspekte einschliesslich Insula (in, axiale Ansicht und tp-in, koronare Ansicht)
·Laterale Temporallappen (It, axiale Ansicht)
·Striatalregion (s, axiale Ansicht)
Die Interpretation der Bilder erfolgt visuell durch Vergleich der Aktivität in der kortikalen grauen Substanz mit der Aktivität der angrenzenden kortikalen weissen Substanz.
·Das Muster einer Region wird als negativ (normal) angesehen, wenn das Tracersignal in den kortikalen Regionen niedrig ist (d. h. deutlich niedrigere Signalintensität im Vergleich zur angrenzenden weissen Substanz und ähnliche Intensität wie in den Regionen des Kleinhirns, die viel graue Substanz aufweisen). Auf den Bildern ist das Signal in Regionen grauer Substanz nicht vollständig abwesend, da Tracerbindung in angrenzenden Regionen weisser Substanz aufgrund von PET-Partialvolumen-Auflösungseffekten die Regionen grauer Substanz beeinflusst.
·Eine Region wird als positiv (abnormal) angesehen, wenn das Tracersignal in den Kortikalregionen hoch erscheint (d.h. etwa gleiche oder höhere Signalintensität als die angrenzende weisse Substanz und höhere Signalintensität als die Regionen des Kleinhirns, die viel graue Substanz aufweisen).
·Wenn einer dieser Bereiche deutlich positiv (abnormal) ist, sollte das Bild als positiv (abnormal) klassifiziert werden. Anderenfalls sollte es als negativ (normal) klassifiziert werden.
Eine Atrophie kann in vielen Bereichen des Gehirns vorliegen und die Bildauswertung erschweren, da ein Verlust grauer Substanz zu einer reduzierten Traceranreicherung führt, wodurch es schwieriger wird, einen positiven Scan zu erkennen. Es wird dringend empfohlen, MRT- oder CT-Bilder, wenn verfügbar, als Hilfestellung bei der Interpretation des VIZAMYL-Bildes heranzuziehen, insbesondere wenn eine Atrophie vermutet wird.
Abbildung 1
VIZAMYL-PET-Fälle mit Beispielen eines negativen Flutemetamol (18F) PET-Scans (links) und eines positiven Scans (rechts). Gezeigt werden die axiale Darstellung (erste Reihe), sagittale Darstellung (zweite Reihe) und koronare Darstellung (dritte Reihe).

Abbildung 1. Axiale (a), sagittale und koronare Sicht eines negativen (links) und positiven (rechts) Flutemetamol (18F) Scans. Die negativen Scans zeigen ein sulkales/gyrales Muster der weissen Substanz. Die sulkalen und gyralen Muster sind in den positiven Scans rechts nicht erkennbar. Zu beachten ist, dass auf den positiven Scans die Intensität in den Bereichen der grauen Substanz höher ist (>60 % des Maximums) im Vergleich zu den negativen Scans, und dass die Intensität in einer scharfen konvexen Kante zum Rand strahlt. Die negativen Scans zeigen eine spitz zulaufende Intensität zu den Randbereichen des Gewebes hin. Zu beachten sind auch die medialen Bereiche, in denen höhere Intensitäten in der grauen Substanz auf den positiven Bildern rechts zu sehen sind.
Legende: Graue Substanz – f frontales und ac anteriores Cingulum, pc posteriores Cingulum und Precuneus, lt lateral temporal, tp temporo-parietal und in Insula, s Striatum. Weisse Substanz – p Pons und cc Corpus callosum.
Die quantitative Bewertung der kortikalen radioaktiven Signalintensität mittels einer validierten, CE-zertifizierten Software kann zur Unterstützung der visuellen Bildinterpretation der Verteilung des radioaktiven Signals herangezogen werden. Solche Software bietet die Berechnung der Amyloid-Gesamtmenge im Gehirn durch Division der mittleren Bild-Intensität in den kortikalen Bereichen, die mit der Ablagerung von Amyloid in Verbindung gebracht worden sind (erhöht bei AD-Patienten), durch die mittlere Bild-Intensität in einem Referenz-Bereich wie dem Pons. Dieser Wert wird als Standard Uptake Value Ratio (SUVR) bezeichnet. Dichotome visuelle Auswertungen von Scans mit Flutemetamol (18F) wurden hinsichtlich der Grenze zwischen geringer und mittlerer Dichte neuritischer Plaques validiert. Mit dem Pons als Referenz-Bereich wurden mittels CE-zertifizierter Software die SUVR-Grenzwerte im Bereich von 0,59 bis 0,61 ermittelt, die eine sehr hohe Übereinstimmung mit der visuellen Interpretation zeigten (siehe Rubrik «Eigenschaften/Wirkungen») und als Ergänzung zur visuellen Bildinterpretation eingesetzt werden.
Benutzer müssen vom Software-Hersteller in der Verwendung der CE-zertifizierten Software geschult sein und müssen ein Training zur Auswertung der visuellen Interpretation von Vizamyl-Bildern absolviert haben.
Falls die Ergebnisse der Quantifizierung inkonsistent mit denen der visuellen Interpretation sind, sollten folgende Schritte in Betracht gezogen werden, um zu einer finalen Interpretation zu kommen.
Die Aufnahme sollte zuerst visuell interpretiert werden.
Anschließend wird die Quantifizierung entsprechend den Herstelleranweisungen inklusive der Qualitätsüberprüfung des Quantifizierungsprozesses durchgeführt. Das Ergebnis der Quantifizierung sollte mit der visuellen Interpretation verglichen werden, wobei auf die erwarteten Variationsbereiche für negative und positive Scans zu achten ist. Falls die Quantifizierungswerte nicht mit der visuellen Interpretation übereinstimmen, sollte der Auswerter:
1. Die Eingrenzung der relevanten Bereiche (Regions of interest / ROIs) auf dem Scan überprüfen. Die ROIs sollten in der grauen Substanz des Gehirns liegen, sodass sie weder Liquor noch signifikante Bereiche der weißen Substanz miteinschließen.
2. Die Platzierung der Referenz-ROI(s) überprüfen, um sicherzustellen, dass sie alle gut an die Referenzregion angepasst sind. Weiter sollte das Erscheinungsbild des Referenzbereichs auf strukturelle Anomalien oder Bereiche verminderter Durchblutung geprüft werden.
3. Besonderheiten bei unterschiedlichen visuellen und quantitativen Ergebnissen:
i) Wurde die Aufnahme visuell als Amyloid-positiv und bei der Quantifizierung negativ oder grenzwertig bewertet, sollten die visuell-positiven Bereiche mit den äquivalenten, durch ROI untersuchten Bereichen verglichen werden. Im Falle einer stark fokalisierten Traceraufnahme kann es sein, dass der ROI eine größere Fläche beprobt und dadurch der Durchschnittswert von ROI ein Amyloid negatives Ergebnis generiert. Weiter könnten atrophe Bereiche bei einer visuellen Interpretation ausgeschlossen, jedoch bei einer Quantifizierung miteinbezogen worden sein.
ii) Wurde die Aufnahme visuell als Amyloid-negativ und bei der Quantifizierung als positiv bewertet, sollte der Referenzbereich überprüft werden. Bei Zweifeln an der Genauigkeit der Eingrenzung der ROIs oder bei einer offensichtlich verringerten Anreicherung, sollte ein alternativer Bereich untersucht werden (die Software kann eine gewisse Anzahl an Referenz-Bereichen zulassen). Weiter sollte die Platzierung der kortikalen ROIs überprüft werden; sollten sie weiße Substanz enthalten, könnte dies zu erhöhten Quantifizierungswerten führen.
4. Eine finale Interpretation des Scans basierend auf der visuellen Interpretation nach Durchführung der oben genannten Schritte 1 bis 3 durchführen.
Anwendungsbeschränkungen
Eine Diagnose der AD oder einer anderen kognitiven Störung kann nicht allein anhand eines positiven Scans erfolgen, da Ablagerungen neuritischer Plaques in der grauen Substanz sowohl bei asymptomatischen älteren Patienten als auch bei einigen neurodegenerativen Demenzen (Alzheimer-Krankheit, aber auch Lewy-Körperchen-Demenz und Parkinson-Demenz) auftreten können. Die Wirksamkeit von Flutemetamol (18F) zur Überwachung eines Ansprechens auf eine Therapie wurde nicht untersucht (siehe Rubrik «Eigenschaften/ Wirkungen»).
Manche Scans können aufgrund von Bildrauschen, Atrophie mit einem ausgedünnten kortikalen Band oder Bewegungsunschärfe schwierig zu interpretieren sein und möglicherweise zu Fehlern bei der Auswertung führen. Für Fälle, bei denen Unsicherheit hinsichtlich der Lokalisation der grauen Substanz und Abgrenzung von grauer zu weisser Substanz in der PET-Aufnahme besteht und ein koregistriertes aktuelles CToder MR-Bild vorhanden ist, sollte der Auswerter das fusionierte PET-CT- oder PET-MR-Bild heranziehen, um die Beziehung zwischen der PET-Anreicherung und der Anatomie der grauen Substanz abzuklären.
Nach der Untersuchung
Enger Kontakt mit Kleinkindern und schwangeren Frauen sollte während der ersten 24 Stunden nach der Injektion eingeschränkt werden.
Spezielle Warnhinweise
Dieses Arzneimittel enthält 7 Vol.% Ethanol (Alkohol), d.h. bis zu 552 mg (etwa 0,7 ml) pro Dosis, entsprechend 14 ml Bier oder 6 ml Wein pro Dosis. Die geringe Alkoholmenge in diesem Arzneimittel hat keine wahrnehmbaren Auswirkungen.
Dieses Arzneimittel enthält 41 mg Natrium pro Dosis, entsprechend 2 % der von der WHO für einen Erwachsenen empfohlenen maximalen täglichen Natriumaufnahme mit der Nahrung von 2 g.
Für Vorsichtsmassnahmen zur Vermeidung von Gefahren für die Umwelt siehe Rubrik «Sonstige Hinweise».