Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Sämtliche nachfolgend aufgeführten Warnhinweise für die Einzelsubstanzen gelten auch für die Fixkombination Perindopril Amlo Spirig HC.
Perindopril
Besondere Warnhinweise
Überempfindlichkeit, Angioödem
Selten wurde bei Patienten unter Therapie mit ACE-Hemmern, einschliesslich Perindopril, ein Angioödem des Gesichts, der Gliedmassen, der Lippen, der Schleimhäute, der Zunge, der Glottis und/oder des Larynx beobachtet (siehe «Unerwünschte Wirkungen»). Dies kann zu jeder Zeit während der Behandlung auftreten. In solchen Fällen muss Perindopril abgesetzt werden und der Patient muss bis zum Verschwinden des Ödems unter sorgfältiger Überwachung bleiben.
Bei ausschliesslicher Lokalisation im Gesicht und auf den Lippen verschwindet das Ödem normalerweise ohne Behandlung; Antihistaminika können jedoch zur Linderung der Symptome angewendet werden.
Ein Quincke-Ödem des Larynx kann für den Patienten lebensbedrohlich sein. Wenn Zunge, Glottis oder Larynx betroffen sind, was zu einer Obstruktion der Atemwege führen kann, müssen unverzüglich die nötigen Massnahmen getroffen werden, zum Beispiel eine subkutane Verabreichung einer Adrenalinlösung 1:1000 (0,3 ml bis 0,5 ml) und/oder das Freimachen der Atemwege. Der Patient muss bis zum vollständigen und nachhaltigen Verschwinden der Symptome unter strenger medizinischer Überwachung bleiben.
Patienten mit einem Angioödem in der Anamnese, das unabhängig von der Einnahme eines ACE-Hemmers auftrat, weisen unter ACE-Hemmern ein erhöhtes Risiko für Angioödeme auf (siehe «Kontraindikationen»).
Selten sind bei Patienten, welche mit einem Konversionsenzym-Hemmer behandelt wurden, intestinale Angioödeme beobachtet worden. Bei diesen Patienten traten Abdominalschmerzen auf (mit oder ohne Übelkeit und Erbrechen); in manchen Fällen ging kein faziales Angioödem voraus und die C-1 Esterasespiegel waren normal. Die Diagnose wurde durch Methoden wie Abdomen-CT, Ultraschall oder während eines chirurgischen Eingriffs gestellt. Die Symptome verschwanden nach Absetzen des ACE-Hemmers. Intestinale Angioödeme müssen bei Patienten, die mit ACE-Hemmern behandelt werden und bei denen Abdominalschmerzen auftreten, in die Differenzialdiagnose miteinbezogen werden (siehe «Unerwünschte Wirkungen»).
Die gleichzeitige Anwendung von ACE-Hemmern mit Neprilysin-Hemmern (Neutrale Endopeptidase, NEP) (z.B. Sacubitril/Valsartan oder Racecadotril), mTOR-Hemmern (z.B. Sirolimus, Everolimus, Temsirolimus) und Gliptinen (z.B. Linagliptin, Saxagliptin, Sitagliptin, Vildagliptin) kann zu einem erhöhten Risiko für Angioödeme (z.B. Schwellung der Atemwege oder der Zunge mit oder ohne Beeinträchtigung der Atmung) führen (siehe «Kontraindikationen» und «Interaktionen»). Vorsicht ist geboten, wenn bei einem Patienten, der bereits einen ACE-Hemmer einnimmt, eine Behandlung mit Racecadotril, mTOR-Hemmern (z.B. Sirolimus, Everolimus, Temsirolimus) und Gliptinen (z.B. Linagliptin, Saxagliptin, Sitagliptin, Vildagliptin) eingeleitet wird.
ACE-Hemmer – darunter Perindopril Amlo Spirig HC – dürfen nicht gleichzeitig mit NEP-Inhibitoren angewendet werden (z.B. die Kombination Sacubitril/Valsartan oder Racecadotril), denn das Angioödem-Risiko kann bei Patienten erhöht sein, die gleichzeitig mit der Kombination Sacubitril/Valsartan oder Racecadotril behandelt werden.
Eine Behandlung mit Perindopril Amlo Spirig HC darf frühestens 36 Stunden nach der letzten Dosis von Sacubitril/Valsartan eingeleitet werden.
Eine Behandlung mit Sacubitril/Valsartan darf frühestens 36 Stunden nach Einnahme der letzten Dosis einer Perindopril Amlo Spirig HC-Therapie eingeleitet werden. (siehe «Kontraindikationen» und «Interaktionen»).
Anaphylaktoide Reaktionen während der Low-Density-Lipoprotein-Apherese (LDL-Apherese)
Selten erlitten Patienten, welche ACE-Hemmer erhielten, während einer LDL-Apherese mit Adsorption an Dextransulfat lebensbedrohliche anaphylaktoide Reaktionen. Diese Reaktionen können durch vorübergehendes Absetzen der ACE-Hemmer-Therapie vor jeder Apherese vermieden werden.
Desensibilisierung gegenüber Hymenopterengiften
Zudem können anaphylaktische Reaktionen bei Patienten auftreten, die sich während der Einnahme von ACE-Hemmern einer Desensibilisierungstherapie mit Wespen- oder Bienengift unterziehen. Perindopril muss daher vor Beginn einer Desensibilisierung abgesetzt werden. In diesen Fällen darf Perindopril auch nicht durch einen β-Blocker ersetzt werden.
Selten können allergische Reaktionen auch nach Insektenstichen auftreten.
Neutropenie/Agranulozytose/Thrombozytopenie/Anämie
Bei Patienten unter ACE-Hemmer-Therapie wurde über Neutropenie/Agranulozytose, Thrombozytopenie und Anämie berichtet. Bei Patienten mit normaler Nierenfunktion und ohne andere Risikofaktoren wird eine Neutropenie selten beobachtet. Perindopril muss mit äusserster Vorsicht angewendet werden bei Patienten mit kollagenen Gefässerkrankungen, und bei solchen, die mit Immunsuppressiva, Allopurinol oder Procainamid behandelt werden, oder bei einer Kombination dieser Risikofaktoren, insbesondere bei vorbestehender Niereninsuffizienz. Einige dieser Patienten entwickelten schwere Infektionen, die vereinzelt auch auf eine intensive Antibiotikatherapie nicht ansprachen. Wenn Perindopril bei diesen Patienten angewendet wird, wird eine regelmässige Kontrolle der Leukozytenzahl angeraten und die Patienten müssen instruiert werden, jedes Zeichen einer Infektion zu melden (z.B.: Halsschmerzen, Fieber).
Hämodialyse
Bei Dialysepatienten, die mit «High-Flux»-Membranen aus Polyacrylnitril (z.B. «AN 69») dialysiert und gleichzeitig mit ACE-Hemmern behandelt werden, wurden anaphylaktoide Reaktionen beobachtet.
Falls eine Dialyse angezeigt ist, sollte entweder eine andere Membransorte oder ein anderes Antihypertensivum (kein ACE-Hemmer) eingesetzt werden.
Doppelte Blockade des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS)
Siehe «Interaktionen».
Vorsichtsmassnahmen für die Anwendung
Hypotonie
Die Anwendung von ACE-Hemmern kann zu einem plötzlichen Abfall des arteriellen Blutdrucks führen, vor allem bei Patienten mit stark stimuliertem Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (RAAS). Dies kann besonders zutreffen bei Patienten, mit renovaskulärer Hypertonie oder anderen Formen von sekundärer arterieller Hypertonie, mit Hypovolämie, Herz- oder Leberinsuffizienz, sowie bei solchen, die im Rahmen einer unterstützenden medikamentösen Behandlung insbesondere Diuretika oder gefässerweiternde Substanzen einnehmen.
Die Einleitung der Behandlung und die Dosisanpassung sollten bei Patienten mit hohem Risiko für eine symptomatische Hypotonie unter strenger medizinischer Überwachung durchgeführt werden. Die gleichen Vorsichtsmassnahmen gelten bei Patienten, die an kardialer Ischämie oder einer zerebrovaskulären Erkrankung leiden; bei diesen kann ein übermässiger Druckabfall zu einem Myokardinfarkt oder einem Schlaganfall führen.
Aorten- und Mitralklappenstenose/hypertrophe Kardiomyopathie
Konversionsenzym-Hemmer müssen bei Patienten mit einer Stenose der Mitralklappe und einer linksventrikulären Obstruktion, wie zum Beispiel einer Aortenstenose oder einer hypertrophen Kardiomyopathie, vorsichtig angewendet werden.
Niereninsuffizienz
Bei Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance <60 ml/Min.) wird eine individuelle Anpassung der Einzelkomponenten empfohlen (siehe «Dosierung/Anwendung»).
Eine regelmässige Kontrolle von Kalium und Kreatinin gehört bei diesen Patienten zur Routineuntersuchung.
Bei gewissen Patienten mit bilateraler Nierenarterienstenose oder Arterienstenose bei Einzelniere, besonders bei Patienten mit Niereninsuffizienz, wurden unter Behandlung mit ACE-Hemmern erhöhte Harnstoff- und Kreatininkonzentrationen im Blut festgestellt, die jedoch nach Absetzen der Behandlung im Allgemeinen reversibel waren.
Ein erhöhtes Risiko für schwere Hypotonie und Niereninsuffizienz kann bei renovaskulärer Hypertonie auftreten.
Bei gewissen Patienten ohne renovaskuläre Erkrankungen in der Vorgeschichte wurden oft leichte und vorübergehende Erhöhungen der Harnstoff- und Kreatininkonzentrationen im Blut beobachtet, besonders wenn Perindopril mit einem Diuretikum kombiniert wurde. Dies betrifft vor allem Patienten mit vorbestehender Niereninsuffizienz.
Renovaskuläre Hypertonie
Die angemessene Therapie zur Behandlung der renovaskulären Hypertonie ist die Revaskularisation.
Es besteht ein erhöhtes Risiko einer Hypotonie und Niereninsuffizienz, wenn Patienten mit beidseitiger Nierenarterienstenose oder einer Arterienstenose einer funktionellen Einzelniere mit ACE-Hemmern behandelt werden (siehe «Kontraindikationen»). Die Behandlung mit Diuretika kann ein verstärkender Faktor sein. Der Verlust der Nierenfunktion könnte auch bei Patienten mit einseitiger Stenose der Nierenarterie mit nur geringfügige Änderung des Kreatinin im Serum vorkommen.
Leberinsuffizienz
Selten wurden ACE-Hemmer mit einem Syndrom in Zusammenhang gebracht, das mit cholestatischer Gelbsucht beginnt und zu fulminanter nekrotisierender Hepatitis und (manchmal) zum Tod führen kann. Der Mechanismus dieses Syndroms ist nicht bekannt. Patienten, die unter ACE-Hemmer-Therapie eine Gelbsucht entwickeln oder eine deutliche Erhöhung der Leberenzyme zeigen, müssen den ACE-Hemmer absetzen und es muss eine geeignete medizinische Überwachung eingeleitet werden (siehe «Unerwünschte Wirkungen»).
Ethnische Unterschiede
ACE-Hemmer verursachen bei schwarzen Patienten eine höhere Inzidenz von Angioödemen.
Wie andere ACE-Hemmer kann Perindopril bei schwarzen Patienten bei der Blutdrucksenkung weniger wirksam sein als bei anderen Patienten.
Husten
Bei der Anwendung von ACE-Hemmern wurde über Husten berichtet. Typischerweise ist der Husten nicht-produktiv, persistierend und klingt nach Beendigung der Behandlung ab. Durch ACE-Hemmer induzierter Husten sollte in die Differentialdiagnose bei Husten miteinbezogen werden.
Chirurgie/Anästhesie
Bei chirurgischen Eingriffen oder bei Verwendung von hypotensiv wirkenden Anästhetika kann Perindopril Amlo Spirig HC die Produktion von Angiotensin II blockieren. Die Behandlung soll einen Tag vor dem Eingriff unterbrochen werden.
Hyperkaliämie
Erhöhungen des Kaliumblutspiegels wurden bei manchen Patienten beobachtet, die mit ACE-Hemmern, darunter auch Perindopril, behandelt wurden. ACE-Hemmer können eine Hyperkaliämie verursachen, weil sie die Freisetzung von Aldosteron hemmen. Die Wirkung ist bei Patienten mit normaler Nierenfunktion in der Regel nicht signifikant. Risikofaktoren für die Entwicklung einer Hyperkaliämie sind (unter anderem): Niereninsuffizienz, Verschlechterung der Nierenfunktion, Alter (>70 Jahre), Diabetes mellitus, interkurrente Ereignisse wie Dehydration, akute Herzdekompensation, metabolische Azidose, gleichzeitiger Gebrauch von kaliumsparenden Diuretika (z.B. Spironolacton, Eplerenon, Triamteren oder Amilorid), Kaliumsupplementen oder kaliumhaltigen Salzersatzstoffen oder andere Behandlungen, die eine Erhöhung des Serumkaliums hervorrufen (z.B.: Heparin, andere ACE-Hemmer, Angiotensin II Rezeptor Antagonisten, Acetylsalicylsäure ≥3 g/Tag, COX-2-Hemmer und nicht selektive NSARs, Immunsuppressiva wie Ciclosporin oder Tacrolimus, Trimethoprim oder Co-trimazole – auch bekannt als Trimethoprim/Sulfamethoxazol) und insbesondere Aldosteronantagonisten oder Angiotensinrezeptorantagonisten.
Der Gebrauch von Kaliumsupplementen, kaliumsparenden Diuretika oder kaliumhaltigen Salzersatzstoffen, insbesondere bei Patienten mit beeinträchtigter Nierenfunktion, kann zu einem signifikanten Anstieg des Kaliumblutspiegels führen. Eine Hyperkaliämie kann schwerwiegende, manchmal tödliche Arrhythmien verursachen. Kaliumsparende Diuretika und Angiotensin-Rezeptor-Antagonisten sollten bei Patienten, die ACE-Hemmer erhalten, mit Vorsicht angewendet werden, und der Kaliämiewert und die Nierenfunktion sollten überwacht werden. Wenn die gleichzeitige Anwendung von Perindopril und der oben genannten Arzneimittel unbedingt notwendig ist, müssen diese mit Vorsicht und unter häufiger Kontrolle des Kaliumblutspiegels angewendet werden (siehe «Interaktionen»).
Hypoglykämie beim Diabetiker
Bei Diabetikern, welche mit oralen Antidiabetika oder Insulin behandelt werden, muss der Blutzuckerspiegel sorgfältig überwacht werden, insbesondere im ersten Monat der Behandlung mit ACE-Hemmern (siehe «Interaktionen».)
Doppelte Blockade des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS)
Siehe «Interaktionen».
Primärer Hyperaldosteronismus
Patienten mit primärem Hyperaldosteronismus reagieren im Allgemeinen nicht auf Antihypertensiva die das Renin-Angiotensin-System hemmen. Daher wird die Verwendung dieses Arzneimittels nicht empfohlen.
Amlodipin
Vorsichtsmassnahmen für die Anwendung
Anwendungssicherheit und Wirksamkeit von Amlodipin bei einer hypertensiven Krise sind nicht ermittelt worden.
Anwendung bei Patienten mit Herzinsuffizienz
Patienten mit Herzinsuffizienz müssen mit Vorsicht behandelt werden.
In einer placebokontrollierten Langzeitstudie an Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz (NYHA-Klassen III und IV) war die Inzidenz von Lungenödemen in der Amlodipingruppe höher als in der Placebogruppe (siehe «Eigenschaften/Wirkungen»). Kalziumantagonisten, darunter auch Amlodipin, sollten bei Patienten mit kongestiver Herzinsuffizienz mit Vorsicht eingesetzt werden, da sie das Risiko von kardiovaskulären Ereignissen und das Mortalitätsrisiko erhöhen können.
Anwendung bei Patienten mit Leberinsuffizienz
Die Halbwertszeit von Amlodipin ist bei Patienten mit Leberinsuffizienz verlängert und die AUC-Werte (Fläche unter der Konzentrations-Zeitkurve) sind höher. Dosierungsempfehlungen liegen jedoch nicht vor. Deshalb sollte Amlodipin zu Beginn in der niedrigsten wirksamen Dosis und sowohl bei Behandlungsbeginn als auch bei Dosiserhöhung mit Vorsicht verabreicht werden. Bei Patienten mit schwerer Leberinsuffizienz können eine langsame Dosissteigerung und sorgfältige Überwachung notwendig sein.
Anwendung bei älteren Patienten
Bei älteren Patienten sollte eine Erhöhung der Amlodipindosis mit Vorsicht erfolgen (siehe «Dosierung/Anwendung» und «Pharmakokinetik»).
Anwendung bei Patienten mit Niereninsuffizienz
Amlodipin kann bei Patienten mit Niereninsuffizienz in normalen Dosierungen verabreicht werden. Die Unterschiede in den Amlodipin-Plasmakonzentrationen korrelieren nicht mit dem Grad der Niereninsuffizienz. Amlodipin ist nicht dialysierbar.
Kurz wirkende Calcium-Antagonisten vom 1,4-Dihydropyridin-Typ mit raschem Wirkungseintritt sind bei akutem Herzinfarkt und in den folgenden 30 Tagen aufgrund erhöhter Mortalität kontraindiziert. Ob dies auch für die Therapie mit langwirkenden Dihydropyridinen mit verzögertem Wirkungseintritt zutrifft ist aufgrund der heutigen Datenlage fraglich. Daher sollte in diesem Zeitraum der Arzt über den Therapiebeginn entscheiden und die Patienten zu Beginn besonders sorgfältig überwachen.
Perindopril Amlo Spirig HC
Die oben aufgeführten Warnhinweise für die Einzelsubstanzen gelten auch für die Fixkombination Perindopril Amlo Spirig HC.
Perindopril Amlo Spirig HC enthält weniger als 1 mmol Natrium (23 mg), d.h. es ist nahezu «natriumfrei».