Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Anwendung zusammen mit Antidepressiva
Bei der Anwendung von Duloxetin zusammen mit Antidepressiva ist Vorsicht geboten. Insbesondere die Kombination von Duloxetin mit reversiblen MAO-Hemmern wie Moclobemid oder dem Antibiotikum Linezolid wird nicht empfohlen (Irreversible MAO-Hemmer: siehe «Kontraindikationen»).
Johanniskraut: Nebenwirkungen könnten häufiger auftreten, wenn Duloxetin NOBEL zusammen mit pflanzlichen Zubereitungen angewendet wird, die Johanniskraut (Hypericum perforatum) enthalten.
Manie und epileptische Krampfanfälle
Bei Patienten mit Manie in der Anamnese oder einer bipolaren Störung und/oder epileptischen Krampfanfällen ist Duloxetin mit Vorsicht anzuwenden.
Engwinkelglaukom
Mydriasis wurde im Zusammenhang mit der Duloxetin-Einnahme mitgeteilt, daher ist bei der Verschreibung von Duloxetin für Patienten mit erhöhtem Augeninnendruck bzw. mit einem Risiko für ein akutes Engwinkelglaukom Vorsicht geboten.
Herzkrankheiten, Blutdruck und EKG
Die Anwendung von Duloxetin ist mit einer durchschnittlichen Erhöhung des Blutdrucks von 1-2 mmHg verbunden. Fälle von hypertensiven Krisen wurden im Zusammenhang mit Duloxetin berichtet, besonders bei Patienten mit vorbestehendem Bluthochdruck. Bei Patienten mit bekannter Hypertonie und/oder Herzkrankheit wird eine regelmässige Blutdruckkontrolle empfohlen. Vorsicht ist angezeigt bei Patienten mit einer Grunderkrankung, die durch eine Blutdruckerhöhung verschärft werden könnte. Duloxetin hat nicht zu klinisch relevanten Änderungen der Herzfrequenz oder der EKG geführt.
In 8-wöchigen klinischen Studien zur Behandlung von depressiven Episoden wurden von 1139 mit Duloxetin und 777 mit Placebo behandelten Patienten Elektrokardiogramme aufgezeichnet. Ebenso wurden in bis zu 13-wöchigen klinischen Studien zur Behandlung von Schmerzen bei diabetischer Neuropathie von 528 mit Duloxetin und 205 mit Placebo behandelten Patienten Elektrokardiogramme aufgezeichnet. Die herzfrequenzkorrigierten QT-Intervalle der mit Duloxetin behandelten Patienten unterschieden sich nicht von denen der mit Placebo behandelten Patienten. Es wurden keine klinisch signifikanten Unterschiede zwischen mit Duloxetin und mit Placebo behandelten Patienten bei den Messintervallen QT, PR, QRS, QTcB beobachtet.
Nierenfunktionsstörungen
Bei hämodialysierten Patienten mit schwerer Nierenfunktionsstörung (Kreatinin-Clearance <30 ml/Min.) treten erhöhte Duloxetin-Plasmaspiegel auf. Bei Patienten mit schwerer Nierenfunktionsstörung: siehe «Kontraindikationen». Informationen über Patienten mit leichter bis mittelschwerer Nierenfunktionsstörung: siehe «Dosierung/Anwendung».
Suizidgedanken und suizidales Verhalten
Unter antidepressiver Therapie kann es zu einer Verstärkung von Suizidgedanken, Selbstverletzung und Suizidverhalten kommen.
Grundsätzlich bleibt ein solches Risiko bestehen, sogar wenn Zeichen einer Verbesserung zu erkennen sind, bis zur deutlichen Remission.
Patienten unter einer Behandlung mit Antidepressiva müssen deshalb engmaschig in Bezug auf Zeichen einer Depressionsverschlechterung, insbesondere von suizidalem Verhalten, sowie von Unruhe und/oder Akathisie (innere Unruhe, psychomotorische Agitiertheit) überwacht werden, dies vor allem zu Beginn und bei Dosisänderungen. Bei jeder Veränderung inkl. auch der Beendigung der Behandlung müssen die Patienten gut überwacht werden, ob oben genannte Symptome auftreten, da sie sowohl Zeichen eines Entzuges oder eines beginnenden Rückfalls sein können.
Besonders trifft dies auch für Patienten mit vorausgegangenen Suizidversuchen oder mit Suizidgedanken bei Behandlungsbeginn zu. Die Patienten und die sie betreuenden Personen müssen aufmerksam gemacht werden auf das mögliche Auftreten von Suizidalität im Rahmen einer antidepressiven Therapie und auf die dringende Notwendigkeit, umgehend den behandelnden Arzt in solchen Fällen aufzusuchen bzw. medizinische Beratung einzuholen.
Ärzte sollten ihre Patienten ermuntern, das Auftreten von deprimierenden Gedanken oder Gefühlen jederzeit mit dem Arzt zu besprechen.
Duloxetin ist bei Patienten unter 18 Jahren nicht indiziert. Es gibt Analysen von gepoolten Studien zum Einsatz von Antidepressiva bei psychiatrischen Erkrankungen in denen im Vergleich zu Placebo ein Anstieg suizidaler Gedanken und/oder suizidaler Verhaltensweisen bei pädiatrischen und jugendlichen Patienten (<25 Jahre) gezeigt wurde. Ein kausaler Zusammenhang für Duloxetin ist bislang nicht nachgewiesen worden.
Akathisie
Bei Auftreten einer Akathisie in den ersten Wochen der Behandlung sollte keine Dosiserhöhung vorgenommen werden.
Blutungen
Im Zusammenhang mit SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor) und SNRI (Serotonin/Norepinephrine Reuptake Inhibitor), einschliesslich Duloxetin, wurden Blutungen wie Ekchymosen, Purpura, gastrointestinale und postpartale Blutungen berichtet.
Vorsicht ist geboten bei Patienten, welche Antikoagulantien und/oder Arzneimittel erhalten, welche die Thrombozytenfunktion beeinflussen (z.B. nichtsteroidale antiinflammatorische Arzneimittel (NSAR) oder Acetylsalicylsäure), sowie bei Patienten mit bekannter Blutungsneigung.
Hyponatriämie
In seltenen Fällen wurde bei Anwendung von Duloxetin über Hyponatriämien (einige mit Serum-Natrium-Werten niedriger als 110 mmol/L) berichtet. Die Mehrheit dieser Fälle traten bei älteren Patienten auf, insbesondere in Verbindung mit kürzlich aufgetretener Veränderung des Flüssigkeitshaushalts oder mit Erkrankungen, die für eine Veränderung des Flüssigkeitshaushalts prädisponieren.
Eine Hyponatriämie kann sich in unspezifischen Zeichen und Symptomen äussern, z.B. Schwindel, Schwäche, Übelkeit, Erbrechen, Verwirrtheit, Schläfrigkeit und Lethargie. In schwerwiegenderen Fällen sind auch Synkopen, Stürze oder Krämpfe aufgetreten.
Vorsicht ist geboten bei Patienten mit erhöhtem Risiko für Hyponatriämie, wie z.B.: ältere Patienten, Patienten mit Zirrhose oder dehydrierte Patienten oder Patienten, die mit Diuretika behandelt werden. Eine Hyponatriämie kann Folge des Syndroms der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH) sein.
Hepatitis/Erhöhte Leberenzymwerte
Unter Duloxetin-Therapie wurden Fälle von Leberschädigung, einschliesslich schwerwiegender Erhöhung von Leberenzymwerten (>10‑fache Erhöhung gegenüber den Normalwerten), Hepatitis und Gelbsucht berichtet (siehe «Unerwünschte Wirkungen»). Die meisten Fälle traten im ersten Behandlungsmonat auf. Die Form der Leberschädigung war überwiegend hepatozellulär. Duloxetin sollte nicht angewendet werden bei Patienten, die eine Lebererkrankung haben oder, die andere Arzneimittel einnehmen, die zu einer Leberschädigung führen können (siehe «Kontraindikationen»).
Serotonin-Syndrom
Wie bei anderen serotonergen Arzneimitteln kann auch bei der Behandlung mit Duloxetin das Serotonin-Syndrom, ein potentiell lebensbedrohlicher Zustand, auftreten, insbesondere bei gleichzeitiger Anwendung von weiteren serotonergen Arzneimitteln (einschliesslich SSRIs, SNRIs, trizyklische Antidepressiva oder Triptane), mit Arzneimitteln, die den Serotoninstoffwechsel beeinträchtigen wie z.B. MAO-Hemmer, oder mit Antipsychotika oder anderen Dopaminantagonisten die, die serotonergen Neurotransmittersysteme beeinflussen könnten (siehe «Kontraindikationen» und «Interaktionen»).
Symptome des Serotonin-Syndroms können Veränderungen des mentalen Zustands (z.B. Agitation, Halluzinationen, Koma), Störungen des autonomen Nervensystems (z.B. Tachykardie, labiler Blutdruck, Hyperthermie), neuromuskuläre Veränderungen (z.B. Hyperreflexie, Koordinationsstörungen) und/oder gastrointestinale Symptome (z.B. Übelkeit, Erbrechen, Durchfall) beinhalten.
Wenn eine Kombination von Duloxetin mit anderen serotonergen Arzneimitteln, welche die serotonergen und/oder dopaminergen Neurotransmittersysteme beeinflussen können, klinisch angezeigt ist, wird eine sorgfältige Beobachtung des Patienten empfohlen, insbesondere zu Beginn der Behandlung und bei einer Dosiserhöhung.
Sexuelle Funktionsstörungen
Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRls)/Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer (SNRls) können zu sexuellen Funktionsstörungen führen. Es wurde über Fälle von langanhaltenden Sexualfunktionsstörungen berichtet, bei denen die Symptome trotz Absetzen der Medikation mit SSRls/SNRls persistierten.
Arzneimittel, die Duloxetin enthalten:
Duloxetin wird in verschiedenen Indikationen verwendet (Depression, generalisierte Angststörung, Schmerzbehandlung bei diabetischer Neuropathie). Die gleichzeitige additive Einnahme von Duloxetin zur Behandlung verschiedener Indikationen, ist zu vermeiden.
Hilfsstoffe
Saccharoseintoleranz: Duloxetin NOBEL magensaftresistente Hartkapseln enthalten Saccharose. Patienten mit der seltenen hereditären Fructose/Galactose-Intoleranz, einer Glucose-Galactose-Malabsorption oder einer Sucrase-Isomaltase-Insuffizienz sollten dieses Arzneimittel nicht anwenden.