Zusammensetzung

Wirkstoffe
Nortriptylin hydrochlorid
Hilfsstoffe
Nortriptylin Rivopharm 10 mg: Lactose-Monohydrat (43,0 mg), Magnesiumstearat, vorverkleisterte Stärke, Calciumhydrogenphosphat. Filmüberzug: Hypromellose, Macrogol 8000, Macrogol 400.
Nortriptylin Rivopharm 25 mg: Lactose-Monohydrat (107,4 mg), Magnesiumstearat, vorverkleisterte Stärke, Calciumhydrogenphosphat. Filmüberzug: Hypromellose, Macrogol 8000, Macrogol 400, Gelborange S (E110) (0,04 mg).

Indikationen/Anwendungsmöglichkeiten

Nortriptylin Rivopharm ist bei Erwachsenen zur Behandlung von depressiven Episoden indiziert.

Dosierung/Anwendung

Die Dosierung sollte niedrig begonnen und dann schrittweise erhöht werden, wobei die klinische Wirkung und alle Anzeichen einer Unverträglichkeit engmaschig zu überwachen sind. Dosen über
150 mg/Tag sind vorzugsweise hospitalisierten Patienten vorbehalten (bis zu 200 oder 225 mg). Der optimale therapeutische Plasmaspiegel von Nortriptylin liegt zwischen 50 und 150 ng/ml.
Erwachsene
Mit 50 mg einmal täglich, verabreicht am Morgen, oder 25 mg zwei- bis dreimal täglich beginnen. Wenn nötig, die Dosis schrittweise um 25 mg jeden zweiten Tag bis zu einer Dosis von 100 bis 150 mg einmal täglich oder 50 mg zwei- oder dreimal täglich erhöhen (seltener 200 mg pro Tag bei hospitalisierte Patienten). Zusätzliche Dosen sind hauptsächlich am Morgen zu verabreichen.
Die Erhaltungsdosis ist dieselbe wie die optimale therapeutische Dosis.
Ältere Patienten
Patienten über 60 Jahre: mit 25 mg einmal täglich oder 10 mg zwei- bis dreimal täglich beginnen. Wenn nötig, die Dosis schrittweise um 10 bis 20 mg jeden zweiten Tag bis zu einer Dosis von 150 mg pro Tag erhöhen. Zusätzliche Dosen sind hauptsächlich am Morgen zu verabreichen.
Die Erhaltungsdosis ist dieselbe wie die optimale therapeutische Dosis.
Pädiatrische Patienten
Nortriptylin Rivopharm ist nicht für die Anwendung bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren zugelassen. Es können keine Dosierungsempfehlungen gegeben werden.
Eingeschränkte Nierenfunktion
Patienten mit Niereninsuffizienz sollten mit Vorsicht behandelt werden. In den meisten Fällen kann Nortriptylin in der üblichen Dosierung verabreicht werden.
Verminderte Leberfunktion
Eine vorsichtige Dosierung und Bestimmung des Plasmaspiegels wird, wenn möglich, empfohlen; die optimalen Spiegel liegen zwischen 50 und 150 ng/ml.
Dauer der Behandlung
Die antidepressive Wirkung setzt gewöhnlich nach 2 bis 4 Wochen ein. Die Behandlung mit Antidepressiva ist symptomatisch und muss über einen längeren Zeitraum, normalerweise bis zu sechs Monate nach der Genesung, fortgesetzt werden, um Rückfällen vorzubeugen. Bei Patienten mit rezidivierenden (unipolaren) Depressionen ist die Behandlung möglicherweise mehrere Jahre lang durchzuführen, um neuen Episoden vorzubeugen.
Abbruch der Behandlung
Bei Beendigung der Behandlung sollte das Arzneimittel über mehrere Wochen hinweg ausgeschlichen werden.
Art der Anwendung
Dosiserhöhungen erfolgen vorzugsweise morgens. Die Filmtabletten werden mit Wasser eingenommen. Die Bruchlinie dient nur dazu, das Brechen und Herunterschlucken zu erleichtern und nicht dazu, die Filmtablette in gleiche Dosen zu teilen.

Kontraindikationen

Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der in Abschnitt 6.1 genannten Hilfsstoffe.
Kürzlich aufgetretener Myokardinfarkt. Jede Form von Herzblock, Herzrhythmusstörung oder Koronarinsuffizienz.
Wie bei anderen trizyklischen Antidepressiva darf Nortriptylin keinen Patienten verschrieben werden, die mit Monoaminoxidasehemmern (MAOI) behandelt werden, siehe Abschnitt 4.5.
Die gleichzeitige Anwendung von Nortriptylin und einem MAOI kann zu einem Serotonin-Syndrom führen (eine Kombination von Symptomen, die Unruhe, Verwirrung, Zittern, Myoklonien und Hyperthermie umfassen können).
Die Behandlung mit Nortriptylin kann 14 Tage nach Absetzen eines irreversiblen nicht-selektiven MAOI und mindestens einen Tag nach Absetzen des reversiblen MAOI, Moclobemid, begonnen werden.
Die Behandlung mit MAOI kann 14 Tage nach Absetzen von Nortriptylin begonnen werden.

Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Suizid/Suizidale Gedanken oder klinische Verschlimmerung
Depressionen gehen mit einem erhöhten Risiko für Suizidgedanken, Autoaggression und Suizid (suizidähnliches Verhalten) einher. Dieses Risiko besteht so lange, bis eine signifikante Remission erreicht ist. Da die Besserung möglicherweise nicht innerhalb der ersten Wochen oder länger eintritt,
müssen die Patienten bis zum Eintreten einer solchen Besserung sehr engmaschig überwacht werden. Generell zeigt die klinische Erfahrung, dass das Suizidrisiko in den frühen Stadien der Genesung ansteigen kann.
Es ist bekannt, dass Patienten mit einer Vorgeschichte suizidaler Ereignisse oder Patienten, die vor Behandlungsbeginn ausgeprägte Suizidabsichten hatten, ein höheres Risiko haben, suizidale Gedanken oder Suizidversuche zu entwickeln, so dass diese Patienten während der Behandlung sehr engmaschig überwacht werden müssen. Eine Metaanalyse placebokontrollierter klinischer Studien zur Anwendung von Antidepressiva bei Erwachsenen mit psychiatrischen Störungen hat im Vergleich zur Placebogruppe ein erhöhtes Risiko für suizidähnliches Verhalten bei Patienten unter 25 Jahren gezeigt, die mit Antidepressiva behandelt wurden.
Patienten, insbesondere Hochrisikopatienten, sind während der Behandlung mit diesen Arzneimitteln engmaschig zu überwachen, vor allem zu Beginn der Behandlung und nach Dosisanpassungen. Die Patienten (und ihre Betreuer) sind darauf hinzuweisen, dass sie auf klinische Exazerbationen, suizidales Verhalten oder Gedanken und ungewöhnliche Verhaltensänderungen achten und dass sie beim Auftreten dieser Symptome sofort einen Arzt aufsuchen müssen.
Aufgrund des Suizidrisikos, vor allem zu Beginn der Behandlung, ist dem Patienten nur eine begrenzte Menge zu verabreichen.
Serotonin-Syndrom
Die gleichzeitige Verabreichung von trizyklischen Antidepressiva wie Nortriptylin und anderen serotonergen Wirkstoffen wie MAO-Hemmern oder Buprenorphin kann zu einem Serotonin-Syndrom führen, das eine potenziell lebensbedrohliche Erkrankung ist.
Wenn eine gleichzeitige Behandlung mit anderen serotonergen Wirkstoffen klinisch gerechtfertigt ist, ist der Patient sorgfältig zu überwachen, insbesondere zu Beginn der Behandlung und bei Dosissteigerungen.
Zu den Symptomen des Serotonin-Syndroms können Veränderungen des Gemütszustands, autonome Instabilität, neuromuskuläre Auffälligkeiten und/oder gastrointestinale Symptome gehören. Bei Verdacht auf ein Serotonin-Syndrom ist je nach Schwere der Symptome eine Dosisverringerung oder die Einstellung der Behandlung in Betracht zu ziehen.
Pädiatrische Patienten
Trizyklische Antidepressiva (TZA) dürfen nicht zur Behandlung von Depressionen bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren verwendet werden. Studien zu Depressionen in dieser Altersgruppe
haben für die Klasse der TZA keine positiven Auswirkungen gezeigt. Suizidales Verhalten (Suizidversuche und suizidale Gedanken) und Feindseligkeit (hauptsächlich Aggressivität, oppositionelles Verhalten und Wut) wurden bei Kindern und Jugendlichen, die mit Antidepressiva behandelt wurden, häufiger beobachtet als bei Kindern und Jugendlichen in der Placebogruppe. TZA sind in allen Altersgruppen mit einem Risiko für unerwünschte kardiovaskuläre Ereignisse verbunden.
Andere besondere Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen bei der Anwendung Nortriptylin darf nicht in Kombination mit MAOIs verwendet werden.
Bei der Behandlung mit hohen Dosen können Herzrhythmusstörungen und schwere Hypotonie auftreten. Die Patienten sollten auf Arrhythmien überwacht werden, wenn sie mit hohen Dosen behandelt werden. Bei Patienten mit einer Herzerkrankung, die mit normalen Dosen behandelt werden, können ebenfalls Arrhythmien und schwere Hypotonie auftreten.
Bei mit Nortriptylin behandelten Patienten wurde über das Auftreten eines Brugada-Syndroms berichtet. Das Brugada-Syndrom ist eine seltene erbliche Erkrankung der kardialen Natriumkanäle, die mit charakteristischen EKG-Veränderungen einhergeht (ST-Streckenhebung und T-Wellen- Anomalien in den rechten präkordialen Ableitungen), die zu Herzstillstand und/oder plötzlichem Herztod führen können. Nortriptylin ist bei Patienten mit Brugada-Syndrom oder bei Verdacht auf ein Brugada-Syndrom generell zu vermeiden. Bei Patienten mit Risikofaktoren, wie z. B. einer familiären Vorbelastung durch Herzstillstand oder plötzlichem Herztod, ist Vorsicht geboten.
Nortriptylin ist bei Patienten mit Krampfanfällen, Miktionsstörungen/Harnverhalt, Prostatahypertrophie, Hyperthyreose, paranoiden Symptomen und fortgeschrittener Leber- oder Herz-Kreislauf-Erkrankung mit Vorsicht anzuwenden. Vorsicht ist auch bei Patienten mit niedrigem Blutdruck geboten.
Vorsicht ist geboten in Bezug auf das Risiko von Herzrhythmusstörungen, wenn Nortriptylin an Patienten verabreicht wird, die an einer Hyperthyreose leiden oder Schilddrüsenmedikamente einnehmen.
Bei Patienten mit einer seltenen Augenerkrankung, wie einer flachen Vorderkammer oder einem engen Kammerwinkel, kann durch eine Pupillenerweiterung ein akuter Glaukomanfall ausgelöst werden. Bei akutem Engwinkelglaukom und erhöhtem Augeninnendruck sind eine vorsichtige Dosierung sowie eine regelmässige und strenge Überwachung angezeigt.
Eine Verschlimmerung psychotischer Symptome ist möglich, wenn Antidepressiva bei Patienten mit Schizophrenie oder anderen psychotischen Störungen angewendet werden. Die paranoiden Gedanken können sich verstärken. Nortriptylin darf nicht in Kombination mit einem Antipsychotikum verwendet werden.
Bei der Behandlung einer depressiven Phase einer manisch-depressiven Psychose kann diese in eine manische Phase umschlagen. Wenn der Patient in eine manische Phase eintritt, ist Nortriptylin abzusetzen.
Wenn in den ersten 10 Wochen der Behandlung Halsschmerzen, Fieber und grippeähnliche Symptome auftreten, wird dringend empfohlen, das Blutbild auf eine mögliche Agranulozytose zu überprüfen.
Obwohl Antidepressiva nicht abhängig machen, kann ein abruptes Absetzen der Behandlung nach längerer Einnahme zu Entzugserscheinungen wie Übelkeit, Kopfschmerzen, Schlaflosigkeit, Reizbarkeit und Unwohlsein führen.
Ältere Patienten reagieren oft empfindlicher auf Antidepressiva, insbesondere durch orthostatische Hypotonie und unerwünschte anticholinerge Wirkungen. Die Wahrscheinlichkeit, dass Nortriptylin eine orthostatische Hypotonie verursacht, ist jedoch geringer als bei anderen trizyklischen Antidepressiva.
Das Risiko von Arrhythmien und Hypotonie während der Behandlung mit tri-/tetrazyklischen Antidepressiva kann durch Anästhetika erhöht werden. Wenn möglich, sollte Nortriptylin mehrere Tage vor der Operation abgesetzt werden; bei einer unvermeidbaren Notoperation ist der Anästhesist darüber zu informieren, dass der Patient mit dieser Substanz behandelt wird.
Wie bei anderen psychotropen Arzneimitteln beschrieben, kann Nortriptylin die Wirkung von Insulin und Glukose verändern. Dies kann bei Diabetespatienten eine Anpassung der antidiabetischen Therapie erforderlich machen. Darüber hinaus kann auch die depressive Erkrankung selbst die Blutzuckerbilanz des Patienten beeinträchtigen.
Während der Behandlung mit trizyklischen Antidepressiva in Kombination mit Anticholinergika oder Neuroleptika wurden Fälle von Hyperpyrexie berichtet, insbesondere bei Hitze.
Hilfsstoffe
Die Filmtabletten enthalten Lactose-Monohydrat. Patienten mit seltenen Erbkrankheiten wie Galaktoseintoleranz, generalisiertem Laktasemangel oder Glukose-Galaktose-Malabsorption dürfen dieses Arzneimittel nicht anwenden.
Die Filmtabletten 25 mg enthalten Gelborange S (E 110). Kann allergische Reaktionen hervorrufen.

Interaktionen

Kontraindizierte Kombinationen
MAOIs (nicht-selektive und A-selektive (Moclobemid) und B-selektive (Selegilin)) in Verbindung mit dem Risiko eines Serotonin-Syndroms.
Nicht empfohlene Kombinationen
Sympathikomimetika: Nortriptylin kann die kardiovaskulären Wirkungen von Adrenalin, Ephedrin, Isoprenalin, Noradrenalin, Phenylephrin und Phenylpropanolamin (wie z. B. in topischen und allgemeinen Anästhetika und nasalen Dekongestiva) potenzieren.
Adrenerge Neuronenblocker: Trizyklische Antidepressiva können der blutdrucksenkenden Wirkung von Guanethidin, Betanidin, Reserpin, Clonidin und Methyldopa entgegenwirken. Es wird empfohlen, während der Behandlung mit trizyklischen Antidepressiva jede blutdrucksenkende Therapie zu überdenken.
Anticholinergika: Trizyklische Antidepressiva können die Wirkung dieser Arzneimittel auf die Augen, das zentrale Nervensystem, den Darm und die Blase beeinträchtigen. Die gleichzeitige Anwendung mit diesen Arzneimitteln ist aufgrund des erhöhten Risikos eines paralytischen Ileus, einer Hyperpyrexie usw. zu vermeiden.
Arzneimittel, die das QT-Intervall verlängern, einschliesslich Antiarrhythmika wie Chinidin, die Antihistaminika Astemizol und Terfenadin, bestimmte Antipsychotika (hauptsächlich Pimozid und Sertindol), Cisaprid, Halofantrin und Sotalol können das Risiko ventrikulärer Arrhythmien erhöhen, wenn sie mit trizyklischen Antidepressiva kombiniert werden.
Trizyklische Antidepressiva haben antiarrhythmische Eigenschaften der Klasse I. Vorsicht ist geboten bei der Kombination mit Antiarrhythmika dieser Klasse, Sympathikolytika, die Betarezeptoren blockieren, oder Kalziumantagonisten (Mittel, die den Kalziumstrom blockieren, insbesondere
Verapamil) aufgrund einer potenzierenden Wirkung auf die AV-Überleitungszeit und die negative Inotropie. Bei Kombination mit Antiarrhythmika der Klasse I und kaliumfreisetzenden Diuretika ist auf die verzögernde Wirkung auf das QT-Intervall zu achten. In dieser Hinsicht sollte die Kaliumkonzentration im Serum in den normalen Grenzen gehalten werden.
Antimykotika wie Fluconazol und Terbinafin erhöhen die Serumkonzentration von trizyklischen Antidepressiva und die damit verbundene Toxizität. Es wurde über Synkopen und Torsade de Pointes berichtet.
Kombinationen, bei denen Vorsichtsmassnahmen erforderlich sind
ZNS-Depressiva: Nortriptylin kann die sedierende Wirkung von Alkohol, Barbituraten und anderen Mitteln zur Unterdrückung des zentralen Nervensystems verstärken. Die sedierende Wirkung von Antipsychotika, Hypnotika, Sedativa, Anxiolytika und Antihistaminika wird verstärkt. Alkoholische Getränke sind zu vermeiden. Die Dosierung der oben genannten Arzneimittel ist ggf. zu reduzieren.
Antidepressiva können Symptome einer Schilddrüsenüberfunktion hervorrufen, wenn sie mit Thyreomimetika kombiniert werden. Darüber hinaus können Thyreomimetika die antidepressive Wirkung verstärken.
Der Stoffwechsel von Levodopa im Darm wird beschleunigt, wahrscheinlich durch eine Verlangsamung der Peristaltik.
Bei gleichzeitiger Verabreichung von Nortriptylin und Disulfiram wurden Fälle von Delirium berichtet. Eine derartige Vorgehensweise sollte auf Patienten beschränkt werden, die sie wirklich benötigen.
Trizyklische Antidepressiva können bei Patienten, die Tramadol einnehmen, das Risiko von Krampfanfällen erhöhen.
Mit Nortriptylin wurde über ein Serotonin-Syndrom berichtet, das potenziell lebensbedrohlich sein kann, wenn es zusammen mit anderen Serotonin-stimulierenden Arzneimitteln wie Buprenorphin verabreicht wird. (Siehe Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen)
Pharmakokinetische
Beeinflussung der Pharmakokinetik trizyklischer Antidepressiva durch andere Arzneimittel
Trizyklische Antidepressiva, einschliesslich Nortriptylin, werden durch das Leberenzym CYP2D6 des Cytochroms P450 metabolisiert. CYP2D6 ist in der Bevölkerung polymorph. Das Isoenzym CYP2D6 kann durch mehrere psychotrope und andere Arzneimittel gehemmt werden, wie z. B. Neuroleptika, Serotonin-Wiederaufnahmehemmer mit Ausnahme von Citalopram (das ein sehr schwacher Hemmstoff ist), Betablocker und die neuen Antiarrhythmika. Diese Arzneimittel können zu einer erheblichen Verringerung des Metabolismus von trizyklischen Antidepressiva führen, was zu einem signifikanten Anstieg der Plasmaspiegel führen kann.
Aufgrund ihrer Wirkung auf die Leber wird der Antidepressiva-Metabolismus durch orale Kontrazeptiva, Phenytoin, Carbamazepin und Barbiturate beschleunigt. Dadurch können die Plasmaspiegel gesenkt und die antidepressive Wirkung verringert werden.
Cimetidin, Methylphenidat und Kalziumkanalblocker erhöhen die Plasmakonzentrationen von trizyklischen Antidepressiva und deren mögliche Toxizität.
Trizyklische Antidepressiva und Neuroleptika hemmen ihren Stoffwechsel gegenseitig, was zu einer Senkung der Krampfschwelle und zu epileptischen Anfällen führen kann. Die Dosierung dieser Arzneimittel ist eventuell anzupassen.
Die Dosierung dieser Arzneimittel ist eventuell anzupassen.
Durch Valproinsäure kann sich die Plasmakonzentration von Nortriptylin erhöhen. Eine klinische Überwachung wird daher empfohlen.

Schwangerschaft, Stillzeit

Schwangerschaft
Nortriptylin darf während der Schwangerschaft nicht angewendet werden, es sei denn, der erwartete Nutzen für die Patientin überwiegt das theoretische Risiko für den Fötus.
Die Anwendung hoher TZA-Dosen im dritten Trimester kann Auswirkungen auf das Neugeborene haben, vor allem Verhaltensstörungen.
Nach der Anwendung von Nortriptylin (einem Metaboliten von Amitriptylin) durch schwangere Frauen bis zum Ende der Schwangerschaft wurde bei Neugeborenen über Fälle von Lethargie und Fälle von Harnverhalt nach der Anwendung von Amitriptylin berichtet.
In Tierstudien wurden bei hohen Dosen unerwünschte Wirkungen beobachtet.
Stillzeit
Trizyklische Antidepressiva gehen in geringen Mengen in die Muttermilch über. Die relative Dosis für Säuglinge ist gering. Die Serumkonzentrationen bei Säuglingen sind gering oder nicht nachweisbar. Der Säugling erhält je nach Gewicht etwa 2 % der Tagesdosis (in mg/kg) der Mutter.
Über unerwünschte Wirkungen bei Säuglingen wurde bislang nicht berichtet. Das Stillen kann während der Behandlung mit Nortriptylin fortgesetzt werden, wenn der erwartete Nutzen für die Mutter die möglichen Risiken für das Kind überwiegt. Es wird empfohlen, das Kind zu beobachten, vor allem in den ersten vier Wochen nach der Geburt.
Fruchtbarkeit
Es liegen keine Daten über die Wirkung von Nortriptylin auf die Fruchtbarkeit bei Mensch und Tier vor.

Wirkung auf die Fahrtüchtigkeit und auf das Bedienen von Maschinen

Nortriptylin ist kein besonders sedierendes Arzneimittel.
Patienten, die mit Psychopharmaka behandelt werden, müssen mit einer Einschränkung ihrer Wachsamkeit und Aufmerksamkeit rechnen und sind auf das Risiko einer Beeinträchtigung ihrer Fahrtüchtigkeit und ihrer Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen hinzuweisen.

Unerwünschte Wirkungen

Nortriptylin kann ähnliche unerwünschte Wirkungen wie andere trizyklische Antidepressiva hervorrufen. Einige der unten aufgeführten unerwünschten Wirkungen (wie Kopfschmerzen, Zittern, Aufmerksamkeitsstörungen, Mundtrockenheit, Verstopfung und verminderte Libido) können auch
Symptome einer Depression sein und klingen oft ab, wenn sich der depressive Zustand des Patienten bessert.
Die unerwünschten Wirkungen von Nortriptylin und/oder anderen trizyklischen Antidepressiva sind nach Organsystem und Häufigkeit aufgelistet. Die Häufigkeiten sind wie folgt: sehr häufig (≥1/10); häufig (≥1/100, <1/10); gelegentlich (≥1/1000, <1/100); selten (≥1/10000, <1/1000); sehr selten (<1/10000), nicht bekannt (kann auf Grundlage der verfügbaren Daten nicht beurteilt werden).

1Während der Behandlung mit Nortriptylin oder kurz nach Beendigung der Behandlung wurde über Fälle von suizidalen Gedanken und -verhalten berichtet.
2 Dieses Ereignis wurde bei serotonergen Arzneimitteln, wie der therapeutischen Klasse der trizyklischen Antidepressiva, beobachtet.
Klasseneffekte
Epidemiologische Studien, die hauptsächlich an Patienten im Alter von 50 Jahren und älter durchgeführt wurden, zeigen ein höheres Risiko von Knochenbrüchen bei Patienten, die SSRI und TZA erhalten. Der Mechanismus, der diesem erhöhten Risiko zugrunde liegt, ist nicht bekannt.
Die Meldung des Verdachts auf Nebenwirkungen nach der Zulassung ist von grosser Wichtigkeit. Sie ermöglicht eine kontinuierliche Überwachung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses des Arzneimittels.
Angehörige von Gesundheitsberufen sind aufgefordert, jeden Verdacht einer neuen oder schwerwiegenden Nebenwirkung über das Online-Meldeportal ElViS (Electronic Vigilance System) anzuzeigen. Informationen dazu finden Sie unter www.swissmedic.ch.

Überdosierung

Die Reaktion auf eine Überdosierung ist von Mensch zu Mensch sehr unterschiedlich. Kinder sind besonders anfällig für Kardiotoxizität und epileptische Anfälle. Dem Arzt wird dringend geraten, sich an eine Giftnotrufzentrale zu wenden, um spezielle Anweisungen für die Behandlung von Kindern zu erhalten.
Bei Erwachsenen führte die Einnahme von mehr als 500 mg zu einer mittelschweren bis schweren Vergiftung; die Einnahme von unter 1000 mg endete tödlich. Bei einer absichtlichen Überdosierung
trizyklischer Antidepressiva handelt es häufig um eine Einnahme mehrerer Substanzen (einschliesslich Alkohol). Da die Behandlung von Überdosierungen komplex und unterschiedlich ist, wird dem Arzt empfohlen, das National Poison Information Centre zu kontaktieren, um aktuelle Informationen über die Behandlung zu erhalten. Da Anzeichen und Symptome einer Toxizität nach einer Überdosierung mit einem trizyklischen Antidepressivum schnell auftreten, ist so schnell wie möglich eine stationäre Behandlung einzuleiten.
Symptome
Die Symptome können langsam und schleichend oder abrupt und plötzlich auftreten. In den ersten Stunden kommt es zu Schläfrigkeit oder Fröhlichkeit, Unruhe und Halluzinationen. Anticholinerge Symptome: Mydriasis, Tachykardie, Harnverhalt, trockene Schleimhäute, verminderte Darmperistaltik. Krämpfe, Fieber, plötzliche Depression des zentralen Nervensystems, vermindertes Bewusstsein bis hin zum Koma, Atemdepression.
Kardiale Symptome: Arrhythmien (ventrikuläre Tachyarrhythmien, Torsades de Pointes, ventrikuläre Fibrillationen). Das EKG zeigt häufig ein verlängertes PR-Intervall, eine Erweiterung des QRS- Komplexes, eine Verlängerung des QT-Intervalls, eine Senkung oder Umkehrung der T-Welle, eine ST-Strecken-Depression und verschiedene Formen des Herzblocks, die zu einem Herzstillstand führen können. Die Erweiterung des QRS-Komplexes korreliert in der Regel mit dem Schweregrad der Toxizität nach einer Überdosierung. Herzinsuffizienz, Hypotonie, kardiogener Schock.
Metabolische Azidose, Hypokaliämie. Während des Wachzustands möglicherweise Verwirrung, Unruhe, Halluzinationen und Ataxie.
Brugada syndrome (unmasking) and Brugada ECG pattern (BEP) have been reported in postmarketing surveillance in association with nortriptyline overdose.
Behandlung
Die Patienten müssen hospitalisiert (Intensivstation) und streng überwacht werden, auch in scheinbar komplikationslosen Situationen. Die Behandlung ist symptomatisch und unterstützend.
Die LAC (Atemwege, Atmung und Kreislauf) sind zu evaluieren und ggf. zu behandeln. Die Atemwege sind bei Bedarf durch Intubation freizuhalten. Es wird empfohlen, ein Atemgerät zu benutzen, um einem möglichen Atemstillstand vorzubeugen. Eine kontinuierliche Überwachung der Herzfunktion mittels EKG über drei bis fünf Tage wird empfohlen. Zu überwachen sind der Harnstoff und die Elektrolyte, insbesondere, um einen niedrigen Kaliumspiegel auszuschliessen. Der Urinfluss ist zu
überwachen. Die arteriellen Blutgase sind zu überwachen, insbesondere im Hinblick auf eine Azidose. Eine Magenspülung ist nur dann in Betracht zu ziehen, wenn sie innerhalb einer Stunde nach einer lebensbedrohlichen Überdosierung durchgeführt werden kann. 50 g Aktivkohle verabreichen, wenn diese innerhalb einer Stunde nach der Aufnahme verabreicht werden kann. Über die Behandlung der folgenden Fälle ist von Fall zu Fall zu entscheiden:
-Breite QRS-Intervalle, Herzinsuffizienz und ventrikuläre Arrhythmien
-Kreislaufschock
-Hypotonie
-Hyperthermie
-Krampfanfälle
-Metabolische Azidose
Unruhe und Krämpfe können mit Diazepam behandelt werden.
Psychiatrische Nachsorge
Da die Überdosierung häufig absichtlich erfolgt, könnten die Patienten während der Genesungsphase versuchen, sich auf andere Weise umzubringen. Gegebenenfalls sollte ein Psychiater konsultiert werden.

Eigenschaften/Wirkungen

Code ATC ATC-Code
N06AA10
Wirkungsmechanismus Mécanisme d’action Pharmakodynamik Pharmacodynamique
Nortriptylin ist ein trizyklisches Antidepressivum. Als sekundäres Amin ist Nortriptylin der aktivste Metabolit von Amitriptylin. Nortriptylin hemmt die präsynaptische Wiederaufnahme von Noradrenalin stärker als von Serotonin, während Amitriptylin Noradrenalin und die Wiederaufnahme von Serotonin gleichermassen hemmt. Nortriptylin ist weniger anticholinerg als Amitriptylin, wirkt aber recht stark antihistaminisch und potenziert die Wirkung von Katecholaminen.
Klinische Wirksamkeit Efficacité clinique
Nortriptylin erhöht die pathologisch gesenkten Stimmungswerte. Aufgrund seiner zentral stimulierenden Eigenschaften ist Nortriptylin besonders hilfreich bei Depressionen, bei denen Hemmung, Apathie und mangelnde Initiative für die Krankheit charakteristisch sind. Die
antidepressive Wirkung tritt in der Regel nach 2 bis 4 Wochen ein, während die Freisetzung der Hemmung schon viel früher beginnen kann.
Nortriptylin könnte unter den trizyklischen Antidepressiva ein besonders geringes Risiko aufweisen, eine orthostatische Hypertonie zu induzieren.

Pharmakokinetik

Absorption
Die orale Verabreichung führt nach etwa 5 Stunden zu maximalen Plasmakonzentrationen (Tmax = 5,5±1,9 Stunden; Bereich 4,0 bis 8,8 Stunden). Die durchschnittliche orale Bioverfügbarkeit beträgt 51 % (Fabs = 0,51 ± 0,05; Bereich 0,46 bis 0,59).
Distribution
Das nach intravenöser Verabreichung ermittelte scheinbare Verteilungsvolumen (V )dss betrug 1633±268 l; Bereich 1460 bis 2030 (21 ± 4 l/kg). Die Bindung an Plasmaproteine beträgt etwa 93 %. Nortriptylin passiert die Plazentaschranke.
Metabolismus Métabolisme
Der Metabolismus von Nortriptylin erfolgt durch Demethylierung und Hydroxylierung, gefolgt von einer Konjugation mit Glucuronsäure. Der Metabolismus unterliegt einem genetischen Polymorphismus (CYP2D6).
Der wichtigste aktive Metabolit ist 10-Hydroxynortriptylin, das in einer cis- und einer trans-Form vorkommt, wobei die trans-Form im Körper dominiert. In gewissem Umfang wird auch N- Demethylnortriptylin gebildet. Die Metaboliten haben das gleiche Profil wie Nortriptylin, sind aber etwas schwächer. Die trans 10- Hydroxynortriptylin-Form ist stärker als die CIS-Form. Im Plasma dominiert das gesamte 10-Hydroxynortriptylin, wobei die meisten Metaboliten konjugiert werden.
Elimination Élimination
Die Eliminationshalbwertszeit (T½ß) von Nortriptylin nach peroraler Verabreichung beträgt etwa 26 Stunden (25,5 ± 7,9 Stunden; Bereich 16 bis 38 Stunden). Die durchschnittliche systemische
Clearance (Cls ) betrug 30,6 ± 6,9 l/Stunde; Bereich 18,6 - 39,6 l/Stunde.
Die Ausscheidung erfolgt hauptsächlich über den Urin. Die renale Elimination von unverändertem Nortriptylin ist unbedeutend (ca. 2 %).
Bei stillenden Müttern wird Nortriptylin in geringen Mengen in die Muttermilch ausgeschieden. Das Verhältnis der Milchkonzentration zur Plasmakonzentration bei Frauen beträgt 1:2. Im Durchschnitt
entspricht die geschätzte tägliche Exposition des Kindes 2 % der Nortriptylin-Dosis in Bezug auf das Gewicht der Mutter (in mg/kg).
Bei den meisten Patienten werden die Steady-State-Plasmakonzentrationen von Nortriptylin innerhalb einer Woche erreicht.
Kinetik spezieller
Ältere Patienten
Bei älteren Patienten sind aufgrund einer geringeren Stoffwechselrate längere Halbwertszeiten und niedrigere Werte für die orale Clearance (Clo) zu beobachten.
Verminderte Leberfunktion
Leberfunktionsstörungen ab einem gewissen Schweregrad können zu einer verringerten Leberextraktion führen, was höhere Plasmaspiegel zur Folge hat.
Eingeschränkte Nierenfunktion
Die Kinetik wird nicht durch Niereninsuffizienz beeinflusst.
Polymorphismus
Der Stoffwechsel unterliegt einem genetischen Polymorphismus (CYP2D6).
Beziehung zwischen Pharmakokinetik und Pharmakodynamik
Die therapeutische Plasmakonzentration bei endogener Depression liegt bei 50-140 ng/ml (~ 190-530 nmol/l). Bei Frauen mit verlängertem QRS-Komplex oder AV-Block sind Werte über 170-200 ng/ml mit einem erhöhten Risiko für eine Störung der Erregungsleitung des Herzens verbunden.

Präklinische Daten

Trizyklische Antidepressiva wie Nortriptylin können bei Versuchstieren teratogene Wirkungen hervorrufen, darunter Schädelfehlbildungen und Enzephalozelen.

Sonstige Hinweise

Haltbarkeit
Das Arzneimittel darf nur bis zu dem auf dem Behälter mit „EXP“ bezeichneten Datum verwendet werden.
Besondere Lagerungshinweise
Bei Raumtemperatur (15-25 °C) aufbewahren.
Hinweise für die Handhabung
Alle nicht verwendeten Medikamente oder Abfälle sind gemäss den örtlichen Bestimmungen zu entsorgen.

Zulassungsnummer

69554

Packungen

Filmtabletten 10 mg: 50 [B]
Filmtabletten 25 mg: 50 [B]

Zulassungsinhaberin

Rivopharm SA, Centro Insema, 6928 Manno, Schweiz

Stand der Information

August 2024