Eigenschaften/Wirkungen

ATC-Code
L04AC05
Pyzchiva ist ein Biosimilar.
Wirkungsmechanismus
Ustekinumab ist ein rein humaner monoklonaler IgG1κ-Antikörper, der mit Spezifität an die gemeinsame p40-Untereinheit der humanen Zytokine Interleukin (IL)-12 und IL-23 bindet. Ustekinumab hemmt die Bioaktivität von humanem IL-12 und IL-23, indem es die Bindung von p40 an IL-12Rβ1- Rezeptorprotein auf der Oberfläche von Immunzellen verhindert. Ustekinumab ist nicht in der Lage, an IL-12 oder IL-23 zu binden, das bereits an IL- 12Rβ1-Rezeptoren auf der Zelloberfläche gebunden ist. Infolgedessen ist es unwahrscheinlich, dass Ustekinumab zur Komplement- oder Antikörper- vermittelten Zytotoxizität der IL-12 und/oder IL-23 Rezeptoren exprimierenden Zelle beiträgt.
Bei IL-12 und IL-23 handelt es sich um heterodimere Zytokine, die von aktivierten Antigen-präsentierenden Zellen, wie Makrophagen und dendritischen Zellen, abgegeben werden. IL-12 stimuliert natürliche Killer-Zellen (NK) und trägt entscheidend zur Differenzierung von CD4+ T-Zellen in Richtung des T- Helfer 1 (Th1) Phänotyps bei und stimuliert die Produktion von Interferon gamma (IFNγ). IL-23 induziert den T-Helfer 17 (Th17) Pfad und fördert die Sekretion von IL-17A, IL-21 und IL-22. In der Haut und im Blut von Patienten mit Psoriasis finden sich erhöhte Spiegel von IL-12 und IL-23. Die Konzentration von IL-12/23p40 im Serum von PsA Patienten sind höher als bei gesunden Individuen, was auf eine Rolle von IL-12 und IL-23 in der Pathophysiologie psoriatischer entzündlicher Erkrankungen hindeutet. Genetische Polymorphismen der IL23A, IL23R und IL-12B Gene bewirken eine erhöhte Anfälligkeit gegenüber diesen Erkrankungen. IL-12 und IL-23 sind in psoriatischen Hautläsionen in hohem Masse exprimiert und die durch IL-12 vermittelte Induktion von IFNγ korreliert mit der Krankheitsaktivität der Psoriasis.
Bei Patienten mit Morbus Crohn sind die Konzentrationen von IL-12 und IL-23 im Darm und in den Lymphknoten erhöht. Es wurden deutliche Zusammenhänge zwischen Morbus Crohn und genetischen Polymorphismen in den Genen für IL23R und IL12B festgestellt, was auf eine mögliche kausale Rolle der IL-12/23-Signalisierung bei der Krankheit hindeutet. Diese Annahme stützt sich auch auf präklinische Daten aus Mausmodellen für entzündliche Darmerkrankung, aus denen hervorgeht, dass eine IL-12/23-Signalisierung für die Schädigung von Darmgewebe erforderlich ist. IL-12 und IL-23 sind bei der Aktivierung von Th1 und Th17 Zellen beteiligt und damit für erhöhte systemische und mukosale Konzentrationen von IFNγ, IL-17A und TNFα mitverantwortlich. Dadurch werden die chronische Darmentzündung und Epithelzellschädigung unterhalten.
Durch die Bindung an die geteilte p40-Untereinheit von IL-12 und IL-23 entfaltet Ustekinumab seine klinischen Wirkungen bei Psoriasis, Psoriasis-Arthritis und Morbus Crohn wahrscheinlich durch die Unterbrechung der Th1- und Th17-Zytokin-Pfade, die eine zentrale Rolle in der Pathologie dieser Erkrankungen spielen.
Pharmakodynamik
Immunisierungen
Während der Verlängerungsphase einer Phase-3-Studie (PHOENIX 2) zeigten Patienten (n=59), die während mindestens 3,5 Jahren mit Ustekinumab behandelt worden waren, vergleichbare Antikörperantworten auf Pneumokokken-Polysaccharid-Impfstoffe (23-valente) und Tetanus-Impfstoffe wie die nicht systemisch behandelten Psoriasis-Patienten der Kontrollgruppe (n=54), wobei die Antwort auf 14 Serotypen untersucht wurde.
96,6% der Ustekinumab-Patienten und 92,6% der Patienten der Kontrollgruppe erreichten eine mindestens 2-fache Erhöhung des Antikörperspiegels nach der Immunisierung mit dem Pneumokokken-Impfstoff bei mindestens 7 von 14 Pneumokokken-Serotypen. In den 14 geprüften Serotypen war die Antikörperantwort in den beiden Gruppen vergleichbar.
Bei den mit Ustekinumab behandelten Patienten und den Kontroll-Patienten erreichten 100% der Patienten schützende Antikörpertiter (≥0,1 IU/ml) gegen Tetanus.
Klinische Wirksamkeit
Plaque-Psoriasis (Erwachsene)
Die Sicherheit und Wirksamkeit von Ustekinumab wurden in 2 multizentrischen, randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Studien der Phase III an 1996 Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Plaque-Psoriasis (PHOENIX 1 und PHOENIX 2) beurteilt.
Die Patienten in beiden Studien litten an einer chronischen (>6 Monate anhaltenden) Plaque-Psoriasis mit einer betroffenen Körperoberfläche (Body Surface Area, BSA) ≥10% und einem PASI-Score ≥12 und sie waren ausserdem Kandidaten für eine systemische Therapie oder Phototherapie. 55,4% der Patienten in PHOENIX 1 und 55,9% der Patienten in PHOENIX 2 hatten vorherige Exposition gegenüber konventioneller systemischer Therapie und 51,2% der Patienten in PHOENIX 1 und 37,9% der Patienten in PHOENIX 2 hatte eine vorherige Exposition gegenüber einer biologischen Therapie. Eine antipsoriatische Begleittherapie war während der Studie nicht gestattet, mit Ausnahme von topischen Kortikosteroiden niedriger Potenz im Gesicht und in der Leiste nach Woche 12.
Der primäre Endpunkt war in beiden Studien der Anteil von Patienten, die in Woche 12 eine Verbesserung des PASI-Scores von ≥75% gegenüber Baseline erreichten (PASI 75).
Die sekundären Endpunkte in PHOENIX 1 waren die Einschätzung des Arztes (Physician's Global Assessment, PGA), der Dermatology Life Quality Index (DLQI), der SF-36 (ein Gesundheitsfragebogen), der Nail Psoriasis Severity Index (NAPSI) und die Visuelle Analogskala zum Juckreiz (Juckreiz-VAS). In PHOENIX 2 waren dies PGA, DLQI, Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) und ein Fragebogen zur Einschränkung der Arbeitsfähigkeit (Work Limitations Questionnaire, WLQ).
PHOENIX 1
PHOENIX 1 untersuchte die Sicherheit und Wirksamkeit von Ustekinumab gegenüber Placebo an 766 Patienten mit Plaque-Psoriasis und die Wirksamkeit der Erhaltungstherapie mit Verabreichungen alle 12 Wochen bei PASI 75-Respondern.
Patienten, die randomisiert einer Behandlung mit Ustekinumab zugeordnet wurden, erhielten Dosen von 45 mg oder 90 mg in Woche 0 und 4 und anschliessend alle 12 Wochen die gleiche Dosis. Patienten, die gemäss Randomisierung in Woche 0 und 4 Placebo erhielten, wurden auf Ustekinumab umgestellt und erhielten 45 mg oder 90 mg in Woche 12 und 16, gefolgt von Gaben alle 12 Wochen.
Erhaltungstherapie (alle 12 Wochen)
Um den therapeutischen Nutzen der Ustekinumab-Erhaltungstherapie zu beurteilen, wurden Patienten, die ursprünglich randomisiert einer Behandlung mit Ustekinumab zugeordnet worden waren und die in Woche 28 und 40 ein PASI 75-Ansprechen zeigten, erneut randomisiert und einer Erhaltungstherapie mit Ustekinumab alle 12 Wochen oder Placebo (d.h. dem Absetzen der Therapie) zugeordnet.
Patienten, die randomisiert einer Placebo-Behandlung in Woche 40 zugeordnet worden waren, erhielten erneut Ustekinumab gemäss dem ursprünglichen Dosierungsschema, sobald ein mindestens 50%iger Verlust ihrer in Woche 40 erzielten PASI-Verbesserung eintrat.
Anpassung des Dosierungsintervalls (alle 8 Wochen)
In Woche 28 wurde bei Patienten, die nicht auf die Behandlung ansprachen, die Therapie abgesetzt und bei Patienten, die partiell auf die Behandlung ansprachen (Patienten mit einer Verbesserung des PASI-Scores von ≥50% jedoch <75% gegenüber Baseline) wurden die Dosierungsintervalle auf 8 Wochen angepasst.
Bei Patienten, die in Woche 28 PASI 75-Responder waren und in Woche 40 ein partielles oder fehlendes Ansprechen zeigten (Patienten mit einer Verbesserung des PASI-Scores von <50% gegenüber Baseline), erfolgte eine Anpassung der Dosierungsintervalle auf 8 Wochen.
Alle Patienten wurden über mindestens 76 Wochen nach der ersten Verabreichung der Prüfmedikation nachbeobachtet.
PHOENIX 2
PHOENIX 2 untersuchte die Sicherheit und Wirksamkeit von Ustekinumab gegenüber Placebo bei 1230 Patienten mit Plaque-Psoriasis. Patienten, die randomisiert einer Behandlung mit Ustekinumab zugeordnet wurden, erhielten Dosen von 45 mg oder 90 mg in Woche 0 und 4 gefolgt von einer weiteren Dosis in Woche 16. Patienten, die gemäss Randomisierung in Woche 0 und 4 Placebo erhielten, wurden auf Ustekinumab umgestellt und erhielten 45 mg oder 90 mg in Woche 12 und 16. Die Patienten wurden bis Woche 52 nachbeobachtet.
Krankheitsmerkmale bei Baseline: PHOENIX 1 und 2
Die Krankheitsmerkmale bei Baseline stimmten im Allgemeinen über alle Behandlungsgruppen hinweg in beiden Studien überein; der Medianwert des PASI-Scores bei Baseline betrug 17–18, der Medianwert der BSA bei Baseline ≥20 und der Medianwert des DLQI 10–12. Etwa ein Drittel (PHOENIX 1) und ein Viertel (PHOENIX 2) der Patienten litten an einer PsA (Psoriasis-Arthritis).
Wirksamkeit in PHOENIX 1 und 2
In beiden Studien waren signifikant mehr Patienten, die gemäss Randomisierung mit Ustekinumab behandelt wurden, PASI 75-Responder in Woche 12 als Patienten, die Placebo erhielten (p<0,001).
Tabelle 4: Zusammenfassung des klinischen Ansprechens in PHOENIX 1 und PHOENIX 2

a p<0,001 für 45 mg oder 90 mg gegenüber Placebo.
b in Woche 24.
Andere sekundäre Endpunkte, darunter SF-36, HADS, WLQ und VAS-Juckreiz, verbesserten sich in beiden Behandlungsgruppen (45 mg bzw. 90 mg Ustekinumab) ebenfalls signifikant.
Ansprechen im Zeitverlauf
In PHOENIX 1 zeigte sich bereits in Woche 2 eine signifikant höhere klinische Ansprechrate (PASI 50) und Verbesserung der Lebensqualität (DLQI) im Vergleich zu Placebo (p<0,001). Das maximale Ansprechen in den Ustekinumab-Behandlungsgruppen mit 45 mg und 90 mg wurde in PHOENIX 1 generell bis Woche 24 erreicht, wobei 76% der Patienten in der Gruppe mit 45 mg und 85% der Patienten in der Gruppe mit 90 mg PASI 75 erreichten, und die Ansprechraten blieben im Allgemeinen bis Woche 36 bestehen.
Wirksamkeit in den Subgruppen
Die Wirksamkeit von Ustekinumab war gegenüber Placebo in allen Subgruppen (definiert nach Baseline-Merkmalen, klinischen Krankheitsmerkmalen [einschliesslich Patienten mit Psoriasis-Arthritis in der Vorgeschichte] und Vormedikation [darunter auch Patienten mit unzureichendem Ansprechen, Unverträglichkeit oder Kontraindikation gegen die systemische Therapie, einschliesslich Ciclosporin, Methotrexat und PUVA]) signifikant überlegen (p<0,001).
In einer zuvor festgelegten Analyse der Wirksamkeit nach Körpergewicht liess sich bei Patienten ≤100 kg kein übereinstimmendes Ansprechmuster feststellen. Bei Patienten mit einem Körpergewicht von >100 kg erwies sich die 45 mg-Dosis ebenfalls als wirksam; allerdings waren unter der 90 mg-Dosis die PASI 75-Ansprechraten höher als unter 45 mg.
Erhaltungstherapie
In Woche 40 wurden in PHOENIX 1 162 PASI 75-Responder randomisiert einer Behandlung mit Ustekinumab zugeordnet (Erhaltungsdosis alle 12 Wochen) und 160 wurden randomisiert Placebo (d.h. dem Absetzen der Therapie) zugeordnet. Die Erhaltung des PASI 75-Ansprechens fiel unter der Dauertherapie im Vergleich zum Absetzen der Behandlung signifikant überlegen aus (p<0,001). Bei beiden Ustekinumab-Dosierungen wurden ähnliche Ergebnisse beobachtet. In Woche 52 waren 89% der Patienten, die erneut randomisiert und der Erhaltungstherapie zugeordnet wurden, PASI 75-Responder gegenüber 63% der Patienten, die gemäss erneuter Randomisierung Placebo erhielten (d.h. bei denen die Therapie abgesetzt wurde) (p<0,001). In Woche 76 (nach 18 Monaten) waren 84% der zu Erhaltungstherapie neu randomisierten Patienten PASI 75-Responder, verglichen zu 19% der Patienten welche zu Placebo neu randomisiert wurden (Therapiestopp). Nach 3 Jahren (in Woche 148) waren 82% der zur Erhaltungstherapie re-randomisierten Patienten PASI 75- Responder. Nach 5 Jahren (Woche 244) waren 80% der zur Erhaltungstherapie re-randomisierten Patienten PASI 75-Responder.
Anpassung des Dosierungsintervalls
In PHOENIX 1 erreichten etwa 40–50% der Patienten, die in Woche 28 ein partielles Ansprechen auf die Verabreichung alle 12 Wochen zeigten, nach Anpassung des Dosierungsintervalls auf 8 Wochen ein PASI 75-Ansprechen und dieser Anteil an PASI 75-Respondern blieb bis Woche 52 bestehen. Ein vergleichbarer Anteil an PASI 75-Respondern in Woche 28, die in Woche 40 ein partielles oder fehlendes Ansprechen zeigten, erreichte nach Anpassung des Dosierungsintervalls auf 8 Wochen ein PASI 75-Ansprechen.
Wirksamkeit der Wiederbehandlung
In PHOENIX 1 erhielten Patienten, bei denen die Therapie abgesetzt worden war, Ustekinumab entsprechend dem ursprünglichen Behandlungsschema, sobald ein mindestens 50%iger Verlust ihrer PASI-Verbesserung eintrat. Die Wiederbehandlung mit Ustekinumab hatte zur Folge, dass 71% der beurteilten Patienten innerhalb von 8 Wochen und 85% der beurteilten Patienten innerhalb von 12 Wochen nach Beginn der Wiederbehandlung erneut ein PASI 75-Ansprechen erzielten.
ACCEPT- Studie
Die Sicherheit und Wirksamkeit von Ustekinumab und Etanercept wurde im Rahmen einer randomisierten, einfach verblindeten, aktiv kontrollierten Multizenterstudie (ACCEPT) verglichen. Die teilnehmenden Patienten waren mindestens 18 Jahre alt, litten an einer chronischen (seit >6 Monaten vorhandenen) Plaque-Psoriasis mit einem Anteil der beteiligten Körperoberfläche von mindestens 10%, hatten einen PASI (Psoriasis Area and Severity Index)-Score ≥12 und einen PGA (Physician Global Assessment)-Score ≥3 und kamen für eine Phototherapie oder eine systemische Therapie in Frage. Die Patienten sprachen entweder nicht ausreichend auf eine Therapie mit Ciclosporin, Methotrexat (MTX) oder PUVA an oder es lagen eine Unverträglichkeit gegen diese Therapien vor oder sie waren kontraindiziert. Insgesamt wurden 903 Patienten in die Studie eingeschlossen.
Die ACCEPT-Studie verglich der Wirksamkeit zwischen Ustekinumab und Etanercept und untersuchte die Sicherheit von Ustekinumab und Etanercept bei Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Psoriasis. Der aktiv kontrollierte Teil der Studie dauerte von Woche 0 bis Woche 12. In diesem Zeitraum wurden die Patienten randomisiert und einer Behandlung mit 50 mg Etanercept zweimal wöchentlich, 45 mg Ustekinumab in Woche 0 und 4 oder 90 mg Ustekinumab in Woche 0 und 4 zugeteilt. Die Studie war dazu ausgelegt, die Wirkung innerhalb der ersten 12 Behandlungswochen einer jeden Ustekinumab-Dosis hinsichtlich des primären Endpunktes gegenüber Etanercept zu prüfen (Anteils der Patienten, die einen PASI 75 erreichten). Auch hinsichtlich verschiedener sekundärer Endpunkte schnitt Ustekinumab besser ab (siehe Tabelle 5).
In im Voraus festgelegten Analysen bezüglich Wirksamkeit nach Körpergewicht der ACCEPT-Studie war bei Patienten ≤100 kg eine nur minimale bessere Wirkung bei Gabe von 90 mg Ustekinumab festzustellen. Bei Patienten mit einem Körpergewicht über 100 kg wurden bei Gabe von 90 mg höhere PASI- 75-Ansprechraten beobachtet als bei Gabe von 45 mg (siehe Tabelle 5).
Tabelle 5: Zusammenfassung des klinischen Ansprechens in Woche 12 der ACCEPT-Studie

a p<0,001 für Ustekinumab 45 mg oder 90 mg verglichen mit Etanercept.
b p=0,012 für Ustekinumab 45 mg verglichen mit Etanercept.
Plaque-Psoriasis (Jugendliche 12-17 Jahre)
Die Wirksamkeit von Ustekinumab wurde bei 110 Jugendlichen im Alter von 12 bis 17 Jahren in einer multizentrischen, randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Phase-3-Studie untersucht (CADMUS). Die Patienten erhielten randomisiert entweder Placebo (n=37), die empfohlene Ustekinumab Dosis (n=36) (siehe «Dosierung/Anwendung») oder die Hälfte der empfohlenen Ustekinumab Dosis (n=37) in Woche 0 und 4 und dann alle 12 Wochen (q12w) jeweils durch subkutane Injektion. Bei Patienten <60 kg wurde die Dosis an das Körpergewicht adaptiert (0,75 mg/kg empfohlene Dosis bzw. 0,375 mg/kg Hälfte der empfohlenen Dosis). In Woche 12 wurden die Patienten, die Placebo erhielten, auf eine Behandlung mit der empfohlenen Dosis bzw. der Hälfte der empfohlenen Dosis umgestellt.
Patienten mit einem PASI ≥12, PGA ≥3 und einer betroffenen BSA von mindestens 10%, die für eine systemische Therapie oder eine Phototherapie Kandidaten waren, eigneten sich für die Studie. 43,2% der Patienten in der Placebo-Gruppe und 47,2% der mit empfohlener Dosis von Ustekinumab behandelten Patienten hatten bereits früher eine konventionelle systemische Therapie. 13,5% der Patienten in der Placebo-Gruppe und 8,3% der mit empfohlener Dosis von Ustekinumab behandelten Patienten erhielten eine biologische Therapie.
Der primäre Endpunkt war der Anteil von Patienten, die in Woche 12 eine PGA-Score abgeklungen (0) oder minimal (1) erreichte. Sekundäre Endpunkte umfassten PASI 75, PASI 90, eine Änderung des Children's Dermatology Life Quality Index (CDLQI), sowie eine Änderung des Pediatric Quality of Life Inventory (PedsQL)-Gesamt-Scores gegenüber dem Ausgangswert in Woche 12. In Woche 12 zeigten die mit Ustekinumab behandelten Patienten eine signifikant stärkere Verbesserung der Psoriasis und der gesundheitsbezogenen Lebensqualität im Vergleich zur Placebo-Gruppe.
Alle Patienten wurden über einen Zeitraum bis zu 52 Wochen nach der ersten Gabe der Studienmedikation bezüglich der Wirksamkeit nachbeobachtet. Der Anteil der Patienten mit PGA-Score abgeklungen (0) oder minimal (1) sowie der Anteil der Patienten, die PASI 75 erreichten, zeigte zum Zeitpunkt der ersten Visite in Woche 4 eine Trennung zwischen der mit Ustekinumab behandelten Gruppe und der mit Placebo behandelten Gruppe, welche in Woche 8 ihren Höhepunkt erreichte. Verbesserungen von PGA, PASI, CDLQI und PedsQL blieben über den Beobachtungszeitraum bis zur Woche 52 erhalten.
Die empfohlene Dosis zeigte in einigen sekundären Endpunkten nummerische Überlegenheit gegenüber der Hälfte der empfohlenen Dosis.
Plaque-Psoriasis - Pädiatrische Patienten (Kinder 6-11 Jahre)
Die Wirksamkeit von Ustekinumab wurde bei 44 pädiatrischen Patienten im Alter von 6 bis 11 Jahren mit mässiger bis schwerer Plaque-Psoriasis in einer offenen, einarmigen, multizentrischen Phase-3-Studie (CADMUS Jr.) untersucht. Die Patienten (n=44) wurden mit der empfohlenen Dosis von Ustekinumab (siehe «Dosierung/Anwendung») durch subkutane Injektion in der Woche 0 und 4 behandelt, gefolgt von Injektionen alle 12 Wochen (q12w).
Die Krankheitsmerkmale der in die Studie aufgenommenen Patienten zu Beginn der Studie (Baseline) sind in der Tabelle 6 zusammengefasst. Die Aufnahmekriterien für die Studie erfüllten Patienten mit einem PASI ≥12, PGA ≥3 und mindestens 10% beteiligter Körperoberfläche, für die eine systemische Therapie oder Phototherapie indiziert war. Ungefähr 23% der Patienten hatten zuvor eine konventionelle systemische Therapie oder Biologika erhalten.
Tabelle 6: Krankheitsmerkmale pädiatrischer Patienten im Alter von 6 bis 11 Jahren bei Aufnahme in die Studie (Baseline); CADMUS Jr.

* Die Daten beziehen sich auf die empfohlene Dosis von Ustekinumab.
** CDLQI: Ein dermatologisches Instrument zur Beurteilung der Auswirkung eines Hautproblems auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität pädiatrischer Patienten. Eine höhere Punktezahl (Score) weist auf eine stärkere negative Auswirkung auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität hin.
Primärer Endpunkt war der Anteil Patienten, die in der Woche 12 einen PGA-Score abgeklungen (0) oder minimal (1) erzielten. Zu den sekundären Endpunkten gehörten der PASI 75, PASI 90 und die Änderung des CDLQI (Children's Dermatology Life Quality Index) in der Woche 12 gegenüber dem Ausgangswert (Baseline). In der Woche 12 zeigten die mit Ustekinumab behandelten Patienten eine klinisch relevante Besserung der Psoriasis und der gesundheitsbezogenen Lebensqualität (Tabelle 7).
Tabelle 7: Zusammenfassung der primären und sekundären Endpunkte in Woche 12 und Woche 52: CADMUS Jr. (Alter: 6-11 Jahre)

* Der CDLQI ist ein dermatologisches Instrument zur Beurteilung der Auswirkung eines Hautproblems auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität pädiatrischer Patienten. Ein CDLQI von 0 oder 1 bedeutet keine Auswirkung auf die Lebensqualität des Kindes.
Alle Patienten wurden während bis zu 52 Wochen nach der ersten Gabe der Studienmedikation nachbeobachtet. Die mit einem PGA-Score von 0 oder 1 gemessene Wirksamkeit wurde bereits am ersten Studientermin 4 Wochen nach Aufnahme in die Studie (Baseline) beobachtet, nahm bis zur Woche 16 zu und blieb dann bis zur Woche 52 relativ stabil. Die Verbesserungen des PGA, PASI und CDLQI hielten bis zur Woche 52 an.
Psoriasis-Arthritis (PsA)
Die Sicherheit und Wirksamkeit von Ustekinumab wurde in zwei multizentrischen, randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Phase-3-Studien (PSUMMIT I und PSUMMIT II) untersucht. Die Patienten wurden für eine Behandlung mit Ustekinumab 45 mg, 90 mg oder Placebo randomisiert, die als subkutane Injektion in Woche 0 und 4 und anschliessend alle 12 Wochen (q12w) verabreicht wurde. Der primäre Endpunkt war die Reduktion von klinischen Anzeichen und Symptomen der Psoriasis-Arthritis (PsA), gemessen als Prozentsatz der ACR 20-Responder in Woche 24. Die sekundären Endpunkte waren Veränderungen gegenüber den Ausgangswerten im Disability Index des Health Assessment Questionnaire (HAQ-DI), PASI 75, ACR 50, ACR 70 sowie in den radiologischen Gesamt-Scores der Hände und Füsse in Woche 24. Wirksamkeitsdaten wurden bis über Woche 52 für beide Studien sowie bis über Woche 100 für PSUMMIT I erhoben und analysiert.
In diese Studien wurden 927 (PSUMMIT I, n=615; PSUMMIT II, n=312) erwachsene Patienten (≥18 Jahre) eingeschlossen, die an einer aktiven Psoriasis- Arthritis litten (≥5 geschwollene Gelenke und ≥5 schmerzempfindliche Gelenke trotz Behandlung mit krankheitsmodifizierenden Antirheumatika (DMARD) und/oder nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR)). Die Anwendung von Methotrexat während der Studien war erlaubt, aber nicht verlangt. Ungefähr 50% der Patienten blieben auf stabilen Erhaltungsdosen von MTX (≤25 mg/Woche). In PSUMMIT I und PSUMMIT II waren 80% bzw. 86% der Patienten mit DMARD vorbehandelt.
In der Studie PSUMMIT I wurden Patienten ausgeschlossen, die vor der ersten Dosis des Studienmedikaments mit einer Anti-Tumor-Nekrose-Faktor- (TNF)α-Therapie behandelt worden waren. In PSUMMIT II war eine Mehrheit der Patienten (58%, n=180) mindestens 8 Wochen (14 Wochen für Infliximab) mit einem oder mehreren anti-TNFα-Medikament(en) vorbehandelt oder hatten ein solches wegen Unverträglichkeit zu irgendeinem Zeitpunkt in der Vergangenheit abgesetzt. Unter den mit einem anti-TNFα-Medikament vorbehandelten Patienten hatten über 70% diese Behandlung wegen fehlender Wirksamkeit oder Unverträglichkeit abgebrochen.
Es wurden Patienten mit allen Subtypen einer Psoriasis-Arthritis eingeschlossen, inklusive polyartikulärer Arthritis ohne Anzeichen von Rheumaknoten (39%, N=362), Spondylitis mit peripherer Arthritis (28%, N=255), asymmetrischer peripherer Arthritis (21%, N=193), distaler interphalangealer (DIP) Arthritis (12%, N=112) und Arthritis mutilans (0,5%, N=5). Über 70% bzw. 40% der Patienten in beiden Studien wiesen zu Behandlungsbeginn eine Enthesitis bzw. Daktylitis auf.
In beiden Studien erreichte ein signifikant grösserer Anteil von Patienten in den Gruppen mit Ustekinumab 45 mg und 90 mg in Woche 24 ein ACR 20- und ACR 50-Ansprechen als unter Placebo (siehe Tabelle 8). In PSUMMIT I erreichte ein signifikant grösserer Anteil von Patienten und in PSUMMIT II ein nummerisch höherer Anteil von Patienten (p=NS) in den Gruppen mit Ustekinumab 45 mg und 90 mg ein ACR 70-Ansprechen als unter Placebo (siehe Tabelle 8).
Die wichtigsten Ergebnisse zur Wirksamkeit sind in der Tabelle 8 gezeigt.
Das ACR-20-Ansprechen war ab Woche 4 feststellbar und die ACR20/50/70-Ansprechraten waren in Woche 20 und 24 maximal. Das ACR-20-, -50- und
-70- Ansprechen wurden bis zur Woche 52 (PSUMMIT I und PSUMMIT II) bzw. Woche 100 (PSUMMIT I) aufrechterhalten. In der PSUMMIT I wurde in Woche 100 unter 45 mg bzw. 90 mg ein ACR-20-Ansprechen von 57% bzw. 64% erreicht. In der PSUMMIT II wurde in Woche 52 unter 45 mg bzw. 90 mg ein ACR-20-Ansprechen von 47% bzw. 48% erreicht.
Auch der Anteil der Patienten mit Ansprechen nach den modifizierten PsA-Ansprechkriterien (PsARC) oder mit DAS28-CRP-Remission war in Woche 24 unter Ustekinumab signifikant grösser als bei Placebo-Gabe. Eine Ausnahme bestand in Bezug auf die DAS28-CRP-Remission in der mit 45 mg behandelten Gruppe in PSUMMIT II. Das DAS28-CRP- und das PsARC-Ansprechen wurden bis über Woche 52 in beiden Studien sowie bis über Woche 100 in PSUMMIT I aufrechterhalten.
In beiden Studien war der Anteil der Psoriasis-Patienten mit Erkrankung auf ≥3% der Körperoberfläche zum Studienbeginn und einer Verbesserung der PASI-Beurteilung um ≥75% in Woche 24 in den mit 45 mg bzw. 90 mg Ustekinumab behandelten Gruppen signifikant höher als in der Placebo-Gruppe. Das Ansprechen wurde bis über Woche 52 bzw. Woche 100 aufrechterhalten.
Von den Patienten mit Spondylitis und peripherer Arthritis als Primärsymptomatik hatte in Woche 24 in der Ustekinumab-Gruppe ein höherer Anteil eine Verbesserung des BASDAI-Index (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity-Index; Bath-Index zur Beurteilung der Krankheitsaktivität bei Spondylitis ankylosans) erreicht als in der Placebo-Gruppe.
Tabelle 8: Anzahl der Patienten, die ein ACR 20-, ACR 50-, ACR 70-, PsARC-, DAS28-CRP-Remission und PASI 75 und PASI 90 in Woche 24 erreichten

a p<0,001
b p<0,05
c p=NS
** DAS28-Remitter beinhalten Patienten mit einem DAS28-Wert von <2,6 bei einer Visite.
Unter 45 mg bzw. 90 mg Ustekinumab waren auch das ACR-Ansprechen und das PASI-Ansprechen in jeder Gewichtsgruppe (≤100 kg und >100 kg) durchweg grösser als bei Placebo. Das unter Ustekinumab beobachtete Ansprechen war, unabhängig davon, ob die Patienten eine Begleittherapie mit MTX erhielten oder nicht, vergleichbar. Auch bei Patienten, die Ustekinumab nach Vorbehandlung mit Anti-TNFα-Präparaten erhielten, war das Ansprechen in Woche 24 besser als bei den Patienten in der Placebo-Gruppe (ACR-20-Ansprechen in Woche 24 bei Gabe von 45 mg und 90 mg: 37% (95%-KI: 24,5, 48,9) bzw. 34% (95%-KI: 22,3, 46,7) verglichen mit 15% in der Placebo-Gruppe (95%-KI: 5,7, 23,3); p<0,05). Das Ansprechen wurde bis über Woche 52 aufrechterhalten.
Die Behandlung mit Ustekinumab führte zu signifikant stärkeren Verbesserungen jeder ACR-Komponente als das Placebo.
Enthesitis und Daktylitis
Für die Patienten, die zu Behandlungsbeginn eine Enthesitis und/oder Daktylitis aufwiesen, wurde in PSUMMIT I in Woche 24 im Vergleich mit Placebo eine signifikante Verbesserung der Enthesitis- und Daktylitis-Scores bei Gruppen mit Ustekinumab 45 mg und 90 mg beobachtet.
In PSUMMIT II kam es unter Ustekinumab 90 mg in Woche 24 verglichen mit Placebo zu einer signifikanten Verbesserung des Enthesitis-Scores und zu einer numerischen Verbesserung des Daktylitis-Scores (p=NS). In beiden Studien blieben die Verbesserungen des Enthesitis-Scores und des Daktylitis-Scores bis Woche 52 bzw. Woche 100 bestehen.
Radiologisches Ansprechen
Die strukturelle Schädigung an Händen und Füssen wurde als Veränderung des van-der-Heijde-Sharp-Gesamt-Scores (vdH-S-Score), modifiziert bezüglich PsA durch Hinzunahme der distalen Interphalangealgelenke (DIP) der Hände, gegenüber dem Ausgangswert ausgedrückt. Es wurde eine integrierte Analyse durchgeführt, die Daten von 927 Patienten aus den beiden Studien PSUMMIT I und PSUMMIT II kombinierte.
Ustekinumab zeigte im Vergleich zu Placebo einen statistisch signifikanten Rückgang der Progressionsrate der Strukturschädigung, die als Veränderung zwischen dem Ausgangsbefund und Woche 24 mit dem modifizierten GesamtvdH-S-Score gemessen wurde (der mittlere ± SD-Score betrug 0,97±3,85 in der Placebo-Gruppe im Vergleich zu 0,40±2,11 bzw. 0,39±2,40 in den Ustekinumab-45-mg- (p<0,05) bzw. -90-mg-Gruppen (p<0,001)). Dieser Effekt beruhte primär auf der PSUMMIT I Studie, in welcher ausschliesslich Patienten eingeschlossen waren, die vorgängig nicht mit Anti-TNFα behandelt wurden.
Der Effekt war unabhängig von einer begleitenden Methotrexat-Anwendung und wurde bis zur Woche 52 (integrierte Analyse) bzw. 100 (PSUMMIT I) aufrechterhalten. Aufgrund der vorliegenden Daten ist ein günstiger Effekt von Ustekinumab auf die Progression der Strukturschädigung bei Patienten, die vorgängig eine Anti-TNFα-Behandlung haben, nicht nachgewiesen.
Körperliche Funktion und gesundheitsbezogene Lebensqualität
Unter Behandlung mit Ustekinumab ergaben sich signifikante Verbesserungen der körperlichen Funktionsfähigkeit in Woche 24 (per HAQ-DI). Auch der Anteil der Patienten mit klinisch bedeutsamer Verbesserung des HAQ-Behinderungsindexes um ≥0,3 gegenüber dem Ausgangswert war unter Ustekinumab signifikant grösser als bei Placebo-Gabe. Die Verbesserungen in HAQ-DI gegenüber dem Ausgangswert blieben bis über Woche 52 bzw. Woche 100 erhalten.
In den Ustekinumab-Behandlungsgruppen hatten sich die DLQI-Werte in Woche 24 im Vergleich zur Placebo-Gruppe signifikant verbessert, die bis über Woche 52 bzw. Woche 100 aufrechterhalten. In der PSUMMIT-II-Studie wurde unter Ustekinumab in Woche 24 eine signifikante und klinische bedeutsame Verbesserung der FACIT-F-Indizes (Functional Assessment of Chronic Illness Therapy - Fatigue; funktionsbezogene Beurteilung von Therapien bei chronischer Krankheit - starke Ermüdung) im Vergleich zum Placebo festgestellt. Verbesserungen in den FACIT-F-Scores wurden bis über Woche 52 aufrechterhalten.
Morbus Crohn
Die Sicherheit und Wirksamkeit von Ustekinumab wurden in 3 randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten klinischen Studien bei erwachsenen Patienten mit mittelschwerem bis schwerem aktivem Morbus Crohn (Crohn's Disease Activity Index [CDAI]) ≥220 und ≤450) beurteilt. Das klinische Programm bestand aus 2 Studien mit 8-wöchiger, intravenöser Induktionstherapie (UNITI-1 und UNITI-2) und einer anschliessenden 44-wöchigen randomisierten Studie mit subkutaner Erhaltungstherapie (IM-UNITI), was insgesamt 52 Therapiewochen ausmacht.
An den Studien UNITI-1 und UNITI-2 nahmen insgesamt 1409 Patienten teil (UNITI-1, n=769; UNITI-2, n=640). In beiden Studien war es zulässig, die Patienten gleichzeitig mit oralen 5-ASA-Verbindungen, Immunmodulatoren, (Azathioprin, 6-Mercaptopurin, Methotrexat) Kortikosteroiden und/oder Antibiotika zu behandeln. Die Patienten wurden randomisiert und erhielten in Woche 0 intravenöses Ustekinumab in einer Dosis von entweder 130 mg Ustekinumab oder ungefähr 6 mg/kg Körpergewicht (Tabelle 1) oder ein Placebo.
Der primäre Endpunkt war das klinische Ansprechen (definiert als Reduzierung des CDAI-Scores um ≥100 Punkte oder als CDAI-Score <150) in Woche 6. Sekundäre Endpunkte waren u.a. die klinische Remission (CDAI <150) und das klinische Ansprechen in Woche 8.
Die Patienten in UNITI-1 hatten auf eine Anti-TNFα-Vortherapie entweder nicht angesprochen oder diese nicht vertragen. Bei etwa 48% war 1 Anti-TNFα- Vortherapie und bei 52% waren 2 oder 3 Anti-TNFα-Vortherapien nicht erfolgreich gewesen (40,8% bzw. 10,4%). In dieser Studie wurde bei 29,1% der Patienten ein unzureichendes initiales Ansprechen (primäre Non-Responder) auf mindestens 1 Anti-TNFα-Therapie festgestellt, 69,4% sprachen zunächst auf die Behandlung an, später jedoch nicht mehr auf mindestens 1 Anti-TNFα-Therapie (sekundäre Non-Responder). 36,4% der Patienten vertrugen 1 oder mehr Anti-TNFα-Therapien nicht.
Bei den Patienten in UNITI-2 war mindestens eine konventionelle Therapie (Kortikosteroide oder Immunmodulatoren) gescheitert und entweder noch gar keine Anti-TNFα-Therapie (bei 68,6%) oder eine vorgängige und nicht gescheiterte Anti-TNFα-Therapie (bei 31,4%) durchgeführt worden.
Sowohl in UNITI-1 als auch in UNITI-2 wies in der mit Ustekinumab behandelten Gruppe ein signifikant höherer Anteil der Patienten als in der Placebo-Gruppe ein klinisches Ansprechen oder eine klinische Remission auf (Tabelle 9).
In diesen Induktionsstudien war die Wirksamkeit in der Gruppe mit abgestufter Dosierung (~6 mg/kg) höher und länger anhaltend als in der Gruppe mit der Dosierung von 130 mg. Daher wird für die intravenöse Induktion die abgestufte Dosierung empfohlen.
Bei Patienten unter Ustekinumab waren das klinische Ansprechen und die Remission bereits in Woche 3 signifikant und verbesserten sich bis einschliesslich Woche 8 weiter.
Tabelle 9: Induktion des klinischen Ansprechens und der klinischen Remission in UNITI-1* und UNITI-2**

Klinisches Ansprechen ist definiert als Reduzierung des CDAI-Scores um mindestens 100 Punkte oder CDAI-Score <150; Klinische Remission ist definiert als CDAI-Score <150.
*Nach Scheitern von Anti-TNFα-Therapien.
** Nach Scheitern konventioneller Therapien.
a p<0,001
b p<0,01
In der Studie zur Erhaltungstherapie (IM-UNITI) wurden 388 Patienten evaluiert, die in Woche 8 der Induktion mit Ustekinumab in UNITI-1 oder UNITI-2 ein klinisches Ansprechen zeigten. Die Patienten wurden randomisiert und erhielten für 44 Wochen eine subkutane Erhaltungstherapie mit 90 mg Ustekinumab, entweder alle 8 Wochen oder alle 12 Wochen, oder ein Placebo. Primärendpunkt war die klinische Remission, definiert als CDAI-Score <150 Punkte nach 44 Wochen.
In den mit Ustekinumab behandelten Gruppen war der Anteil der Patienten mit klinischer Remission und klinischem Ansprechen in Woche 44 signifikant höher als in der Placebo-Gruppe (Tabelle 10). Bei Patienten mit einer niedrigeren systemischen Entzündungslast (CRP ≤10 mg/l) zu Beginn der Induktionstherapie oder zu Beginn der Erhaltungstherapie war die Wirksamkeit der Dosierung alle 12 Wochen ähnlich wie die der Dosierung alle 8 Wochen.
Tabelle 10: Klinisches Ansprechen und klinische Remission in IM-UNITI in Woche 44; (52 Wochen nach Beginn der Gabe der Induktionsdosis)

Klinisches Ansprechen ist definiert als Reduzierung des CDAI-Scores um mindestens 100 Punkte oder CDAI-Score <150; Klinische Remission ist definiert als CDAI-Score <150.
*Die Placebo-Gruppe bestand aus Patienten, die auf Ustekinumab angesprochen hatten und zu Beginn der Erhaltungstherapie in die Placebo-Gruppe randomisiert wurden.
† Patienten, die zu Beginn der Erhaltungstherapie ein klinisches Ansprechen auf Ustekinumab erzielt hatten.
‡ Definiert als klinische Remission in Woche 36, 40 und 44.
a p<0,01
b p<0,05
c Posthoc-Analyse
Anpassung der Häufigkeit der Dosierung
In der Studie IM-UNITI war es möglich, die Häufigkeit der Dosierung zu erhöhen, sodass Patienten mit Verlust des Ansprechens auf Ustekinumab bei Gabe alle 12 Wochen stattdessen die Behandlung im Abstand von 8 Wochen erhielten. 16 Wochen nach Anpassung der Dosierungshäufigkeit hatten 41,4% dieser Patienten eine klinische Remission erzielt.
Wiederbehandlung
Patienten, die auf die Induktionstherapie mit Ustekinumab angesprochen hatten und zu Beginn der Studie zur Erhaltungstherapie in die Placebo-Gruppe randomisiert wurden, erhielten ab dem Zeitpunkt des Verlustes des Ansprechens 90 mg Ustekinumab subkutan alle 8 Wochen. 16 Wochen nach Erhalt der ersten subkutanen Ustekinumab-Dosis hatten von diesen Patienten 70,6% ein klinisches Ansprechen und 39,2% eine klinische Remission erzielt.
Verzögertes Ansprechen
Patienten, die in den UNITI-1- und UNITI-2-Induktionsstudien in Woche 8 auf die Ustekinumab Induktion klinisch nicht ansprachen (476 Patienten), wurden in den nicht randomisierten Teil der Erhaltungsstudie (IM-UNITI) aufgenommen und erhielten zu diesem Zeitpunkt eine subkutane Injektion mit 90 mg Ustekinumab. 8 Wochen später sprachen 50,5% dieser Patienten klinisch an und erhielten die Erhaltungsdosen alle 8 Wochen weiter. Von den Patienten mit fortgeführter Erhaltungsdosierung sprach eine Mehrzahl (68,1%) in Woche 44 weiterhin an bzw. erreichte eine Remission (50,2%). Dies ist vergleichbar mit derjenigen Patientenanzahl, die bereits unter der Induktionstherapie auf Ustekinumab angesprochen hatten.
Langzeiterhaltungstherapie
In der IM-UNITI hatten Patienten, die bis zum Ende der Woche 44 an der Studie teilgenommen hatten, die Möglichkeit, die Behandlung in einer Verlängerung der Studie fortzusetzen. Bei den 567 Patienten, die in die Verlängerungsstudie eintraten und mit Ustekinumab behandelt wurden, blieben die klinische Remission und das klinische Ansprechen im Allgemeinen bis einschliesslich Woche 252 erhalten. Die Ergebnisse waren vergleichbar bei Patienten, bei denen TNF-Therapien fehlgeschlagen waren, und solchen, bei denen dies nicht der Fall war.
Endoskopische Heilung der Mukosa
In einer Teilstudie wurden 252 Patienten hinsichtlich der endoskopischen Heilung der Mukosa untersucht. In Woche 8 nach Gabe einer intravenösen Induktions-Einzeldosis war der Rückgang der Schleimhautentzündung im Vergleich zum Studienbeginn, gemessen anhand des vereinfachten Scores für endoskopische Krankheitsaktivität bei Morbus Crohn (Simplified Endoscopic Activity Score for Crohn's Disease, SES-CD), bei den mit Ustekinumab behandelten Patienten grösser als bei den Patienten in der Placebo-Gruppe (3,0 vs 0,7; p=0,009).
Indikatoren der gesundheitsbezogenen Lebensqualität
Die Verbesserung der allgemeinen und krankheitsspezifischen, gesundheitsbezogenen Lebensqualität wurde mithilfe des Fragebogens IBDQ (Inflammatory Bowel Disease Questionnaire), einem krankheitsspezifischen Instrument, geprüft. In Woche 8 zeigte sowohl in UNITI-1 als auch in UNITI-2 ein höherer Anteil der mit Ustekinumab behandelten Patienten eine statistisch signifikante und klinisch relevante Verbesserung in diesem Score. Die Verbesserung des IBDQ Gesamtscores blieb bei den mit Ustekinumab behandelten Patienten bis Woche 44 erhalten.
Die Verbesserung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität bei Messung mithilfe der Fragebögen IBDQ blieb in der Studienverlängerung bis einschliesslich Woche 252 allgemein erhalten.
Gesundheitsbezogene Lebensqualität
Die gesundheitsbezogene Lebensqualität wurde anhand des Fragebogens zu entzündlichen Darmkrankheiten (Inflammatory Bowel Disease Questionnaire, IBDQ) und den Fragebögen SF-36 und EuroQoL-5D (EQ-5D) ermittelt. In Woche 8 der UNIFI-Induktion zeigten Patienten, die Ustekinumab erhielten, signifikant stärkere und klinisch bedeutsame Verbesserungen des IBDQ-Gesamt-Scores, der EQ-5D- und der EQ-5D-VAS sowie des SF-36-Summen-Scores in Bezug auf die mentale und physische Komponente im Vergleich zum Placebo. Diese Verbesserungen blieben bei mit Ustekinumab behandelten Patienten bis einschliesslich Woche 44 erhalten.
Patienten, die Ustekinumab erhielten, erfuhren signifikant mehr Verbesserungen in Bezug auf ihre Arbeitsproduktivität, wie anhand einer stärkeren Reduzierung der Gesamtbeeinträchtigung im Arbeitsleben und der Beeinträchtigung der Aktivität im WPAI-GH-Fragebogen ermittelt wurde, als Patienten, die das Placebo erhielten.
Die mittels IBDQ und SF-36 gemessene Verbesserung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität blieb in der Verlängerung der Studie im Allgemeinen bis Woche 200 erhalten.