Salu-Diuretikum zur Behandlung von Bluthochdruck und Ödemen
Zusammensetzung
Wirkstoff: Piretanid.
1 Tablette Arelix enthält 6 mg Piretanid.
Eigenschaften/Wirkungen
Arelix ist ein Schleifen- oder «high-ceiling»-Diuretikum, welches chemisch am ehesten mit Bumetanid und Furosemid verwandt ist. Es wirkt diuretisch und blutdrucksenkend. Es erhöht zuverlässig die renale Salz- und Flüssigkeitsausscheidung. Während die diuretische Wirkung schnell, p.o. innerhalb der ersten Stunde, beginnt und i.v. nach ca. 90 Min., p.o. nach 4–6 Stunden abgeklungen ist, stellt sich die blutdrucksenkende Wirkung einer fortgesetzten Behandlung langsam und schonend über 1–2 Wochen ein. Eine 24 Stunden anhaltende Blutdrucksenkung kann dann mit einer Einmalgabe pro Tag erreicht werden.
Sowohl die diuretische als auch die blutdrucksenkende Wirkung sind dosisabhängig. Die klinisch-pharmakologischen Studien ergaben für Piretanid folgende Dosisäquivalenz: 6 mg Piretanid = 40 mg Furosemid < 1 mg Bumetanid.
Pharmakokinetik
Nach oraler Einnahme wird Arelix schnell resorbiert. Die maximale Serumkonzentration ist nach etwa 1–2 Stunden erreicht. Die therapeutische Konzentration im Serum bewegt sich zwischen 40 und 250 ng/ml. Diese Konzentration wird nach oraler Gabe (nüchtern) mit Dosen von 3–6 mg erreicht. Die Bioverfügbarkeit von Arelix Tabletten beträgt 80–90% mit nur geringen inter- und intraindividuellen Schwankungen. Bei Medikation unter gleichzeitiger Nahrungsaufnahme ist die Bioverfügbarkeit verringert.
Distribution
Das Verteilungsvolumen für Piretanid nach i.v.-Gabe beträgt rund 5 l. Die Substanz wird zu 96% an Plasmaproteine gebunden.
Metabolismus
Piretanid wird zu einem grossen Teil biochemisch unverändert ausgeschieden. Während sich im Serum – ausser dem Wirkstoff – keine Metaboliten nachweisen lassen, treten im Urin und in den Fäzes neben der Hauptmenge Piretanid (z.T. als Glucuronid/Sulfat) einige Stoffwechselprodukte, z.T. ebenfalls in konjugierter Form, in geringen Mengen auf. Der höchste Anteil mit insgesamt 6% der applizierten Dosis entfällt dabei auf ein Aminobutanol-Derivat des Piretanid.
Elimination
Nach oraler Applikation erfolgt die Eliminierung von Piretanid aus dem Serum mit einer biologischen Halbwertszeit von 1–1,5 h, nach i.v.-Gabe mit einer Halbwertszeit von 45 Min. bis 1 h. Die Ausscheidung von Piretanid und seiner Biotransformationsprodukte erfolgt überwiegend über die Niere. Nach i.v.-Injektion bzw. p.o.-Applikation werden innerhalb von 24 h bis zu 99% des renalen Anteils ausgeschieden. Der renal ausgeschiedene Anteil nach p.o.-Applikation beträgt 65% (35% in den Faeces). Eine Kumulation war nicht nachweisbar.
Die renale Gesamt-Clearance von rund 100 ml/min bestätigt die rasche Elimination. Die Kinetik ist im Bereich zwischen 3–12 mg linear.
Kinetik in besonderen klinischen Situationen
Bei eingeschränkter Nierenfunktion nimmt die renale Elimination zugunsten extrarenaler Exkretionsmechanismen ab. Piretanid wird daher auch bei niereninsuffizienten Patienten mit einer GFR von 3–10 ml/min gut eliminiert.
Indikationen/Anwendungsmöglichkeiten
Zur Ausscheidung verborgener oder sichtbarer krankhafter Wasseransammlungen, bei Herzinsuffizienz zur Herzentlastung, bei Wassersucht infolge Erkrankungen der Nieren oder der Leber, leichte bis mittelschwere Hypertonie; bei schwerer Hypertonie in Kombination mit anderen nicht diuretisch wirkenden Antihypertonika.
Dosierung/Anwendung
Die Dosierung richtet sich nach der Grundkrankheit, dem Schweregrad der Erkrankung sowie dem individuellen Ansprechen des Patienten.
Tabletten
Ödeme: In der Anfangsphase erhalten Erwachsene im allgemeinen 1× täglich 1 Tablette Arelix. Die weitere Dosierung richtet sich nach dem Ansprechen des Patienten und liegt meist bei 3–6 mg Arelix (½–1 Tablette) pro Tag. Die in den ersten Behandlungstagen oft ausgeprägte Anfangsdiurese während den ersten Stunden nach Tabletteneinnahme verringert sich im Laufe der weiteren Behandlung.
Bluthochdruck: Bei leichtem bis mittelschwerem Bluthochdruck empfiehlt es sich, die Behandlung mit täglich 2×1 Tablette Arelix einzuleiten. Nach 2–4 Wochen sollte die Dosierung, je nach Ansprechen des Patienten, auf die Erhaltungsdosis, meist 1 Tablette pro Tag, erniedrigt werden.
Spezielle Dosierungsanweisungen
Dosisempfehlungen für Kinder können, da ausreichende Erfahrungen noch fehlen, nicht gegeben werden. Ältere Patienten sind zunächst mit kleinen Dosen zu behandeln, um Hypovolämien, Kollapszustände und Thrombosen zu vermeiden.
Korrekte Art der Einnahme
Die Tabletten sind nach den Mahlzeiten unzerkaut mit reichlich Flüssigkeit einzunehmen.
Anwendungseinschränkungen
Überempfindlichkeit gegen Piretanid bzw. Sulfonamidderivate; schweres Nierenversagen mit Anurie; Coma hepaticum oder Präcoma; schwere Hypokaliämie; Hyponatriämie und/oder Hypovolämie mit oder ohne begleitende Hypotonie. Kinder sind von der Behandlung auszuschliessen, bis hierfür ausreichende Erfahrungen vorliegen.
Vorsichtsmassnahmen
Wie bei jeder saluretischen Therapie sollten Harnsäure, Harnstoff und Blutzucker sowie die Elektrolyte (insbesondere Kalium) im Serum kontrolliert werden. Durch individuell auftretende, unterschiedliche Reaktionen kann die Fähigkeit zur aktiven Teilnahme am Strassenverkehr oder zum Bedienen von Maschinen beeinträchtigt werden. Dies gilt in verstärktem Masse bei Behandlungsbeginn und Präparatewechsel sowie im Zusammenwirken mit Alkohol.
Schwangerschaft/Stillzeit
Schwangerschaftskategorie B. Reproduktionsstudien bei Tieren haben keine Risiken für die Föten gezeigt, aber man verfügt über keine kontrollierten Studien bei schwangeren Frauen. Im ersten Drittel einer Schwangerschaft soll Arelix nicht angewendet werden. Zur Beurteilung der Sicherheit einer Anwendung in den späteren Phasen einer Schwangerschaft liegen noch keine ausreichenden Erfahrungen vor. Da Piretanid in die Muttermilch übergeht und die Laktation hemmt, soll es während der Stillzeit nicht eingenommen werden.
Unerwünschte Wirkungen
Nach Langzeittherapie kann gelegentlich eine Störung des Elektrolyt- und Flüssigkeitshaushaltes als Folge der vermehrten Diurese eintreten: Infolge übermässiger Diurese kann es insbesondere bei höherer Dosierung, zu einer Dehydratation und zu einer Hypovolämie kommen. In der Folge können insbesondere bei älteren Patienten orthostatische Kreislaufregulationsstörungen, Hypotonie, Mundtrockenheit, Kopfschmerzen, Schwindel und Sehstörungen auftreten. Führt die Dehydratation zu einer Hämokonzentration, so kommt es vor allem bei älteren Patienten zur Thrombophilie. Infolge der Blutdrucksenkung kann es zu erektiler Impotenz kommen.
In der empfohlenen Dosierung beeinflusst Arelix den Kaliumhaushalt in den meisten Fällen allenfalls minimal. Kaliumverluste können sich nach ungenügender Kaliumaufnahme mit der Nahrung, bei Erbrechen und Durchfällen sowie nach häufiger Einnahme von Laxantien einstellen. Ausserdem kann ein durch andere Erkrankungen z.B. der Leber, der Nebennierenrinde oder des Magen-Darm-Traktes bedingter Kaliummangel verstärkt werden.
Insbesondere bei zu stark eingeschränkter Kochsalzzufuhr kann ein Natriummangel auftreten. Hinweise hierauf können z.B. sein: Wadenkrämpfe, Appetitlosigkeit, Schwächegefühl, Schläfrigkeit, Apathie, Verwirrtheit und Erbrechen. Arelix kann die renale Ausscheidung von Kalzium und Magnesium erhöhen. Klinisch ist dies in der Regel nicht von Bedeutung.
Unter begünstigenden Faktoren kann sich dosisabhängig eine Hypokalzämie oder eine Hypomagnesiämie entwickeln, die sich in Form von neuromuskulärer Übererregbarkeit, Tetanie und Herzrhythmusstörungen äussern. Unter der Behandlung mit Arelix können die Serumwerte von Kreatinin, Harnstoff und Harnsäure ansteigen. Eine Zunahme der Harnsäurekonzentration im Blut kann insbesondere bei Patienten mit erhöhtem Harnsäurespiegel zu Gichtanfällen führen.
Aufgrund tierexperimenteller Untersuchungen sind, wie bei allen Schleifendiuretika, bei hohen, intravenös verabfolgten Dosen vorübergehende Hörstörungen nicht auszuschliessen. Langjährige Erfahrungen mit anderen Pharmaka gleichen Wirkungstyps haben gezeigt, dass dies nur bei Patienten mit stark eingeschränkter Nierenfunktion und nach rascher Injektion eintreten kann.
Eine bestehende metabolische Alkalose kann sich (z.B. bei dekompensierter Leberzirrhose) unter der Therapie mit Arelix verschlechtern.
Allergische Reaktionen (z.B. Pruritus, Urtikaria, makulopapulare und pemphigoide Exantheme und Enantheme sowie Erythema multiforme) treten gegentlich auf.
Unter der Behandlung von Arelix kann eine verstärkte Lichtempfindlichkeit der Haut auftreten.
Blutbildveränderungen (Thrombozytopenie evtl. mit Thrombophilie, Leukozytopenie) kommen selten vor.
Unter der Behandlung mit Schleifendiuretika wurden Vaskulitiden beobachtet. Symptome einer Harnabflussbehinderung (z.B. Hydronephrose, Prostatahypertrophie, Ureterstenose) können durch Diuretika erstmals manifest bzw. verschlechtert werden.
Arelix kann die Glukosetoleranz vermindern. Bei Diabetikern kann dies zu einer Verschlechterung der Stoffwechsellage führen. Ein latenter Diabetes mellitus kann manifest werden. Gastrointestinale Beschwerden (Übelkeit, Erbrechen, Verdauungsstörungen, Durchfall) kommen gelegentlich vor.
Interaktionen
Aufgrund von Erfahrungen mit diuretischen Arzneimitteln mit ähnlichem Wirkungsmechanismus sind folgende Wechselwirkungen in Betracht zu ziehen: Eine nierenschädigende Wirkung von nephrotoxischen Antibiotika sowie die gehörschädigende Wirkung von ototoxischen Antibiotika kann eventuell verstärkt werden. Dabei auftretende Hörstörungen können irreversibel sein.
Bei gleichzeitiger Behandlung mit einem herzwirksamen Glykosid ist zu beachten, dass ein Kalium und Magnesiummangel die Empfindlichkeit des Myokards gegenüber Digitalis erhöht, wodurch es zu Herzrhythmusstörungen kommen kann.
Bei gleichzeitiger Anwendung von Kortikosteroiden, Laxantien oder Carbenoxolon sowie bei häufigem Genuss von Lakritze ist zu berücksichtigen, dass diese Substanzen den Serum-Kaliumspiegel senken können.
Die blutdrucksenkende Wirkung anderer Medikamente kann verstärkt werden. Bei dehydrierten Patienten können bei gleichzeitiger Gabe eines ACE-Hemmers eher ein Blutdruckabfall (unter Umständen bis hin zum Schock) und/oder Nierenfunktionsstörungen (unter Umständen bis hin zum akuten Nierenversagen) auftreten.
Bei diabetischer Stoffwechsellage kann eine Steigerung der Dosis gleichzeitig verabreichter blutzuckersenkender Präparate notwendig werden.
Die Wirkung von Salicylaten und kurareartig muskelrelaxierender Substanzen kann verstärkt, die Wirkung von pressorischen Aminen und harnsäuresenkenden Mitteln sowie die Ausscheidung von Lithium über die Nieren kann vermindert werden (erhöhte Kardio- und Nephrotoxizität).
Nichtsteroidale Antiphlogistika, z.B. Indometacin und Acetylsalicylsäure, können die Wirkung von Piretanid abschwächen und bei bestehender Hypovolämie zu Nierenversagen führen.
Die Wirkung von Arelix kann auch durch Probenecid abgeschwächt werden.
Überdosierung
Starke Diurese mit der Gefahr der Exsikkation und bei längerer Anwendung Hypokaliämie. Der rasche Wasser- und Elektrolytverlust kann zu einem deliranten Zustandsbild führen. Die Behandlung besteht in einer Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution in Abhängigkeit vom Ausmass der Diurese (gegebenenfalls Kontrolle der Stoffwechselfunktionen).
Cave: Bei Patienten mit Miktionsstörungen Harnabfluss sicherstellen. Durch plötzlich einsetzende Harnflut kann es z.B. bei Prostatikern zu einer Harnsperre mit akuter Überdehnung der Blase kommen.
Sonstige Hinweise
Empfehlenswert ist eine kaliumreiche Kost (mageres Fleisch, Kartoffeln, Bananen, Spinat, Blumenkohl, getrocknete Früchte etc.) bei mässiger Kochsalzeinschränkung. Gelegentlich kann eine medikamentöse Substitution von Kalium angezeigt sein.
Haltbarkeit
Arelix muss vor Licht geschützt aufbewahrt werden.
Stand der Information
Juli 1994.