Zusammensetzung

Wirkstoff: Enoxaparinum natricum.
Hilfsstoffe: Clexane multi, Mehrdosenbehälter: Conserv.: Alcohol benzylicus 45 mg, Aqua q.s. ad solutionem.

Indikationen/Anwendungsmöglichkeiten

Prophylaxe thromboembolischer Erkrankungen venösen Ursprungs, speziell in der orthopädischen und allgemeinen Chirurgie.
Prophylaxe thromboembolischer Erkrankungen venösen Ursprungs bei bettlägerigen Patienten mit einer akuten Erkrankung, wie:
·Herzinsuffizienz (NYHA-Klasse III oder IV);
·Akute respiratorische Insuffizienz;
·Akute infektiöse oder akute rheumatische Erkrankungen, verbunden mit mindestens einem weiteren thromboembolischen Risikofaktor.
Behandlung der instabilen Angina pectoris und des Nicht-Q-Wellen-Myokardinfarktes als Kombinationsbehandlung mit Acetylsalicylsäure.
Therapie des akuten ST-Hebungs-Myokardinfarktes (STEMI).
Behandlung der tiefen Venenthrombose mit oder ohne Lungenembolie. Bei Patienten mit Lungenembolie ohne klinische Diagnose einer tiefen Venenthrombose ist die Wirksamkeit von Enoxaparin zur Prävention der rekurrenten Thromboembolie nicht belegt und solche Patienten sollten mit unfraktioniertem Heparin behandelt werden.
Patienten mit Lungenembolie, bei denen eine chirurgische Thrombektomie oder eine fibrinolytische Therapie geplant ist, sowie Risikopatienten mit instabiler Kreislaufsituation sollten von einer Behandlung mit Enoxaparin ausgeschlossen werden.
Bei Beckenvenenthrombosen, bei Patienten mit wiederholten Lungenembolien in der Anamnese sowie bei Patienten mit erhöhtem Blutungsrisiko soll bis zum Vorliegen weiterer Daten die Behandlung durch intravenöse Verabreichung von unfraktioniertem Heparin erfolgen.
Vorbeugung von Blutgerinnseln im extrakorporalen Kreislauf bei der Hämodialyse.

Dosierung/Anwendung

Prophylaxe von Venenthrombosen in der Chirurgie
Bei Patienten mit mässigem Thromboembolie-Risiko wird eine wirksame Thromboembolie-Prophylaxe mit einer täglichen Injektion einer Dosis von 20 mg (0,2 ml = 2000 I.E. anti-Xa) subkutan (s.c.) erreicht. In der allgemeinen chirurgischen Praxis wird die erste Injektion etwa 2 Stunden vor dem operativen Eingriff verabreicht.
Bei Patienten mit einem hohen Thromboembolie-Risiko, vor allem bei Eingriffen in der orthopädischen und onkologischen Chirurgie im Bauch- und Beckenbereich, wird eine tägliche Injektion von 40 mg s.c. (0,4 ml = 4000 I.E. anti-Xa) Enoxaparin empfohlen. Bei der orthopädischen und onkologischen Chirurgie im Bauch- und Beckenbereich wird die erste Injektion 12 Stunden vor dem Eingriff verabreicht.
Die Behandlung sollte fortgeführt werden, solange ein Thromboembolie-Risiko besteht, und erstreckt sich im Allgemeinen auf die gesamte Immobilisierungsphase (durchschnittlich 7–10 Tage nach dem chirurgischen Eingriff). In der orthopädischen Chirurgie hat sich eine Fortsetzung der Prophylaxe mit 40 mg s.c. 1×/Tag während 3 weiteren Wochen nach der Initialbehandlung als wirksam erwiesen. Bei onkologischen Eingriffen im Bauch- und Beckenbereich wird eine verlängerte Thromboseprophylaxe (4 Wochen) empfohlen, bei der kein erhöhtes Blutungsrisiko besteht (basierend auf Literatur und Richtlinien). Bei länger vorgesehener Antikoagulationsbehandlung sollte rechtzeitig auf orale Antikoagulanzien umgestellt werden.
Spezielle Empfehlungen zum Dosierungsintervall gelten bei Spinal-/Epiduralanästhesie und bei perkutaner koronarer Revaskularisation (siehe «Vorsichtsmassnahmen»).
Prophylaxe von Venenthrombosen in der allgemeinen Medizin
Die empfohlene Dosierung von Enoxaparin beträgt 40 mg einmal pro Tag, verabreicht als subkutane Injektion. Die Dauer der Behandlung beträgt mindestens 6 Tage und sollte fortgesetzt werden bis zur vollständigen Mobilisierung des Patienten, maximal 14 Tage.
Unter normalen Anwendungsbedingungen führt Enoxaparin zu keinen Veränderungen der Koagulationsparameter. Daher ist die Überwachung der Behandlung mithilfe solcher Tests überflüssig und nicht möglich (siehe «Vorsichtsmassnahmen»).
Behandlung der instabilen Angina pectoris und des Nicht-Q-Wellen-Myokardinfarktes
Die empfohlene Dosierung für Enoxaparin beträgt 1 mg/kg s.c. alle 12 Stunden in Kombination mit oraler Gabe von Acetylsalicylsäure (100 bis 325 mg einmal täglich).
Die Behandlung dieser Patienten mit Enoxaparin sollte mindestens für 2 Tage verschrieben und bis zur klinischen Stabilisierung fortgesetzt werden. Die übliche Behandlungsdauer beträgt 2 bis 8 Tage.
Therapie des akuten ST-Hebungs-Myokardinfarktes (STEMI)
Die empfohlene Dosis beträgt 30 mg Enoxaparin als einmaliger Bolus intravenös (i.v.) und eine Dosis von 1 mg/kg subkutan, danach eine Injektion von 1 mg/kg subkutan alle 12 Stunden (maximal 100 mg für jede der ersten beiden subkutanen Dosen, danach 1 mg/kg für die folgenden subkutanen Dosen). Für Patienten ab 75 Jahren siehe «Spezielle Dosierungsanweisung – Ältere Patienten».
Bei kombinierter Anwendung von Enoxaparin mit einem Thrombolytikum (fibrinspezifisch oder nicht fibrinspezifisch) sollte Enoxaparin ab 15 Minuten vor bis 30 Minuten nach Beginn der fibrinolytischen Behandlung verabreicht werden. Sobald die Diagnose STEMI gestellt ist, sollten die Patienten Acetylsalicylsäure erhalten. Wenn keine Kontraindikationen bestehen, muss diese Behandlung mit einer Dosis zwischen 75 und 325 mg einmal täglich fortgeführt werden.
Es wird empfohlen, Enoxaparin bis zur Entlassung aus dem Spital oder für maximal 8 Tage zu verabreichen.
Patienten mit perkutaner Koronarintervention (PCI): Wenn die letzte subkutane Enoxaparin-Gabe weniger als 8 Stunden vor dem Aufblasen des Ballons erfolgt ist, ist eine zusätzliche Verabreichung nicht erforderlich. Wenn die letzte subkutane Enoxaparin-Gabe mehr als 8 Stunden vor Aufblasen des Ballons erfolgt ist, sollte eine Dosis von 0,3 mg/kg Enoxaparin i.v. als Bolus verabreicht werden.
Behandlung der tiefen Venenthrombose mit oder ohne Lungenembolie
Die Verabreichung von Enoxaparin erfolgt subkutan als zwei Injektionen täglich von 1 mg/kg Körpergewicht. Alternativ ist nur bei Patienten ohne komplizierte thromboembolische Probleme eine einzige Injektion täglich von 1,5 mg/kg Körpergewicht möglich. Für Patienten mit komplizierten thromboembolischen Problemen wird die Injektion von 1 mg/kg Körpergewicht zweimal täglich empfohlen.
Bei adipösen Patienten und bei Krebsleiden zeigte sich eine verringerte Wirksamkeit bei Injektion einer einzigen Enoxaparin-Dosis täglich von 1,5 mg/kg Körpergewicht. Deshalb wird für diese Patienten die Applikation von Enoxaparin als zwei Injektionen täglich von 1 mg/kg Körpergewicht empfohlen.
Die initiale Therapie mit Enoxaparin dauert durchschnittlich etwa 10 Tage. Die Einleitung einer oralen Antikoagulanzien-Therapie (Vitamin-K-Antagonisten) erfolgt überlappend, d.h. Enoxaparin wird so lange fortgesetzt, bis die Thromboplastinzeit im angestrebten therapeutischen Bereich liegt.
Vorbeugung von Blutgerinnseln im extrakorporalen Kreislauf bei der Hämodialyse
Die empfohlene Dosis beträgt 1 mg/kg Enoxaparin. Als allgemeine Regel gilt, dass die intravenöse Verabreichung aufgrund der hohen Bioverfügbarkeit von Enoxaparin nicht erforderlich ist.
Bei Patienten mit wiederholter Hämodialyse kann eine Vorbeugung von Blutgerinnseln im extrakorporalen Kreislauf mittels Injektion von 1 mg (= 100 I.E. anti-Xa) / kg Enoxaparin in den arteriellen Teil des Dialysekreislaufs zu Beginn der Dialyse erzielt werden. Gewöhnlich reicht diese Dosis für eine 4-stündige Hämodialysesitzung. Sollten sich Fibrinablagerungen bilden (z.B. bei einer längeren Sitzung als üblich), ist die Verabreichung einer weiteren Injektion von 0,5–1 mg (= 50–100 I.E. anti-Xa) / kg angebracht, je nach Zeitdauer bis zum Ende der Dialyse.
Bei Hämodialyse-Patienten mit einem hohen Blutungsrisiko (insbesondere bei prä- oder postoperativer Dialyse) oder mit einem aktiven hämorrhagischen Syndrom kann eine Dialyse mit einer Dosis von 0,5 mg (= 50 I.E. anti-Xa) / kg (bei zweifachem vaskulären Zugang) oder 0,75 mg (= 75 I.E. anti-Xa) / kg (bei einfachem vaskulären Zugang) durchgeführt werden.
Spezielle Dosierungsanweisungen
Ältere Patienten
·Für die Therapie des akuten ST-Hebungs-Myokardinfarktes (STEMI):
Patienten ab 75 Jahren erhalten keinen initialen i.v. Bolus. Verabreicht werden 0,75 mg/kg subkutan alle 12 Stunden (maximal 75 mg für jede der beiden ersten subkutanen Dosen, danach 0,75 mg/kg für die restlichen subkutanen Dosen).
·Sonstige Indikationen:
Sofern keine Niereninsuffizienz vorliegt, ist keine Dosisanpassung notwendig (siehe «Vorsichtsmassnahmen» und «Pharmakokinetik»).
Kinder
Die Wirksamkeit und Sicherheit von Enoxaparin bei Kindern ist nicht genügend untersucht.
Niereninsuffizienz
Siehe auch «Vorsichtsmassnahmen» und «Pharmakokinetik».
Bei geringer bis mässiger Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance 30–80 ml/min) ist eine sorgfältige Überwachung angezeigt. Bei schwerer Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance <30 ml/min) ist aufgrund der signifikant erhöhten Enoxaparin-Exposition eine Dosisanpassung erforderlich:
Therapeutische Dosen

Prophylaktische Dosen

Diese empfohlenen Dosisanpassungen sind nicht für die Vorbeugung von Blutgerinnseln im extrakorporalen Kreislauf bei Hämodialyse anwendbar.
Leberinsuffizienz
Da entsprechende klinische Studien fehlen, ist Enoxaparin bei Patienten mit Leberinsuffizienz mit Vorsicht anzuwenden (siehe «Vorsichtsmassnahmen»).
Spinal-/Epiduralanästhesie
Bei Spinal- oder Epiduralanästhesie bitte den Abschnitt «Vorsichtsmassnahmen» beachten.
Verabreichung
Subkutane Injektion
Enoxaparin wird subkutan injiziert und ist in folgenden Fällen indiziert: Prophylaxe thromboembolischer Erkrankungen venösen Ursprungs, Behandlung tiefer Venenthrombosen, Behandlung der instabilen Angina pectoris und des Nicht-Q-Wellen-Myokardinfarktes, Behandlung des akuten ST-Hebungs-Myokardinfarktes.
Injektion als i.v. Bolusgabe
Beim akuten ST-Hebungs-Myokardinfarkt muss die Initialbehandlung mit einer einmaligen Injektion als i.v. Bolusgabe mit unmittelbar anschliessender subkutaner Injektion erfolgen.
Patienten ab 75 Jahren erhalten keine initiale i.v. Bolusgabe (siehe «Spezielle Dosierungsanweisungen»).
Injektion in den arteriellen Teil des Dialysekreislaufs
Zur Vorbeugung von Blutgerinnseln im extrakorporalen Kreislauf bei der Hämodialyse wird Enoxaparin in den arteriellen Teil des Dialysekreislaufs verabreicht.
Enoxaparin darf nicht intramuskulär verabreicht werden.
Die vorgefüllte Fertigspritze ist gebrauchsbereit. Bei Mehrdosenbehältern wird die Verwendung einer Tuberkulinspritze oder einer vergleichbaren Spritze empfohlen, um die adäquate Menge Enoxaparin entnehmen zu können.
Subkutane Injektionstechnik
Zur Vermeidung versehentlicher Nadelstiche nach der Injektion sind die Fertigspritzen mit einem automatischen Sicherheitssystem ausgestattet.
Das Sicherheitssystem aktiviert sich während der Injektion, wenn der Spritzenkolben den Anschlag erreicht, und schützt auf diese Weise die gebrauchte Nadel, ohne den Patienten zu beeinträchtigen.
Um das Sicherheitssystem auszulösen, ist es notwendig, den Spritzenkolben voll durchzudrücken.
Hinweis: Das Sicherheitssystem kann erst aktiviert werden, wenn die Spritze vollkommen entleert ist.
Enoxaparin sollte bevorzugt am liegenden Patienten subkutan ins anterolaterale oder posterolaterale Unterhautzellgewebe des Bauchgürtels verabreicht werden, wobei nachfolgende Injektionen abwechslungsweise links und rechts durchgeführt werden sollten.
Die vorgefüllten Fertigspritzen sind gebrauchsbereit; eventuell vorhandene Luft sollte vor der Injektion nicht herausgestossen werden.
Die Injektion selbst erfolgt vertikal durch Einführung der gesamten Nadellänge in eine mittels Daumen und Zeigefinger gefasste Hautfalte. Die Hautfalte muss während der ganzen Injektionsdauer gehalten werden. Die Injektionsstelle soll nach der Applikation nicht gerieben/massiert werden.
Injektionstechnik bei der intravenösen Bolusgabe (nur bei STEMI-Indikation)
Der Mehrdosenbehälter sollte zur intravenösen Injektion verwendet werden. Enoxaparin sollte weder mit anderen Arzneimitteln gemischt noch mit diesen gemeinsam verabreicht werden. Um eine mögliche Vermischung von Enoxaparin mit anderen Arzneimitteln zu vermeiden, sollte der gewählte venöse Zugang vor und nach der Verabreichung von Enoxaparin als i.v. Bolus mit einer ausreichenden Menge Kochsalz- oder Glukoselösung gespült werden. Enoxaparin kann mit 0,9%iger Kochsalzlösung oder 5%iger Glukoselösung sicher verabreicht werden.

Kontraindikationen

Clexane ist kontraindiziert bei einer Überempfindlichkeit gegenüber Enoxaparin, Heparin und Heparinderivaten und anderen niedermolekularen Heparinen, Benzylalkohol (bei Verwendung von Clexane multi), akuter bakterieller Endokarditis und Thrombozytopenie mit positivem In-vitro-Aggregationstest in Gegenwart von Enoxaparin.
Clexane ist kontraindiziert, wenn in den vergangenen 100 Tagen eine immunvermittelte, heparininduzierte Thrombozytopenie (HIT) aufgetreten ist, oder bei zirkulierenden Antikörpern.
Clexane ist kontraindiziert bei aktiven, grösseren Blutungen und bei Zuständen mit erhöhtem Risiko unkontrollierter Blutungen einschliesslich eines kurz zurückliegenden hämorrhagischen Schlaganfalls.
Bei erhöhtem Blutungsrisiko ist intravenöses Standardheparin vorzuziehen (Vorteil wegen kurzer Halbwertszeit und Möglichkeit der raschen Neutralisierung durch Protamin).
Nachfolgende Zustände sind grundsätzlich ebenfalls als Kontraindikationen zu bezeichnen: aktives gastroduodenales Ulkus, Schlaganfälle (ausser bei systemischer Embolie).
Beckenvenenthrombosen.

Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Relative Kontraindikationen
Die verschiedenen niedermolekularen Heparine sind nicht austauschbar und es sollte während einer Therapie nicht von einem Präparat auf ein anderes gewechselt werden, denn sie unterscheiden sich in Herstellungsprozess, Molekulargewicht, spezifischer Anti-Xa-Aktivität, Einheit und Dosierung.
Enoxaparin soll nicht intramuskulär verabreicht werden.
Es ist mit Vorsicht anzuwenden bei Patienten mit Leberinsuffizienz, nicht kontrollierter Hypertonie oder gastrointestinalem Ulkus in der Anamnese, bei gestörter Hämostase, diabetischer Retinopathie, nach kürzlich erfolgtem ischämischem Schlaganfall oder nach kürzlich erfolgtem neurologischem oder ophthalmologischem chirurgischem Eingriff.
Vorsichtsmassnahmen
Blutungen
Wie bei anderen Antikoagulanzien können Blutungen auftreten. Bei Auftreten von Blutungen müssen entsprechende therapeutische Massnahmen eingeleitet werden. Clexane ist wie andere Antikoagulanzien in Situationen mit erhöhtem Blutungsrisiko mit Vorsicht zu verabreichen.
Die Verabreichung von Clexane mit der Dosis 1,5 mg/kg einmal täglich ist bei Patienten mit erhöhtem Blutungsrisiko zu vermeiden, da das Blutungsrisiko möglicherweise grösser ist als bei Applikation von 1 mg/kg zweimal täglich.
Spinal-/Epiduralanästhesie/Lumbalpunktion
Bei Verwendung von Enoxaparin im Zusammenhang mit Spinal-/Epiduralanästhesie ist über Fälle von spinalen bzw. epiduralen Hämatomen berichtet worden.
Solche Hämatome können zu lang anhaltenden oder bleibenden Paralysen führen. Das Risiko für solche Ereignisse ist bei Verwendung eines postoperativen epiduralen Dauerkatheters oder bei gleichzeitiger Gabe anderer Arzneimittel, welche die Hämostase beeinflussen, wie nicht-steroidale Entzündungshemmer (siehe «Interaktionen»), erhöht. Das Risiko scheint nach traumatischer oder wiederholter Punktion des Liquors sowie bei Patienten, die sich bereits einer Wirbelsäulenoperation unterzogen haben oder eine Wirbelsäulendeformität aufweisen, ebenfalls erhöht zu sein.
Um bei epiduraler/spinaler Anästhesie oder Analgesie das potenzielle Risiko von Blutungen bei Patienten, welche mit Enoxaparin behandelt werden, zu vermindern, sollte das Anlegen und Entfernen des Epiduralkatheters zum Zeitpunkt des niedrigsten Plasmaspiegels von Enoxaparin (siehe «Pharmakokinetik») erfolgen; jedoch ist der genaue Zeitpunkt, ab dem beim einzelnen Patienten eine ausreichend geringe gerinnungshemmende Wirkung erreicht wird, nicht bekannt.
Das Anlegen bzw. das Entfernen eines Katheters sollte frühestens 12 h nach Verabreichung der geringsten Enoxaparindosis (20 mg 1× täglich, 30 mg 1 bis 2× täglich oder 40 mg 1× täglich) und frühestens 24 h nach Verabreichung höherer Enoxaparindosen (0,75 mg/kg 2× täglich, 1 mg/kg 2× täglich oder 1,5 mg/kg 1× täglich) erfolgen.
Zu diesem Zeitpunkt ist ein Anti-Xa-Spiegel noch nachweisbar, und die vorgesehenen Fristen stellen keine Garantie dafür dar, dass rückenmarksnahe Hämatome vermieden werden können. Patienten, die eine Dosis von 0,75 mg/kg 2× täglich oder 1 mg/kg 2× täglich erhalten, darf die zweite Enoxaparindosis nicht verabreicht werden, um die Karenzfrist vor dem Anlegen oder Entfernen des Katheters zu verlängern. Ebenso gilt: Auch wenn keine spezifische Empfehlung für die Verabreichung der nächsten Enoxaparindosis nach dem Entfernen des Katheters gegeben werden kann, sollte die Gabe der nächsten Dosis frühestens vier Stunden nach Entfernen des Katheters erfolgen, basierend auf der Abwägung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses und unter Berücksichtigung der Thrombosegefahr auf der einen und der Blutungsgefahr auf der anderen Seite im Kontext des Verfahrens und der patientenspezifischen Risikofaktoren. Bei Patienten mit einer Kreatinin-Clearance von <30 ml/min muss zusätzlich die verzögerte Enoxaparin-Ausscheidung beachtet werden. Zu erwägen ist hier die Verdopplung der Frist bis zum Entfernen des Katheters auf mindestens 24 Stunden für die geringste vorgeschriebene Enoxaparindosis (30 mg 1× täglich) und auf mindestens 48 Stunden für die höchste Dosis (1 mg/kg/Tag).
Falls der Arzt entscheidet, eine Spinal-/Epiduralanästhesie oder eine Lumbalpunktion bei Antikoagulation vorzunehmen, ist grösste Aufmerksamkeit und eine engmaschige Überwachung erforderlich, um allfällige Anzeichen und Symptome einer neurologischen Störung wie Rückenschmerzen in der Mittellinie, sensorische und motorische Ausfälle (Taubheitsgefühl oder Schwäche in den Beinen) sowie Funktionsstörungen des Darms und/oder der Harnblase festzustellen. Die Patienten sind anzuweisen, ihren Arzt sofort zu informieren, wenn eines der oben genannten Anzeichen oder Symptome auftritt. Der Verdacht auf ein Spinal- bzw. Epiduralhämatom erfordert zwingend eine frühzeitige Diagnose und Behandlung einschliesslich Dekompression des Rückenmarks.
Vorgehen bei perkutaner koronarer Revaskularisation (PCI)
Um das Risiko von Blutungen nach einer vaskulären Intervention während der Behandlung einer instabilen Angina pectoris, eines Nicht-Q-Wellen-Myokardinfarktes oder eines akuten ST-Hebungs-Myokardinfarktes zu vermindern, sind die empfohlenen Abstände für die Enoxaparin-Injektionen genau einzuhalten. Nach einer perkutanen Koronarintervention (PCI) ist es wichtig, an der Einstichstelle die Hämostase herbeizuführen. Wird ein Verschlusssystem benutzt, kann der vaskuläre Zugang sofort entfernt werden. Wird eine manuelle Kompressionsmethode angewandt, sollte der vaskuläre Zugang 6 Stunden nach der letzten intravenösen oder subkutanen Injektion von Enoxaparin entfernt werden. Muss die Behandlung mit Enoxaparin weitergeführt werden, darf die nachfolgende Dosis frühestens 6 bis 8 Stunden nach Entfernung des vaskulären Zugangs verabreicht werden. Die Einstichstelle sollte auf Zeichen einer Blutung bzw. einer Bildung von Hämatomen überwacht werden.
Heparininduzierte Thrombozytopenie (HIT)
Bei Patienten mit einer Vorgeschichte von immunvermittelter HIT in den vergangenen 100 Tagen oder mit zirkulierenden Antikörpern ist die Verwendung von Enoxaparin-Natrium kontraindiziert. Die zirkulierenden Antikörper können mehrere Jahre überleben.
Enoxaparin-Natrium ist bei Patienten mit einer Vorgeschichte (mehr als 100 Tage) von heparininduzierter Thrombozytopenie ohne zirkulierende Antikörper mit äusserster Vorsicht zu verwenden. Die Entscheidung, Enoxaparin-Natrium in einem solchen Fall zu verschreiben, darf erst nach einer sorgfältigen Risikobewertung und nach dem Einsatz alternativer, heparinfreier Behandlungen getroffen werden.
Ältere Patienten
Es besteht keine erhöhte Blutungstendenz bei der Verwendung von Enoxaparin zur Prophylaxe von thromboembolischen Ereignissen. Im therapeutischen Dosisbereich kann es bei älteren Patienten (insbesondere im Alter von über 70 Jahren) zu einem erhöhten Risiko von Blutungskomplikationen kommen (siehe «Dosierung» und «Pharmakokinetik»). Eine entsprechende kardiovaskuläre Überwachung ist angezeigt.
Niereninsuffizienz
Bei Patienten mit Niereninsuffizienz nehmen die Enoxaparin-Exposition und das Blutungsrisiko zu. Bei schwerer Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance <30 ml/min) ist die Enoxaparin-Exposition signifikant erhöht und eine Dosisanpassung für die therapeutische und prophylaktische Verabreichung angezeigt (siehe «Pharmakokinetik»). Bei leichter bis mässiger Niereninsuffizienz (30–80 ml/min) ist keine Dosisanpassung erforderlich, jedoch muss die Verabreichung sorgfältig überwacht werden (siehe «Pharmakokinetik» und «Dosierung»).
Untergewicht
Eine Erhöhung der Enoxaparin-Exposition wurde bei untergewichtigen Frauen (<45 kg) und Männern (<57 kg) in prophylaktischen Dosen beobachtet. Dies kann zu erhöhtem Blutungsrisiko führen. Bei diesen Patienten wird eine sorgfältige Überwachung und eventuell eine Dosisreduktion empfohlen.
Übergewicht
Das Risiko für thromboembolische Ereignisse ist bei übergewichtigen Patienten erhöht. Die Sicherheit und Wirksamkeit prophylaktischer Dosen bei übergewichtigen Patienten (BMI >30 kg/m2) sind nicht vollständig geklärt und es gibt aktuell keinen Konsens hinsichtlich der Dosisanpassung. Anzeichen und Symptome der thromboembolischen Erkrankung müssen bei dieser Patientengruppe sorgfältig überwacht werden.
Labortests
Bei Dosierungen für die Prophylaxe von Venenthrombosen beeinflusst Enoxaparin die Blutungszeit und die globalen Blutgerinnungstests nicht signifikant und stört auch nicht die Thrombozytenaggregation oder die Bindung von Fibrinogen an Thrombozyten.
Bei höheren Dosierungen kann ein Anstieg der aPTT (aktivierte partielle Thromboplastinzeit) und der ACT (aktivierte Gerinnungszeit) vorkommen. Der Anstieg von aPTT und ACT korreliert nicht linear mit der zunehmenden antithrombotischen Aktivität von Enoxaparin und ist deshalb ungeeignet und unzuverlässig für die Überwachung der Aktivität von Enoxaparin.
Herzklappenprothesen
Der Einsatz von Clexane zur Thromboembolieprophylaxe wurde bei Patienten mit Herzklappenprothese nicht ausreichend untersucht. Es liegen vereinzelte Berichte von Thrombosen der Herzklappenprothesen nach Verabreichung von Enoxaparin zur Thromboembolieprophylaxe vor. Diverse Umstände (Grunderkrankung und unvollständige Fallberichte) lassen keine eindeutige Bewertung zu (siehe «Schwangerschaft, Stillzeit»).
In einer klinischen Studie bei 8 schwangeren Frauen mit Herzklappenprothese entwickelten sich bei 2 der 8 Frauen nach Verabreichung von 1 mg/kg Enoxaparin 2× täglich zur Thromboembolieprophylaxe Blutgerinnsel, die zu einer Blockierung der Herzklappen und zum Tod der Mutter und des Fötus führten. Zudem liegen vereinzelte analoge Spontanmeldungen bei schwangeren Frauen vor. Schwangere Frauen mit Herzklappenprothesen unterliegen bekanntlich einem erhöhten Risiko einer Thromboembolie (siehe «Schwangerschaft, Stillzeit»).
Kinder
Clexane multi enthält Benzylalkohol als Konservierungsmittel und sollte bei Neugeborenen nicht angewendet werden. Die Verabreichung von Benzylalkohol enthaltenden Arzneimitteln führte bei Frühgeborenen zu einem Atemnotsyndrom mit tödlichem Ausgang.
Akute generalisierte exanthematische Pustulose (AGEP)
Akute generalisierte exanthematische Pustulose (AGEP) wurde mit nicht bekannter Häufigkeit im Zusammenhang mit der Behandlung mit Enoxaparin berichtet. Zum Zeitpunkt der Verschreibung sollten die Patienten auf die Anzeichen und Symptome hingewiesen und engmaschig auf solche Hautreaktionen überwacht werden. Bei Auftreten von Anzeichen und Symptomen, die auf diese Reaktionen hindeuten, sollte Enoxaparin sofort abgesetzt und falls erforderlich eine alternative Behandlung in Erwägung gezogen werden.

Interaktionen

Es wird empfohlen, Substanzen, welche die Hämostase (Blutgerinnung) beeinflussen, vor einer Therapie mit Enoxaparin abzusetzen, ausser bei strikter Indikation. Diese Substanzen umfassen Arzneimittel wie systemisch verabreichte Salicylate, Acetylsalicylsäure und nicht-steroidale Entzündungshemmer einschliesslich Ketorolac, Dextran, Ticlopidin und Clopidogrel, systemisch verabreichte Glukokortikoide, Thrombolytika und Antikoagulanzien, andere Inhibitoren der Thrombozytenaggregation einschliesslich Glykoprotein-IIb/IIIa-Rezeptor-Antagonisten. Falls eine solche Kombination indiziert ist, sollte Enoxaparin vorsichtig angewendet werden, d.h. mit entsprechender klinischer Überwachung und Laborkontrollen.

Schwangerschaft, Stillzeit

Enoxaparin zeigte sich im Tierversuch weder embryotoxisch noch teratogen. Untersuchungen anhand von fötalem Blut bei schwangeren Frauen haben gezeigt, dass Enoxaparin die Plazentaschranke während des 2. und 3. Trimenons nicht passiert.
Über die Anwendung von Enoxaparin während der Schwangerschaft beim Menschen ist in mehr als 200 Publikationen berichtet worden. Zu diesen Studien gehören prospektive und retrospektive Studien, Fallserien und Fallberichte. Diese Studien befassen sich mit der Anwendung von Enoxaparin bei über 4000 schwangeren Frauen weltweit.
In einer grossen retrospektiven Studie wurden 624 Schwangerschaften bei 604 Frauen, die zu 693 Geburten geführt haben, analysiert. Im Rahmen dieser Studie wurde Enoxaparin zur Behandlung akuter venöser Thromboembolie (VTE) in einer Dosis von 1 mg/kg 2× täglich und zur Thromboembolieprophylaxe in einer täglichen Dosis von 20 mg oder 40 mg verabreicht. Zudem sind fünf prospektive Studien zur Behandlung der VTE und vier prospektive Studien zur VTE-Prophylaxe während der Schwangerschaft, die es ermöglich haben, Daten zu 285 Schwangerschaften zu sammeln, publiziert worden. Die verwendeten Dosen sind vergleichbar mit denjenigen, die in der retrospektiven Studie berichtet wurden.
Insgesamt legen die Studien nahe, dass bei schwangeren Frauen im Vergleich zu nicht schwangeren Frauen keine Hinweise auf ein erhöhtes Risiko für Blutungen, Thrombozytopenie oder Osteoporose besteht. Dies verhält sich anders bei schwangeren Frauen mit Herzklappenprothesen (siehe unten). Zudem kann die Schlussfolgerung gezogen werden, dass es keinen Beleg dafür gibt, dass die Anwendung von Enoxaparin in der Schwangerschaft mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit für das Auftreten kongenitaler fötaler Anomalien assoziiert ist. Da bei allen Patienten, die Antikoagulanzien erhalten, einschliesslich schwangerer Frauen, ein Blutungsrisiko besteht, sollte Enoxaparin nur bei ärztlich festgestellter klinischer Notwendigkeit während der Schwangerschaft eingesetzt werden.
Unter der Geburt ist die Periduralanästhesie bei Schwangeren, die mit Antikoagulanzien behandelt werden, kontraindiziert. Unter der Geburt sollte die Periduralanästhesie frühestens 24 Stunden nach der letzten an das Körpergewicht angepassten verabreichten Dosis des niedermolekularen Heparins angewendet werden (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»). Eine Substitution des niedermolekularen Heparins durch unfraktioniertes Heparin ist zu erwägen. Im Falle der Verabreichung von niedermolekularem Heparin und sogar nach vorzeitiger Einstellung der Verabreichung von niedermolekularem Heparin wird die Kontrolle der Anti-Xa-Aktivität vor der Platzierung eines Katheters für die Periduralanästhesie empfohlen. Eine Konsultation bei einem Spezialisten für Blutgerinnung sollte in Betracht gezogen werden.
Die Therapie mit Antikoagulanzien ist bei Blutungsneigung, wie z.B. bei Abortus imminens (drohende Fehlgeburt), kontraindiziert.
Umstritten ist in der Schwangerschaft die akute Behandlung mit Heparin bei disseminierter intravasaler Koagulopathie, wie z.B. bei vorzeitiger Ablösung der Plazenta. Hier werden heute synthetische Antifibrinolytika eingesetzt.
In einer klinischen Studie bei 8 schwangeren Frauen mit Herzklappenprothese entwickelten sich bei 2 der 8 Frauen nach Verabreichung von 1 mg/kg Enoxaparin 2× täglich zur Thromboembolieprophylaxe Blutgerinnsel, die zu einer Blockierung der Herzklappen und zum Tod der Mutter und des Fötus führten. Zudem liegen vereinzelte analoge Spontanmeldungen bei schwangeren Frauen vor. Schwangere Frauen mit Herzklappenprothesen unterliegen bekanntlich einem erhöhten Risiko einer Thromboembolie (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen – Vorsichtsmassnahmen»).
Es liegen bisher nur begrenzte Erfahrungen zur Anwendung von Enoxaparin in der Stillzeit vor. In einer prospektiven Studie, in der 12 stillende Frauen prophylaktische Dosen Enoxaparin erhielten, war keine Anti-Xa-Aktivität feststellbar. Die orale Absorption von Enoxaparin durch das Neugeborene ist unwahrscheinlich. Da jedoch viele Arzneimittel in die Muttermilch übergehen, wird aus Vorsicht vom Stillen abgeraten.
Der Mehrdosenbehälter enthält Benzylalkohol. Da Benzylalkohol die Plazenta passieren kann, sollte Clexane multi während der Schwangerschaft mit Vorsicht angewendet werden (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).

Wirkung auf die Fahrtüchtigkeit und auf das Bedienen von Maschinen

Nicht zutreffend.

Unerwünschte Wirkungen

Enoxaparin wurde in klinischen Studien an über 15'000 Patienten evaluiert.
Davon wurden 1776 mit erhöhtem Risiko für thromboembolische Komplikationen nach einem orthopädischen oder abdominalchirurgischen Eingriff prophylaktisch gegen tiefe Venenthrombose (TVT) behandelt. Weitere 1169 Patienten, bei denen ebenfalls eine TVT-Prophylaxe durchgeführt wurde, waren aufgrund akuter Erkrankungen in ihrer Mobilität stark eingeschränkt. 559 Patienten wurden wegen tiefer Venenthrombose mit oder ohne Lungenembolie behandelt, 1578 wegen instabiler Angina pectoris und Nicht-Q-Wellen-Myokardinfarkt, und 10'176 wegen akuten Myokardinfarkts mit ST-Hebung.
Blutungen wurden im Rahmen dieser klinischen Studien als häufigste unerwünschte Wirkung gemeldet. Dabei handelte es sich im Falle von höchstens 4,2 % der Patienten um schwere Blutungen, von denen einige einen tödlichen Ausgang nahmen. (Bei chirurgischen Patienten wurden hämorrhagische Komplikationen unter folgenden Voraussetzungen als schwer eingestuft: Wenn die Blutung (1) ein klinisch signifikantes Ereignis auslöste oder (2) mit einem Hämoglobinverlust von ≥2 g/dl einherging oder die Transfusion von mindestens 2 Einheiten eines Blutprodukts erforderte. Retroperitoneale und intrakranielle Blutungen wurden ausnahmslos als schwer eingestuft.)
Wie bei anderen Antikoagulanzien kann auch bei Enoxaparin in Gegenwart assoziierter Risikofaktoren wie etwa blutungsanfällige Organläsionen, invasive Verfahren oder gleichzeitige Anwendung von Arzneimitteln mit Einfluss auf die Hämostase eine Blutung auftreten (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen» und «Interaktionen»).
Im Zusammenhang mit der Behandlung mit Enoxaparin wurde über akute generalisierte exanthematische Pustulose (AGEP) berichtet (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).
Die im Laufe dieser klinischen Studien beobachteten oder in Berichten im Rahmen der Pharmakovigilanz gemeldeten unerwünschten Wirkungen werden nachstehend aufgeführt.
Dabei gelten folgende Häufigkeitsdefinitionen: sehr häufig (≥1/10), häufig (≥1/100 bis <1/10), gelegentlich (≥1/1000 bis <1/100), selten (≥1/10'000 bis <1/1000), sehr selten (<1/10'000), Häufigkeit nicht bekannt (kann aus den verfügbaren Daten nicht abgeschätzt werden).
Die im Rahmen der Pharmakovigilanz gemeldeten unerwünschten Wirkungen sind unter «selten» aufgeführt.
Erkrankungen des Blutes und des Lymphsystems
Sehr häufig: Thrombozytose (erhöhte Plättchenzahl, >400 G/l).
Häufig: Thrombozytopenie.
Häufig: Blutungsanämie.
Selten:
·Fälle von immunallergischer Thrombozytopenie mit Thrombose; in einigen dieser Fälle wurde die Thrombose durch Infarkt eines Organs oder Ischämie einer Gliedmasse kompliziert (siehe «Vorsichtsmassnahmen – Heparininduzierte Thrombozytopenie (HIT)»).
·Eosinophilie.
Erkrankungen des Immunsystems
Häufig: Allergische Reaktion.
Selten: Anaphylaktische bzw. anaphylaktoide Reaktion, anaphylaktischer Schock.
Erkrankungen des Nervensystems
Häufig: Kopfschmerzen.
Gefässerkrankungen
Sehr häufig: Blutung.
Gelegentlich: Retroperitoneale Blutung, intrakranielle Blutung.
Selten: Fälle von spinalem oder epiduralem Hämatom während einer Spinal-/Epiduralanästhesie oder einer Spinal- bzw. Epiduralpunktion (einhergehend mit neurologischen Läsionen verschiedenen Grades, einschliesslich einer lang anhaltenden bzw. bleibenden Lähmung).
Leber- und Gallenerkrankungen
Sehr häufig: Erhöhte Leberenzyme (vor allem Transaminasen: Transaminasenspiegel > 3-facher oberer Normwert).
Selten:
·Hepatozelluläre Leberschädigung.
·Cholestatische Leberschäden.
Skelettmuskulatur-, Bindegewebs- und Knochenerkrankungen
Selten: Osteoporose nach Langzeitbehandlung von länger als 3 Monaten.
Erkrankungen der Haut und des Unterhautzellgewebes
Häufig: Urtikaria, Pruritus, Erythem.
Gelegentlich: Bullöse Dermatose.
Weitere Meldungen aus der Pharmakovigilanz
Selten:
·Kutane Vaskulitis, Hautnekrose, gewöhnlich an der Injektionsstelle auftretend (im Allgemeinen gehen diesen Erscheinungen eine Purpura oder schmerzhafte infiltrierte erythematöse Plaques voraus). Es empfiehlt sich, die Behandlung mit Enoxaparin-Natrium abzubrechen.
·Knötchen an der Injektionsstelle (entzündliche Knötchen, die keine zystischen Enoxaparin-Einschlüsse darstellen). Sie verschwinden nach einigen Tagen und sollten nicht zu einem Behandlungsabbruch führen.
·Alopezie.
Häufigkeit nicht bekannt: Akute generalisierte exanthematische Pustulose (AGEP).
Allgemeine Erkrankungen und Beschwerden am Verabreichungsort
Häufig: Hämatom an der Injektionsstelle, Schmerzen an der Injektionsstelle, andere Reaktionen an der Injektionsstelle (wie etwa Ödem, Blutung, Überempfindlichkeit, Entzündung, Knötchen, nicht-allergische Schmerzen oder Reaktionen an der Injektionsstelle).
Gelegentlich: Lokale Reizung, Hautnekrose an der Injektionsstelle.
Untersuchungen
Selten: Hyperkaliämie.
Die Meldung des Verdachts auf Nebenwirkungen nach der Zulassung ist von grosser Wichtigkeit. Sie ermöglicht eine kontinuierliche Überwachung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses des Arzneimittels. Angehörige von Gesundheitsberufen sind aufgefordert, jeden Verdacht einer neuen oder schwerwiegenden Nebenwirkung über das Online-Portal ElViS (Electronic Vigilance System) anzuzeigen. Informationen dazu finden Sie unter www.swissmedic.ch.

Überdosierung

Eine massive orale Einnahme von Enoxaparin (keine Fälle bekannt) sollte aufgrund der äusserst geringen gastrointestinalen Resorption theoretisch ohne ernste Folgen sein. Doch sollte dies durch Messung der plasmatischen Anti-Xa- und Anti-IIa-Aktivität bestätigt werden.
Eine intravenöse oder subkutane Überdosierung von Enoxaparin kann zu leichteren oder schwereren hämorrhagischen Komplikationen führen. Eine Neutralisierung durch vorsichtige, langsame i.v. Gabe von Protamin ist bei Überdosierung angezeigt.
Innerhalb der ersten 8 h nach Gabe von Enoxaparin beträgt die zu verabreichende Dosis 1 mg Protamin pro 1 mg verabreichte Dosis Enoxaparin. Bleibt die aktivierte partielle Thromboplastinzeit, gemessen 2 bis 4 h nach der Infusion von Protamin, deutlich erhöht/verlängert, soll eine zweite Infusion mit einer Dosierung von 0,5 mg Protamin pro 1 mg Enoxaparin verabreicht werden.
Ab der Zeitdauer von >8 und <12 h seit der Enoxaparin-Gabe wird zur Neutralisierung eine Dosis von 0,5 mg Protamin pro 1 mg Enoxaparin verabreicht; sind mehr als 12 h verstrichen, ist eine Protamingabe nicht mehr angezeigt.
Eine vollständige Neutralisierung der Anti-Xa-Aktivität wird auch durch die Gabe von Protamin niemals erreicht (max. 60 %).
Eine Überdosierung mit Protamin ist zu vermeiden, da dies zu hypotensiven und anaphylaktischen Reaktionen oder einer Hyperkoagulabilität führen kann.

Eigenschaften/Wirkungen

ATC-Code: B01AB05
Wirkungsmechanismus/Pharmakodynamik
Enoxaparin ist ein niedermolekulares Heparin mit einem mittleren Molekulargewicht von ca. 4500 Dalton (<2000 Dalton ≤20 %, 2000 bis 8000 Dalton ≥68 %, >8000 Dalton ≤18 %).
Enoxaparin-Natrium wird durch alkalische Depolymerisation des Benzylesters von Heparin biologischen Ursprungs gewonnen. Seine Struktur ist gekennzeichnet durch eine 2-O-sulfo-4-Enopyranuronsäure-Gruppe am nichtreduzierenden Ende und ein 2-N,6-O-disulfo-D-Glucosamin am reduzierenden Ende der Kette. Rund 20 % (15–25 %) der Struktur von Enoxaparin enthalten ein 1,6-Anhydroderivat am nichtreduzierenden Ende der Polysaccharidkette.
Enoxaparin zeigt eine starke Anti-Xa-Aktivität (ca. 100 IE/mg) und eine schwache Anti-IIa- bzw. Antithrombin- Aktivität (ca. 28 IE/mg). Das Verhältnis von Anti-Faktor-Xa- Aktivität zu Anti-Faktor-IIa- Aktivität liegt zwischen 3,3 und 5,3. Diese gerinnungshemmenden Wirkungen werden durch Antithrombin III (ATIII) geregelt, das die Blutgerinnung beim Menschen hemmt.
Zusätzlich zu seiner Anti-Xa/IIa-Aktivität besitzt Enoxaparin noch weitere antithrombotische Eigenschaften, darunter die (ATIII-abhängige) Hemmung anderer Gerinnungsfaktoren wie des Faktors VIIa, die Induktion des Tissue Factor Pathway Inhibitors (TFPI) sowie die verminderte Freisetzung des Von-Willebrand-Faktors (vWF) aus dem Gefässendothel in die Blutbahn. Man weiss, dass diese Faktoren zur antithrombotischen Gesamtwirkung von Enoxaparin beitragen.
Im Tierversuch zeigte Enoxaparin eine ausgeprägte antithrombotische Wirkung bei sehr geringer Auswirkung auf die Blutung. Zusätzlich besitzt Enoxaparin thrombolytische Eigenschaften.
Klinische Wirksamkeit
Beim Menschen wurde bestätigt, dass Enoxaparin eine verlängerte antithrombotische Wirkung besitzt, wobei es, in üblicher Dosierung, keine signifikante Wirkung auf die Koagulationsparameter aufweist. Es hat weder einen Einfluss auf die Thrombozytenaggregation noch auf die Bindung von Fibrinogen an die Thrombozyten.
Klinische Daten bei der Behandlung der instabilen Angina pectoris und des Nicht-Q-Wellen-Myokardinfarktes
In einer grossen Multicenterstudie wurden 3171 Patienten mit instabiler Angina pectoris oder Nicht-Q-Wellen-Myokardinfarkt eingeschlossen. Die stationäre Behandlung mit Enoxaparin oder unfraktioniertem Heparin erfolgte während mindestens 2 und maximal 8 Tagen. In der mit Enoxaparin behandelten Gruppe traten innerhalb der ersten 14 Tage wiederkehrende Angina-pectoris-Anfälle, Myokardinfarkte oder Todesfälle (kombinierter Tripelendpunkt) verglichen mit der Placebogruppe signifikant weniger häufig auf.
Es liegen keine klinischen Studien mit Enoxaparin gezielt auf die Lungenembolie vor. Es wurde lediglich eine Metaanalyse durchgeführt, welche nur die in therapeutischen Studien eingeschlossenen Patienten mit tiefer Venenthrombose und damit einhergehender Lungenembolie umfasste. Diese Metaanalyse ergab für die Patienten-Untergruppen mit tiefer Venenthrombose und zusätzlicher Lungenembolie eine vergleichbare Inzidenz im Hinblick auf die Rekurrenz der Thrombose wie für die Gesamtheit der in diese therapeutischen Studien eingeschlossenen Patienten mit tiefer Venenthrombose.
Klinische Daten zur Behandlung der tiefen Venenthrombose (TVT)
900 Patienten mit symptomatischer TVT der unteren Extremitäten mit oder ohne Lungenembolie (LE) wurden im Spital in eine multizentrische randomisierte Studie mit parallelen Gruppen aufgenommen: 1) Clexane 1,5 mg/kg s.c. einmal täglich, oder 2) Clexane 1 mg/kg s.c. alle 12 Stunden, oder 3) Standardheparin i.v. als Bolus (5000 I.E.), gefolgt von einer kontinuierlichen Infusion (so dosiert, dass eine aPTT von 55–85 Sekunden erreicht wurde). Alle Patienten erhielten auch innerhalb von 72 Stunden nach Einleitung der Behandlung mit Clexane oder Standardheparin und während 90 Tagen einen Vitamin-K-Antagonisten mit Dosisanpassung in Abhängigkeit von der Prothrombinzeit, so dass ein INR von 2,0 bis 3,0 erreicht wurde. Die Behandlung mit Clexane oder Standardheparin erfolgte während mindestens 5 Tagen bis zum Erreichen des INR-Zielwerts mit dem Vitamin-K-Antagonisten. Beide Dosierungen von Clexane verminderten das Rezidivrisiko der venösen Thromboembolie (TVT mit oder ohne LE) ähnlich wie die Behandlung mit Standardheparin. Die Daten zur Wirksamkeit und Sicherheit sind nachfolgend in Tabelle 1 dargestellt.
Tabelle 1: Wirksamkeit und Sicherheit von Clexane zur Behandlung der TVT mit oder ohne LE

* 95%-Konfidenzintervall der Unterschiede zwischen den Behandlungsgruppen in Bezug auf die Gesamtanzahl der venösen thromboembolischen Ereignisse:
Clexane 1× täglich im Vergleich zu Heparin: -3,0 % bis +3,5 %
Clexane 2× täglich im Vergleich zu Heparin: -4,2 % bis +1,7 %
Clexane 1× täglich im Vergleich zu Clexane 2× täglich: -1,5 % bis +4,5 %
TVT = tiefe Venenthrombose, LE = Lungenembolie, s.c. = subkutan, aPTT = aktivierte partielle Thromboplastinzeit, PT = Prothrombinzeit, INR = International Normalized Ratio
Klinische Daten zur Behandlung des akuten ST-Hebungs-Myokardinfarktes (STEMI)
In einer grossen Multicenterstudie (EXTRACT) wurden 20'479 Patienten mit akutem ST-Hebungs-Myokardinfarkt (STEMI), die für eine fibrinolytische Therapie geeignet waren, randomisiert und erhielten entweder Enoxaparin (einmalig einen i.v. Bolus 30 mg und eine Dosis von 1 mg/kg s.c., gefolgt von subkutanen Injektionen von 1,0 mg/kg alle 12 Stunden) oder unfraktioniertes Heparin i.v. (adjustierte Dosis auf Basis der aktivierten partiellen Thromboplastinzeit [aPTT] über 48 Stunden). Alle Patienten wurden zudem mindestens 30 Tage lang mit Aspirin behandelt. Die Enoxaparin-Dosis wurde für Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz und für Patienten ab 75 Jahren adjustiert. Die subkutanen Enoxaparin-Injektionen wurden bis zur Entlassung aus dem Spital oder für maximal 8 Tage verabreicht.
Bei 4716 der 20'479 Patienten wurde eine perkutane Koronarintervention (PCI) unter antithrombotischer Behandlung durchgeführt, die mit dem gleichen Wirkstoff wie nach der Randomisierung erfolgte. Demnach musste die perkutane Koronarintervention (PCI) bei den mit Enoxaparin behandelten Patienten gemäss der in den vorangegangenen Studien festgesetzten Dosierung unter Enoxaparin-Behandlung erfolgen (keine Änderung): Keine zusätzliche Dosis, wenn die letzte subkutane Injektion weniger als 8 Stunden vor Aufblasen des Ballons verabreicht worden war, oder Injektion von 0,3 mg/kg Enoxaparin als i.v. Bolus, wenn die letzte subkutane Injektion mehr als 8 Stunden vor Aufblasen des Ballons erfolgt war.
Enoxaparin hat die Inzidenz des primären Endpunkts – eine kombinierte Rate von Todesfällen (alle Ursachen) und Myokardinfarktrezidiven in den ersten 30 Tagen nach der Randomisierung – im Vergleich zum unfraktionierten Heparin (UFH) signifikant gesenkt (9,9 % in der Enoxaparin-Gruppe versus 12,0 % in der Gruppe mit unfraktioniertem Heparin), wobei das Risiko im Vergleich zum unfraktionierten Heparin um 17 % gesenkt wurde (P <0,001).
Eine Untergruppenanalyse zum gleichen kombinierten Wirksamkeitskriterium «Tod/Myokardinfarktrezidive» hat zwischen den Patienten mit PCI-Intervention und den Patienten mit konservativer Therapie innerhalb der Enoxaparin-Gruppe bzw. innerhalb der UFH-Gruppe keine statistisch signifikanten Unterschiede ergeben. Die Patienten mit PCI-Intervention zeigten unter Enoxaparin kein höheres Risiko für schwere Blutungen als unter UFH.
Die Vorteile der Enoxaparin-Behandlung sind für eine Reihe von Wirksamkeitsergebnissen offensichtlich. Nach 48 Stunden beträgt die Risikoreduktion für eine Myokardinfarkt-Rezidive im Vergleich zur Behandlung mit unfraktioniertem Heparin 35 % (P <0,001).
Die positive Auswirkung von Enoxaparin auf den primären Endpunkt war in den wichtigsten Untergruppen (Einteilung nach Alter, Geschlecht, Lokalisierung des Infarktes, Diabetes, vorangegangenen Myokardinfarkten, Art des verabreichten Fibrinolytikums sowie Zeitabstand zwischen den ersten klinischen Anzeichen und dem Beginn der Behandlung) konsistent.
Die Inzidenz der kombinierten Raten von Todesfällen, Myokardinfarktrezidiven und intrazerebralen Blutungen (ein Kriterium für den klinischen Nettonutzen) war in der Enoxaparin-Gruppe (10,1 %) signifikant geringer (P <0,0001) als in der Gruppe mit unfraktioniertem Heparin (12,2 %), was eine Reduktion des relativen Risikos um 17 % zugunsten der Clexane-Behandlung darstellt.

Pharmakokinetik

Die pharmakokinetischen Parameter von Enoxaparin wurden aufgrund der Veränderungen der plasmatischen Anti-Xa-Aktivität abgeleitet.
Nach subkutaner Injektion ist die Resorption rasch und vollständig. Die Absorption ist direkt proportional zur verabreichten Dosis und somit linear, im Gegensatz zu unfraktioniertem Heparin.
Die Bioverfügbarkeit beträgt basierend auf der Anti-Xa-Aktivität nahezu 100 %.
Absorption
Die mittlere maximale Anti-Xa-Aktivität im Plasma ist nach 3 bis 5 Stunden erreicht; sie beträgt nach einer Dosis von 20 mg (= 2000 I.E. anti-Xa) im Mittel 0,2 anti-Xa I.E./ml und nach 40 mg (= 4000 I.E. anti-Xa) 0,4 anti-Xa I.E./ml.
Die mittlere maximale Anti-IIa-Aktivität wird nach subkutaner Verabreichung von 40 mg ungefähr nach 4 Stunden erreicht; bei einer Dosis von 20 mg ist sie mit der konventionellen Methode (amidolytic method) nicht messbar.
Das mittlere Maximum der Anti-IIa-Aktivität im Plasma beträgt nach wiederholter Gabe von 1 mg/kg zweimal täglich ungefähr 0,13 I.E. anti-IIa/ml und nach wiederholter Gabe von 1,5 mg/kg einmal täglich ungefähr 0,19 I.E. anti-IIa/ml.
Ein i.v. Bolus von 30 mg, unmittelbar gefolgt von 1 mg/kg subkutan alle 12 Stunden, führte zu einem initialen Maximalwert des Anti-Faktor-Xa-Spiegels von 1,16 I.E./ml (n = 16) und entspricht im Durchschnitt einer Exposition von 88 % des Spiegels im Steady-State. Der Steady-State wurde am zweiten Behandlungstag erreicht.
Distribution
Das scheinbare Verteilungsvolumen der Anti-Xa-Aktivität von Enoxaparin entspricht ungefähr dem Blutvolumen. Die Anti-Xa-Aktivität von Enoxaparin ist im intravaskulären Raum lokalisiert.
Metabolismus/Elimination
Enoxaparin ist eine Substanz mit geringer Clearance der Anti-Xa-Aktivität. Sie beträgt etwa 0,7–1 l/h nach subkutaner Verabreichung. Die Elimination verläuft monophasisch mit einer Halbwertszeit von etwa 4 h nach subkutaner Einfachdosis und etwa 7 h nach Mehrfachdosen.
Enoxaparin wird hauptsächlich in der Leber über Desulfatierung und/oder Depolymerisation in Heparin-Untereinheiten mit niedrigeren Molekulargewichten und mit stark reduzierter biologischer Aktivität abgebaut. Die renale Clearance der aktiven Fragmente macht etwa 10 % der verabreichten Dosis aus.
Die renale Ausscheidung der aktiven und inaktiven Fragmente beträgt etwa 40 % der verabreichten Dosis.
Kinetik in besonderen klinischen Situationen
Niereninsuffizienz: Es wurde eine lineare Beziehung zwischen der Plasmaclearance der Anti-Xa-Aktivität und der Kreatinin-Clearance im Fliessgleichgewicht beobachtet. Dies bedeutet eine verringerte Ausscheidung von Enoxaparin bei reduzierter Nierenfunktion. Bei Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance <30 ml/min) steigt die AUC in Fliessgleichgewicht nach wiederholter täglicher Verabreichung von 40 mg subkutan um durchschnittlich 65 % an (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen» und «Spezielle Dosierungsanweisungen – Niereninsuffizienz»).
Leberinsuffizienz: Keine Angaben.
Ältere Patienten: Eine Dosisanpassung ist nicht notwendig (siehe «Spezielle Dosierungsanweisungen – Ältere Patienten» und «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).
Hämodialyse: Die Eliminationsrate ist bei Patienten unter Dialyse unverändert.
Pharmakokinetische Interaktionen
Bei gleichzeitiger Verabreichung von Enoxaparin und Thrombolytika wurden keine pharmakokinetischen Interaktionen beobachtet.

Präklinische Daten

Es sind keine für die Anwendung von Clexane/Clexane multi relevanten präklinischen Daten bekannt.

Sonstige Hinweise

Inkompatibilitäten
Subkutane Injektion: Nicht mit anderen Arzneimitteln mischen.
Intravenöse Injektion (Bolus): Nur bei STEMI-Indikation. Enoxaparin kann mit 0,9%iger Kochsalzlösung oder 5%iger Glukoselösung sicher verabreicht werden, darf aber nicht mit anderen Arzneimitteln gemischt oder zusammen mit diesen verabreicht werden.
Haltbarkeit
Das Arzneimittel darf nur bis zu dem auf der Packung mit «EXP» bezeichneten Datum verwendet werden.
Der Mehrdosenbehälter Clexane multi darf nach Anbruch nicht länger als 28 Tage aufbewahrt werden.
Besondere Lagerungshinweise
Bei Raumtemperatur (15–25 °C) lagern. Nicht einfrieren!

Zulassungsnummer

49456, 54297 (Swissmedic).

Packungen

Clexane 40, 60, 80, 100, 120 und 150 mg: Packungen mit 2 Fertigspritzen. (B)
Clexane 20, 40, 60, 80, 100, 120 und 150 mg: Packungen mit 10 Fertigspritzen. (B)
Clexane 20, 40, 60, 80, 100, 120 und 150 mg: Packungen mit 50 Fertigspritzen (Spitalpackungen). (B)
Clexane multi 300 mg / 3 ml: Packung mit 1 Mehrdosen-Durchstechflasche. (B)

Zulassungsinhaberin

sanofi-aventis (schweiz) ag, 1214 Vernier/GE.

Stand der Information

August 2023.