Zusammensetzung

Wirkstoffe
Enalaprili maleas.
Hilfsstoffe
Epril submite (5 mg)
Lactosum monohydricum, natrii hydrogenocarbonas, maydis amylum, talcum, hydroxypropylcellulosum, magnesii stearas.
1 Tablette enthält 129,8 mg Lactose-Monohydrat und 0,71 mg Natrium.
Epril mite (10 mg)
Lactosum monohydricum, natrii hydrogenocarbonas, maydis amylum, talcum, magnesii stearas, ferri oxidum rubrum (E 172).
1 Tablette enthält 124,6 mg Lactose und 1,4 mg Natrium.
Epril (20 mg)
Lactosum monohydricum, natrii hydrogenocarbonas, maydis amylum, talcum, magnesii stearas, ferri oxidum rubrum (E 172), ferri oxidum flavum (E 172).
1 Tablette enthält 117,8 mg Lactose-Monohydrat und 2,79 mg Natrium.
Epril 40 (40 mg)
Lactosum monohydricum, natrii hydrogenocarbonas, maydis amylum, talcum, magnesii stearas, ferri oxidum rubrum (E 172), ferri oxidum flavum (E 172).
1 Tablette enthält 235,6 mg Lactose-Monohydrat und 5,59 mg Natrium.

Indikationen/Anwendungsmöglichkeiten

·Alle Schweregrade der essentiellen Hypertonie;
·Renovaskuläre Hypertonie;
·Behandlung der symptomatischen Herzinsuffizienz;
·Behandlung der asymptomatischen linksventrikulären Dysfunktion mit einer Auswurffraktion von weniger als 35% und damit Prävention der symptomatischen Herzinsuffizienz.

Dosierung/Anwendung

Die Resorption von Epril wird durch gleichzeitige Nahrungsaufnahme nicht beeinflusst. Epril kann vor, während oder nach den Mahlzeiten eingenommen werden. Die Tabletten können ganz geschluckt werden oder zur Dosis-Halbierung oder zur Erleichterung der Einnahme geteilt werden. Epril 40 Tabletten können zur Dosierung einer Teildosis geviertelt werden.
Essentielle Hypertonie
Die Anfangsdosis beträgt bei leichter Hypertonie 10 mg, bei anderen Schweregraden der Hypertonie 20 mg täglich; sie wird einmal täglich verabreicht.
Als übliche Erhaltungsdosis wird einmal täglich eine Tablette zu 20 mg eingenommen. Die Dosierung sollte den Bedürfnissen des Patienten angepasst werden, eine Maximaldosis von 40 mg pro Tag jedoch nicht überschritten werden.
Anwendung bei Kindern und Jugendlichen
Die Sicherheit und Wirksamkeit von Epril Tabletten wurde bei hypertensiven Kindern und Jugendlichen im Alter von 1 Monat bis 16 Jahre untersucht.
Zur Anwendung von Epril bei Kindern mit einem Körpergewicht von 20 bis <50 kg (ab ca. 6 Jahren) liegen begrenzte Daten zur Wirksamkeit und Verträglichkeit vor. Bei Patienten, die Tabletten schlucken können, sollte die Dosis individuell dem Zustand des Patienten angepasst werden. Die empfohlene Anfangsdosis beträgt 2,5 mg (½ Tablette Epril submite) für Patienten mit einem Körpergewicht von 20 bis <50 kg und 5 mg für Patienten mit einem Körpergewicht von ≥50 kg.
Die Dosierung sollte sich nach den Erfordernissen des Patienten richten, wobei ein Maximum von 20 mg/Tag für Patienten mit einem Körpergewicht von 20 bis <50 kg und von 40 mg/Tag für Patienten ≥50 kg nicht überschritten werden sollte.
Epril wird für Neugeborene und pädiatrische Patienten mit einer glomerulären Filtrationsrate <30 ml/min/1,73 m² nicht empfohlen, da keine Daten dazu vorliegen.
Für Kinder ab 2 Monaten liegen begrenzte Daten zur Pharmakokinetik vor (vgl. «Eigenschaften/Wirkungen» und «Pharmakokinetik»).
Dosierung bei älteren Patienten
Ältere hypertensive Patienten können unter Umständen eine ausgeprägtere Reaktion auf Enalapril aufweisen als jüngere Patienten, weshalb die Anfangsdosierung üblicherweise 10 mg täglich nicht überschreiten sollte. Es ist darauf zu achten, dass die Dosierung der Nierenfunktion angepasst ist, da diese den wichtigsten Einfluss auf die pharmakokinetischen Parameter in dieser Gruppe darstellt (siehe «Dosierung bei Niereninsuffizienz»).
Renovaskuläre Hypertonie
Da bei diesen Patienten Blutdruck und Nierenfunktion besonders empfindlich auf eine ACE-Hemmung reagieren können, soll mit einer niedrigen Initialdosis begonnen werden (z.B. 5 mg oder weniger). Die Dosierung sollte dann den Bedürfnissen des Patienten angepasst werden. Die meisten Patienten sprechen auf 1 Tablette zu 20 mg, einmal täglich eingenommen, an.
Gleichzeitige Behandlung mit Diuretika bei Hypertonie
Eine symptomatische Hypotonie kann nach der Initialdosis von Epril auftreten, vor allem bei Patienten, die mit Diuretika vorbehandelt wurden. Da diese Patienten einen Volumen- oder Natriummangel aufweisen können, ist entsprechende Vorsicht geboten. Vor dem Beginn der Behandlung mit Epril sollten die Diuretika 2–3 Tage abgesetzt werden. Falls dies nicht möglich ist, empfiehlt sich eine niedrige Anfangsdosis von Epril (5 mg oder weniger), um die initiale Blutdruckreaktion zu beobachten. Die Erhaltungsdosis sollte dann den Bedürfnissen des Patienten angeglichen werden.
Dosierung bei Niereninsuffizienz
Im Allgemeinen sollte das Intervall zwischen den Enalaprildosen verlängert und/oder die Dosierung reduziert werden.

* Enalaprilat ist dialysierbar. An Tagen ohne Dialyse sollte die Dosis sich nach der Blutdruckreaktion richten.
** Beachte: «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen» – «Patienten unter Hämodialyse».
Herzinsuffizienz
Die Anfangsdosierung bei Patienten mit symptomatischer Herzinsuffizienz oder asymptomatischer links-ventrikulärer Dysfunktion beträgt 2,5 mg (½ Tablette Epril submite) und sollte unter genauer medizinischer Überwachung verabreicht werden, um die initiale Auswirkung auf den Blutdruck zu beobachten. Epril kann bei der Behandlung der symptomatischen Herzinsuffizienz mit Diuretika und mit Digitalis angewendet werden.
Nach erfolgreicher Einleitung der Therapie soll die Dosierung entsprechend der Reaktion des Patienten bis zur üblichen Erhaltungsdosierung von 20 mg erhöht werden. Diese kann als einmal tägliche oder aufgeteilte Gabe verabreicht werden. Die Anpassung kann über einen Zeitraum von 2–4 Wochen erfolgen. Verbleibende Symptome einer Herzinsuffizienz können eine raschere Dosisanpassung erfordern.
Bei Patienten mit symptomatischer Herzinsuffizienz konnte mit diesem Dosierungsschema eine Reduktion der Mortalität gezeigt werden.
Blutdruck und Nierenfunktion sollten vor und nach der Behandlung mit Epril (s. «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen») überwacht werden, weil Hypotonie und (in selteneren Fällen) dadurch bedingte Nierenstörungen beobachtet worden sind.
Wenn möglich sollte die Dosierung des Diuretikums vor Therapiebeginn reduziert werden. Das Auftreten einer Hypotonie nach der Anfangsdosis von Epril impliziert nicht, dass sich während einer Dauertherapie mit Epril eine Hypotonie wiederholen muss, und schliesst eine fortlaufende Behandlung mit dem Medikament nicht aus.
Serumkalium sollte ebenfalls überwacht werden (siehe «Interaktionen»).

Kontraindikationen

·bei Patienten, die auf irgendeinen Bestandteil dieses Präparats überempfindlich reagieren
·bei Patienten mit hereditärem oder idiopathischem Angioödem oder bei denen sich unter einer früheren Behandlung mit einem ACE-Hemmer oder einem Angiotensin II Rezeptor Antagonist ein angioneurotisches Ödem entwickelt hatte
·während des zweiten und dritten Trimesters der Schwangerschaft
Die gleichzeitige Anwendung von Epril mit Aliskiren-haltigen Arzneimitteln ist bei Patienten mit Diabetes mellitus oder eingeschränkter Nierenfunktion (GFR <60 ml/min/1,73 m2) kontraindiziert.
·ACE -Inhibitoren, inkl. Epril, sind in Kombination mit Sacubitril/Valsartan oder Racecadotril aufgrund eines erhöhten Risikos für Angioödeme kontraindiziert (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen» und «Interaktionen»).

Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Symptomatische Hypotonie
Selten wurde bei Patienten mit unkomplizierter Hypertonie eine symptomatische Hypotonie beobachtet. Sie tritt bei Hypertonikern mit grösserer Wahrscheinlichkeit auf, wenn der Patient an einem Volumenmangel leidet, z.B. infolge einer vorangehenden Diuretikatherapie, einer Diät mit eingeschränkter Kochsalzzufuhr, einer Dialysebehandlung oder nach Durchfällen und Erbrechen (siehe «Interaktionen» und «Unerwünschte Wirkungen»).
Bei Patienten mit Herzinsuffizienz – mit oder ohne begleitende Niereninsuffizienz – wurde eine symptomatische Hypotonie nicht selten beobachtet. Diese kann besonders bei schwererer Herzinsuffizienz (charakterisiert durch hohe Dosen von Schleifendiuretika, Hyponatriämie und funktionelle Niereninsuffizienz) auftreten. Bei diesen Patienten soll die Einleitung der Behandlung sowie eine Anpassung der Dosierung von Epril und/oder eines zusätzlichen Diuretikums unter enger medizinischer Kontrolle erfolgen.
Ähnliche Überlegungen gelten für Patienten mit ischämischer Herzerkrankung oder zerebrovaskulärer Erkrankung, bei denen ein übermässiger Blutdruckabfall zu einem Myokardinfarkt oder zu einem zerebrovaskulären Insult führen kann.
Falls eine Hypotonie auftritt, sollte der Patient flach gelagert werden. Der Ersatz des Volumenmangels kann notwendig werden; er kann durch orale Flüssigkeitsaufnahme oder mittels intravenöser physiologischer Kochsalzlösung erfolgen. Die Behandlung mit Epril kann gewöhnlich nach der Wiederherstellung eines ausreichenden Blutvolumens und Blutdruckes fortgesetzt werden.
Bei gewissen Patienten mit Herzinsuffizienz und normalem oder niedrigem Blutdruck kann unter Epril eine zusätzliche Senkung des systemischen Blutdrucks erfolgen. Dieser Effekt ist voraussehbar, und er stellt gewöhnlich keinen Grund zum Absetzen der Therapie dar. Geht die Hypotonie mit Symptomen einher, kann eine Dosisreduktion oder das Absetzen von Diuretika und/oder Epril erforderlich werden.
Aortastenose/Hypertrophische Kardiomyopathie
Wie alle Vasodilatatoren, sollten ACE-Hemmer Patienten mit Obstruktion im Ausflusstrakt des linken Ventrikels mit Vorsicht verabreicht werden.
Eingeschränkte Nierenfunktion
Bei gewissen Patienten mit Herzinsuffizienz kann eine während der Behandlung mit Epril auftretende Hypotonie eine weitere Verschlechterung der Nierenfunktion bewirken. Akutes Nierenversagen, meist reversibel, ist in solchen Fällen schon beobachtet worden.
Patienten mit Niereninsuffizienz benötigen möglicherweise eine Dosisreduktion und/oder eine weniger häufige Verabreichung des Medikaments (s. «Dosierung/Anwendung»). Gewisse Hypertoniker ohne Anzeichen einer vorbestehenden Nierenkrankheit zeigten ein meist geringfügiges und gewöhnlich vorübergehendes Ansteigen des Blutharnstoffs und des Serumkreatinins, wenn Epril zusammen mit einem Diuretikum verabreicht wurde. Eine Reduktion der Dosis und/oder das Absetzen des Diuretikums und/oder von Epril können notwendig werden.
«Duale Blockade» des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems
Siehe «Interaktionen».
Renovaskuläre Hypertonie
Epril kann angewendet werden, falls ein chirurgischer Eingriff nicht in Frage kommt oder vor einem solchen. Bei gewissen Patienten mit einer bilateralen Nierenarterienstenose oder einer Stenose der Arterie einer Einzelniere wurde eine Erhöhung der Blutharnstoff- und Serumkreatininwerte beobachtet, die bei Abbruch der Behandlung reversibel war. Diese Beobachtung trifft besonders bei Patienten mit Niereninsuffizienz zu und konnte mit der funktionellen Bedeutung von Angiotensin II für die Aufrechterhaltung des glomerulären Filtrationsdruckes in Zusammenhang gebracht werden.
Überempfindlichkeit/angioneurotisches Ödem
Bei Patienten, die mit ACE-Hemmern – Epril eingeschlossen – behandelt wurden, sind selten angioneurotische Ödeme des Gesichts, der Extremitäten, der Lippen, Zunge, Glottis und/oder des Larynx beobachtet worden (siehe auch «Unerwünschte Wirkungen»). Epril sollte in diesen Fällen sofort abgesetzt und der Patient sorgfältig überwacht werden, bis die Schwellung verschwunden ist. Sogar Patienten, bei denen die Schwellungen nur die Zunge involviert, ohne Atemnot, benötigen unter Umständen eine verlängerte Beobachtung, da die Behandlung mit Antihistaminika und Kortikosteroiden ungenügend sein kann.
Sehr selten wurde über Todesfälle beim angioneurotischen Ödem im Zusammenhang mit Larynxödem und Zungenödem berichtet. Bei Patienten, bei denen Zunge, Glottis oder Larynx betroffen sind, ist es gut möglich, dass die Atemwege blockiert werden, insbesondere bei denjenigen Patienten, die eine Atemwegs-Operation hatten. Sind Zunge, Larynx und Glottis betroffen, so sollten sofort adäquate therapeutische Massnahmen ergriffen werden, welche die subkutane Injektion einer Lösung von Adrenalin 1:1000 (0,3 ml bis 0,5 ml) und/oder Massnahmen zur Sicherstellung eines offenen Atemwegs einschliessen können. Der Patient sollte medizinisch streng überwacht werden.
Bei schwarzen Patienten, die ACE-Hemmer erhielten, wurde über eine höhere Inzidenz von Angioödem im Vergleich zu nicht-schwarzen Patienten berichtet.
Patienten, welche ein Angioödem ohne Zusammenhang mit einer ACE-Hemmer-Therapie (z.B. im Rahmen einer Therapie mit Angiotensin-II-Rezeptor Antagonisten) in ihrer Anamnese aufweisen, könnten einem höheren Risiko ausgesetzt sein, dass durch die Therapie mit einem ACE-Hemmer ein Angioödem ausgelöst würde (siehe auch «Kontraindikationen»).
Bei gleichzeitiger Verabreichung von ACE-Hemmern und mTOR-Hemmern (mammalian target of rapamycin; z.B. Temsirolimus, Sirolimus, Everolimus) oder Hemmern der Dipeptidylpeptidase IV (DPP-IV-Hemmer) könnten Patienten durch diese Therapie einem höheren Angioödem-Risiko ausgesetzt sein.
ACE-Inhibitoren, inkl. Epril, dürfen aufgrund eines Angioödem-Risikos nicht zusammen mit Sacubitril/Valsartan oder Racecadotril verabreicht werden. Bei Patienten, die gleichzeitig eine Therapie mit Sacubitril/Valsartan erhalten, kann ein erhöhtes Risiko von Angioödemen bestehen.
Eine Behandlung mit Epril darf frühestens 36 Stunden nach der letzten Dosis von Sacubitril/Valsartan eingeleitet werden. Eine Behandlung mit Sacubitril/Valsartan darf frühestens 36 Stunden nach Einnahme der letzten Dosis einer Epril-Therapie eingeleitet werden. (siehe «Kontraindikationen» und «Interaktionen»).
Anaphylaktische Reaktionen während Hymenoptera Desensibilisierung
In seltenen Fällen sind bei Patienten unter ACE-Hemmer-Therapie lebensbedrohliche anaphylaktische Reaktionen während der Desensibilisierung mit Insektengift aufgetreten. Diese Reaktionen konnten vermieden werden, wenn die Behandlung mit dem ACE-Hemmer vor der Desensibilisierung vorübergehend unterbrochen wurde. In solchen Fällen darf der ACE-Hemmer überdies nicht durch einen Betablocker ersetzt werden. Selten kann es nach Insektenstichen zu anaphylaktischen Reaktionen kommen.
Anaphylaktische Reaktionen während LDL-Apherese
In seltenen Fällen sind bei Patienten unter ACE-Hemmer-Therapie lebensbedrohliche anaphylaktische Reaktionen während der LDL-Apherese mit Dextran Sulfat aufgetreten. Diese Reaktionen konnten vermieden werden, wenn die Behandlung mit dem ACE-Hemmer vor der LDL-Apherese vorübergehend unterbrochen wurde.
Patienten unter Hämodialyse
Bei Patienten, die mit «High-flux»-Membranen (z.B. AN69®) dialysiert und gleichzeitig mit einem ACE-Hemmer behandelt worden sind, wurden anaphylaktoide Reaktionen beobachtet. Bei diesen Patienten sollten andere Membrantypen oder ein Antihypertonikum einer anderen Substanzklasse in Betracht gezogen werden.
Husten
Husten wurde im Zusammenhang mit der Anwendung von ACE-Hemmern beobachtet. Charakteristisch ist es ein unproduktiver, resistenter Husten, der nach Absetzen der Therapie reversibel ist. Bei der Differentialdiagnose des Hustens sollte die ACE-Hemmer-Therapie berücksichtigt werden.
Therapieumstellung von Patienten unter Betablocker-Behandlung
Die Behandlung mit Betablockern sollte nicht abrupt unterbrochen werden: ihre Dosierung soll nach Beginn der Behandlung mit Epril ausschleichend titriert werden (siehe Fachinformation des Betablockers).
Chirurgie/Anästhesie
Bei grosschirurgischen Eingriffen oder während der Anästhesie mit Mitteln, die eine Hypotonie bewirken, blockiert Epril die Angiotensin-II-Bildung, die Renin-Freisetzung sekundär ausgleichend. Eine Hypotonie, bei der dieser Mechanismus als Ursache angenommen wird, kann durch Volumenexpansion korrigiert werden.
Hyperkaliämie
Risikofaktoren für das Auftreten einer Hyperkaliämie sind Niereninsuffizienz, Diabetes mellitus und die gleichzeitige Verwendung von kaliumsparenden Diuretika (z.B. Spironolacton, Eplerenon, Triamteren oder Amilorid), Kaliumzusätzen, Kalium enthaltenden Salzen oder andere Arzneimittel, die das Serumkalium erhöhen können (z.B. Trimethoprim-haltige Arzneimittel) (siehe «Interaktionen»).
Die Einnahme von Kaliumzusätzen, kaliumsparenden Wirkstoffen, Kalium enthaltenden Salzen oder andere Arzneimittel, die das Serumkalium erhöhen können, kann besonders bei Patienten mit beeinträchtigter Nierenfunktion zu einem signifikanten Anstieg des Serumkaliums führen. Hyperkaliämie kann schwerwiegende, manchmal tödliche, Arrhythmien bewirken.
Falls die gleichzeitige Verwendung von Epril und eine der oben erwähnten Wirksubstanzen angezeigt ist, so sollten diese mit Vorsicht verwendet werden und das Serumkalium sollte regelmässig kontrolliert werden (siehe auch «Interaktionen» – «Serumkalium»).
Hypoglykämie
Diabetiker, die mit oralen Antidiabetika oder Insulin behandelt werden, und die neu eine Behandlung mit einem ACE Inhibitor beginnen, sollten darüber informiert werden, ihre Blutzuckerwerte in Hinblick auf eine Hypoglykämie engmaschig zu kontrollieren, insbesondere während den ersten Monaten der gleichzeitigen Verwendung (siehe auch «Interaktionen» – «Antidiabetika»).
Kinder und Jugendliche
Erfahrungen bezüglich Wirksamkeit und Sicherheit bei hypertensiven Kindern über 6 Jahre gibt es nur beschränkte. Für andere Indikationen bei Kindern gibt es keine Erfahrungen. Beschränkte pharmakokinetische Daten sind erhältlich für Kinder ab 2 Monaten (siehe auch «Dosierung/Anwendung», «Eigenschaften/Wirkungen», und «Pharmakokinetik»). Epril ist bei Kindern in anderen Indikationen als Hypertension nicht empfohlen.
Epril Tabletten sind bei Neugeborenen und bei Kindern mit einer glomerulären Filtrationsrate von <30 ml/min/1,73 m² nicht empfohlen, da keine Daten vorliegen (siehe auch «Dosierung/Anwendung»).
Lactose
Dieses Arzneimittel enthält Lactose. Patienten mit der seltenen hereditären Galactose-Intoleranz, völligem Lactase-Mangel oder Glucose-Galactose-Malabsorption sollten dieses Arzneimittel nicht anwenden.
Natrium
Dieses Arzneimittel enthält weniger als 1 mmol Natrium (23 mg) pro Tablette, d.h. es ist nahezu «natriumfrei».

Interaktionen

Werden gleichzeitig mit Epril andere antihypertensive Medikamente verabreicht, so kann die blutdrucksenkende Wirkung erhöht werden: dies trifft ganz speziell für Diuretika zu.
Es wurde gezeigt, dass die Kombination von Epril mit Betablockern, Methyldopa oder Kalziumantagonisten die blutdrucksenkende Wirkung verbessert.
Zusammen mit Epril eingesetzt, können Kaliumzusätze oder kaliumsparende Diuretika (wie z.B. Spironolacton, Triamteren oder Amilorid) zu einem signifikanten Anstieg des Serumkaliums führen, insbesondere bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion (siehe «Serumkalium»).
Serumkalium
In klinischen Studien bewegten sich die Kaliumspiegel üblicherweise im Normbereich. Bei hypertensiven Patienten, die bis zu 48 Wochen lang mit Epril allein behandelt wurden, konnten durchschnittliche Erhöhungen um 0,2 mmol/l der Serumkaliumwerte beobachtet werden. Die Kombination mit einem Thiaziddiuretikum beeinflusste die Serumkaliumwerte praktisch nicht.
Wird Epril gleichzeitig mit einem kaliumausschwemmenden Diuretikum verabreicht, so wird die diuretikabedingte Hypokaliämie gemindert.
Folgende Risikofaktoren begünstigen die Entwicklung einer Hyperkaliämie: Niereninsuffizienz, Diabetes mellitus und gleichzeitige Verabreichung von kaliumsparenden Diuretika (z.B. Spironolacton, Eplerenon, Triamteren oder Amilorid), Kaliumzusätzen, Kalium enthaltenden Diätsalze oder andere Arzneimittel, die das Serumkalium erhöhen können (z.B. Trimethoprim-haltige Arzneimittel).
Sollten die vorgenannten Arzneimittel und Substanzen trotzdem mit Epril zusammen verabreicht werden, so soll deren Anwendung vor allem bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion mit Vorsicht und unter häufiger Kontrolle des Serumkaliums erfolgen (siehe auch «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen» – «Hyperkaliämie»).
Antidiabetika
Epidemiologische Studien haben darauf hingewiesen, dass die gleichzeitige Verwendung von ACE Inhibitoren und Antidiabetika (Insuline, orale hypoglykämische Substanzen) zu einer verstärkten Senkung des Blutzuckers führen können, mit dem Risiko einer Hypoglykämie. Dieses Phänomen scheint häufiger aufzutreten in den ersten Wochen der gleichzeitigen Therapie und bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion. Bei Diabetikern, die mit oralen Antidiabetika oder Insulin behandelt werden, sollte der Blutzucker engmaschig auf Hypoglykämie kontrolliert werden, insbesondere während der ersten Monate der Behandlung mit einem ACE Inhibitor (siehe auch «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen» – «Hypoglykämie»).
Serumlithium
Wie bei anderen Arzneimitteln, die Natrium ausschwemmen, kann sich die Ausscheidung von Lithium reduzieren. Deshalb sollen die Lithiumspiegel sorgfältig überwacht werden, falls Lithiumsalze verabreicht werden müssen.
Nicht-steroidale entzündungshemmende Arzneimittel inklusive selektiver Cyclooxygenase-2 Hemmer
Nicht-steroidale entzündungshemmende Arzneimittel, inklusive selektive Cyclooxygenase-2 Hemmer (COX-2 Hemmer), können die Wirkung von Diuretika und anderen antihypertensiven Arzneimitteln reduzieren. Deshalb kann der antihypertensive Effekt von Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten oder ACE-Hemmern durch NSAIDs inklusive COX-2 Hemmer reduziert werden.
Bei einigen Patienten mit beeinträchtigter Nierenfunktion (z.B. ältere Patienten oder Patienten mit Volumenverminderung, inklusive Patienten unter Diuretikatherapie), die mit nicht-steroidalen Entzündungshemmern inklusive Cyclooxygenase-2 Hemmern behandelt werden, kann die gleichzeitige Verabreichung von Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten oder ACE-Hemmern zu einer weiteren Verschlechterung der Nierenfunktion führen, inklusive möglichem akutem Nierenversagen. Diese Effekte sind gewöhnlich reversibel. Deshalb sollte die Kombination bei Patienten mit beeinträchtigter Nierenfunktion mit Vorsicht angewendet werden.
Duale Blockade des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS)
Es gibt Belege dafür, dass die gleichzeitige Anwendung von ACE-Hemmern, Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten oder Aliskiren das Risiko für Hypotonie, Hyperkaliämie und eine Abnahme der Nierenfunktion (einschliesslich eines akuten Nierenversagens) erhöht. Eine duale Blockade des RAAS durch die gleichzeitige Anwendung von ACE-Hemmern, Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten oder Aliskiren wird deshalb nicht empfohlen.
Wenn die Therapie mit einer dualen Blockade als absolut notwendig erachtet wird, sollte dies nur unter Aufsicht eines Spezialisten und unter Durchführung engmaschiger Kontrollen von Nierenfunktion, Elektrolytwerten und Blutdruck erfolgen.
ACE-Hemmer und Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten sollten bei Patienten mit diabetischer Nephropathie nicht gleichzeitig angewendet werden.
Gold
Über nitritoide Reaktionen (die Symptome umfassen Erröten des Gesichtes, Übelkeit, Erbrechen und Hypotension) wurde selten berichtet bei Patienten, die gleichzeitig mit injizierter Goldlösung (Natriumaurothiomalat) und ACE Inhibitoren, einschliesslich Enalapril, behandelt wurden.
Mammalian Target of Rapamycin (mTOR)-Hemmer
Bei gleichzeitiger Verabreichung von mTOR-Hemmern (z.B. Temsirolimus, Sirolimus, Everolimus), könnten Patienten durch diese Therapie einem höheren Angioödem-Risiko ausgesetzt sein (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).
Dipeptidylpeptidase IV Hemmer (DPP-IV-Hemmer)
Die gleichzeitige Anwendung von ACE-Hemmern und DPP-IV-Hemmern kann zu einem erhöhten Risiko für Angioödeme führen (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).
Neprilysin-Hemmer
Bei gleichzeitiger Anwendung eines ACE-Inhibitors, inkl. Epril mit Sacubitril/Valsartan oder Racecadotril kann ein erhöhtes Risiko von Angioödemen bestehen (siehe «Kontraindikationen» und «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).

Schwangerschaft, Stillzeit

Es gibt klare Hinweise für Risiken des menschlichen Fetus. Epril darf deshalb während der Schwangerschaft nicht angewendet werden. Falls eine Schwangerschaft festgestellt wird, soll Epril abgesetzt werden, ausser wenn die Therapie für die Mutter als lebenswichtig erachtet wird. Bei Frauen, die schwanger werden könnten, sollte eine zuverlässige Kontrazeption angewendet werden.
In einer publizierten retrospektiven epidemiologischen Studie schien es, dass Kinder, deren Mütter während dem ersten Trimester der Schwangerschaft mit ACE Inhibitoren behandelt wurden, ein höheres Risiko (relatives Risiko = 2,71, 95% Konfidenzintervall: 1,72–4,27) für schwerwiegende kongenitale Missbildungen aufwiesen im Vergleich zu Kindern, deren Mütter während dem ersten Trimester der Schwangerschaft keine Exposition gegenüber ACE Inhibitoren hatten. Die Anzahl der Fälle von Missbildungen ist klein und die Ergebnisse dieser Studie konnten bisher nicht wiederholt werden.
ACE-Hemmer können fetale und neonatale Morbidität und Mortalität verursachen, wenn sie im zweiten oder dritten Trimester verabreicht werden.
Der Einsatz von ACE-Hemmern während des zweiten und dritten Trimesters wurde mit fetalen und neonatalen Schädigungen einschliesslich Hypotonie, Nierenversagen, Hyperkaliämie und/oder Schädelhypoplasien beim Neugeborenen assoziiert.
Bei der Mutter wurde über Oligohydramnie berichtet, die wahrscheinlich im Zusammenhang mit einer erniedrigten fetalen Nierenfunktion steht und die Kontrakturen der Gliedmassen sowie kraniofaziale Missbildungen und die Entwicklung hypoplastischer Lungen nach sich ziehen kann. In jenen sehr seltenen Ausnahmefällen, wo der Arzt dennoch den Einsatz eines ACE-Hemmers in der Schwangerschaft erwägt (weil andere Präparate ungenügend wirksam oder kontraindiziert sind) muss die Patientin über die potentielle Gefährdung des Fetus in Kenntnis gesetzt werden.
In jenen sehr seltenen Fällen, wo der Einsatz eines ACE-Hemmers während der Schwangerschaft unumgänglich ist, sollten in regelmässigen Abständen Ultraschalluntersuchungen durchgeführt werden, um intraamniotische Veränderungen zu beurteilen.
Falls eine Oligohydramnie festgestellt wird, sollte Epril abgesetzt werden, ausser wenn die Therapie für die Mutter als lebenserhaltend erachtet wird.
Arzt und Patient sollten sich aber bewusst sein, dass eine Oligohydramnie auftreten kann, wenn der Fetus schon irreversible Dauerschäden hat.
Neugeborene, deren Mütter Epril während der Schwangerschaft eingenommen haben, sollten sorgfältig bezüglich Hypotonie, Oligurie und Hyperkaliämie überwacht werden.
Epril, das die Placentarschranke passiert, wurde z.T. erfolgreich durch Peritonealdialyse aus dem Neugeborenen-Kreislauf entfernt. Theoretisch könnte dies auch durch eine Austauschtransfusion erreicht werden.
Enalapril und Enalaprilat werden in Spuren in die Muttermilch ausgeschieden. Bei der Verschreibung von Epril an stillende Mütter ist Vorsicht geboten.

Wirkung auf die Fahrtüchtigkeit und auf das Bedienen von Maschinen

Das individuelle Ansprechen auf das Arzneimittel kann unterschiedlich sein. Gewisse unerwünschte Wirkungen, die mit Epril gemeldet wurden, können die Fähigkeit zum Autofahren oder Bedienen von Maschinen beeinflussen (siehe «Unerwünschte Wirkungen»). Dies gilt in verstärktem Masse zu Behandlungsbeginn sowie bei gleichzeitigem Genuss von Alkohol.

Unerwünschte Wirkungen

Die folgenden unerwünschten Wirkungen sind während kontrollierten klinischen Studien oder nach Markteinführung des Präparats beobachtet worden:
(Sehr häufig [≥1/10], häufig [≥1/100, <1/10], gelegentlich [≥1/1000, <1/100], selten [≥1/10'000, <1/1000] und sehr selten [<1/10'000], einschliesslich gemeldeter Einzelfälle).
* Wenn die gesamte klinische Studienerfahrung bezüglich Enalapril betrachtet wird (dies beinhaltet die «SOLVD Treatment and Prevention Trials» bei Patienten mit signifikanter links-ventrikulärer Dysfunktion), so sind die unerwünschten Wirkungen mit einer Häufigkeit von «sehr häufig» Schwindel (30,6%), verschwommenes Sehen (12,6%), Husten (20,4%), Nausea (12,6%) und Asthenie (31,4%). In den Studien mit hypertensiven Patienten ist die Häufigkeit jedoch sehr viel niedriger: verschwommenes Sehen (0,17%), gelegentlich; Schwindel (4,3%), Husten (1,3%), Brechreiz (1,4%) und Müdigkeit/Asthenie (3,0%), häufig.
Störungen des Blut- und Lymphsystems
Mit der Verabreichung von Epril gingen selten klinisch relevante Veränderungen der Laborwerte einher.
Selten: Neutropenie, Senkungen des Hämoglobins, Senkungen des Hämatokrits, Thrombozytopenie, Agranulozytose, Knochenmarkdepression.
Endokrine Störungen
Sehr selten: Syndrom der inadäquaten Sekretion des antidiuretischen Hormons (SIADH).
Stoffwechsel- und Ernährungsstörungen
Gelegentlich: Fälle von Hypoglykämie bei Diabetikern, die mit Antidiabetika oder Insulin behandelt wurden.
Störungen des Nervensystems und Psychiatrische Störungen
Sehr häufig: Schwindel (30,6%)*.
Häufig: Kopfschmerzen, Depression, Synkope, Geschmacksbeeinträchtigung.
Gelegentlich: Verwirrtheit, Schläfrigkeit, Schlaflosigkeit, Nervosität, Parästhesien, Vertigo, Abschwächung der Libido.
Selten: abnormes Träumen.
Augenleiden
Sehr häufig: Sehstörungen (verschwommenes Sehen) (12,6%)*.
Funktionsstörungen des Ohrs und des Innenohrs
Gelegentlich: Tinnitus.
Funktionsstörungen des Herzens und der Gefässe
Häufig: Hypotonie einschliesslich orthostatische Hypotonie, Myokardinfarkt oder zerebrovaskulärer Insult, möglicherweise als Folge übermässiger Hypotonie bei Hochrisiko-Patienten (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»), Thoraxschmerzen, Rhythmusstörungen, Angina pectoris.
Gelegentlich: orthostatische Hypotonie, Palpitationen, Erröten.
Selten: Raynaud-Syndrom.
Respiratorische, thorakale und mediastinale Funktionsstörungen
Sehr häufig: Husten (20,4%)*.
Häufig: Dyspnoe, Pneumonie.
Gelegentlich: Rhinorrhoe, Halsentzündung und Heiserkeit, Bronchospasmen/Asthma, Bronchitis.
Selten: Lungeninfiltrate.
Gastrointestinale Beschwerden
Sehr häufig: Brechreiz (12,6%)*.
Häufig: Durchfall, Abdominalschmerzen.
Gelegentlich: Ileus, Pankreatitis, Erbrechen, Dyspepsie, Verstopfung, Anorexie, Mundtrockenheit.
Selten: Stomatitis, Glossitis.
In sehr seltenen Fällen wurde über intestinales Angioödem im Zusammenhang mit ACE-Hemmern einschliesslich Enalapril berichtet.
Funktionsstörungen der Leber und der Galle
Selten: Leberversagen, hepatozelluläre oder cholestatische Hepatitis, Gelbsucht.
Funktionsstörungen der Haut und des Unterhautzellgewebes
Häufig: Überempfindlichkeit, angioneurotisches Ödem.
Bei Patienten, die mit ACE-Hemmern – Epril eingeschlossen – behandelt wurden, sind angioneurotische Ödeme des Gesichts, der Extremitäten, der Lippen, Zunge, Glottis und/oder des Larynx beobachtet worden (siehe auch «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»). Epril sollte in diesen Fällen sofort abgesetzt und der Patient sorgfältig überwacht werden, bis die Schwellung verschwunden ist. Bei Schwellungen, die auf Gesicht und Lippen beschränkt waren, besserte sich der Zustand im Allgemeinen ohne Behandlung. Oft erwiesen sich aber Antihistaminika zur Linderung der Symptome als nützlich.
Angioneurotisches Ödem mit Larynxödem zusammen kann lebensbedrohlich sein. Sind Zunge, Glottis oder Larynx betroffen, was die Gefahr einer Atemwegsobstruktion in sich birgt, so sollten sofort adäquate therapeutische Massnahmen ergriffen werden, welche die subkutane Injektion einer Lösung von Adrenalin 1:1000 (0,3 ml bis 0,5 ml) und/oder Massnahmen zur Sicherstellung eines offenen Atemwegs einschliessen können.
Gelegentlich: Diaphoresis, Hyperhydrosis, Pruritus, Urtikaria, Alopezie.
Selten: Erythema multiforme, Stevens-Johnson-Syndrom, Dermatitis exfoliativa, toxische epidermale Nekrolyse, Pemphigus.
Ein Komplex von Symptomen, welcher einige oder alle der folgenden Symptome einschliessen kann: Fieber, Serositis, Vaskulitis, Myalgie/Myositis, Arthralgie/Arthritis, positive antinukleäre Antikörper, erhöhte Erythrozytensedimentation, Eosinophilie und Leukozytose, wurde beschrieben. Hautausschläge, Lichtempfindlichkeit oder andere dermatologische Manifestationen können dabei auftreten.
Funktionsstörungen des Bewegungsapparates und des Bindegewebes
Gelegentlich: Muskelkrämpfe.
Funktionsstörungen der Nieren und ableitenden Harnwege
Gelegentlich: Nierenfunktionsstörungen, Nierenversagen.
Selten: Oligurie.
Funktionsstörungen der Fortpflanzungsorgane und der Brust
Gelegentlich: Impotenz.
Allgemeine Störungen
Sehr häufig: Asthenie (31,4%)*.
Häufig: Müdigkeit.
Untersuchungen/Beeinflussung von Laborwerten
Häufig: Hyperkaliämie, Erhöhungen des Serumkreatinins.
Gelegentlich: Erhöhungen des Blutharnstoffs, Hyponatriämie.
Selten: Erhöhungen der Leberenzyme, Erhöhungen des Serum-Bilirubins.
Kinder und Jugendliche
Das Nebenwirkungsprofil bei Kindern und Jugendlichen unterscheidet sich nicht von demjenigen, das bei Erwachsenen beobachtet wurde.
Die Meldung des Verdachts auf Nebenwirkungen nach der Zulassung ist von grosser Wichtigkeit. Sie ermöglicht eine kontinuierliche Überwachung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses des Arzneimittels. Angehörige von Gesundheitsberufen sind aufgefordert, jeden Verdacht einer neuen oder schwerwiegenden Nebenwirkung über das Online-Portal ElViS (Electronic Vigilance System) anzuzeigen. Informationen dazu finden Sie unter www.swissmedic.ch.

Überdosierung

Es liegen wenig Berichte von Überdosierungen beim Menschen vor. Die markanteste Auswirkung einer Überdosierung die beschrieben wurde, ist eine ausgeprägte Hypotonie, die als Auswirkung der Blockierung des RAA-Systems ca. 6 Stunden nach Einnahme der Tabletten einsetzte, sowie Stupor.
Serumspiegel von Enalaprilat, die 100- bis 200-mal höher waren als nach Gabe therapeutischer Dosen, wurden nach Einnahme von 300 mg resp. 440 mg Enalapril beobachtet.
Bei Überdosierung wird eine intravenöse Infusion von physiologischer Kochsalzlösung empfohlen. Falls verfügbar, kann eine Angiotensin-II-Infusion nützlich sein. Hat die Einnahme kürzlich stattgefunden, so soll eine Emesis erwirkt werden. Enalaprilat kann mittels Hämodialyse aus dem Kreislauf entfernt werden (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen» – «Patienten unter Hämodialyse»).

Eigenschaften/Wirkungen

ATC-Code: C09AA02
Epril (Enalapril Maleat) ist das Maleatsalz des Enalaprils, eines Abkömmlings zweier Aminosäuren, nämlich des L-Alanins und des L-Prolins. Nach oraler Verabreichung wird Enalapril schnell resorbiert und danach zu Enalaprilat hydrolysiert, das ein spezifischer, langwirksamer, nicht sulfhydrylhaltiger Hemmer des Angiotensin-Converting-Enzyms (ACE) ist.
Hypertonie
Epril ist bei der Behandlung aller Schweregrade der Hypertonie wirksam. In der Regel als Monotherapie. Wenn die Blutdruckeinstellung ungenügend ist, kann Epril zusammen mit einem Diuretikum und/oder einem Betablocker verabreicht werden. Die Gefahr einer thiazidinduzierten Hypokaliämie und Hyperurikämie ist unter Epril nachgewiesenermassen minimal.
Epril moduliert einen spezifischen physiologischen Mechanismus, nämlich das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System, das bei der Blutdruckregulierung eine wichtige Rolle spielt.
Die Wirkung setzt bei Epril innert einer Stunde nach Verabreichung ein, und der Effekt hält im Allgemeinen 24 Stunden lang an.
Herzinsuffizienz
Epril bewirkt eine Reduktion der Arbeitsbelastung des Herzens (preload und afterload). Das Herz erbringt dadurch eine wirksamere Pumpleistung mit erhöhtem Herzminutenvolumen und die bei Patienten mit Herzinsuffizienz gewöhnlich erhöhte Herzfrequenz sinkt. Besonders initial kann eine Hypotonie auftreten (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).
Die Belastungstoleranz kann sich häufig erhöhen, wodurch die Patienten ihre alltäglichen Verrichtungen leichter ausführen können.
In einer multizentrischen, placebokontrollierten Doppelblindstudie wurde die Wirkung von Enalapril bei 6'797 Patienten mit links-ventrikulärer Dysfunktion (SOLVD) untersucht.
2'569 Patienten mit allen Schweregraden einer symptomatischen Herzinsuffizienz (vorwiegend leicht und mittelschwerer Ausprägung, Klasse II und III nach den Kriterien der NYHA) wurden im «Behandlungsarm» und 4'228 Patienten mit asymptomatischer links-ventrikulärer Dysfunktion im «Präventionsarm» randomisiert. Kombiniert man die Ergebnisse beider Interventionsarme, zeigt sich ein insgesamt vermindertes Risiko der Entwicklung bedeutsamer ischämischer Insulte. Enalapril senkte bei Patienten mit links-ventrikulärer Dysfunktion die Inzidenz von Myokardinfarkten und die Anzahl der Spitaleinweisungen wegen instabiler Angina Pectoris.
Darüber hinaus beugte Enalapril im «Präventionsarm» signifikant der Entwicklung einer symptomatischen Herzinsuffizienz vor und verringerte die Häufigkeit von Spitaleinweisungen wegen Herzinsuffizienz.
Im «Behandlungsarm» senkte Enalapril als adjuvante Therapie zur konventionellen Behandlung signifikant die Mortalität und die Anzahl der Spitaleinweisungen infolge Herzinsuffizienz und verbesserte den Status nach NYHA-Klassifikation.
In einer ähnlichen Studie (CONSENSUS Trial) bei 253 Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz (NYHA Klasse IV) senkte Enalapril als Zusatz zur konventionellen Therapie signifikant die Mortalität und zeigte eine Verbesserung der Symptome.
Kinder und Jugendliche
In einer klinischen Studie mit 110 hypertensiven Patienten im Alter von 6 bis 16 Jahren erhielten Patienten mit einem Gewicht von <50 kg entweder 0,625, 2,5 oder 20 mg Enalapril täglich, und Patienten mit einem Gewicht von ≥50 kg entweder 1,25, 5 oder 40 mg Enalapril täglich. In den Dosisbereichen 2,5 bis 20 mg bzw. 5 bis 40 mg wurde eine ausreichende antihypertensive Wirkung erreicht, bei Dosen von 0,625 und 1,25 mg war kein konsistenter Effekt vorhanden. Die höchste, untersuchte Dosierung war 0,58 mg/kg (bis 40 mg) einmal täglich.

Pharmakokinetik

Absorption
Orales Enalapril wird schnell resorbiert, wobei die Spitzenwerte der Enalapril-Konzentrationen im Serum innert einer Stunde erreicht werden. Aufgrund der im Urin wiedergefundenen Substanzmengen beträgt die Enalapril-Resorption aus oralem Enalapril Maleat ungefähr 60%. Die Spitzenkonzentrationen im Serum für Enalaprilat treten 3 bis 4 Stunden nach einer oralen Dosis von Epril ein. Die Nahrung im Gastrointestinaltrakt beeinflusst die Resorption von oralem Epril nicht. Die Resorption von Enalapril ist im empfohlenen therapeutischen Bereich dosisunabhängig.
Distribution
Die Kurve der Enalaprilat-Serumkonzentrationen zeigt eine verlängerte terminale Phase, die offenbar mit der Bindung an ACE zusammenhängt. Bei Personen mit normaler Nierenfunktion stabilisieren sich die Enalaprilat-Serumkonzentrationen am vierten Tag seit Beginn der Gabe von Enalapril (Steady State). Die Halbwertszeit für das nach multiplen Dosen von oralem Enalapril kumulierte Enalaprilat beträgt 11 Stunden.
Metabolismus
Nach der Resorption wird orales Enalapril schnell und weitgehend zu Enalaprilat hydrolysiert, das die eigentliche Wirksubstanz darstellt. Ausser der Umwandlung zu Enalaprilat finden sich keine Anzeichen für einen signifikanten Stoffwechsel von Enalapril. Die Hydrolyse von Enalapril ist im empfohlenen therapeutischen Bereich dosisunabhängig.
Elimination
Enalapril wird primär durch die Nieren ausgeschieden. Die Hauptkomponenten im Urin sind Enalaprilat, entsprechend ca. 40% der verabreichten Dosis, und unverändertes Enalapril.
Kinder und Jugendliche
In einer pharmakokinetischen Studie mit mehrfachen Dosierungen bei 40 hypertensiven pädiatrischen Patienten ab 2 Monaten waren die pharmakokinetischen Parameter von Enalapril vergleichbar mit Werten bei Erwachsenen.

Präklinische Daten

Akute und chronische Untersuchungen ergaben keine Hinweise auf relevante Toxizität und Studien auf Mutagenität und Kanzerogenität wiesen auf keine Risiken für den Menschen hin. ACE Hemmer wirken nachweislich fötotoxisch, wenn sie im 2. oder 3. Trimester verabreicht werden (vgl. «Schwangerschaft/Stillzeit»).

Sonstige Hinweise

Inkompatibilitäten
«High-flux» Dialyse Filter: siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen».
Haltbarkeit
Das Arzneimittel darf nur bis zu dem auf der Packung mit «EXP» bezeichneten Datum verwendet werden.
Besondere Lagerungshinweise
In der Originalverpackung, bei Raumtemperatur (15–25°C) und ausser Reichweite von Kindern lagern.

Zulassungsnummer

55229 (Swissmedic).

Packungen

Epril 40 Tabletten (mit Bruchrillen/teilbar, viertelbar) zu 40 mg: 30 und 100. [B]
Epril Tabletten (mit Bruchrille/teilbar) zu 20 mg: 30 und 100. [B]
Epril mite Tabletten (mit Bruchrille/teilbar) zu 10 mg: 30 und 100. [B]
Epril submite Tabletten (mit Bruchrille/teilbar) zu 5 mg: 30. [B]

Zulassungsinhaberin

Sandoz Pharmaceuticals AG, Risch; Domizil: Rotkreuz.

Stand der Information

November 2018