AMZV 9.11.2001

Zusammensetzung

Wirkstoff: Citalopramum ut Citaloprami hydrobromidum.

Hilfsstoffe: Excipiens pro compresso obducto.

Galenische Form und Wirkstoffmenge pro Einheit

Runde weisse Filmtabletten (mit Bruchrille) mit 20 mg Citalopramum ut Citaloprami hydrobromidum.

Indikationen/Anwendungsmöglichkeiten

Erkrankungen des depressiven Formenkreises (endogene und nicht-endogene Depressionen). Prophylaxe neuer Episoden einer unipolaren Depression.
Panik-Erkrankungen mit oder ohne Agoraphobie.
Zwangsstörungen.

Dosierung/Anwendung

Übliche Dosierung
Der Dosierungsmodus ist individuell zu bestimmen und dem Krankheitsbild sowie dem einzelnen Patienten anzupassen.

Depressiver Formenkreis
Citalopram Helvepharm Filmtabletten werden 1× täglich verabreicht.
Citalopram Helvepharm kann mit oder ohne Essen eingenommen werden.
Die Anfangsdosis für Erwachsene beträgt 20 mg pro Tag und kann, je nach klinischem Zustandsbild, auf 40 mg, falls nötig bis 60 mg pro Tag erhöht werden, in Intervallen von 2 Wochen. Die Dosis von 60 mg darf nicht überschritten werden.

Panik-Erkrankungen
Initial 10 mg täglich, nach einer Woche Steigerung auf 20 mg täglich. Die optimale Dosis beträgt normalerweise 20–30 mg täglich. Bei schlechtem Ansprechen kann die Dosis bis auf 60 mg täglich gesteigert werden.

Zwangsstörungen
Als Anfangsdosis wird 20 mg täglich empfohlen. Diese Dosis kann bei Bedarf in 20 mg-Schritten bis auf 60 mg erhöht werden. Der Wirkungseintritt bei der Behandlung von Zwangsstörungen erfolgt nach 2–4 Wochen. Der Behandlungserfolg nimmt bei längerer Behandlung zu.

Therapiedauer
Die antidepressive Wirkung setzt im allgemeinen nach 2–4 Wochen ein. Die Behandlung mit Antidepressiva ist symptomatisch und muss deshalb während einer angemessenen Zeitdauer weitergeführt werden, normalerweise bis zu 6 Monaten nach der Genesung, um Rückfälle zu vermeiden. Bei Patienten mit wiederkehrender Depression (unipolar) kann eine antidepressive Erhaltungstherapie während mehrerer Jahre notwendig sein, um die Frequenz neuer unipolarer Depressionen zu verringern. Bei Beendigung der Behandlung sollte Citalopram über einige Wochen (maximal 10 mg Tabletten pro 1–2 Wochen) ausgeschlichen werden.

Spezielle Dosierungsanweisungen 

Geriatrie
Patienten über 65 Jahre sollten ca. die Hälfte der üblichen Dosis erhalten, also 10–30 mg pro Tag.

Kinder und Jugendliche (<18 Jahre)
Da der Nachweis einer Wirksamkeit bei Kindern und Jugendlichen mit Depression in placebo-kontrollierten Studien ausblieb, wird Citalopram in dieser Altersklasse nicht empfohlen. Auch in der Indikation Panikstörungen und Zwangsstörungen wird die Anwendung von Citalopram in dieser Altersklasse nicht empfohlen, da die Wirksamkeit und Sicherheit in diesen Indikationen nicht untersucht wurde.

Leber-/Nierenkrankheiten
Bei Patienten mit reduzierter Leberfunktion ist die Elimination von Citalopram verlangsamt, was mit einem Anstieg des Plasmaspiegels von Citalopram um bis 100% verbunden ist. Bei Patienten mit Leberfunktionsstörungen darf demzufolge der Dosisbereich von 10–30 mg Citalopram/Tag nicht überschritten werden. Bei Patienten mit geringen bis mässigen Nierenfunktionsstörungen ist die Elimination von Citalopram geringfügig verlangsamt und eine Dosisanpassung bei diesen Patienten ist im Allgemeinen nicht notwendig.
Erfahrungen bei Patienten mit schweren Nierenfunktionsstörungen (Creatinin-Clearance <20 ml/min) sind nicht vorhanden.

Absetzen der Behandlung
Nach längerer Behandlung mit Citalopram Helvepharm kann abruptes Absetzen bei einigen Patienten Entzugssymptome wie Schwindel, Kopfschmerzen, Nausea, Parästhesien, Tremor, Angst, Palpitation, vermehrtes Schwitzen, Nervosität und Schlafstörungen hervorrufen. Die beschriebenen Entzugsreaktionen waren von leichter Natur und selbstlimitierend. Um dies zu vermeiden, wird ein Ausschleichen der Therapie während ein bis zwei Wochen empfohlen.

Kontraindikationen

Überempfindlichkeit gegenüber Citalopram oder einen in Citalopram Helvepharm enthaltenen Hilfsstoff.

MAO-Hemmer 

Es konnten schwere und manchmal fatale Reaktionen beobachtet werden bei Patienten, welche gleichzeitig SSRIs und MAO-Hemmer, einschliesslich dem selektiven MAO-B-Hemmer Selegilin und dem reversiblen MAO-Hemmer Moclobemid, eingenommen hatten. Solche Reaktionen wurden ebenfalls bei Patienten beobachtet, welche nach Beendigung einer Therapie mit SSRIs umgehend eine Therapie mit MAO-Hemmern begonnen hatten. Einige Patienten zeigten Symptome, die an einen hyperserotoninergen Zustand (Serotonin-Syndrom) erinnern. Citalopram sollte nicht gleichzeitig mit MAO-Hemmern, einschliesslich Selegilin in Dosen über 10 mg pro Tag, verabreicht werden.
Die Behandlung mit Citalopram Helvepharm darf erst 14 Tage nach Abschluss einer Behandlung mit nicht-selektiven MAO-Hemmern und frühestens einen Tag nach Abschluss der Behandlung mit Moclobemid begonnen werden. Eine Behandlung mit anderen MAO-Hemmern als Selegilin soll erst 7 Tage nach Absetzen von Citalopram Helvepharm begonnen werden (vgl. «Interaktionen»).
Die gleichzeitige Verabreichung mit Pimozid ist kontraindiziert (vgl. «Interaktionen»).

Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Vorsicht bei älteren Patienten und Patienten mit Leber- und Niereninsuffizienz (siehe «Dosierung/Anwendung»).

Paradoxe Angstreaktionen
Bei Patienten mit Panik-Erkrankung kann sich die Angst zu Beginn der Behandlung mit Antidepressiva verstärken. Dieser paradoxe initiale Effekt ist am ausgeprägtesten während der ersten Behandlungstage; er verschwindet innerhalb von zwei Wochen. Um die Wahrscheinlichkeit einer paradoxen Reaktion zu vermindern, wird deshalb eine niedrige Anfangsdosis empfohlen (siehe «Dosierung/Anwendung»).

Hyponatriämie
Über Hyponatriämie, wahrscheinlich aufgrund inadäquater Sekretion von antidiuretischem Hormon, wurde als seltene unerwünschte Wirkung im Zusammenhang mit der Verwendung von Serotonin-Wiederaufnahmehemmern berichtet. Das Risiko einer Hyponaträmie steigt mit zunehmendem Alter, vor allem beim weiblichen Geschlecht.

Entzugserscheinungen
Beim Absetzen der Therapie mit Citalopram Helvepharm muss die Dosis stufenweise über eine Zeitspanne von 1–2 Wochen reduziert werden, um Entzugserscheinungen zu vermeiden (vgl. «Unerwünschte Wirkungen»).

Kinder und Jugendliche
Citalopram sollte nicht in der Behandlung von Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren eingesetzt werden. Eine Zunahme des Suizidverhaltens (Suizidversuche und Suizidgedanken) sowie feindseliges Verhalten (vor allem aggressives und oppositionelles Verhalten sowie Wutanfälle) sind in klinischen Studien mit Kindern und Jugendlichen häufiger unter Antidepressiva als unter Placebo beobachtet worden. Wenn eine antidepressive Behandlung als klinisch notwendig erachtet wird, sollte der Patient/die Patientin sorgfältig überwacht werden bezüglich suizidaler Symptome.

Suizidrisiko
Die Gefahr eines Suizidversuchs hängt inhärent mit einer Depression zusammen und kann bis zu einer deutlichen Besserung der Depression bestehen bleiben, sei diese spontan oder unter Behandlung. Unter einer antidepressiven Therapie kann sich die Gefahr für Suizidgedanken und Suizidverhalten verstärken.

Zahlenangaben bezüglich Suizidrisiko
In placebo-kontrollierten Studien bei Erwachsenen betrug die Häufigkeit von suizidalem Verhalten 1,1% (Citalopram, 1590 Patienten) versus 0,8% (Placebo, 968 Patienten).
Alle Patienten unter Behandlung mit Antidepressiva müssen engmaschig in Bezug auf Zeichen einer Zustandsverschlechterung überwacht werden, vor allem zu Beginn der Behandlung oder bei Dosisänderungen. Auch nach Abbruch der Behandlung müssen die Patienten gut überwacht werden wegen des Risikos eines Depressionsrückfalls (mit erneutem Potential für suizidales Verhalten) oder Entzugssymptomen (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen» und «Unerwünschte Wirkungen»). Patienten mit vorausgegangenen Selbstmordversuchen oder solche mit Suizidgedanken bei Behandlungsbeginn sind besonders sorgfältig zu überwachen. Alle Patienten und die sie betreuenden Personen müssen auf das mögliche Auftreten von Suizidalität im Rahmen einer antidepressiven Therapie und auf die dringende Notwendigkeit, den behandelnden Arzt in solchen Fällen aufzusuchen, aufmerksam gemacht werden.
Obwohl ein kausaler Zusammenhang zwischen Unruhe-Symptomen inkl. Akathisie (innere Unruhe, psychomotorische Agitiertheit) und Suizidalität nicht klar feststeht, sollten Patienten engmaschig bezüglich solcher Symptome während der antidepressiven Therapie überwacht werden.
Andere psychiatrische Diagnosen als eine Depression (u.a. Angstzustände, Zwangstörungen) können ebenfalls mit einem erhöhten Risiko von Suizidverhalten einhergehen.
Diese psychiatrischen Erkrankungen können zusammen mit einer Depression auftreten. Deshalb müssen bei diesen Erkrankungen die gleichen Vorsichtsmassnahmen bezüglich Suizidrisiko wie bei einer Depression beachtet werden.

Manie
Bei manisch-depressiven Patienten könnte eine Veränderung in Richtung einer manischen Phase auftreten. Beim Eintreten einer manischen Phase sollte die Behandlung mit Citalopram abgebrochen werden.

Krampfanfälle
Citalopram Helvepharm sollte, wenn auch Tierstudien kein epileptogenes Potential für Citalopram gezeigt haben, bei Patienten mit Krampfanfällen in der Anamnese nur mit Vorsicht verwendet werden.

Diabetes 

Citalopram kann, wie andere psychotrope Substanzen, die Insulin- und Glucose-Toleranz verändern, so dass bei Diabetikern evtl. eine Anpassung der antidiabetischen Therapie notwendig ist. Die Depression selbst kann die Glucose-Toleranz ebenfalls beeinflussen.

Serotonin-Syndrom
In seltenen Fällen wurde unter der Behandlung mit Serotonin-Wiederaufnahmehemmern über das Auftreten eines «Serotonin-Syndroms» berichtet. Eine Kombination von Symptomen, die wahrscheinlich folgende Erscheinungen einschliesst, kann die Entwicklung dieses Zustandes anzeigen: Unruhe, Verwirrtheit, Tremor, Myoklonus und Hyperthermie (siehe «Interaktionen»).

Hämorrhagie
Unter der Therapie mit SSRIs liegen Berichte über kutane Blutungsabnormalitäten wie Ekchymosis und Purpura vor. Vorsicht ist bei Patienten geboten, welche mit SSRIs gleichzeitig Arzneimittel einnehmen, die die Plättchenaggregation hemmen (z.B. atypische Antipsychotika und Phenothiazine, die meisten trizyklischen Antidepressiva, Acetylsalicylsäure und Nichtsteroidale Entzündungshemmer) und bei Patienten mit Blutungsproblemen in der Anamnese (siehe «Interaktionen»).

Interaktionen

Die Biotransformation von Citalopram zu Desmethylcitalopram wird durch CYP2C19 (ca. 38%), CYP3A4 (ca. 31%) und CYP2D6 (ca. 31%) katalysiert.
Citalopram und sein Metabolit Desmethylcitalopram sind vernachlässigbare Inhibitoren von CYP2C9, CYP2E1 und CYP3A4, sowie, im Vergleich zu anderen SSRIs, nur schwache Inhibitoren von CYP1A2, CYP2C19 und CYP2D6.

Co-Administrationen welche kontraindiziert sind
MAO-Hemmer (nicht-selektive wie auch selektive MAO-A-Hemmer [Moclobemid]) sind wegen dem Risiko eines «Serotonin-Syndroms» kontraindiziert (siehe «Kontraindikationen»).

Pimozid
Die gleichzeitige Verabreichung einer Einzeldosis von 2 mg Pimozid an Personen, welche während 11 Tagen mit 40 mg racemischem Citalopram pro Tag behandelt wurden, führte zu einem Anstieg der AUC und Cmax von Pimozid; dieser Anstieg wurde nicht durchgehend beobachtet. Bei gleichzeitiger Verabreichung von Pimozid und Citalopram wurde eine mittlere Verlängerung des QTc-Intervalls um ca. 10 msec beobachtet. Da die Interaktion bereits bei einer niedrigen Dosierung von Pimozid beobachtet wurde, ist die gleichzeitige Verabreichung von Citalopram und Pimozid kontraindiziert.

Wirkungen von anderen Arzneimitteln auf Citalopram 

Cimetidin: Die gleichzeitige Gabe von Citalopram und Cimetidin (potenter CYP2D6-, 3A4- und 1A2-Hemmer) führte zu erhöhten Steady State Plasmaspiegeln von Citalopram. Im oberen Dosierungsbereich von Citalopram ist bei gleichzeitiger Gabe von hohen Cimetidin-Dosen Vorsicht geboten. Während der Co-Administration mit Cimetidin kann eine Wirkungsverstärkung auftreten. Die Dosis von Citalopram ist daher eventuell anzupassen.

Lithium: In einer Pharmakokinetik-Interaktionsstudie mit Lithium und Citalopram wurde keine Beeinflussung der Lithiumpharmakokinetik gefunden. In klinischen Studien, in welchen Citalopram und Lithium gleichzeitig verabreicht wurden, konnten keine pharmakodynamischen Interaktionen beobachtet werden. Es wurde aber über eine Wirkungsverstärkung der SSRIs berichtet, nachdem diese gleichzeitig mit Lithium verabreicht wurden. Die gleichzeitige Einnahme hat deshalb mit Vorsicht zu erfolgen.

Tryptophan: Über eine eventuelle Interaktion zwischen Citalopram und Tryptophan liegen keine Daten vor.

Elektrokrampf-Therapie
Es liegen dazu keine Daten vor.

Wirkungen von Citalopram auf andere Arzneimittel
Die gleichzeitige Gabe von Metoprolol (ein CYP2D6-Substrat) und Citalopram führte zu einer Verdoppelung der Plasmaspiegel von Metoprolol. Die Kombination führte jedoch nicht zu klinisch signifikanten Veränderungen von Blutdruck und Herzfrequenz.

Gegenseitige Effekte 

Serotoninerge Substanzen: Die gleichzeitige Gabe von serotoninergen Substanzen (z.B. Tramadol, Sumatriptan) kann zu einer Verstärkung der 5-HT-assoziierten Wirkungen führen.

Hypericum
Zwischen SSRIs und Johanniskraut-Präparaten (Hypericum perforatum) können Interaktionen auftreten, welche sich in einer Zunahme der unerwünschten Wirkungen äussern. Die gleichzeitige Einnahme sollte mit Vorsicht erfolgen.

Hämorrhagie
Unter der Therapie mit SSRIs liegen Berichte über kutane Blutungsabnormalitäten wie Ekchymosis und Purpura vor. Vorsicht ist bei Patienten geboten, welche mit SSRIs gleichzeitig Arzneimittel einnehmen, die die Plättchenaggregation hemmen (z.B. atypische Antipsychotika und Phenothiazine, die meisten trizyklischen Antidepressiva, Acetylsalicylsäure und Nichtsteroidale Entzündungshemmer) und bei Patienten mit Blutungsproblemen in der Anamnese.

Weiterhin zu beachten
Pharmakokinetische Interaktionsstudien zeigten, dass sowohl der Spartein- als auch der Mephenytoin-Polymorphismus zur Variabilität der Citalopram-Pharmakokinetik beiträgt.

Selegilin: Während einer Pharmakokinetik/Pharmakodynamik Interaktionsstudie bei 18 jungen, gesunden Probanden zeigte die gleichzeitige Verabreichung von Citalopram (20 mg täglich) und Selegilin (10 mg täglich) (ein selektiver MAO-B-Hemmer) keine klinisch relevanten Interaktionen.
Es liegen keine Langzeiterfahrungen über die gleichzeitige Verabreichung von Citalopram und Selegilin bei Parkinson-Patienten vor.

Phenothiazine, trizyklische Antidepressiva und andere CYP2D6-Substrate 

Citalopram ist ein Inhibitor von CYP2D6. Vorsicht ist deshalb angebracht bei gleichzeitiger Verabreichung mit Arzneimitteln, die hauptsächlich durch dieses Enzym metabolisiert werden und über einen schmalen therapeutischen Index verfügen, wie Flecainid, Propafenon und Metoprolol (wenn bei Herzversagen eingesetzt) oder einige ZNS-aktive Arzneimittel wie Antidepressiva (z.B. Desipramin, Clomipramin und Nortriptylin) oder Antipsychotika wie Risperidon, Thioridazin und Haloperidol. Eine Dosisanpassung kann notwendig sein.
Die gleichzeitige Gabe von Citalopram mit Metoprolol oder mit Desipramin führte in beiden Fällen zu einer Verdoppelung der Plasmaspiegel der beiden CYP2D6-Substrate.

Warfarin: Eine Interaktionsstudie mit Warfarin (CYP3A4- und CYP2C9-Substrat) und Citalopram zeigte, dass ein Einfluss von Citalopram auf die Pharmakokinetik oder ein klinisch relevanter Effekt auf die Pharmakodynamik von Warfarin unwahrscheinlich ist.

Digoxin: In einer pharmakokinetischen Interaktionsstudie verursachte Citalopram keine Veränderung der Pharmakokinetik von Digoxin.

Carbamazepin: Eine Interaktionsstudie mit wiederholten Dosen von Carbamazepin (CYP3A4-Substrat) und Citalopram zeigte, dass ein Einfluss von Citalopram auf die Pharmakokinetik von Carbamazepin und seinem Metaboliten (Epoxid) unwahrscheinlich ist.

Clozapin: Während einer Co-Administration beeinflusste Citalopram die Plasmaspiegel von Clozapin (CYP1A2-Substrat) nicht. Ketoconazol: Die Co-Administration von Citalopram und Ketoconazol (starker CYP3A4-Hemmer) beeinflusste die Pharmakokinetik von Citalopram nicht.

Theophyllin: In einer Pharmakokinetik-Interaktionsstudie beeinflusste Citalopram die Pharmakokinetik von Theophyllin nicht. Theophyllin wird durch CYP1A2 und in etwas geringerem Ausmass von CYP2E1 und CYP3A metabolisiert. Triazolam: Zwischen Citalopram und dem CYP3A4-Substrat Triazolam konnte keine pharmakokinetische Interaktion beobachtet werden.

Alkohol: In einer Studie mit 12 Probanden führte Citalopram weder zu pharmakokinetischen noch zu pharmakodynamischen Interaktionen mit einer geringen Menge Alkohol.

Schwangerschaft/Stillzeit

Daten von 160 Citalopram exponierten schwangeren Frauen zeigten keine unerwünschten Wirkungen auf die Schwangerschaft und die Gesundheit des Neugeborenen. Erfahrungen aus epidemiologischen Studien sind jedoch nicht vorhanden. Tierexperimentelle Studien ergaben eine leichte Embryotoxizität (Entwicklungsverzögerung). Die Anwendung in der Schwangerschaft soll nur bei Überwiegen des Nutzens für die Mutter in Betracht gezogen werden.

Stillzeit
Citalopram tritt über in die Muttermilch. Es wird angenommen, dass das gestillte Kind ca. 5% der täglichen Dosis der Mutter erhält. Keine oder nur geringe Wirkungen wurden beim Kleinkind beobachtet. Die vorhandenen Informationen sind unzureichend, um das Risiko beim Kind zu evaluieren. Es ist Vorsicht geboten.

Wirkung auf die Fahrtüchtigkeit und auf das Bedienen von Maschinen

Citalopram beeinträchtigt das psychomotorische Verhalten nur geringfügig. Patienten, welche psychoaktive Arzneimittel einnehmen, können aber eine verminderte Reaktionsfähigkeit zeigen. Beim Führen eines Fahrzeuges und beim Bedienen von Maschinen ist deshalb Vorsicht geboten.

Unerwünschte Wirkungen

Die Nebenwirkungen von Citalopram sind am häufigsten in den ersten ein oder zwei Behandlungswochen und werden dann in der Regel schwächer.
Die häufigsten Nebenwirkungen, welche mit Citalopram (N= 1346) in den doppelblinden placebokontrollierten Studien mit einer höheren Inzidenz als mit Placebo (N= 545) auftraten waren folgende: vermehrtes Schwitzen, Mundtrockenheit, Agitation, Anorexie, Impotenz, Libidoverminderung, Somnolenz, Gähnen, Nausea, Ejakulationsstörungen, Ausbleiben einer Ejakulation, weibliche Anorgasmie. Die placebokorrigierte Inzidenz dieser Nebenwirkungen war niedrig (<10%). Für nachfolgende Reaktionen konnte eine dosisabhängige Antwort beobachtet werden: vermehrtes Schwitzen, Mundtrockenheit, Schlaflosigkeit, Somnolenz, Diarrhö, Nausea und Müdigkeit.
In der nachfolgenden Tabelle sind die Nebenwirkungen aufgelistet, welche in den doppelblinden placebokontrollierten Studien beobachtet wurden und bei ?1% der Patienten vorkamen.

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                     Citalopram   Placebo   Dosis-  
                     %            %         abhängig
--------------------------------------------------------------------------------
Vermehrtes Schwitzen 12,1*        8,3       ja      
Mundtrockenheit      18,6*        13,6      ja      
Agitation            2,9*         1,3               
Verminderter Appetit                                
 NOS¹                3,9*         1,5               
Impotenz             3,0*         0,4               
Schlaflosigkeit NEC² 13,8         12,8      ja      
Libidoverminderung   2,2*         0,4               
Somnolenz            16,2*        9         ja      
Gähnen               1,9*         0,2               
Diarrhö NOS¹         7,9          6,2       ja      
Nausea               22,2*        14,1      ja      
Ejakulations-                                       
 störungen NOS¹      2,4%*        –                 
Ausbleiben einer                                    
--------------------------------------------------------------------------------
                     Citalopram   Placebo   Dosis-  
--------------------------------------------------------------------------------
                     %            %         abhängig
--------------------------------------------------------------------------------
 Ejakulation         4,2*         0,9               
Anorgasmie                                          
 (weibliche)         2,5*         –                 
Müdigkeit            5,5*         3,7       ja

Häufig (>1/100, <1/10)
Alle Nebenwirkungen wurden während den klinischen Studien beobachtet und die Häufigkeit ist placebokorrigiert. Vermehrtes Schwitzen, Mundtrockenheit, Agitation, verminderter Appetit NOS, Impotenz, Schlaflosigkeit NEC, Libidoverminderung, Somnolenz, Gähnen, Nausea, Ejakulationsstörungen NOS, Ausbleiben einer Ejakulation, Anorgasmie (weibliche), Müdigkeit.

Sehr selten (<1/10,000)
Alle Nebenwirkungen stammen aus Post-Marketing-Erfahrungen.
Hyponaträmie, inadäquate Sekretion des antidiuretischen Hormons (beide vermehrt bei älteren Patientinnen), Hypersensibilitätsreaktionen NOS, Konvulsionen NOS, Grand-mal-Konvulsionen, Serotonin-Syndrom, Absetzbeschwerden wie Schwindel, Kopfschmerzen, Nausea, Parästhesien, Tremor, Angst, Palpitation, vermehrtes Schwitzen, Nervosität und Schlafstörungen (siehe «Dosierung/Anwendung» und «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»), Ekchymosis und Purpura NOS, extrapyramidale Störungen NEC.

Überdosierung

Symptome
Erfahrungen von Fällen welche auf Citalopram allein beruhen, zeigten folgendes Muster: bei Dosierung unterhalb von 600 mg treten leichte Formen von Nausea, Schwindel, Tachykardie, Tremor, Benommenheit und Müdigkeit auf; bei Dosierung über 600 mg können einige Stunden nach Einnahme Konvulsionen auftreten, ebenfalls EKG-Veränderungen und selten Rhabdomyolysen. Über Todesfälle wurde nur sehr selten berichtet.

Behandlung
Es gibt kein spezifisches Antidot zu Citalopram Helvepharm, die Behandlung erfolgt symptomatisch und unterstützend. – So rasch wie möglich Magenentleerung,
– Sonstige Behandlung symptomatisch.
Bei Einnahme von mehr als 600 mg wird eine EKG-Überwachung empfohlen. Konvulsionen können mit Diazepam behandelt werden. Breite QRS-Komplexe können durch die Verabreichung einer hypertonen Natriumchlorid-Lösung normalisiert werden. Es wurde berichtet, dass ein erwachsener Patient eine Dosis von 5200 mg Citalopram überlebt hat.

Eigenschaften/Wirkungen

ATC-Code: N06AB04

Wirkungsmechanismus
Citalopram ist ein bizyklisches Phtalan-Derivat mit antidepressiven Eigenschaften. Sein Wirkungsmechanismus beruht auf einer selektiven Hemmung der Serotonin-Wiederaufnahme.
Eine Gewöhnung an die Hemmung der Serotonin-Wiederaufnahme tritt bei einer Langzeitbehandlung mit Citalopram nicht auf. Citalopram beeinflusst die Wiederaufnahme von Noradrenalin (NA), Dopamin (DA) und Gammaaminobuttersäure (GABA) nicht oder nur in geringem Mass. Im Gegensatz zu vielen trizyklischen Antidepressiva und einigen neueren Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI) zeigt Citalopram keine oder nur geringe Affinität zu einer Reihe von Rezeptoren wie 5-HT1A-und 5-HT2-Rezeptoren, DA D1-und D2-Rezeptoren, ?1-, ?2- und ?-Adrenorezeptoren, Histamin H1-Rezeptoren, muskarinische cholinerge Rezeptoren sowie Benzodiazepin- und Opioid-Rezeptoren. Diese Abwesenheit einer Rezeptoraffinität wurde durch eine Reihe von funktionellen in vitro Studien an isolierten Organen sowie in funktionellen in vivo Studien bestätigt.

Pharmakodynamik
Die Unterdrückung des REM-Schlafs (rapide eye movements) ist ein Anzeichen für eine antidepressive Wirkung. Citalopram unterdrückt wie trizyklische Antidepressiva, andere SSRIs und MAO-Hemmer den REM-Schlaf und erhöht den orthodoxen Schlaf. Obwohl Citalopram nicht an Opioid-Rezeptoren bindet, verstärkt es die antinozizeptive Wirkung von Opioid-Analgetika bei Versuchstieren.
Beim Menschen beeinträchtigt Citalopram die kognitive (intellektuelle Funktion) und psychomotorische Leistung nur geringfügig. Gleichzeitige Einnahme von geringen Mengen Alkohol führte in einer Studie mit 12 Probanden nicht zu einer additiven Beeinträchtigung der psychomotorischen Leistungsfähigkeit.
Die Wirkung tritt in der Regel nach 2 bis 4 Wochen ein.
In Studien an Probanden verminderte Citalopram nach einer Einzeldosis den Speichelfluss nicht. Bei Probanden zeigte Citalopram keinen klinisch signifikanten Einfluss auf kardiovaskuläre Parameter. Es zeigte keine Wirkung auf den Serumspiegel der Wachstumshormone. Citalopram kann, wie andere SSRIs, den Prolaktin-Plasmaspiegel erhöhen. Dieser Effekt beruht auf der Prolaktin-stimulierenden Wirkung von Serotonin und ist ohne klinische Bedeutung.

Pharmakokinetik

Absorption
Citalopram wird nach oraler Verabreichung rasch resorbiert; maximale Plasmakonzentrationen werden, unabhängig von der Magenfüllung, schon nach 2–4 Stunden erreicht (Tmax durchschnittlich 3 Stunden).
Die orale Bioverfügbarkeit von Citalopram beträgt etwa 80% für die Tabletten.
Die Plasmakonzentrationen beim Menschen verhalten sich dosislinear. Im «steady state», welcher nach 1–2 Wochen erreicht wird, entspricht eine tägliche Dosis von 40 mg oral als Tabletten einem Plasmaspiegel von ungefähr 300 nM Citalopram (Bereich 165– 405 nM) in Patienten unter 65 Jahren. Es konnte keine Beziehung zwischen Plasmakonzentration und klinischer Wirkung festgestellt werden. Ebenso scheinen auch die Nebenwirkungen mit den Plasmakonzentrationen nicht zu korrelieren.

Distribution
Das Verteilungsvolumen beträgt ungefähr 14 l/kg (Bereich 12–17 l/kg). Die Plasmaproteinbindung liegt unter 80%.

Metabolismus
Citalopram wird zu Desmethylcitalopram, Didesmethylcitalopram, Citalopram-N-Oxyd und dem deaminierten Propionsäurederivat metabolisiert. Während das Propionsäurederivat unwirksam ist, sind Desmethylcitalopram, Didesmethylcitalopram und Citalopram-N-Oxyd auch selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer, sie sind jedoch schwächer wirksam als Citalopram. Bei Patienten überwiegt unverändertes Citalopram im Plasma. Die Konzentration von Desmethyl- und Didesmethylcitalopram liegt normalerweise bei 30–50% resp. 5–10% der Citalopram-Konzentration. Die Biotransformation von Citalopram zu Desmethylcitalopram wird durch die Isoenzyme CYP2C19 (ca. 60%), CYP3A4 (ca. 30%) und CYP2D6 (ca. 10%) bewirkt.

Elimination
Citalopram wird vor allem über die Leber ausgeschieden (85%), ein kleiner Anteil über die Nieren (15%). Die biologische Halbwertszeit beträgt durchschnittlich 1½ Tage, d.h. 33 Std. (Bereich 19–45 Std.). Die systemische Plasmaclearance (Cl s) beträgt etwa 0,3–0,4 l/Min und die orale Plasmaclearance (CI oral) etwa 0,4 l/Min. Die hepatische Clearance beträgt etwa 0,3 l/min, die renale Clearance etwa 0,05–0,08 l/min. Im Urin werden rund 12% (6–31%) der Dosis als unverändertes Citalopram eliminiert.

Kinetik spezieller Patientengruppen
Bei älteren Patienten sind aufgrund einer verminderten Metabolisierungsrate längere Halbwertszeiten (1,5–3,75 Tage) und niedrigere Clearancewerte (0,08–0,3 l/Min) festgestellt worden, was im Durchschnitt zu einer Verdoppelung der Citalopram-Plasmawerte führt (vgl. auch «Dosierung/Anwendung»). Bei Patienten mit reduzierter Leberfunktion ist die Elimination von Citalopram verlangsamt.
Die Halbwertszeit ist etwa doppelt so lang und die steady-state-Konzentration etwa doppelt so hoch wie bei Patienten mit normaler Leberfunktion.
Bei Patienten mit geringen bis mässigen Nierenfunktionsstörungen ist die Elimination von Citalopram geringfügig verlangsamt. Erfahrungen bei Patienten mit schweren Nierenfunktionsstörungen (Creatinin-Clearance <20 ml/min) sind nicht vorhanden. Polymorphismus: In vivo Untersuchungen haben gezeigt, dass bei der Metabolisierung von Citalopram die Polymorphismen (Spartein/Debrisoquin Oxidation [CYP2D6] und Mephenytoin Hydroxylierung [CYP2C19] ) zur Variabilität der Pharmakokinetik beitragen. Die klinische Bedeutung ist zur Zeit unklar. Eventuell ist eine Dosisanpassung erforderlich.

Präklinische Daten

Embryotoxizitätsstudien bei Ratten mit Dosierung von 56 mg/kg/Tag, welche beim Muttertier eine Toxizität ausübten, führten zu Knochenabnormalitäten im Bereich der Wirbelsäule und den Rippen. Der Plasmaspiegel der Mutter lag 2–3 mal höher als die therapeutische Konzentration beim Mensch.
Citalopram zeigte bei Ratten und Kaninchen keinen Einfluss auf die Fertilität, hingegen lag das Geburtsgewicht der Jungtiere tiefer, die Mortalität höher, und die Entwicklung war verzögert. Citalopram und seine Metaboliten erreichten fötale Konzentrationen, welche 10–15 mal höher lagen als die mütterlichen Plasmaspiegel. Die klinische Erfahrung bei Schwangeren und stillenden Müttern ist beschränkt.
Citalopram zeigte kein mutagenes oder karzinogenes Potential.

Sonstige Hinweise

Haltbarkeit
Das Arzneimittel darf nur bis zu dem auf dem Behälter mit «EXP» bezeichneten Datum verwendet werden.

Besondere Lagerungshinweise
Citalopram Helvepharm ist bei Raumtemperatur (15–25 °C) in der Originalverpackung aufzubewahren, um das Präparat vor Licht und vor Feuchtigkeit zu schützen.

Zulassungsnummer

56286 (Swissmedic).

Zulassungsinhaberin

Helvepharm AG, Frauenfeld.

Stand der Information

Dezember 2005.