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Zusammensetzung

Wirkstoffe
Tramadolhydrochlorid und Paracetamol.
Hilfsstoffe
Tramadol-Paracetamol-Mepha 37.5 mg / 325 mg
Tablettenkern: vorverkleisterte Stärke, Carboxymethylstärke-Natrium (Typ A), mikrokristalline Cellulose, Magnesiumstearat.
Tablettenfilm: Hypromellose, Macrogol 400, Polysorbat 80, Titandioxid (E171), gelbes Eisenoxid (E172).
1 Lactab enthält maximal 0.76 mg Natrium.
Tramadol-Paracetamol-Mepha 75 mg / 650 mg
Tablettenkern: vorverkleisterte Stärke, Carboxymethylstärke-Natrium (Typ A), Mikrokristalline Cellulose, Magnesiumstearat.
Tablettenfilm: Hypromellose, Macrogol 400, Polysorbat 80, Titandioxid (E171), gelbes Eisenoxid (E172), rotes Eisenoxid (E172).
1 Lactab enthält maximal 1.51 mg Natrium.

Indikationen/Anwendungsmöglichkeiten

Tramadol-Paracetamol-Mepha ist für die symptomatische Behandlung mässiger bis starker Schmerzen bzw. bei ungenügender Wirksamkeit nicht-opioider Analgetika bestimmt (siehe auch Rubrik «Eigenschaften/Wirkungen»).

Dosierung/Anwendung

Behandlungsziele und Unterbrechung der Behandlung
Vor Beginn der Behandlung mit Tramadol-Paracetamol-Mepha sollte in Übereinstimmung mit den Leitlinien für die Schmerzbehandlung mit dem Patienten eine Behandlungsstrategie vereinbart werden, die die Behandlungsdauer und die Behandlungsziele umfasst. Während der Behandlung sollte ein regelmässiger Kontakt zwischen Arzt und Patient bestehen, um die Notwendigkeit einer Fortsetzung der Behandlung zu beurteilen, ein Absetzen des Arzneimittels in Erwägung zu ziehen und gegebenenfalls die Dosierung anzupassen. Wenn ein Patient die Behandlung mit Tramadol-Paracetamol-Mepha nicht länger benötigt, kann es ratsam sein, die Dosis schrittweise zu reduzieren, um Entzugserscheinungen zu vermeiden (siehe Rubrik «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»). Bei unzureichender Schmerzkontrolle sollte die Möglichkeit einer Gewöhnung (Toleranz) und eines Fortschreitens der Grunderkrankung in Betracht gezogen werden (siehe Rubrik «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).
Die Lactab dürfen, ausser an der dafür vorgesehenen Bruchkerbe bei der Dosisstärke 75 mg/650 mg, nicht geteilt oder zerkaut werden, sondern müssen ganz mit ausreichend Flüssigkeit unabhängig von den Mahlzeiten eingenommen werden.
Tramadol-Paracetamol-Mepha sollte bei Patienten angewendet werden, für welche eine Kombination von Tramadol und Paracetamol notwendig ist. Die Dosierung sollte der Schmerzintensität und individuellen Empfindlichkeit des Patienten angepasst werden. Grundsätzlich sollte die niedrigste analgetisch wirksame Dosierung gewählt werden.
Die Gesamtdosis von 8 Lactab zu 37.5 mg/325 mg oder 4 Lactab zu 75 mg/650 mg (entsprechend 300 mg Tramadol und 2600 mg Paracetamol) pro Tag darf nicht überschritten werden. Ein Dosierungsintervall von 4-6 Stunden sollte nicht unterschritten werden.
Erwachsene und Jugendliche über 16 Jahren
Alle 4 bis 6 Stunden eine Einzeldosis von 37.5 mg/325 mg bis 75 mg/650 mg zur Schmerzlinderung, nach Bedarf bis zu einer Höchstdosis von 8 Lactab zu 37.5 mg/325 mg oder 4 Lactab zu 75 mg/650 mg (entsprechend 300 mg Tramadolhydrochlorid und 2600 mg Paracetamol) pro Tag.
Kinder und Jugendliche unter 16 Jahren
Die Sicherheit und Wirksamkeit von Tramadol-Paracetamol-Mepha bei Kindern und Jugendlichen unter 16 Jahren wurde noch nicht untersucht. Eine Behandlung dieser Patientengruppe ist daher nicht empfehlenswert.
Patienten mit Nieren- und Lebererkrankungen
Bei Patienten mit Nieren- und/oder Leberinsuffizienz ist die Elimination von Tramadol verzögert, somit kann die Wirkdauer von Tramadol verlängert sein. Gegebenenfalls sollte in Abhängigkeit vom Wiederauftreten der Schmerzzustände das Dosierungsintervall verlängert werden.
Wegen des Vorhandenseins von Paracetamol darf Tramadol-Paracetamol-Mepha bei Patienten mit schwerwiegender Leberfunktionsstörung nicht angewendet werden.
Dialysepflichtige Patienten
Wegen seines grossen Verteilungsvolumens wird Tramadol nur sehr langsam aus dem Serum durch Hämodialyse oder Hämofiltration entfernt. Daher ist im Regelfall bei dialysepflichtigen Patienten eine Nachapplikation zur Aufrechterhaltung der Analgesie nicht notwendig.
Ältere Patienten
Im Regelfall ist eine Dosisanpassung bei älteren Patienten bis zu 75 Jahren ohne klinisch manifeste Leber- oder Niereninsuffizienz nicht erforderlich. Bei Patienten über 75 Jahren, auch solchen ohne klinisch manifeste Leber- oder Nierenfunktionseinschränkung, kann es zu einer verlängerten Elimination kommen. Daher muss, falls notwendig, das Dosierungsintervall entsprechend dem Bedarf des Patienten verlängert werden.
Therapiedauer
Tramadol-Paracetamol-Mepha darf keinesfalls länger als unbedingt notwendig eingenommen werden (siehe Rubrik «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen» und «Interaktionen»).
Wenn die Art und Schwere der Erkrankung eine langfristige Schmerzbehandlung mit Tramadol-Paracetamol-Mepha erforderlich macht, muss eine sorgfältige und regelmässige Überwachung erfolgen (gegebenenfalls mit Behandlungspausen), um festzustellen, ob und inwieweit ein medizinisches Erfordernis weiter besteht.

Kontraindikationen

Tramadol-Paracetamol-Mepha ist kontraindiziert bei
·Überempfindlichkeit gegenüber Tramadol, Paracetamol oder verwandten Substanzen (z.B. Propacetamol) oder einem der Hilfsstoffe
·Akuten Vergiftungen mit Alkohol, Schlafmitteln, zentral wirkenden Analgetika, Opioiden oder Psychopharmaka.
·Patienten, die selektive oder nicht-selektive MAO (Monoaminoxidase)-Hemmer (inkl. Selegilin) einnehmen oder in den letzten 14 Tagen angewendet haben (siehe Rubrik «Interaktionen»).
·Schwerwiegenden Leberfunktionsstörungen/akuter Hepatitis oder dekompensierter, aktiver Lebererkrankung.
·Schweren Nierenfunktionsstörungen (Kreatinin-Clearance < 10 ml/min).
·Hereditären konstitutionellen Hyperbilirubinämie (Morbus Meulengracht).
·Therapeutisch nicht kontrollierter Epilepsie (siehe Rubrik «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).

Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Arzneimittelabhängigkeit und Missbrauchspotenzial
Unter der wiederholten Anwendung von Opioiden kann sich eine Toleranzentwicklung und physische und/oder psychische Abhängigkeit entwickeln. Nach Anwendung von Opioiden kann eine iatrogene Abhängigkeit auftreten. Tramadol-Paracetamol-Mepha kann wie andere Opioide missbraucht werden, und alle Patienten, die Opioide erhalten, sind auf Anzeichen von Missbrauch und Sucht zu überwachen. Patienten mit erhöhtem Risiko für Opioid-Missbrauch können dennoch angemessen mit Opioiden behandelt werden, diese Patienten müssen jedoch zusätzlich auf Anzeichen von Falschanwendung, Missbrauch oder Sucht überwacht werden. Die wiederholte Anwendung von Tramadol-Paracetamol-Mepha kann zu einer Opioidgebrauchsstörung führen. Missbrauch oder absichtliche Falschanwendung von Tramadol-Paracetamol-Mepha kann Überdosierung und/oder Tod zur Folge haben. Das Risiko für die Entwicklung einer Opioidgebrauchsstörung ist erhöht bei Patienten mit Substanzgebrauchsstörungen (einschliesslich Alkoholgebrauchsstörung) in der persönlichen oder familiären (Eltern oder Geschwister) Vorgeschichte, bei Rauchern oder bei Patienten mit anderen psychischen Erkrankungen (z.B. Major Depression, Angststörungen und Persönlichkeitsstörungen) in der Anamnese. Die Patienten müssen auf Anzeichen eines Suchtverhaltens (drug-seeking behaviour) überwacht werden (z.B. zu frühe Nachfrage nach Folgerezepten). Hierzu gehört auch die Überprüfung von gleichzeitig angewendeten Opioiden und psychoaktiven Arzneimitteln (wie Benzodiazepinen). Bei Patienten mit Anzeichen und Symptomen einer Opioidgebrauchsstörung sollte die Konsultation eines Suchtspezialisten in Betracht gezogen werden.
Atemdepression
Wie bei allen Opioiden besteht ein Risiko für eine klinisch relevante Atemdepression im Zusammenhang mit der Anwendung von Tramadol-Paracetamol-Mepha. Eine Atemdepression kann, wenn sie nicht sofort erkannt und behandelt wird, zu Atemstillstand und Tod führen. Die Behandlung einer Atemdepression umfasst je nach klinischem Zustand des Patienten eine engmaschige Beobachtung, unterstützende Massnahmen und die Verabreichung von Opioidantagonisten. Eine schwerwiegende, lebensbedrohliche oder tödliche Atemdepression kann zu jedem Zeitpunkt der Therapie auftreten, das Risiko ist zu Beginn der Therapie oder nach einer Dosiserhöhung am grössten. Bei schwerwiegender respiratorischer Insuffizienz wird Tramadol-Paracetamol-Mepha nicht empfohlen.
Schlafbezogene Atemstörungen
Opioide können schlafbezogene Atemstörungen einschliesslich zentraler Schlafapnoe (ZSA) und schlafbezogener Hypoxämie verursachen. Die Anwendung von Opioiden geht mit einer dosisabhängigen Erhöhung des Risikos für eine zentrale Schlafapnoe einher. Bei Patienten, mit zentraler Schlafapnoe sollte eine Verringerung der Opioid-Gesamtdosis in Betracht gezogen werden.
Gleichzeitige Anwendung mit zentral dämpfenden Substanzen
Die gleichzeitige Anwendung von Opioiden mit Benzodiazepinen oder anderen zentral dämpfenden Substanzen kann zu starker Sedierung, Atemdepression, Koma und Tod führen. Aufgrund dieser Risiken dürfen Opioide und Benzodiazepine oder andere zentral dämpfende Arzneimittel nur an Patienten, für die keine alternative Behandlungsoption in Frage kommt, begleitend verabreicht werden. Wird entschieden, Tramadol-Paracetamol-Mepha begleitend zu Benzodiazepinen oder anderen zentral dämpfenden Arzneimitteln zu verschreiben, sind die jeweils niedrigste wirksame Dosierung und eine minimale Dauer der gleichzeitigen Anwendung zu wählen. Die Patienten müssen engmaschig auf Anzeichen und Symptome von Atemdepression und Sedierung überwacht werden (siehe Rubrik «Interaktionen»).
Versehentliche Exposition
Die Patienten und ihre Betreuungspersonen müssen darüber in Kenntnis gesetzt werden, dass Tramadol-Paracetamol-Mepha einen Wirkstoff in einer Menge enthält, die tödlich sein kann, dies gilt besonders für Kinder. Patienten und ihre Betreuungspersonen müssen darauf hingewiesen werden, alle Dosiereinheiten für Kinder unerreichbar aufzubewahren und angebrochene oder nicht verwendete Dosiereinheiten ordnungsgemäss zu entsorgen.
Neonatales Opioidentzugssyndrom
Die längere Anwendung von Tramadol-Paracetamol-Mepha in der Schwangerschaft kann zu einem neonatalen Opioidentzugssyndrom führen, das potenziell lebensbedrohlich ist, wenn es nicht rechtzeitig erkannt und behandelt wird. Die Therapie sollte gemäss Protokollen erfolgen, die von Neonatologie-Experten entwickelt wurden. Ist der Einsatz von Opioiden bei einer Schwangeren über einen längeren Zeitraum notwendig, weisen Sie die Patientin auf das Risiko des neonatalen Opioidentzugssyndroms hin und stellen Sie sicher, dass die geeignete Behandlung gegebenenfalls zur Verfügung steht.
Hyperalgesie
Opioid-induzierte Hyperalgesie (OIH) tritt auf, wenn ein Opioid-Analgetikum paradoxerweise eine Zunahme der Schmerzen oder eine Steigerung der Schmerzempfindlichkeit verursacht. Dieser Zustand unterscheidet sich von der Toleranz, bei der zur Aufrechterhaltung einer bestimmten Wirkung höhere Opioiddosen erforderlich sind. Zu den Symptomen der OIH gehören unter anderem eine Zunahme der Schmerzen bei Erhöhung der Opioiddosis, eine Abnahme der Schmerzen bei Verringerung der Opioiddosis oder Schmerzen bei normalerweise nicht schmerzhaften Reizen (Allodynie). Wenn bei einem Patienten der Verdacht auf eine OIH besteht, ist eine Verringerung der Opioiddosis oder eine Opioidrotation zu prüfen.
Nebenniereninsuffizienz
Opioide können eine reversible Nebenniereninsuffizienz hervorrufen, die eine Überwachung und Glukokortikoid-Ersatztherapie erfordert. Symptome der Nebenniereninsuffizienz können u.a. Folgendes umfassen: Übelkeit, Erbrechen, Appetitverlust, Müdigkeit, Schwäche, Schwindel oder niedrigen Blutdruck.
Verminderte Sexualhormone und erhöhtes Prolaktin
Die Langzeitanwendung von Opioiden kann mit erniedrigten Sexualhormon-Spiegeln und einem erhöhten Prolaktinspiegel verbunden sein. Die Symptome beinhalten verminderte Libido, Impotenz oder Amenorrhoe.
Hypoglykämie
Es wurde über Fälle von Tramadol-assoziierter Hypoglykämie berichtet, von denen einige zu einer Hospitalisation führten. In den meisten Fällen hatten die Patienten prädisponierende Risikofaktoren (z.B. Diabetes). Bei Verdacht auf Hypoglykämie ist der Blutzuckerspiegel zu überwachen und gegebenenfalls das Absetzen des Medikaments in Erwägung zu ziehen.
Spasmus des Sphincter Oddi/Pankreatits
Opioide können eine Funktionsstörung und einen Spasmus des Sphincter Oddi verursachen, wodurch der intrabiliäre Druck zunimmt und das Risiko für Gallenwegsymptome und Pankreatitis steigt.
Die Maximaldosis von 8 Lactab Tramadol-Paracetamol-Mepha zu 37.5 mg/325 mg oder 4 Lactab zu 75 mg/650 mg pro Tag darf nicht überschritten werden. Um eine versehentliche Überdosierung zu vermeiden, sollten die Patienten darauf hingewiesen werden, die empfohlene Dosis nicht zu überschreiten und ohne ärztlichen Rat auf die gleichzeitige Einnahme jeglicher Präparate zu verzichten, die Paracetamol (auch frei verkäufliches) oder Tramadolhydrochlorid enthalten.
Bei schwerer Leberschädigung darf Tramadol-Paracetamol-Mepha nicht verwendet werden (vgl. Rubrik «Kontraindikationen»). Bei Patienten mit nicht-zirrhotischer Alkohol-geschädigter Leber ist die Gefahr einer Paracetamol-Überdosierung erhöht. Bei mässig schweren Störungen sollte eine Verlängerung des Dosisintervalls sorgfältig erwogen werden.
Tramadol-Paracetamol-Mepha darf nur unter besonderer Vorsicht angewendet werden bei Abhängigkeit von Opioiden, Kopfverletzungen, Schock, Bewusstseinsstörungen unklarer Genese, Störungen des Atemzentrums oder der Atemfunktion, Zuständen mit erhöhtem Hirndruck.
Bei der Einnahme von Tramadol in der empfohlenen Dosis ist über Krampfanfälle berichtet worden. Ein erhöhtes Risiko kann bei der Verabreichung von Dosierungen bestehen, die über die empfohlene Tagesdosis hinausgehen. Über Krampfanfälle wurde ausserdem bei Patienten mit entsprechender Prädisposition berichtet sowie bei Patienten, die mit Krampfschwelle-senkenden Arzneimitteln behandelt wurden, insbesondere mit selektiven Serotonin-Reuptake-Inhibitoren (SSRI), Serotonin-Noradrenalin-Reuptake-Inhibitoren (SNRI), trizyklischen Antidepressiva, Antipsychotika, zentral wirksamen Analgetika oder Lokalanästhetika (siehe Rubrik «Interaktionen»). Patienten, deren Epilepsie medikamentös kontrolliert wird, oder Patienten, die an Epilepsie leiden oder zu Krampfanfällen neigen, sollen nur in zwingenden Ausnahmefällen mit Tramadol behandelt werden.
Das Serotoninsyndrom, ein potenziell lebensbedrohlicher Zustand, wurde bei Patienten berichtet, die Tramadol in Kombination mit anderen serotonergen Arzneimitteln oder Tramadol allein erhielten (siehe Rubriken «Interaktionen», «Unerwünschte Wirkungen» und «Überdosierung»).
Wenn eine gleichzeitige Behandlung mit anderen serotonergen Arzneimitteln klinisch angezeigt ist, wird eine sorgfältige Beobachtung des Patienten empfohlen, insbesondere bei Behandlungsbeginn und Dosiserhöhungen.
Die Symptome des Serotoninsyndroms umfassen unter anderem Veränderungen des Gemütszustandes, autonome Instabilität, neuromuskuläre Auffälligkeiten und/oder gastrointestinale Symptome.
Wenn ein Serotoninsyndrom vermutet wird, sind je nach der Schwere der Symptome eine Dosisverringerung oder das Absetzen der Behandlung in Erwägung zu ziehen. Das Absetzen der serotonergen Arzneimittel führt in der Regel zu einer raschen Besserung.
Bei Patienten mit einem Atemdepressionsrisiko sollte Tramadol-Paracetamol-Mepha vorsichtig angewendet werden. Wenn Tramadol in hoher Dosierung mit Anästhetika oder Alkohol angewendet wird, kann eine Atemdepression eintreten. Solche Fälle sollten wie eine Tramadol-Überdosierung behandelt werden.
Tramadol eignet sich nicht zur Substitutionsbehandlung bei Opioidabhängigkeit. Obwohl Tramadol ein Opioidagonist ist, können die durch Morphium verursachten Entzugssyndrome nicht unterdrückt werden.
Bei Patienten mit vorangegangener Opioidabhängigkeit wurden Rückfälle unter Tramadol beobachtet.
Bei abruptem Absetzen von Tramadol-Paracetamol-Mepha können Entzugserscheinungen auftreten (siehe Rubrik «Unerwünschte Wirkungen»). Klinische Erfahrungen weisen darauf hin, dass Entzugssymptome durch ausschleichende Gabe gemildert werden können.
Da Tramadol-Paracetamol-Mepha Paracetamol enthält ist zudem Vorsicht geboten:
·Bei Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance < 50 ml/min);
·bei Leberinsuffizienz;
·bei hämolytischer Anämie bei Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel (genetisch bedingt);
·bei gleichzeitigem Gebrauch von potentiell lebertoxischen oder leberenzyminduzierenden Arzneimitteln.
·Höhere Dosierungen als empfohlen bergen das Risiko einer sehr schweren Leberschädigung. Klinische Symptome einer Leberschädigung können normalerweise nach 1 bis 2 Tagen nach einer Paracetamol-Überdosierung gesehen werden. Eine maximale Leberschädigung kann gewöhnlich nach 3 bis 4 Tagen beobachtet werden. Die Behandlung mit einem Antidot soll so schnell wie möglich begonnen werden (siehe «Überdosierung»).
·Paracetamol kann schwere Hautreaktionen wie akutes generalisiertes pustulöses Exanthem (AGEP), Stevens-Johnson Syndrom (SJS), und toxisch-epidermale Nekrolyse (TEN) auslösen, welche tödlich sein können. Patienten sollten über die Symptome schwerer Hautreaktionen informiert werden und die Anwendung des Arzneimittels sollte beim ersten Auftreten von Hautreaktionen oder anderer Anzeichen einer Überempfindlichkeit abgebrochen werden.
·Bei Alkoholüberkonsum, da Alkohol die Lebertoxizität von Paracetamol steigern kann, dies insbesondere bei gleichzeitiger Nahrungskarenz. In solchen Fällen kann bereits eine therapeutische Paracetamol-Dosis zu Leberschädigung führen.
·Der Patient muss darauf aufmerksam gemacht werden, dass Schmerzmittel nicht ohne ärztliche Verordnung über längere Zeit regelmässig eingenommen werden dürfen. Längerdauernde Schmerzen bedürfen einer ärztlichen Abklärung.
·Die langfristige Einnahme von Schmerzmitteln, insbesondere bei Kombination mehrerer schmerzstillender Wirkstoffe, kann zur dauerhaften Nierenschädigung mit dem Risiko eines Nierenversagens (Analgetika-Nephropathie) führen.
·Der Patient ist darauf hinzuweisen, dass bei chronischer Einnahme von Analgetika Kopfschmerzen auftreten können, die zu erneuter Einnahme und damit wiederum zum Unterhalt der Kopfschmerzen führen können (sogenanntes Analgetika-Kopfweh).
·Wenn Paracetamol zusammen mit Flucloxacillin verabreicht wird, da ein geringfügig erhöhtes Risiko einer metabolischen Azidose mit Anionenlücke (HAGMA) besteht. Patienten mit hohem Risiko für HAGMA sind insbesondere jene mit schwerer Niereninsuffizienz, Sepsis oder Mangelernährung, insbesondere wenn die maximalen Tagesdosen von Paracetamol angewendet werden.
·Nach gleichzeitiger Verabreichung von Paracetamol und Flucloxacillin. Es wird eine engmaschige Überwachung empfohlen, um das Auftreten von Ungleichgewichten des Säure-Basen-Haushaltes, insbesondere einer metabolischen Azidose mit vergrösserter Anionenlücke, festzustellen. Es sollte auch ein Urintest im Hinblick auf 5-Oxoprolin erfolgen.
·Bei Patienten mit verminderter Glutathionreserve (verursacht durch u.a. Mangelernährung, Schwangerschaft, Lebererkrankung, Sepsis/Infektion, Nierenerkrankung, Alkoholabusus), da die Einnahme von Paracetamol das Risiko einer Leberschädigung, die auch zu einer metabolischen Azidose führen kann, erhöhen kann.
In einer Studie wurde darüber berichtet, dass Tramadol während einer Allgemeinanästhesie mit Enfluran und Distickstoffoxid zu verstärkter intra-operativer Rückerinnerung geführt hat. Bis weitere Daten verfügbar sind, sollte die Anwendung von Tramadol während einer flachen Anästhesie vermieden werden.
Dieses Arzneimittel enthält weniger als 1 mmol Natrium (23 mg) pro Lactab, d.h. es ist nahezu «natriumfrei».

Interaktionen

Die gleichzeitige Anwendung anderer, das ZNS beeinflussende Arzneimittel wie andere Opioide, Sedativa, wie Benzodiazepine oder Hypnotika, Allgemeinanästhetika, Phenothiazine, Tranquilizer, Skelettmuskelrelaxantien, sedierende Antihistaminika, Gabapentinoide (Gabapentin und Pregabalin) und Alkohol kann additive dämpfende Effekte ergeben, die zu Atemdepression, Hypotonie, starker Sedierung oder Koma führen und manchmal tödlich verlaufen können (siehe Rubrik «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).
Ein Serotonin-Syndrom kann auftreten bei gleichzeitiger Verabreichung von Opioiden mit Monoaminoxidase-Hemmern (MAO-Hemmer) und serotonergen Wirkstoffen, wie selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI), Serotonin-Norepinephrin-Wiederaufnahmehemmern (SNRI) und trizyklischen Antidepressiva (TCA). Zu den Symptomen eines Serotonin-Syndroms können Änderungen des Bewusstseinszustands, autonome Instabilität, neuromuskuläre Anomalien und/oder gastrointestinale Symptome gehören.
Interaktionen aufgrund des Tramadol-Anteils
Tramadol-Paracetamol-Mepha darf nicht gleichzeitig mit selektiven oder nicht-selektiven MAO-Hemmern (einschliesslich Selegilin) oder innerhalb von 2 Wochen nach deren Absetzen verabreicht werden, weil ein Risiko des Auftretens eines Serotonin-Syndroms nicht ausgeschlossen werden kann.
Tramadol kann Krampfanfälle auslösen und das krampfauslösende Potenzial von selektiven Serotonin- Reuptake-Inhibitoren (SSRI), Serotonin-Noradrenalin-Reuptake-Inhibitoren (SNRI), trizyklischen Antidepressiva, Antipsychotika und anderen die Krampfschwelle herabsetzenden Arzneimitteln (wie Bupropion, Mirtazapin und Tetrahydrocannabinol) erhöhen.
Die gleichzeitige Therapie mit Tramadol und serotoninergen Arzneimitteln wie SSRI, SNRI, MAO-Hemmern (siehe Rubrik «Kontraindikationen»), trizyklischen Antidepressiva und Mirtazapin kann ein Serotoninsyndrom, einen potentiell lebensbedrohlichen Zustand, verursachen (siehe Rubriken «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen», «Unerwünschte Wirkungen»).
Bei gleichzeitiger Verabreichung von Tramadol-Paracetamol-Mepha und anderen zentral dämpfenden Arzneimitteln, z.B. anderen Opioiden (einschliesslich Antitussiva und Substitutionsbehandlungen), Barbituraten, Benzodiazepinen, anderen Anxiolytika, Schlafmitteln, sedativ wirkenden Antidepressiva, sedativ wirkenden Antihistaminika, Neuroleptika, zentral wirkenden Antihypertensiva, Thalidomid, Baclofen sowie Alkohol, ist mit einer gegenseitigen Verstärkung der zentralen Effekte zu rechnen.
Zudem kann sich das Risiko einer Atemdepression bei Anwendung von anderen Opioiden erhöhen, die im Falle einer Überdosierung letal sein kann.
Aufgrund von Berichten über erhöhte INR (International Normalised Ratio)-Werte mit Blutungen und Ekchymosen sollte, wenn medizinisch angezeigt, bei gleichzeitiger Anwendung von Tramadol-Paracetamol-Mepha und Cumarin-Derivaten (z.B. Warfarin) die Prothrombinzeit regelmässig überprüft werden.
CYP 3A4-hemmende Substanzen wie Ketokonazol und Erythromycin können sowohl den Metabolismus von Tramadol (N-Demethylierung) als wahrscheinlich auch den des aktiven O-demethylierten Metaboliten hemmen. Die klinische Bedeutung dieser Interaktion ist nicht untersucht worden.
Studien über Wechselwirkungen in vitro an menschlichen Lebermikrosomen weisen darauf hin, dass die gleichzeitige Verabreichung mit CYP2D6-Hemmern wie Fluoxetin, Paroxetin und Amitriptylin zu einer gewissen Hemmung des Tramadol Stoffwechsels führen kann.
Bei gleichzeitiger oder vorheriger Applikation von Cimetidin (Enzyminhibitor) ist aufgrund vorliegender pharmakokinetischer Ergebnisse nicht mit klinisch relevanten Wechselwirkungen zu rechnen.
Bei gleichzeitiger oder vorheriger Gabe von Carbamazepin (Enzyminduktor) können eine Verringerung des analgetischen Effektes und eine Verkürzung der Wirkungsdauer eintreten.
In einer begrenzten Anzahl an Studien steigerte die prä- und postoperative Gabe des antiemetischen 5-HT3 Antagonisten Ondansetron den Tramadol-Bedarf bei Patienten mit postoperativen Schmerzen.
Interaktionen aufgrund des Paracetamol-Anteils
Enzyminduktoren wie Phenobarbital, Phenytoin, Carbamazepin, Isonicotinsäurehydrazid (Isoniazid, INH) und Rifampicin steigern die Hepatotoxizität von Paracetamol.
Mittel, welche die Magenentleerung verlangsamen (z.B. Propanthelin) senken die Resorptionsgeschwindigkeit.
Cholestyramin verringert die Aufnahme von Paracetamol.
Bei gleichzeitiger Einnahme von Paracetamol und Flucloxacillin ist Vorsicht geboten, da eine gleichzeitige Einnahme mit einem geringfügig erhöhten Risiko einer metabolischen Azidose mit Anionenlücke verbunden ist, insbesondere bei Patienten mit Risikofaktoren (siehe auch «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen» sowie «Unerwünschte Wirkungen»).
Mittel, welche die Magenentleerung beschleunigen (z.B. Metoclopramid, Domperidon) steigern die Resorptionsgeschwindigkeit.
Die Eliminationshalbwertszeit von Chloramphenicol wird durch Paracetamol um das 5-fache verlängert.
Salicylamid verlängert die Eliminationshalbwertszeit von Paracetamol und vermehrt den Anfall lebertoxischer Metabolite.
Bei gleichzeitiger Gabe von Paracetamol und Chloroxazon steigt die Hepatotoxizität beider Substanzen.
Durch die gleichzeitige Anwendung von Zidovudin und Paracetamol wird die Neigung zu einer Neutropenie verstärkt.
Probenecid verursacht eine beinahe 2-fache Reduktion der Paracetamol-Clearance, indem seine Konjugation an Glucuronsäure inhibiert wird. Bei gleichzeitiger Verabreichung von Probenecid sollte eine Dosisreduktion in Betracht gezogen werden.
Antikoagulantien: Paracetamol kann die Wirkung von Antikoagulantien steigern.

Schwangerschaft, Stillzeit

Schwangerschaft
Das Arzneimittel sollte während der Schwangerschaft nicht angewendet werden, es sei denn, es ist klar notwendig. Es gibt keine kontrollierten Studien mit der Kombination Tramadol/Paracetamol bei schwangeren Frauen. Die sichere Anwendung während der Schwangerschaft wurde nicht geprüft.
Die Anwendung von Tramadol-Paracetamol-Mepha in der Schwangerschaft kann zu einem neonatalen Opioidentzugssyndrom führen, das potenziell lebensbedrohlich ist, wenn es nicht rechtzeitig erkannt und behandelt wird. Die Therapie sollte gemäss Protokollen erfolgen, die von Neonatologie-Experten entwickelt wurden. Ist der Einsatz von Opioiden bei einer Schwangeren über einen längeren Zeitraum notwendig, weisen Sie die Patientin auf das Risiko des neonatalen Opioidentzugssyndroms hin und stellen Sie sicher, dass die geeignete Behandlung gegebenenfalls zur Verfügung steht (siehe auch Rubrik «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen».
Es gibt keine Humanstudien zu einer eventuellen Wirkung von Tramadol-Paracetamol-Mepha auf das spätere Wachstum, die Entwicklung und die funktionelle Reifung des Kindes.
Die Kombination Tramadol/Paracetamol erwies sich bei maternal toxischen Dosen in der Ratte als embryotoxisch und foetotoxisch, nicht aber als teratogen (siehe Rubrik «Präklinische Daten»).
Daten zu Tramadol
Tramadol überwindet die Plazenta. Für die Unbedenklichkeit von Tramadol in der Schwangerschaft bei Menschen liegen keine ausreichenden Beweise vor. In Tierstudien traten reproduktionstoxikologische, aber keine teratogenen, Effekte in sehr hohen maternal toxischen Dosen auf (siehe Rubrik «Präklinische Daten»).
Tramadol beeinflusst - vor oder während der Geburt gegeben - nicht die Kontraktionsfähigkeit des Uterus. Beim Neugeborenen kann es zu - in der Regel klinisch nicht relevanten - Veränderungen der Atemfrequenz kommen.
Daten zu Paracetamol
Epidemiologische Studien zur Neuroentwicklung von Kindern, die im Uterus Paracetamol ausgesetzt waren, weisen keine eindeutigen Ergebnisse auf. Das Risiko von Funktions- und Organschäden, Missbildungen und Adaptionsstörungen bei einer Paracetamol-Einnahme während der Schwangerschaft in korrekter Dosierung gilt z.Zt. als gering. Man verfügt über keine kontrollierten Studien bei schwangeren Frauen. Tierexperimentelle Studien zeigen keine Reproduktionstoxizität (siehe Rubrik «Präklinische Daten»).
Falls es klinisch erforderlich ist, kann Paracetamol während der Schwangerschaft eingenommen bzw. angewendet werden. Es sollte jedoch in der niedrigsten wirksamen Dosis für die kürzest mögliche Zeit und mit der niedrigstmöglichen Häufigkeit eingenommen bzw. angewendet werden.
Stillzeit
Tramadol-Paracetamol-Mepha sollte von stillenden Frauen nicht eingenommen werden, da seine Sicherheit beim Kind und Neugeborenen nicht untersucht wurde.
Daten zu Tramadol
Etwa 0,1% der mütterlichen Tramadol-Dosis wird in die Muttermilch ausgeschieden.
In der Zeit unmittelbar nach der Geburt nimmt ein gestillter Säugling bei einer oralen mütterlichen Tramadol-Dosis von bis zu 400 mg im Mittel 3% der mütterlichen gewichtsbezogenen Dosis auf.
Aus diesem Grund sollte Tramadol in der Stillzeit nicht eingenommen oder das Stillen während einer Behandlung mit Tramadol unterbrochen werden. Bei einmaliger Anwendung von Tramadol ist eine Unterbrechung des Stillens in der Regel nicht erforderlich.
Daten zu Paracetamol
Paracetamol tritt in die Muttermilch über. Die Konzentration in der Muttermilch ist ähnlich wie die momentane Konzentration im Plasma der Mutter. Es wurde über Hautausschlag bei den gestillten Säuglingen berichtet. Es sind jedoch keine bleibenden, nachteiligen Folgen für den Säugling bekannt. Obwohl die Anwendung von Paracetamol als vereinbar mit Stillen betrachtet wird, ist bei der Anwendung während der Stillzeit Vorsicht geboten.
Fertilität
Es liegen keine Daten zum Einfluss der Kombination von Tramadol und Paracetamol auf die Zeugungsfähigkeit vor.
Daten zu Tramadol
In der Post-Marketing Überwachung wurden unter der Behandlung mit Tramadol einige wenige Fälle von Sperma-Anomalien und Hypogonadismus gemeldet. Ein Kausalzusammenhang konnte jedoch nicht hergestellt werden. Tierstudien haben keinen Effekt von Tramadol auf die Fertilität gezeigt.
Jedoch zeigten aktuelle Literaturdaten einen Effekt auf die männliche Sexualfunktion bei Ratten, der möglicherweise zu einer Beeinträchtigung der Fertilität führt (siehe Rubrik «Präklinische Daten»).
Daten zu Paracetamol
Klinische Daten zur Fertilität sind nicht verfügbar. In tierexperimentellen Studien mit Paracetamol wurde eine Auswirkung auf die Fertilität festgestellt (siehe Rubrik «Präklinische Daten»).

Wirkung auf die Fahrtüchtigkeit und auf das Bedienen von Maschinen

Auch bei bestimmungsgemässem Gebrauch kann Tramadol-Paracetamol-Mepha die Fahrtüchtigkeit oder Fähigkeit, Maschinen zu bedienen, beeinflussen. Tramadol kann Schwindel und Schläfrigkeit verursachen. Dies gilt insbesondere bei Behandlungsbeginn, bei der Umstellung von anderen Arzneimitteln, in Verbindung mit anderen zentral dämpfenden Arzneimitteln und insbesondere mit Alkohol. Betroffene Patienten sollen nicht aktiv am Strassenverkehr teilnehmen oder Maschinen bedienen.

Unerwünschte Wirkungen

Als häufigste Nebenwirkungen in klinischen Studien mit der Kombination Paracetamol/Tramadol wurden bei mehr als 10% der Patienten Übelkeit, Schwindel und Schläfrigkeit beobachtet.
Erkrankungen des Blutes und des Lymphsystems
Gelegentlich (0,1–1%): Anämie.
Psychiatrische Erkrankungen
Häufig (1-10%): Stimmungsveränderungen (Angstzustände, Nervosität, euphorische Stimmung), Schlaflosigkeit, Verwirrtheitszustand.
Gelegentlich (0,1-1%): Depression, Amnesie, Entpersonalisierung, emotionale Labilität, Halluzinationen, Albträume, Impotenz, abnormes Denken.
Selten (0,01-0,1%): Delirium, Abhängigkeit.
Studien nach Markteinführung
Sehr selten (<0,01%): Drogenmissbrauch.
Erkrankungen des Nervensystems
Sehr häufig (>10%): Schwindel (13%), Schläfrigkeit (10%).
Häufig (1-10%): Kopfschmerzen, Zittern.
Gelegentlich (0,1-1%): unwillkürliche Muskelkontraktionen, Parästhesie, Stupor, Migräne, verstärkte Migräne, erhöhter Muskeltonus, Tinnitus.
Selten (0,01-0,1%): Ataxie, Krampfanfälle, Sprachstörungen.
Häufigkeit nicht bekannt: Serotoninsyndrom.
Augenerkrankungen
Gelegentlich (0,1-1%): verschwommene Sicht, Miosis, Mydriasis.
Herzerkrankungen
Gelegentlich (0,1-1%): Herzklopfen, Tachykardie, Arrhythmie.
Gefässerkrankungen
Gelegentlich (0,1-1%): Hypertonie, verstärkte Hypertonie.
Erkrankungen der Atemwege, des Brustraums und Mediastinums
Gelegentlich (0,1-1%): Dyspnoe.
Selten (0,01- 0,1%): Synkope.
Häufigkeit nicht bekannt: zentrales Schlafapnoe-Syndrom, Atemdepression.
Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts
Sehr häufig (>10%): Übelkeit (19%).
Häufig (1-10%): Obstipation, Erbrechen, Diarrhöe, Mundtrockenheit, Dyspepsie, Leibschmerzen, Blähungen.
Gelegentlich (0,1-1%): Dysphagie, Blutstuhl.
Häufigkeit nicht bekannt: Pankreatitis.
Leber- und Gallenerkrankungen
Häufigkeit nicht bekannt: Spasmus des Sphincter Oddi.
Erkrankungen der Haut und des Unterhautzellgewebes
Häufig (1-10%): Pruritus, Hyperhidrosis.
Gelegentlich (0,1-1%): Hautreaktionen wie Hautausschläge, Urtikaria.
Erkrankungen der Nieren und Harnwege
Gelegentlich (0,1-1%): Albuminurie, Miktionsstörungen (Dysurie und Harnretention).
Selten (0,01-0,1%): Oligurie.
Allgemeine Erkrankungen und Beschwerden am Verabreichungsort
Gelegentlich (0,1-1%): Schüttelfrost, Hitzewallungen, Schmerzen im Brustbereich, Rigor, Gewichtsverlust, Asthenie.
Selten (0,01–0,1%): Symptome einer Entzugsreaktion, ähnlich wie bei Opiaten, können auftreten. Solche Symptome sind: Agitation, Ängstlichkeit, Nervosität, Schlafstörungen, Hyperkinesie, Tremor und gastrointestinale Störungen. In sehr seltenen Fällen wurde beim abrupten Absetzen von Tramadol über Panikanfälle, schwerwiegende Angstzustände, Halluzinationen, Parästhesien, Tinnitus und ungewöhnliche ZNS-Symptome berichtet.
Untersuchungen:
Gelegentlich (0,1-1%): erhöhte Leber-Transaminasen.
Folgende Nebenwirkungen, von denen bekannt ist, dass sie unter Tramadol oder Paracetamol auftreten können, können nicht ausgeschlossen werden, auch wenn sie in klinischen Studien nicht beobachtet wurden:
Tramadol
Erkrankungen des Blutes und des Lymphsystems
Anwendungsbeobachtungen über Tramadol zeigten selten Veränderungen der Warfarin-Wirkung einschliesslich Verlängerung der Prothrombinzeit.
Erkrankungen des Immunsystems
Selten (0,01-0,1%): Allergische Reaktionen mit respiratorischen Symptomen (z.B. Dyspnoe, Bronchospasmen, Giemen, angioneurotisches Ödem) und Anaphylaxie.
Endokrine Erkrankungen
Häufigkeit nicht bekannt: In der Literatur wurde über Fälle von SIADH (Syndrom einer inadäquaten ADH-Sekretion) berichtet. Ein kausaler Zusammenhang mit Tramadol ist jedoch nicht nachgewiesen.
Stoffwechsel- und Ernährungsstörungen
Selten (0,01-0,1%): Appetitverzögerungen, motorische Schwäche und Atemdepression.
Häufigkeit nicht bekannt: Hypoglykämie.
In der Literatur wurde über Fälle von Hyponatriämie berichtet. Ein kausaler Zusammenhang mit Tramadol ist jedoch nicht nachgewiesen.
Psychiatrische Erkrankungen
Nach Anwendung von Tramadol können psychiatrische Störungen auftreten, die hinsichtlich Stärke und Art individuell unterschiedlich (je nach Persönlichkeit und Medikationsdauer) in Erscheinung treten. Darunter sind Stimmungsveränderungen (meist euphorische Stimmung, gelegentlich Dysphorie), Veränderungen der Aktivität (meist Dämpfung, gelegentlich Steigerung) und Veränderungen der kognitiven und sensorischen Leistungsfähigkeit (z.B. Entscheidungsverhalten, Wahrnehmungsstörungen).
Erkrankungen des Nervensystems
In wenigen Einzelfällen wurde in zeitlichem Zusammenhang mit der therapeutischen Anwendung von Tramadol in Kombination mit anderen serotoninerg wirkenden Arzneimitteln über ein Serotonin-Syndrom berichtet. Anzeichen für ein Serotonin-Syndrom können zum Beispiel Verwirrung, Agitation, Fieber, Schwitzen, Ataxie, übermässige Reflexerregbarkeit, Myoklonus und Diarrhöe sein.
Symptome einer Entzugsreaktion, ähnlich wie bei Opioiden, können auftreten. Solche Symptome sind: Agitation, Ängstlichkeit, Nervosität, Schlafstörungen, Hyperkinesie, Tremor und gastrointestinale Symptome.
Zu den weiteren Symptomen, die beim Absetzen von Tramadol in sehr seltenen Fällen (<0,01%) beobachtet wurden, gehören: Panikanfälle, starke Ängstlichkeit, Halluzinationen, Parästhesien, Tinnitus und ungewöhnliche ZNS-Symptome.
Gefässerkrankungen
Orthostatische Hypotonie, Bradykardie, Kollaps.
Erkrankungen der Atemwege des Brustraums und Mediastinums
In wenigen Fällen wurde über eine Verschlimmerung von Asthma berichtet. Ein Kausalzusammenhang konnte jedoch nicht hergestellt werden.
Häufigkeit nicht bekannt: Schluckauf, Zentrales Schlafapnoe-Syndrom.
Paracetamol
Erkrankungen des Blutes und des Lymphsystems:
Selten (0,01-0,1%): Allergisch bedingte Thrombozytopenie, Leukopenie, Agranulozytose, Panzytopenie, Neutropenie, hämolytische Anämie.
Verschiedene Berichte deuten darauf hin, dass Paracetamol zusammen mit Cumarin-Derivaten (z.B. Warfarin) angewendet Hypoprothrombinämie hervorrufen könnte. In andern Studien wurde keine Änderung der Prothrombinzeit gefunden.
Erkrankungen des Immunsystems
Selten (0,01-0,1%): Anaphylaxie, allergische Reaktionen wie Quincke-Ödem (Angioödem), Atemnot, Bronchospasmus, Schweissausbruch, Übelkeit, Blutdruckabfall bis hin zum Schock.
Ein kleiner Teil (5-10%) der Patienten mit Acetylsalicylsäure-induziertem Asthma oder anderen Manifestationen einer sogenannten Acetylsalicylsäure-Intoleranz kann in ähnlicher Weise auch auf Paracetamol reagieren (Analgetika-Asthma).
Stoffwechsel- und Ernährungsstörungen
Häufigkeit nicht bekannt: Pyroglutamatazidose (PGA), wenn Paracetamol allein oder in Kombination mit Flucloxacillin verwendet wird, insbesondere bei Patienten mit Risikofaktoren und längerer Behandlung (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen» und «Interaktionen»).
Leber und Gallenerkrankungen
Siehe Rubrik «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen» und «Überdosierung».
Selten (0,01- 0,1%): erhöhte Lebertransaminase-Werte.
Erkrankungen der Haut und des Unterhautgewebes
Gelegentlich (0,1-1%): Erythematöse, urtikarielle Hautreaktionen und Hautrötungen.
Sehr selten (< 0.01%): Akutes generalisiertes pustulöses Exanthem (AGEP), Stevens-Johnson Syndrom (SJS), toxisch-epidermale Nekrolyse (TEN, Lyell-Syndrom)
Die Meldung des Verdachts auf Nebenwirkungen nach der Zulassung ist von grosser Wichtigkeit. Sie ermöglicht eine kontinuierliche Überwachung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses des Arzneimittels. Angehörige von Gesundheitsberufen sind aufgefordert, jeden Verdacht einer neuen oder schwerwiegenden Nebenwirkung über das Online-Portal ElViS (Electronic Vigilance System) anzuzeigen. Informationen dazu finden Sie unter www.swissmedic.ch.

Überdosierung

Anzeichen und Symptome
Tramadol-Paracetamol-Mepha ist ein Kombinationspräparat. Das klinische Bild einer Überdosierung kann die Zeichen und Symptome einer Tramadol-Toxizität, einer Paracetamol-Toxizität oder beides zeigen.
Grundsätzlich ist bei Intoxikationen mit Tramadol eine Symptomatik wie bei anderen Opioiden zu erwarten. Insbesondere ist mit Miosis, Erbrechen, Kreislaufkollaps, Benommenheit bis Bewusstseinsverlust, Koma, Krämpfen und Atemdepression bis Atemlähmung zu rechnen.
Auch das Serotoninsyndrom wurde gemeldet.
Folgende Anfangssymptome treten nach Überdosierung von Paracetamol innerhalb der ersten 24 Stunden auf: Anorexie, Übelkeit, Erbrechen, Unwohlsein, Blässe und Diaphorese.
Nach oraler Einnahme von 7,5-10 g Paracetamol bei Erwachsenen und Jugendlichen (bei prädisponierten Patienten wie z.B. solchen mit erhöhtem Alkoholkonsum oder verminderter Glutathionreserve bei Nahrungskarenz schon in geringeren Dosen) kommt es zu akuten Vergiftungserscheinungen an Zellen der Leber und des Nierentubulus in Form von lebensgefährlichen Zellnekrosen.
Paracetamol-Plasmakonzentrationen von > 200 µg/ml nach 4 h, von > 100 µg/ml nach 8 h, von > 50 µg/ml nach 12 h und von > 30 µg/ml nach 15 h führen zu Leberschäden mit tödlichem Verlauf im Coma hepaticum. Die Hepatotoxizität steht in direkter Abhängigkeit zur Plasmakonzentration.
Erste Anzeichen klinischer Symptome einer Leberschädigung sind gewöhnlich nach 1 bis 2 Tagen feststellbar und sie erreichen das Maximum nach 3 bis 4 Tagen.
Die Symptome bei Überdosierung von Paracetamol sind:
1. Phase (= 1. Tag): Übelkeit, Erbrechen, abdominelle Schmerzen, Appetitlosigkeit, allgemeines Krankheitsgefühl.
2. Phase (= 2. Tag): subjektive Besserung, Lebervergrösserung, erhöhte Transaminasewerte, erhöhte Bilirubinwerte, Thromboplastinzeit verlängert.
3. Phase (= 3. Tag): Transaminasewerte stark erhöht, Ikterus, Hypoglykämie, Leberkoma.
Toxische Leukenzephalopathie wurde bei Überdosierung von Opioiden beobachtet.
Behandlung
Eine einzelne Überdosis oder mehrere Überdosierungen von Tramadol-Paracetamol-Mepha können potentiell tödlich sein, und daher wird die sofortige Konsultation einer regionalen Vergiftungszentrale oder die Einweisung in ein Krankenhaus empfohlen.
Es gelten die allgemeinen Notfallmassnahmen. Atemwege offen halten (Aspiration!); Atmung und Kreislauf je nach Symptomen aufrechterhalten. Der Magen muss durch Erbrechen (wacher Patient), Magenreizung oder -spülung geleert werden. Das Antidot für eine durch eine Tramadol-Überdosis verursachte Atemwegsdepression ist Naloxon. Naloxon ist jedoch nicht empfohlen zur Behandlung von Tramadol-induzierten Krampfanfällen, da in Tierexperimenten Tramadol-induzierte Konvulsionen durch Naloxon verschlimmert wurden. In solchen Fällen sollte Diazepam intravenös verabreicht werden.
Es ist nicht davon auszugehen, dass eine Hämodialyse oder Hämofiltration nützlich ist, weil dadurch weniger als 7% der verabreichten Dosis Tramadol während des 4stündigen Dialysezeitraums entfernt werden.
Eine wirksame Therapie einer Überdosierung mit Paracetamol sollte bereits bei Verdacht auf eine Intoxikation unverzüglich eingeleitet werden und folgende Massnahmen umfassen:
·Magenspülung (ist nur innerhalb der ersten 1 (-2) h sinnvoll), nachfolgend repetitive Verabreichung von Aktivkohle.
·Orale Gabe von N-Acetyl-Cystein oder Methionin. In Situationen, wo die orale Applikation des Antidots von Paracetamol nicht oder nicht gut möglich ist (z.B. durch heftiges Erbrechen, Bewusstseinstrübung), kann dieses intravenös verabreicht werden, wenn möglich innerhalb von 8 h. N-Acetylcystein kann nach 16 h noch einen gewissen Schutz bieten.
·Paracetamol-Konzentration im Plasma messen (nicht früher als 4 h nach Einnahme).
Hepatische Tests müssen zu Beginn der Behandlung und alle 24 h durchgeführt und wiederholt werden. In den meisten Fällen normalisieren sich die hepatischen Transaminasen nach 1 bis 2 Wochen mit vollständiger Wiederherstellung der Leberfunktion. In sehr schweren Fällen, kann jedoch eine Lebertransplantation notwendig sein.
Detaillierte Informationen zur Therapie können bei Tox Info Suisse erfragt werden.

Eigenschaften/Wirkungen

ATC-Code
N02AJ13
Wirkungsmechanismus
Tramadol ist ein zentral wirksames Opioid-Analgetikum. Es ist ein nicht-selektiver reiner Agonist an Opioidrezeptoren mit einer höheren Affinität für den μ-Rezeptor. Tramadol hemmt die Wiederaufnahme von Norepinephrin und Serotonin in vitro, wie dies auch bei einigen anderen Opioid-Analgetika der Fall ist. Diese Mechanismen können unabhängig zum analgetischen Gesamtprofil von Tramadol beitragen.
Paracetamol ist ein Analgetikum und Antipyretikum mit zentraler und peripherer Wirkung. Der Wirkungsmechanismus ist nicht eindeutig geklärt.
Der analgetische Wirkmechanismus beruht auf der Hemmung der Prostaglandinsynthese, die vorwiegend zentral und geringer auch peripher erfolgt. Die antipyretische Wirkung beruht auf einer Hemmung des Effektes endogener Pyrogene auf das hypothalamische Temperaturregulationszentrum.
Paracetamol verfügt über keine ausgeprägte antiphlogistische Wirkung und hat keinen Einfluss auf die Hämostase oder die Magenschleimhaut.
Pharmakodynamik
Tramadol besitzt antitussive Wirkungen. Im Gegensatz zu Morphium haben analgetische Dosen von Tramadol über einen breiten Bereich keine dämpfende Wirkung auf die Atemwege. Die gastrointestinale Motilität wird nicht beeinflusst. Wirkungen auf das Herz-Kreislauf-System sind im Allgemeinen leicht. Berichten zufolge liegt die Wirkung von Tramadol bei 10-17% der Wirkung von Morphium.
Bei der Bewertung im Tiermodell zeigte die Kombination aus Tramadol und Paracetamol eine synergistische Wirkung.
Klinische Wirksamkeit
Tramadol-Paracetamol-Mepha ist als ein Analgetikum der Stufe II des WHO-Schmerz-Stufenschemas einzuordnen und sollte vom Arzt entsprechend verwendet werden.

Pharmakokinetik

Pharmakokinetische Studien mit Einzeldosen und wiederholten Dosen Tramadol-Paracetamol an Probanden ergaben keine signifikanten Wechselwirkungen zwischen Tramadol und Paracetamol.
Absorption
Die orale Verabreichung von Tramadol-Paracetamol-Mepha mit Nahrung hat keinen signifikanten Einfluss auf die Spitzenplasmakonzentration oder das Ausmass der Absorption, so dass Tramadol-Paracetamol-Mepha unabhängig von den Mahlzeiten eingenommen werden kann.
Tramadol wird als Racemat verabreicht, sowohl die [–]-Form als auch die [+]-Form von Tramadol und seinem M1-Metaboliten (O-Desmethyl-Tramadol) sind im Blutkreislauf nachweisbar. Obwohl Tramadol nach Verabreichung schnell absorbiert wird, weist es im Vergleich zu Paracetamol eine geringere Absorptionsrate (und eine längere Halbwertszeit) auf.
Nach einer oralen Einzeldosis einer Tramadol/Paracetamol-Filmtablette (37,5 mg/325 mg) wurden Spitzenkonzentrationen im Plasma von 64,3/55,5 ng/ml [(+)-Tramadol/(-)-Tramadol] und 4,2 µg/ml (Paracetamol) nach 1,8 h [(+)-Tramadol/(-) Tramadol] bzw. 0,9 h (Paracetamol) erreicht. Die mittlere Halbwertszeit der terminalen Eliminationsphase betrug für (+)-Tramadol/(-)-Tramadol 5.1/4.7 h und für Paracetamol 2.5 h.
Razemisches Tramadol wird schnell und fast vollständig nach oraler Verabreichung absorbiert. Die mittlere absolute Bioverfügbarkeit einer oralen Einzeldosis von 100 mg beträgt ca. 75%. Bei mehrfacher Verabreichung steigt die Bioverfügbarkeit auf annähernd 90%.
Die orale Absorption von Paracetamol nach Verabreichung von Tramadol-Paracetamol-Mepha ist schnell und fast vollständig und findet hauptsächlich im Dünndarm statt.
Spitzenkonzentrationen von Paracetamol im Plasma treten innerhalb von 1 Stunde auf und werden durch gleichzeitige Verabreichung von Tramadol nicht beeinflusst.
Distribution
Tramadol weist eine hohe Gewebeaffinität auf. Das Verteilungsvolumen beträgt 203 ± 40 l. Die Bindung an Serumproteine beträgt etwa 20%.
Tramadol überwindet die Blut-Hirn-Schranke und die Plazenta. Es findet sich in der Muttermilch zusammen mit seinem O-Desmethylderivat in sehr geringen Mengen (0,1% resp. 0,02% der applizierten Dosis).
Paracetamol wird nahezu gleichmässig in die meisten Körperflüssigkeiten verteilt.
Bei therapeutischen Dosen beträgt die Proteinbindung ca. 10%, während bei höheren Dosen bis 50% proteingebunden sind. Das Verteilungsvolumen beträgt etwa 1 l/kg.
Metabolismus
Die für Tramadol und seinen M1-Metaboliten (O-Desmethyl-Tramadol) bei Probanden gemessenen Plasmakonzentrationsprofile nach Verabreichung von Tramadol-Paracetamol zeigten keine signifikanten Veränderungen im Vergleich mit der alleinigen Gabe von Tramadol. Tramadol unterliegt nach oraler Verabreichung einem ausgedehnten Stoffwechsel. Ca. 30% der Dosis wird unverändert mit dem Harn ausgeschieden, während 60% der Dosis in Form der Metaboliten ausgeschieden werden.
Paracetamol wird hauptsächlich in der Leber über eine Kinetik der ersten Ordnung metabolisiert, wobei die Metabolisierung drei verschiedene Hauptwege umfasst:
Konjugation mit Glucuronsäure, Konjugation mit Sulfat und Oxidation über Cytochrom P450-abhängige Oxidase. In kleinen Mengen entstehen durch Hydroxylierung toxische Metabolite wie p-Aminophenol und N-Acetyl-p-Benzochinonimin. Toxische Metabolite werden durch Glutathion und Cystein gebunden und eliminiert.
Elimination
Tramadol und seine Metaboliten werden hauptsächlich renal ausgeschieden. Die Plasma Halbwertszeiten von Tramadol und dem Metaboliten M1 betragen ca. 6 resp. 7 Stunden. Die Halbwertszeit von Paracetamol beträgt ca. 2-3 Stunden bei Erwachsenen. Bei Kindern ist sie etwas kürzer und bei Neugeborenen und Patienten mit Zirrhose etwas länger. Paracetamol wird hauptsächlich durch Bildung von Glucuroniden und Sulfatkonjugaten dosisabhängig ausgeschieden. Weniger als 9% Paracetamol werden unverändert mit dem Harn ausgeschieden.
Kinetik spezieller Patientengruppen
Ältere Patienten
Die Ausscheidung der Wirkstoffe kann bei älteren Patienten (über 75 Jahre) verlängert sein.
Nierenfunktionsstörungen
Die Pharmakokinetik der Kombination aus Tramadol/Paracetamol wurde bei Patienten mit Niereninsuffizienz noch nicht untersucht.
Bei Patienten mit Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance < 5 ml/min) betrug die Eliminationshalbwertszeit für Tramadol etwa 11 Stunden, im Extremfall etwa 20 Stunden.
Bei Niereninsuffizienz ist die Halbwertszeit von beiden Substanzen verlängert.
Bei Hämodialyse-Patienten kann die Halbwertszeit nach Gabe therapeutischer Paracetamol-Dosen um 40-50% vermindert sein.
Leberfunktionsstörungen
Die Pharmakokinetik und Verträglichkeit von Tramadol-Paracetamol-Mepha bei Patienten mit eingeschränkter Leberfunktion wurde noch nicht untersucht.
Bei Patienten mit Leberzirrhose wurden Eliminationshalbwertszeiten für Tramadol von etwa 13 Stunden im Extremfall von 22 Stunden, bestimmt.
Die Plasmahalbwertszeit von Paracetamol ist bei Patienten mit leichter Leberinsuffizienz weitgehend unverändert. Bei Patienten mit schwerer Leberinsuffizienz ist sie jedoch erheblich verlängert.

Präklinische Daten

Tramadol und Paracetamol
Mit der fixen Kombination (Tramadol und Paracetamol) wurden keine spezifischen tierexperimentellen Studien zur Beurteilung der karzinogenen oder mutagenen Wirkungen oder des Einflusses auf die Fruchtbarkeit durchgeführt. Es liegen jedoch Daten zu den einzelnen Wirksubstanzen vor.
Reproduktionstoxizität
Bei maternal toxischen oralen Dosen (50/434 mg/kg Tramadol/Paracetamol), die dem 8,3-Fachen der maximalen therapeutischen Dosis beim Menschen entsprachen, erwies sich die Kombination Tramadol/Paracetamol bei Ratten als embryotoxisch und foetotoxisch (vermindertes Foetalgewicht und erhöhte Inzidenz überzähliger Rippen). Teratogene Wirkungen wurden bei dieser Dosis keine beobachtet.
Niedrigere orale Dosen, mit geringer ausgeprägten toxischen Wirkungen auf die Muttertiere (10/87 und 25/217 mg/kg Tramadol/Paracetamol), waren reproduktionstoxikologisch unauffällig.
Tramadol
Mutagenität / Karzinogenität
Die Resultate der durchgeführten Untersuchungen ergaben keine Hinweise auf ein potentielles genotoxisches Risiko von Tramadol. Aus einer Studie an Ratten ergaben sich keine Hinweise auf substanzbedingt erhöhte Tumorinzidenzen. In der Studie an Mäusen wurden eine erhöhte Inzidenz für Leberzelladenome bei männlichen Tieren (ab 15 mg/kg dosisabhängig, nicht signifikant erhöht) und ein Anstieg der Lungentumoren bei weiblichen Tieren aller Dosisgruppen (signifikant, aber nicht dosisabhängig erhöht) beobachtet.
Reproduktionstoxizität
Studien in Maus, Ratte und Kaninchen zeigten bei sehr hohen, maternal toxischen, Dosen von Tramadolhydrochlorid (die dem 3- bis 15-Fachen der maximalen Dosis beim Menschen entsprachen) Auswirkungen auf die Organentwicklung, Ossifikation und embryonale sowie fötale Sterblichkeit. Fruchtbarkeit und Entwicklung der Jungtiere war nicht betroffen.
Eine Beeinträchtigung der männlichen oder weiblichen Fertilität adulter Tiere wurde in toxikologischen Studien, die für die Zulassung erforderlich waren, nicht beobachtet. Literaturdaten zeigten eine Abnahme der Spermienkonzentration und -mobilität in Ratten bei Dosen über 100 mg/kg/Tag.
Paracetamol
Toxizität
Sehr hohe akute Dosen von Paracetamol sind hepatotoxisch.
Mutagenität / Karzinogenität
In verschiedenen Untersuchungen der Genotoxizität wurde ein mutagenes Potenzial festgestellt. Dieses ist jedoch zu relativieren da dosisabhängig. Auf Grund der mutmasslichen Mechanismen, welche diese Effekte auslösen, kann aber davon ausgegangen werden, dass bei Dosen unterhalb bestimmter Grenzwerte keine genotoxischen Wirkungen auftreten, wobei aber bei verminderter Glutathionreserve tiefere Schwellenwerte möglich sind. Die Schwellenwerte ab denen im Tierversuch eine genotoxische Wirkung gezeigt werden konnte, liegen klar im toxischen Dosisbereich, welcher Leber- und Knochenmarkschädigungen verursacht. Zudem sind nicht-hepatotoxische Dosen (bis zu 300 mg/kg bei der Ratte und 1 g/kg bei der Maus) nicht karzinogen. Es kann deshalb praktisch ausgeschlossen werden, dass therapeutische Dosen eine genotoxische oder karzinogene Wirkung haben.
Reproduktionstoxizität
Es sind keine konventionellen Studien verfügbar, in denen die aktuell akzeptierten Standards für die Bewertung der Reproduktions- und Entwicklungstoxizität verwendet werden.
Tierexperimentelle Studien mit Paracetamol zeigten jedoch keine Effekte auf die Reproduktion und keine teratogene Wirkung.
Mehrfachgabe hoher (hepatotoxischer) Dosen von Paracetamol führte zu testikulärer Atrophie bei Maus und Ratte. Die wiederholte Gabe sehr hoher Dosen von Paracetamol (≥500 mg/kg) an männliche Ratten resultierte in verminderter Fertilität (Beeinträchtigung von Libido und sexueller Leistung sowie Spermienbeweglichkeit).

Sonstige Hinweise

Beeinflussung diagnostischer Methoden
Paracetamol kann Störungen der Blutzuckermessungen verursachen, wenn die Glukoseoxidase-Methode verwendet wird. Es kann auch für die scheinbare Erhöhung der Urikämie verantwortlich sein, wenn sie mittels der Phosphowolframat-Reduktionsmethode bestimmt wird.
Haltbarkeit
Das Arzneimittel darf nur bis zu dem auf dem Behälter mit «EXP» bezeichneten Datum verwendet werden.
Besondere Lagerungshinweise
In der Originalpackung und nicht über 30°C aufbewahren.
Ausser Reichweite von Kindern aufbewahren.

Zulassungsnummer

63000 (Swissmedic).

Packungen

Tramadol-Paracetamol-Mepha Lactab 37.5 mg/325 mg: OP 10, OP 20, OP 60 und OP 100 [A]
Tramadol-Paracetamol-Mepha Lactab 75 mg/650 mg mit Bruchkerbe (teilbar): OP 10, OP 20 und OP 60 [A]

Zulassungsinhaberin

Mepha Pharma AG, Basel.

Stand der Information

März 2024.
Interne Versionsnummer: 10.1