• -Hilfsstoffe
• -Rivotril Injektionslösung i.v. (oder i.m.), (Doppel-Ampullen)
• -Injektionslösung: Acidum aceticum, Ethanolum, Conserv.: Alcohol benzylicus 30 mg pro ml, Propylenglycolum.
• +Hilfsstoffe:
• +Rivotril Konzentrat zur Herstellung einer Injektionslösung (Doppel-Ampullen)
• +Konzentrat: Acidum aceticum, Ethanolum, Conserv.: Alcohol benzylicus 30 mg pro ml, Propylenglycolum.
• -Rivotril Injektionslösung i.v. (oder i.m.) (Doppel-Ampullen)
• -Injektionslösung (1 Ampulle zu 1 ml): 1 mg Clonazepam pro 1 ml
• -Lösungsmittel (1 Ampulle zu 1 ml): Wasser zu Injektionszwecken
• -Rivotril Tabletten, 0.5 mg
• -Hellorange Tabletten mit Bruchrille, 0.5 mg Clonazepam.
• +Rivotril Konzentrat zur Herstellung einer Injektionslösung (Doppel-Ampullen)
• +Konzentrat (1 Ampulle zu 1 ml): 1 mg Clonazepam pro 1 ml.
• +Lösungsmittel (1 Ampulle zu 1 ml): Wasser zu Injektionszwecken.
• +Rivotril Tabletten, 0,5 mg
• +Hellorange Tabletten mit Bruchrille, 0,5 mg Clonazepam.
• -Weisse Tabletten mit Kreuzbruchrille, 2.0 mg Clonazepam.
• +Weisse Tabletten mit Kreuzbruchrille, 2,0 mg Clonazepam.
• -Lösung zum Einnehmen, 2.5 mg Clonazepam/ml (entspr. 25 Tropfen; 1 Tropfen entspr. 0.1 mg Clonazepam).
• +Lösung zum Einnehmen, 2,5 mg Clonazepam/ml (entspr. 25 Tropfen; 1 Tropfen entspr. 0,1 mg Clonazepam).
• +Allgemeine Information
• +Die Dosierung von Rivotril muss in jedem einzelnen Falle der klinischen Reaktion der Verträglichkeit und dem Alter des Patienten angepasst werden.
• +Rivotril Tabletten 0,5 mg können zur Erleichterung der Dosierung halbiert werden. Rivotril Tabletten 2 mg können zur Erleichterung der Dosierung halbiert oder geviertelt werden. Zum Zerteilen sollte die Tablette mit der Bruchrille nach oben gehalten und nach unten gedrückt werden.
• +Bevor Rivotril zu einer bestehenden Epilepsie-Therapie zusätzlich angewendet wird, sollte berücksichtigt werden, dass dadurch vermehrt unerwünschte Wirkungen auftreten können.
• +
• -Die Dosierung von Rivotril muss in jedem einzelnen Falle der klinischen Reaktion, der Verträglichkeit und dem Alter des Patienten angepasst werden.
• -Um eine optimale Dosierungsanpassung zu erzielen, empfiehlt es sich, bei Säuglingen die Tropfen und bei Kindern die Tabletten zu 0.5 mg zu verwenden. Die Bruchrille der 0.5 mg Tabletten erleichtert die Anwendung der niedrigeren Dosierung bei Erwachsenen im Anfangsstadium der Behandlung.
• -In der Regel wird bei neuen, nicht therapieresistenten Fällen Rivotril niedrigdosiert als Monotherapie verwendet.
• -
• +Um eine optimale Dosierungsanpassung zu erzielen, empfiehlt es sich, bei Säuglingen die Tropfen und bei Kindern die Tabletten zu 0,5 mg zu verwenden. Die Bruchrille der 0,5 mg Tabletten erleichtert die Anwendung der niedrigeren Dosierung bei Erwachsenen im Anfangsstadium der Behandlung.
• -Zur Vermeidung von Nebenwirkungen bei Behandlungsbeginn ist es von besonderer Wichtigkeit, die tägliche Dosis schrittweise bis zur Erreichung der für den Patienten notwendigen Erhaltungsdosis zu erhöhen.
• +Zur Vermeidung von unerwünschten Wirkungen bei Behandlungsbeginn ist es von besonderer Wichtigkeit, die tägliche Dosis (Tabletten oder Tropfen) schrittweise bis zur Erreichung der für den Patienten notwendigen Erhaltungsdosis zu erhöhen.
• +Rivotril Tropfen werden mit einem Löffel - gemischt mit Wasser, Tee oder Fruchtsaft - eingenommen. Die Tropfen dürfen nie direkt in den Mund eingetropft werden. Nach jedem Öffnen der Flasche ist zu kontrollieren, dass der Tropfer fest im Flaschenhals sitzt.
• +
• -Die Initialdosis liegt bei 0.01-0.03 mg pro kg Körpergewicht/Tag, verteilt auf 2-3 Dosen pro Tag. Diese Dosierung kann jeden dritten Tag um nicht mehr als 0.25-0.5 mg erhöht werden bis entweder eine tägliche Erhaltungsdosis von 0.05 bis 0.1 mg/kg Körpergewicht pro Tag erreicht ist, oder bis die Anfälle unter Kontrolle sind oder bis unerwünschte Wirkungen eine weitere Erhöhung ausschliessen.
• -Die maximale Dosis sollte bei Kindern 0.2 mg pro kg Körpergewicht pro Tag nicht überschreiten.
• +Die Initialdosis liegt bei 0,01-0,03 mg pro kg Körpergewicht/Tag, verteilt auf 2-3 Dosen pro Tag. Diese Dosierung kann jeden dritten Tag um nicht mehr als 0,25-0,5 mg erhöht werden bis entweder eine tägliche Erhaltungsdosis von 0,05 bis 0,1 mg/kg Körpergewicht pro Tag erreicht ist, oder bis die Anfälle unter Kontrolle sind oder bis unerwünschte Wirkungen eine weitere Erhöhung ausschliessen.
• +Die maximale Dosis sollte bei Kindern 0,2 mg pro kg Körpergewicht pro Tag nicht überschreiten.
• -Basierend auf den etablierten Dosierungen für Kinder bis zu 10 Jahren (s. oben) und für Erwachsene (s. unten) ist die empfohlene Initialdosis 1 bis 1.5 mg pro Tag, verteilt auf 3 Dosierungen. Die Dosierung kann jeden dritten Tag um 0.25-0.5 mg erhöht werden bis die individuelle Erhaltungsdosis von 3-6 mg/Tag erreicht ist.
• +Basierend auf den etablierten Dosierungen für Kinder bis zu 10 Jahren (siehe oben) und für Erwachsene (siehe unten) ist die empfohlene Initialdosis 1 bis 1,5 mg pro Tag, verteilt auf 3 Dosierungen. Die Dosierung kann jeden dritten Tag um 0,25-0,5 mg erhöht werden bis die individuelle Erhaltungsdosis von 3-6 mg/Tag erreicht ist.
• -Die Initialdosis sollte 1.5 mg/Tag, verteilt auf 3 Dosen nicht überschreiten. Diese Dosierung kann um 0.5 mg an jedem dritten Tag erhöht werden, bis die Anfälle entweder adäquat kontrolliert sind oder unerwünschte Wirkungen eine Erhöhung verbieten. Die Erhaltungsdosis muss individuell für jeden Patienten, abhängig von der klinischen Reaktion, angepasst werden. Generell reicht eine Erhaltungsdosis von 4-8 mg pro Tag aus. Die maximale therapeutische Dosis beträgt beim Erwachsenen 20 mg/Tag und sollte nicht überschritten werden.
• +Die Initialdosis sollte 1,5 mg/Tag, verteilt auf 3 Dosen nicht überschreiten. Diese Dosierung kann um 0,5 mg an jedem dritten Tag erhöht werden, bis die Anfälle entweder adäquat kontrolliert sind oder unerwünschte Wirkungen eine Erhöhung verbieten. Die Erhaltungsdosis muss individuell für jeden Patienten, abhängig von der klinischen Reaktion, angepasst werden. Generell reicht eine Erhaltungsdosis von 4-8 mg pro Tag aus. Die maximale therapeutische Dosis beträgt beim Erwachsenen 20 mg/Tag und sollte nicht überschritten werden.
• -Bevor Rivotril zu einer bestehenden Epilepsie-Therapie zusätzlich angewendet wird sollte berücksichtigt werden, dass dadurch vermehrt unerwünschte Wirkungen auftreten können.
• -Der Wirkstoff Clonazepam kann zum Teil an Infusionsbeutel aus Plastik und Infusionssets aus PVC adsorbiert werden, was zu einer Reduktion der Clonazepam-Konzentration von bis zu 50% führen kann. Dies kann insbesondere vorkommen, wenn vorbereitete Beutel für 24 Stunden oder länger in einer warmen Umgebung gelagert werden oder wenn lange Schlauchsysteme oder langsame Infusionsgeschwindigkeiten verwendet werden. Bei Infusion von Clonazepam sollte Vorsicht angewendet werden, wenn zwischen PVC-haltigen und nicht PVC-haltigen Beuteln und Infusionssets gewechselt wird.
• -Es wird empfohlen, PVC haltige Beutel und Infusionssets bei der Infusion von Clonazepam zu vermeiden und stattdessen entweder Glasbehälter zu verwenden oder beim Gebrauch von PVC-Infusionsbeuteln die Mischung umgehend mit einer Geschwindigkeit von ≥60 ml/Stunde innerhalb von 4 Stunden zu infundieren. Die Infusionszeit sollte 8 Stunden nicht übersteigen.
• -Die Lösung mit 1 mg Wirkstoff darf nur nach Zusatz von 1 ml Verdünnungsmittel verwendet werden um lokale Irritationen der Venen zu verhindern. Die Injektionslösung erst unmittelbar vor Gebrauch zubereiten. Die intravenöse Applikation sollte sehr langsam und unter ständigem Monitoring des EEG, der Atmung und des Blutdrucks erfolgen.
• +Der Wirkstoff Clonazepam kann zum Teil an Infusionsbeutel aus Plastik und Infusionssets, insbesondere solchen aus PVC, adsorbiert werden, was zu einer Reduktion der Clonazepam-Konzentration von bis zu 50% führen kann. Dies kann insbesondere vorkommen, wenn vorbereitete Beutel für 24 Stunden oder länger in einer warmen Umgebung gelagert werden oder wenn lange Schlauchsysteme oder langsame Infusionsgeschwindigkeiten verwendet werden. Bei Infusion von Rivotril sollte Vorsicht angewendet werden, wenn zwischen PVC-haltigen und nicht PVC-haltigen Beuteln und Infusionssets gewechselt wird.
• +Es wird empfohlen, PVC haltige Beutel und Infusionssets bei der Infusion von Rivotril zu vermeiden und stattdessen entweder Glasbehälter zu verwenden oder beim Gebrauch von PVC-Infusionsbeuteln die Mischung umgehend mit einer Geschwindigkeit von ≥60 ml/Stunde innerhalb von 4 Stunden zu infundieren. Die Infusionszeit sollte 8 Stunden nicht übersteigen.
• +Das Konzentrat zu 1 ml mit 1 mg Wirkstoff darf nur nach Zusatz von 1 ml Verdünnungsmittel verwendet werden um lokale Irritationen der Venen zu verhindern. Die Injektionsspritze enthält dann eine gebrauchsfertige Injektionslösung von 2 ml mit 1 mg Wirkstoff (Konzentration: 0,5 mg / ml). Die Injektionslösung erst unmittelbar vor Gebrauch zubereiten. Die intravenöse Applikation sollte sehr langsam in eine Vene mit ausreichendem Durchmesser und unter ständigem Monitoring des EEG, der Atmung und des Blutdrucks erfolgen (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»). Eine intraarterielle Injektion muss wegen Nekrosegefahr und deren Folgen mit Sicherheit vermieden werden.
• -Säuglinge und Kinder: langsame intravenöse Injektion einer halben Ampulle (0.5 mg) oder als i.v. Infusion.
• +Säuglinge und Kinder: langsame intravenöse Injektion einer halben Ampulle (0,5 mg) oder als i.v. Infusion.
• -Diese Dosis kann, wenn notwendig, wiederholt werden, eventuell als i.v. Infusion. 1-4 mg genügen normalerweise zur Behebung des Status. Beim Erwachsenen darf die Injektionsrate 0.25-0.5 mg/min (0.5-1.0 ml der verdünnten Lösung/min) und die maximale Gesamtdosis von 10 mg nicht überschreiten.
• -Um Niederschläge zu vermeiden kann Rivotril zur Infusion mit folgenden Medien im Verhältnis von 1 Ampulle (Wirkstoffampulle 1 mg) auf mindestens 85 ml (d.h. 3 Ampullen in mindestens 250 ml) verdünnt werden: Natriumchlorid 0.9%; Natriumchlorid 0.45% + Glukose 2.5%; Glukose 5% und 10%. Diese Mischungen sind bei Raumtemperatur während 24 Stunden stabil.
• -Zur Verdünnung darf kein Natrium Bikarbonat verwendet werden, da Niederschläge entstehen (s. «Sonstige Hinweise, Inkompatibilitäten»).
• +Diese Dosis kann, wenn notwendig, wiederholt werden, eventuell als i.v. Infusion. 1-4 mg genügen normalerweise zur Behebung des Status. Beim Erwachsenen darf die Injektionsrate 0,25-0,5 mg / min (0,5-1,0 ml der verdünnten Lösung/min) und die maximale Gesamtdosis von 10 mg nicht überschreiten (siehe Rubrik «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).
• +Um Niederschläge zu vermeiden kann Rivotril zur Infusion mit folgenden Medien im Verhältnis von 1 Ampulle (Wirkstoffampulle 1 mg) auf mindestens 85 ml (d.h. 3 Ampullen in mindestens 250 ml) verdünnt werden: Natriumchlorid 0,9%; Natriumchlorid 0,45% + Glukose 2,5%; Glukose 5% und 10%. Diese Mischungen sind bei Raumtemperatur während 24 Stunden stabil.
• +Zur Verdünnung darf kein Natrium Bikarbonat verwendet werden, da Niederschläge entstehen (siehe «Sonstige Hinweise, Inkompatibilitäten»).
• -Bei älteren Patienten sollte die Aufdosierung besonders vorsichtig erfolgen.
• +Es liegen begrenzte Daten zu klinischen Studien mit Clonazepam bei über 65-jährigen Patienten mit Epilepsie vor.
• +Bei älteren Patienten sollte die niedrigste mögliche Dosis verwendet werden (siehe Rubrik «Pharmakokinetik, Kinetik Spezieller Patientengruppen») und die Aufdosierung sollte besonders vorsichtig erfolgen.
• -Die Sicherheit und Wirksamkeit von Clonazepam bei Patienten mit Leberinsuffizienz wurden nicht untersucht. Zum Einfluss einer Lebererkrankung auf die Pharmakokinetik von Clonazepam liegen keine Daten vor (siehe auch «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).
• +Patienten mit schwerer Leberinsuffizienz dürfen nicht mit Rivotril behandelt werden (siehe Rubrik «Kontraindikationen»). Patienten mit leichter bis mittelschwerer Leberinsuffizienz sollten die niedrigste mögliche Dosis erhalten.
• -Rivotril Tabletten 0.5 mg können zur Erleichterung der Dosierung halbiert werden. Rivotril Tabletten 2 mg können zur Erleichterung der Dosierung halbiert oder geviertelt werden.
• -Korrekte Art der Einnahme
• -Die Tropfen werden mit einem Löffel - gemischt mit Wasser, Tee oder Fruchtsaft - eingenommen.
• -Rivotril darf nicht angewendet werden bei Patienten mit bekannter Überempfindlichkeit gegenüber Benzodiazepinen oder einem der Hilfsstoffe gemäss Zusammensetzung, oder mit ernsten Atembeschwerden oder schwerer Leberinsuffizienz oder bei Arzneimittel-, Drogen- und Alkoholabhängigkeit und bei Myasthenia gravis.
• +Rivotril darf nicht angewendet werden bei:
• +·bekannter Überempfindlichkeit gegenüber Clonazepam oder einem der Hilfsstoffe des Arzneimittels
• +·schwerer respiratorischer Insuffizienz
• +·schwerer Leberinsuffizienz
• +·bekannter bestehender Arzneimittel-, Drogen- und Alkoholabhängigkeit
• +·Myasthenia gravis.
• -Warnung: Rivotril Ampullen dürfen wegen des Gehaltes an Benzylalkohol nicht bei Neugeborenen, insbesondere bei Frühgeborenen, angewendet werden. Benzylalkohol kann bei Kindern bis zu 3 Jahren toxische und allergische Reaktionen hervorrufen.
• -Rivotril darf nur unter besonderer Vorsicht angewendet werden bei spinalen oder cerebellaren Ataxien, bei akuter Vergiftung mit Alkohol, anderen Antiepileptika, Schlaf- und Schmerzmitteln sowie Neuroleptika, Antidepressiva und Lithium, bei schweren Leberschäden (z.B. Leberzirrhose) und bei Schlafapnoe.
• +Warnhinweise
• +Allgemein
• +Im Verlauf einer Behandlung mit Clonazepam kann es zu einem gewissen Nachlassen der Wirksamkeit kommen.
• +Es kann zu einer paradoxen Erhöhung der Häufigkeit der Anfälle oder zu Krampfanfällen neuer Art kommen. Bei gleichzeitiger Behandlung mit anderen zentral wirksamen Arzneimitteln oder Antikonvulsiva ist eine besonders sorgfältige individuelle Dosierung erforderlich (siehe auch «Interaktionen»). Eine gleichzeitige Behandlung mit Valproat und Clonazepam kann einen Absence Status provozieren.
• +Antikonvulsiva, auch Rivotril, sollten nicht abrupt abgesetzt werden, da dies bei epileptischen Patienten einen Status epilepticus auslösen kann. Falls eine Reduktion der Dosis oder ein Abbruch der Behandlung notwendig wird, sollte dies graduell erfolgen.
• +Bei spinalen oder zerebellären Ataxien darf Clonazepam nur unter besonderer Vorsicht angewendet werden.
• +Die Anwendung des Benzodiazepinantagonisten Anexate® (Wirkstoff: Flumazenil) ist nicht angezeigt bei Patienten mit Epilepsie, die Benzodiazepine zur Behandlung erhielten. Die Antagonisierung der Benzodiazepinwirkung kann bei solchen Patienten zur Auslösung von Konvulsionen führen.
• +Leberfunktionsstörungen
• +Benzodiazepine können bei schwerer Leberinsuffizienz Mitauslöser einer hepatischen Enzephalopathie sein. Deshalb darf Clonazepam bei schwerer Leberinsuffizienz nicht verabreicht werden (siehe Rubrik «Kontraindikationen»). Es ist besondere Vorsicht geboten, wenn Patienten mit leichter bis mittelschwerer Leberinsuffizienz mit Rivotril behandelt werden. Sie sollten daher die niedrigste mögliche Dosis erhalten.
• +Neugeborene, Säuglinge und Kleinkinder
• +Rivotril Ampullen dürfen wegen des Gehaltes an Benzylalkohol nicht bei Neugeborenen, insbesondere bei Frühgeborenen, angewendet werden. Benzylalkohol kann bei Kindern bis zu 3 Jahren toxische und allergische Reaktionen hervorrufen.
• +Rivotril kann insbesondere bei Säuglingen und Kleinkindern zu vermehrtem Speichelfluss oder zu Bronchialhypersekretion führen, weshalb auf die Freihaltung der Atemwege geachtet werden muss.
• +Abhängigkeit
• +Die Behandlung mit Benzodiazepinen wie Clonazepam kann bereits bei Anwendung im therapeutischen Bereich zu physischer und psychologischer Abhängigkeit führen. Das Risiko steigt bei hohen Dosen, langer Behandlungsdauer und insbesondere auch bei vorbelasteten Patienten mit Alkohol-, Arzneimittel- oder Drogenabhängigkeit, auffälligen Persönlichkeitsmerkmalen oder anderen schweren seelischen Erkrankungen in der Vorgeschichte.
• +Bei Personen mit multiplem Drogenkonsum wurde über Missbrauch berichtet. Rivotril sollte bei Patienten mit Alkohol- oder Drogenmissbrauch in der Vorgeschichte nur mit äusserster Vorsicht eingesetzt werden (siehe auch «Interaktionen» und «Überdosierung»).
• +Im Falle einer physischen Abhängigkeit ist eine abrupte Beendigung der Behandlung von Entzugserscheinungen begleitet.
• +Absetzerscheinungen/Entzugssymptome
• +Während einer Langzeitbehandlung können sich Entzugserscheinungen nach längerer Anwendung entwickeln, vor allem bei hohen Dosierungen oder bei raschem Abbau der Tagesdosen oder abruptem Absetzen des Arzneimittels. Die Symptomatik kann sich in Unruhe, Schlafstörungen und Angst, Diarrhö, extremen Angstzuständen, Anspannung, Ruhelosigkeit, Gemütsveränderungen, Konfusion und Irritabilität äussern, die im Zusammenhang mit der zu Grunde liegenden Krankheit stehen. In schweren Fällen können die folgenden Symptome auftreten: Derealisation, Depersonalisation oder Halluzinationen. Da das Risiko der Entzugssymptome nach einem abrupten Absetzen der Behandlung am grössten ist, sollte plötzliches Absetzen vermieden und die Behandlung - auch nach kurzzeitiger Anwendung - mit ausschleichenden Tagesdosen beendet werden.
• -Die gleichzeitige Anwendung von Rivotril mit Alkohol und/oder mit ZNS-dämpfenden Substanzen soll vermieden werden. Eine solche gleichzeitige Anwendung verstärkt potenziell die klinische Wirkung von Rivotril, möglicherweise einschliesslich schwerer Sedierung oder klinisch relevanter, respiratorischer und/oder kardio-vaskulärer Depression (siehe auch «Interaktionen»).
• -Rivotril darf bei Patienten mit bekanntem Alkohol-, Arzneimittel- oder Drogenmissbrauch nur mit äusserster Vorsicht angewendet werden.
• -Warnhinweise zur Anwendung bei Säuglingen und Kleinkindern siehe unter «Unerwünschte Wirkungen».
• -In höherem Lebensalter, bei vorbestehenden Erkrankungen der Atmungsorgane (z.B. chronisch-obstruktive Lungenerkrankung), bei Vorliegen einer Leber- oder Nierenerkrankung sowie bei gleichzeitiger Behandlung mit anderen zentral wirksamen Arzneimitteln oder Antikonvulsiva ist eine besonders sorgfältige individuelle Dosierung erforderlich (siehe auch «Interaktionen»).
• -Antikonvulsiva, auch Rivotril sollten nicht abrupt abgesetzt werden, da dies bei epileptischen Patienten einen Status epilepticus auslösen kann. Falls eine Reduktion der Dosis oder ein Abbruch der Behandlung notwendig wird, sollte dies graduell erfolgen.
• -Bei der i.v. Gabe ist eine Vene mit ausreichend grossem Kaliber zu wählen und die Injektion muss sehr langsam und unter fortlaufender Kontrolle von Atmung und Blutdruck erfolgen (siehe auch «Hinweise für die Handhabung»). Die Injektionsgeschwindigkeit sollte bei Erwachsenen 0.25 bis 0.5 mg (0.5 bis 1 ml der injektionsfertigen Lösung) pro Minute nicht überschreiten (siehe auch «Dosierung/Anwendung»). Bei schneller Applikation oder zu kleinlumigen Venen steigt das Risiko einer Thrombophlebitis, die wiederum zu einer Thrombose führen kann.
• +Rivotril sollte nicht gleichzeitig mit Alkohol und/oder mit ZNS-dämpfenden Substanzen eingenommen werden. Eine solche gleichzeitige Anwendung verstärkt potenziell die klinische Wirkung von Rivotril, möglicherweise einschliesslich tiefer Sedierung bis hin zum Koma oder Tod, sowie klinisch relevanter, respiratorischer und/oder kardio-vaskulärer Depression. (siehe auch Rubriken «Interaktionen» und «Überdosierung»).
• +Alkohol-, Drogen- und Arzneimittelmissbrauch in der Vorgeschichte
• +Über Missbrauch von Rivotril bei Anhängigkeit von mehreren Suchtmitteln wurde berichtet. Rivotril darf bei Patienten mit bekanntem Alkohol-, Arzneimittel- oder Drogenmissbrauch nur mit äusserster Vorsicht angewendet werden
• +Im Falle einer akuten Intoxikation mit Alkohol oder Drogen sollte Rivotril nur mit besonderer Vorsicht angewendet werden.
• +Psychose und Depression
• +Benzodiazepine werden bei psychotischen Erkrankungen nicht als Primärbehandlung empfohlen.
• -Vorsicht: Rivotril Tropfen nie direkt in den Mund eintropfen. Nach jedem Öffnen der Flasche kontrollieren, dass der Tropfer fest im Flaschenhals sitzt.
• +Psychiatrische und «paradoxe» Reaktionen
• +Bei der Anwendung von Benzodiazepinen treten bekanntermassen paradoxe Reaktionen auf, zum Beispiel Ruhelosigkeit, Erregtheit, Irritabilität, Aggressivität, Angstzustände, Wahnvorstellungen, Zorn, Alpträume, Halluzinationen, Psychosen, unangemessenes Verhalten und andere unerwünschte verhaltensbezogene Wirkungen (siehe Rubrik «Post Marketing Daten»). Ist dies der Fall, sollte die Anwendung des Arzneimittels beendet werden. Paradoxe Reaktionen treten bei Kindern und Jugendlichen sowie bei älteren Patienten mit höherer Wahrscheinlichkeit auf.
• +Insbesondere in diesen Altersgruppen ist eine sorgfältige individuelle Dosierung erforderlich.
• +Amnesie
• +Bei Anwendung von Benzodiazepinen in therapeutischen Dosierungen kann eine anterograde Amnesie auftreten, wobei das Risiko bei höherer Dosierung steigt. Amnestische Wirkungen können mit unangemessenem Verhalten verbunden sein.
• +Schlafapnoe
• +Benzodiazepine werden wegen möglicher additiver atemdepressiver Wirkungen nicht zur Anwendung bei Patienten mit Schlafapnoe empfohlen. Schlafapnoe scheint bei Epilepsie-Patienten häufiger vorzukommen, deshalb muss in Anbetracht der durch Benzodiazepine induzierten Sedierung und Atmungsdämpfung der Zusammenhang zwischen Schlafapnoe, dem Beginn von Krampfanfällen und einer postiktalen Hypoxie berücksichtigt werden. Rivotril sollte daher bei Epilepsie-Patienten mit Schlafapnoe nur angewendet werden, wenn der zu erwartende Nutzen gegenüber dem potenziellen Risiko überwiegt.
• +Erkrankungen der Atemwege
• +Bei Patienten mit vorbestehender Erkrankung des respiratorischen Systems (z.B. bei solchen mit chronisch-obstruktiver Lungenkrankheit) ist die Dosierung von Rivotril besonders sorgfältig auf den individuellen Bedarf abzustimmen. Die atemdepressive Wirkung kann bei vorbestehender Atemwegsobstruktion oder Hirnschädigung oder bei gleichzeitiger Anwendung anderer atemdepressiv wirkender Arzneimittel verstärkt in Erscheinung treten.
• -Patienten mit seltenen erblichen Problemen einer Galactoseunverträglichkeit (Lapp-Lactasemangel oder Glucose-Galactose-Malabsorption) sollen die Tabletten nicht nehmen.
• +Patienten mit seltenen erblichen Problemen einer Galactoseunverträglichkeit (Lapp-Lactasemangel oder Glucose-Galactose-Malabsorption) sollen die Tabletten nicht einnehmen.
• -Bei Patienten mit Porphyrie muss Rivotril mit grösster Vorsicht angewendet werden, da der Wirkstoff eine auslösende Wirkung haben kann.
• +Bei Patienten mit Porphyrie ist Rivotril mit Vorsicht anzuwenden, weil es eine porphyrogene Wirkung haben kann.
• +Vorsichtsmassnahmen für die Anwendung
• +Parenterale Verabreichung
• +Bei der i.v. Gabe ist eine Vene mit ausreichend grossem Durchmesser zu wählen und die Injektion muss sehr langsam und unter fortlaufender Überwachung des EEGs und unter Kontrolle von Atmung und Blutdruck erfolgen (siehe auch «Hinweise für die Handhabung»). Die Injektionsgeschwindigkeit sollte bei Erwachsenen 0,25 bis 0,5 mg (0,5 bis 1 ml der injektionsfertigen Lösung) pro Minute nicht überschreiten (siehe auch «Dosierung/Anwendung»). Bei schneller Applikation oder zu kleinlumigen Venen steigt das Risiko einer Thrombophlebitis, die wiederum zu einer Thrombose führen kann.
• +Perorale Einnahme
• +Die Tropfen dürfen nie direkt in den Mund eingetropft werden. Nach jedem Öffnen der Flasche ist zu kontrollieren, dass der Tropfer fest im Flaschenhals sitzt.
• -Rivotril kann gleichzeitig mit einem oder mehreren antiepileptischen Arzneimitteln verabreicht werden. Beim Zusatz eines weiteren Arzneimittels zum bestehenden Dosisregiem eines Patienten sollte die klinische Reaktion sehr sorgfältig evaluiert werden, weil unerwünschte Wirkungen wie Sedierung und Apathie eher auftreten können. In diesem Fall muss die Dosierung jedes einzelnen Mittels angepasst werden, um den gesuchten optimalen Effekt zu erzielen.
• +Rivotril kann gleichzeitig mit einem oder mehreren antiepileptischen Arzneimitteln verabreicht werden. Bei Zugabe eines weiteren Arzneimittels zur bestehenden Behandlung eines Patienten sollte die klinische Reaktion stets sehr sorgfältig evaluiert werden, weil unerwünschte Wirkungen wie Sedierung und Apathie eher auftreten können. In diesem Fall muss die Dosierung jedes einzelnen Mittels angepasst werden, um den gesuchten optimalen Effekt zu erzielen.
• -Die Antiepileptika Phenytoin, Phenobarbital, Carbamazepin und Valproat können bei einer Kombinationsbehandlung die Clearance von Clonazepam erhöhen und seine Plasmakonzentrationen erniedrigen.
• -Clonazepam selbst induziert nicht die Enzyme, die für seine eigene Metabolisierung verantwortlich sind.
• -Die selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer Sertralin und Fluoxetin haben bei gleichzeitiger Verabreichung keinen Einfluss auf die Pharmakokinetik von Clonazepam.
• +Die gleichzeitige Anwendung von Leberenzyminduktoren wie Barbiturate und von Antiepileptika wie Phenytoin, Phenobarbital, Carbamazepin, Lamotrigin und in geringem Umfang auch Valproat kann die Clearance von Clonazepam erhöhen und dessen Plasmakonzentrationen um bis zu 38% reduzieren.
• +Rivotril kann Einfluss auf die Konzentration von Phenytoin haben.
• +Weil sich Clonazepam und Phenytoin gegenseitig beeinflussen, wurde festgestellt, dass die Konzentration von Phenytoin bei gleichzeitiger Anwendung mit Rivotril je nach Dosierung und Patientenfaktoren gleichbleibt, sich erhöht oder sich verringert. Rivotril selbst induziert nicht die Enzyme, die für seine eigene Metabolisierung verantwortlich sind. Abgesehen von CYP3A4 sind die am Metabolismus von Rivotril beteiligten Enzyme nicht klar identifiziert. Inhibitoren von CYP3A4 (z.B. Fluconazol) beeinträchtigen unter Umständen den Metabolismus von Rivotril und führen zu überschiessenden Konzentrationen und Wirkungen.
• +Die selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer Sertralin (schwacher CYP3A4-Induktor), Fluoxetin (CYP2D6-Inhibitor) und das Antiepileptikum Felbamat (CYP2C19-Inhibitor; CYP3A4-Induktor) haben bei gleichzeitiger Verabreichung keinen Einfluss auf die Pharmakokinetik von Clonazepam.
• -Die Kombination von Clonazepam mit Valproinsäure kann gelegentlich zu der Ausbildung eines Petit-mal-Status führen.
• -Gesteigerte Wirkungen auf die Vigilanz, Atmung und Hämodynamik sind möglich, wenn Rivotril zusammen mit ZNS-dämpfenden Substanzen einschliesslich Alkohol angewendet wird.
• +Die Kombination von Rivotril mit Valproinsäure kann gelegentlich zu der Ausbildung eines Absence Status führen.
• +Gesteigerte Nebenwirkungen, wie beispielsweise die Sedierung und kardiorespiratorische Depression, sind ebenfalls möglich, wenn Rivotril zusammen mit ZNS-dämpfenden Substanzen einschliesslich Alkohol angewendet wird.
• -Hinweise zu weiteren ZNS-dämpfenden Substanzen einschliesslich Alkohol finden sich auch unter der Rubrik «Überdosierung».
• +Hinweise zu weiteren ZNS-dämpfenden Substanzen einschliesslich Alkohol finden sich auch unter den Rubriken «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen» und «Überdosierung».
• -Clonazepam durchdringt die Plazentarschranke.
• -Tierstudien haben unerwünschte Effekte auf den Fetus gezeigt (siehe «Präklinische Daten») und es existieren keine kontrollierten Humanstudien. Unter diesen Umständen sollte das Arzneimittel während der Schwangerschaft nicht angewendet werden, es sei denn es ist klar notwendig.
• -Die Gabe von hohen Dosen im letzten Drittel der Schwangerschaft oder unter der Geburt können beim Ungeborenen Unregelmässigkeiten der Herzfrequenz und beim Neugeborenen Hypothermie, verminderter Muskeltonus (floppy-infant-syndrome), leichte Atemdepression und Trinkschwäche hervorrufen. Es ist zu beachten, dass sowohl die Schwangerschaft als solche und auch ein abruptes Absetzen der Behandlung zur Verschlechterung einer Epilepsie (eines Anfallsleidens) führen kann.
• +Rivotril darf nicht während der Schwangerschaft angewendet werden, ausser wenn dies eindeutig notwendig ist. Falls Rivotril einer Patientin im gebärfähigen Alter verschrieben wird, ist diese anzuweisen, sich umgehend an ihren Arzt bzw. ihre Ärztin zu wenden, wenn sie schwanger werden möchte oder eine Schwangerschaft vermutet. Es ist zu bedenken, dass eine Schwangerschaft an sich und eine abrupte Beendigung der Behandlung zu einer Verstärkung der Epilepsie führen können.
• +Clonazepam passiert die Plazentaschranke.
• +Tierexperimentelle Studien haben gezeigt, dass Rivotril unerwünschte Wirkungen auf den Fötus hat (Gaumenspalte, offene Augenlider, Fusion der Sternebrae und Gliedmassendefekte, siehe auch «Präklinische Daten»); es sind jedoch keine kontrollierten Studien am Menschen durchgeführt worden.
• +Den präklinischen Studien nach ist nicht auszuschliessen, dass Clonazepam angeborene Fehlbildungen hervorrufen kann. Es liegen Fallberichte über Fehlbildungen und mentale Retardierung bei pränatal exponierten Kindern nach Überdosierung und Vergiftung mit Benzodiazepinen vor. Epidemiologische Bewertungen ergaben, dass Antikonvulsiva als Teratogene wirken. Es ist jedoch schwierig, auf der Grundlage der veröffentlichten epidemiologischen Berichte festzustellen, auf welchen Wirkstoff bzw. welche Wirkstoffkombination Defekte bei Neugeborenen zurückzuführen ist. Es besteht auch die Möglichkeit, dass andere Faktoren, z.B. genetische Faktoren oder die Epilepsie selbst, grössere Bedeutung für die Entstehung von Geburtsfehlern haben als die Arzneimitteltherapie.
• +Falls die Behandlung mit Rivotril unerlässlich ist, sollte es in der niedrigsten zur Kontrolle des Krampfgeschehens erforderlichen Dosierung angewendet werden. Dies ist vor allem im ersten Trimenon der Schwangerschaft wichtig. Eine Kombination mit anderen Antikonvulsiva ist nach Möglichkeit zu vermeiden.
• +Sollte Rivotril aus dringlichen Gründen in einem späten Stadium der Schwangerschaft oder während der Entbindung angewendet werden müssen, muss mit entsprechenden Auswirkungen bei dem ungeborenen Kind (z.B. Herzrhythmusstörungen) bzw. bei dem Neugeborenen (z.B. leichte Atmungsinsuffizienz, Hypothermie, Hypotonie und abgeschwächter Saugreflex bzw. Floppy-Infant-Syndrom) gerechnet werden.
• +Kinder von Müttern, die Benzodiazepine während der Schwangerschaft über längere Zeiträume angewendet haben, können eine physische Abhängigkeit entwickeln. Es wurde über Entzugssymptome bei Neugeborenen berichtet.
• -In der Stillzeit sollte Rivotril nicht angewendet werden, da es in die Muttermilch übertritt. Bei zwingender Indikation sollte abgestillt werden.
• +In der Stillzeit sollte Rivotril nicht angewendet werden, da es in die Muttermilch übertritt. Bei zwingender Indikation muss abgestillt werden.
• -Auch bei bestimmungsgemässem Gebrauch kann Clonazepam das Reaktionsvermögen so weit verändern, dass die Fähigkeit zur aktiven Teilnahme am Strassenverkehr oder zum Bedienen von Maschinen erheblich beeinträchtigt wird. Dies gilt in verstärktem Masse im Zusammenwirken mit Alkohol. Von daher sollten das Führen von Fahrzeugen, die Bedienung von Maschinen oder sonstige gefährliche Tätigkeiten ganz, zumindest jedoch während der ersten Tage der Behandlung, unterbleiben. Die Entscheidung in jedem Einzelfall trifft der behandelnde Arzt unter Berücksichtigung der individuellen Reaktion und der jeweiligen Dosierung.
• +Auch bei bestimmungsgemässem Gebrauch kann Rivotril das Reaktionsvermögen so weit verändern, dass die Fähigkeit zur aktiven Teilnahme am Strassenverkehr oder zum Bedienen von Maschinen erheblich beeinträchtigt wird. Dies gilt in verstärktem Masse im Zusammenwirken mit Alkohol. Von daher sollten das Führen von Fahrzeugen, die Bedienung von Maschinen oder sonstige gefährliche Tätigkeiten ganz, zumindest jedoch während der ersten Tage der Behandlung, unterbleiben. Die Entscheidung in jedem Einzelfall trifft der behandelnde Arzt unter Berücksichtigung der individuellen Reaktion und der jeweiligen Dosierung (siehe Rubriken «Interaktionen» und «Unerwünschte Wirkungen»).
• -Post Marketing Daten
• -Berichte über die folgenden unerwünschten Wirkungen, welche auf umfangreichen Postmarketing-Daten beruhen, liegen vor:
• -Blut und Lymphsystem
• -Abfall der Blutplättchen (Thrombocytopenie).
• -Immunsystem
• +Die am häufigsten berichteten unerwünschten Ereignisse in Bezug auf Rivotril sind den Systemorganklassen der Erkrankungen des Nervensystems und der psychiatrischen Erkrankungen zuzuordnen. Bisher traten bei etwa 50% der Patienten Benommenheit und bei etwa 30% der Patienten Ataxie auf. Verhaltensauffälligkeiten wurden in circa 25% der Patienten beobachtet. Diese unerwünschten Wirkungen sind in der Regel vorübergehend und im Laufe der Behandlung oder bei Reduzierung der Dosierung im Allgemeinen spontan reversibel. Sie können teilweise verhindert werden, indem die Dosis zu Beginn der Behandlung langsam erhöht wird. Falls während der Behandlung mit Rivotril paradoxe Reaktionen auftreten, sollte ein allmähliches Absetzen der Behandlung erwogen werden (siehe Abschnitt «Post Marketing Daten»).
• +Es können Abhängigkeit und Entzugsreaktionen auftreten (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).
• +Bei Anwendung von Benzodiazepinen in therapeutischer Dosierung kann eine anterograde Amnesie auftreten, wobei das Risiko bei höheren Dosierungen steigt. Amnestische Wirkungen können mit unangemessenem Verhalten verbunden sein.
• +Bei Patienten unter Behandlung mit Benzodiazepinen wurde über Stürze und Frakturen berichtet. Das Risiko ist bei gleichzeitiger Anwendung von Sedativa (einschliesslich alkoholischer Getränke) und bei älteren Patienten erhöht.
• +Es kann eine Atemdepression auftreten, vor allem bei intravenöser Gabe von Rivotril. Dieser Effekt kann durch eine Atemwegsobstruktion oder eine vorbestehende Hirnschädigung und nach Anwendung anderer Arzneimittel mit atemdepressiver Wirkung verstärkt sein und lässt sich im Allgemeinen durch sorgfältige Anpassung der Dosis an den individuellen Bedarf vermeiden.
• +Bei Anwendung von Rivotril wurde über Herzversagen, einschliesslich Herzstillstand, berichtet.
• +Die unerwünschten Wirkungen werden soweit möglich in die folgenden Häufigkeiten eingeteilt: Sehr häufig (≥1/10), häufig (≥1/100), <1/10,) gelegentlich (≥1/1000, <1/100), selten (≥1/10000, <1/1000), sehr selten (<1/10000) und Einzelfälle (Häufigkeit auf Grundlage der verfügbaren Daten nicht abschätzbar).
• +Die Angaben stammen aus klinischen Studien und der Postmarketing-Erfahrung.
• +Erkrankungen des Immunsystems
• -Endokrine Störungen
• -Einzelfälle einer rückbildungsfähigen vorzeitigen Entwicklung der sekundären Geschlechtsmerkmale bei Kindern (inkomplette Pubertas praecox).
• -Psychiatrische Störungen
• -Konzentrationsstörungen, Unruhe, Konfusion und Desorientierung wurden beobachtet.
• +Psychiatrische Erkrankungen
• +Es wurden Gemüts- und Stimmungsstörungen, Konfusion und Desorientierung beobachtet.
• -Die folgenden paradoxen Reaktionen wurden beobachtet: Erregbarkeit, Reizbarkeit, aggressives Verhalten, Unruhe, Nervosität, Feindseligkeit, Angstzustände, Schlafstörungen, Albträume und lebhafte Träume.
• -In seltenen Fällen Abnahme des geschlechtlichen Bedürfnisses (Libidoverlust) und Impotenz.
• -Diese Erscheinungen sind im Allgemeinen vorübergehend und verschwinden meist spontan oder nach Dosisreduktion während der Behandlung. Sie können durch eine langsame Steigerung der Dosierung zu Behandlungsbeginn zum Teil verhindert werden.
• -Abhängigkeit
• -Die Behandlung mit Benzodiazepinen wie Clonazepam kann zu psychischer und physischer Abhängigkeit führen. Das Risiko ist stärker ausgeprägt bei hohen Dosen, langer Behandlungsdauer und insbesondere bei vorbelasteten Patienten mit Alkoholismus, Drogenabhängigkeit, auffälligen Persönlichkeitsmerkmalen oder anderen schweren seelischen Erkrankungen in der Vorgeschichte.
• -Im Falle einer physischen Abhängigkeit ist eine abrupte Beendigung der Behandlung von Entzugserscheinungen begleitet.
• -Während einer Langzeitbehandlung können sich Entzugserscheinungen nach längerer Anwendung entwickeln, vor allem bei hohen Dosierungen oder bei raschem Abbau der Tagesdosen oder abruptem Absetzen des Arzneimittels. Die Symptomatik kann sich in Unruhe, Schlafstörungen und Angst, extremen Angstzuständen, Anspannung, Ruhelosigkeit, Konfusion, und Irritabilität äussern, die im Zusammenhang mit der zu Grunde liegenden Krankheit stehen. In schweren Fällen können die folgenden Symptome auftreten: Derealisation, Depersonalisation oder Halluzinationen. Da das Risiko der Entzugssymptome nach einem abrupten Absetzen der Behandlung am grössten ist, sollte plötzliches Absetzen vermieden und die Behandlung - auch nach kurzzeitiger Anwendung - mit ausschleichenden Tagesdosen beendet werden.
• -Nervensystem
• -Kopfschmerzen, Müdigkeit, Schläfrigkeit, Mattigkeit, Muskelschwäche, Schwindelgefühl, Benommenheit, Ataxie und verlängerte Reaktionszeit. Diese Erscheinungen sind im Allgemeinen vorübergehend und verschwinden meist spontan oder nach Dosisreduktion während der Behandlung. Sie können durch eine langsame Steigerung der Dosierung zu Behandlungsbeginn zum Teil verhindert werden.
• -Insbesondere bei Langzeitbehandlung und bei hoher Dosierung können reversible Störungen wie Bewegungs- und Gangunsicherheit (Ataxie), Sehstörungen (Doppeltsehen, Nystagmus) und verlangsamtes oder undeutliches Sprechen (Dysarthrie) auftreten.
• -Eine Zunahme der Anfallshäufigkeit bei bestimmten Formen der Epilepsie im Rahmen einer Langzeitbehandlung ist möglich.
• -In therapeutischen Dosen können Benzodiazepine anterograde Amnesie verursachen, wobei das Risiko mit höheren Dosen ansteigt. Amnesie-Effekte können in Verbindung mit ungewöhnlichem Benehmen auftreten.
• -Augen
• +Die folgenden paradoxen Reaktionen wurden beobachtet: Unruhe (Agitation), Erregbarkeit, Reizbarkeit, Aggressivität, Nervosität, Feindseligkeit, Angstzustände, Schlafstörungen, Wahnvorstellungen, Zorn, Albträume, abnormale Träume, Halluzinationen, Psychosen, Hyperaktivität, amnestische Wirkungen mit unangemessenem Verhalten und anderen unerwünschten verhaltensbezogenen Wirkungen. Paradoxe Reaktionen treten bei Kindern und bei älteren Patienten mit höherer Wahrscheinlichkeit auf.
• +In seltenen Fällen können Veränderungen in Bezug auf Libido und Impotenz auftreten.
• +Abhängigkeit und Entzugsreaktionen (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).
• +Erkrankungen des Blutes und des Lymphsystems
• +In seltenen Fällen Thrombozytopenie.
• +Erkrankungen des Nervensystems
• +Schläfrigkeit und Benommenheit. Häufig können Konzentrationsdefizite, Müdigkeit (Fatigue), Abgeschlagenheit, Somnolenz, verlangsamte Reaktion, muskuläre Hypotonie, Schwindel und Ataxie auftreten. In seltenen Fällen trat Kopfschmerz auf.
• +Insbesondere bei Langzeitbehandlung oder hohen Dosen können reversible Störungen wie Bewegungs- und Gangunsicherheit (Ataxie), Sehstörungen (Doppeltsehen, Nystagmus) und verlangsamtes oder undeutliches Sprechen (Dysarthrie) auftreten.
• +Bei bestimmten Formen der Epilepsie ist unter Langzeitbehandlung eine Erhöhung der Anfallshäufigkeit möglich.
• +Anterograde Amnesie.
• +Augenerkrankungen
• -Herz
• +Häufig Nystagmus.
• +Herzerkrankungen
• -Atmungsorgane
• -Besonders bei intravenöser Gabe von Clonazepam ist eine Atemdepression möglich. Die atemdepressive Wirkung kann bei Atemwegsobstruktion und bei vorbestehenden Hirnschädigungen verstärkt in Erscheinung treten, oder wenn andere atemdepressiv wirkende Arzneimittel mitverabreicht wurden. Sie lässt sich in der Regel durch sorgfältige und individuelle Einstellung der Dosis vermeiden.
• -Angioödem, Kehlkopfödem oder Brustschmerzen.
• -Rivotril kann bei Säuglingen und Kleinkindern zu vermehrtem Speichelfluss oder zu Bronchialhypersekretion führen, weshalb auf die Freihaltung der Atemwege geachtet werden muss.
• -Gastrointestinale Störungen
• -Übelkeit, epigastrischen Beschwerden.
• -Haut
• -Urtikaria, Pruritus, Hautausschlag, vorübergehendem Haarausfall, Pigmentverschiebungen.
• -Muskelskelettsystem
• -Muskelhypotonie, Muskelschwäche. Diese Erscheinungen sind im Allgemeinen vorübergehend und verschwinden meist spontan oder nach Dosisreduktion während der Behandlung. Sie können durch eine langsame Steigerung der Dosierung zu Behandlungsbeginn zum Teil verhindert werden.
• -Nieren und Harnwege
• +Erkrankungen der Atemwege, des Brustraums und Mediastinums
• +Atemdepression, Angioödem, Larynxödem, Schmerzen im Brustkorb.
• +Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts
• +In seltenen Fällen Übelkeit und epigastrische Symptome.
• +Erkrankungen der Haut und des Unterhautzellgewebes
• +In seltenen Fällen Urtikaria, Pruritus, Hautausschlag, vorübergehender Haarausfall und Pigmentierungsveränderungen.
• +Skelettmuskulatur-, Bindegewebs- und Knochenerkrankungen
• +Muskelhypotonie, häufig Muskelschwäche.
• +Diese Wirkungen sind in der Regel vorübergehend und im Lauf der Behandlung oder bei Reduzierung der Dosierung im Allgemeinen spontan reversibel. Sie können teilweise verhindert werden, indem die Dosis zu Beginn der Behandlung langsam erhöht wird.
• +Erkrankungen der Nieren und Harnwege
• -Reproduktionssystem
• +Erkrankungen der Geschlechtsorgane und der Brustdrüse
• -Allgemeine Störungen
• -Entzugserscheinungen siehe «Psychiatrische Störungen» und «Nervensystem».
• -Bei schneller Injektion oder zu kleinlumigen Venen besteht das Risiko einer Thrombophlebitis mit unter Umständen folgender Thrombose.
• -Bei Patienten, die Benzodiazepine einnehmen, wurden vermehrt Stürze und Frakturen berichtet. Das Risiko ist bei gleichzeitiger Einnahme von Sedativa (einschliesslich alkoholischer Getränke) sowie bei älteren Patienten erhöht.
• -Reaktionen an der Applikationsstelle
• -Überempfindlichkeitsreaktionen können durch Benzylalkohol auftreten (siehe auch «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).
• -Untersuchungen
• -In seltenen Fällen Abnahme der Thrombozyten.
• +Allgemeine Erkrankungen und Beschwerden am Verabreichungsort
• +Entzugserscheinungen (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).
• +Wenn die Injektion schnell durchgeführt wird oder der Venendurchmesser zu klein ist, besteht das Risiko einer Thrombophlebitis, die wiederum zu einer Thrombose führen kann.
• +Aufgrund des Vorhandenseins von Benzylalkohol können Überempfindlichkeitsreaktionen auftreten (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).
• +Verletzung, Vergiftung und durch Eingriffe bedingte Komplikationen
• +Stürze und Frakturen.
• +Kinder und Jugendliche
• +Endokrine Erkrankungen
• +Es wurde über Einzelfälle einer reversiblen verfrühten Entwicklung sekundärer Geschlechtsmerkmale bei Kindern (unvollständige Pubertas praecox) berichtet.
• +Psychiatrische Erkrankungen
• +Das Auftreten paradoxer Reaktionen ist bei Kindern (und älteren Personen) wahrscheinlicher.
• +Erkrankungen der Atemwege, des Brustraums und Mediastinums
• +Bei Säuglingen und Kleinkindern kann Rivotril zu einer erhöhten Bildung von Speichel und zu einer Überproduktion von Bronchialsekret führen. Daher ist mit besonderer Aufmerksamkeit auf die Aufrechterhaltung freier Atemwege zu achten.
• -Benzodiazepine verursachen häufig Benommenheit, Bewegungs- und Gangunsicherheit (Ataxie), verlangsamtes oder undeutliches Sprechen (Dysarthrie) und Nystagmus. Eine Überdosis von Rivotril ist selten lebensgefährlich, wenn das Arzneimittel alleine eingenommen wurde, kann aber zu Areflexie, Apnoe, Hypotension, kardio-respiratorischer Depression und zum Koma führen. Sofern ein Koma eintritt, dauert dieses meist wenige Stunden, es kann jedoch auch, insbesondere bei älteren Patienten, verlängert und zyklisch verlaufen. Die atemdepressive Wirkung kann bei Patienten mit einer Erkrankung der Atemorgane verstärkt sein.
• +Benzodiazepine verursachen häufig Benommenheit, Bewegungs- und Gangunsicherheit (Ataxie), verlangsamtes oder undeutliches Sprechen (Dysarthrie) und Nystagmus. Eine Überdosis von Rivotril ist selten lebensgefährlich, wenn das Arzneimittel alleine eingenommen wurde, kann aber zu Areflexie, Apnoe, Hypotension, kardio-respiratorischer Depression und zum Koma führen. Sofern ein Koma eintritt, dauert dieses meist wenige Stunden, es kann jedoch auch, insbesondere bei älteren Patienten, verlängert und zyklisch verlaufen. Bei Patienten können bei supratherapeutischen Plasmakonzentrationen vermehrt Krampfanfälle auftreten (siehe Rubrik «Pharmakokinetik, Absorption»). Die atemdepressive Wirkung von Benzodiazepinen kann bestehende Atemwegserkrankungen verstärken, und daher ist diese Wirkung bei Patienten mit Atemwegserkrankung der Atemorgane gravierender.
• -Clonazepam hat beim Tier ausgeprägte antikonvulsive Eigenschaften. Experimente am Tier und elektroenzephalographische Untersuchungen beim Menschen haben gezeigt, dass Clonazepam eine direkte Hemmung des kortikalen oder subkortikalen epileptogenen Herdes bewirkt und die Generalisierung der Krampfaktivität verhindert. Rivotril beeinflusst deshalb die Herdepilepsien und die primär generalisierten Anfälle günstig. Clonazepam potenziert die prä- und die postsynaptische inhibitorische Wirkung von γ-Aminobuttersäure im ZNS. Überschiessende Erregungsvorgänge werden dadurch über negative Rückkoppelungen abgedämpft, ohne dass andere physiologische neuronale Aktivitäten erheblich gestört werden.
• -Clonazepam besitzt wie andere Benzodiazepine beruhigende, schlafanstossende, anxiolytische, muskelrelaxierende und antikonvulsive Eigenschaften.
• +Clonazepam verfügt über pharmakologische Eigenschaften, die auch allen anderen Benzodiazepinen eigen sind, beispielsweise über sedierende, muskelrelaxierende, anxiolytische und insbesondere krampflösende Wirkungen.
• +Die zentralen Wirkungen von Benzodiazepinen werden durch eine Verstärkung der GABAergen Neurotransmission an inhibitorischen Synapsen vermittelt. Bei Vorhandensein von Benzodiazepinen ist die Affinität des GABA-Rezeptors für den Neurotransmitter aufgrund einer positiven allosterischen Modulation erhöht, was zu einer verstärkten Wirkung von freigesetzter GABA auf den postsynaptischen Chloridionenstrom durch die Membran führt.
• +Es liegen ferner tierexperimentelle Daten vor, die einen Effekt von Clonazepam auf Serotonin zeigen. Tierexperimentelle Daten und elektroenzephalographische Untersuchungen beim Menschen haben gezeigt, dass Clonazepam viele Arten von paroxysmaler Aktivität rasch unterdrückt, beispielsweise die Spike-Wave-Entladung bei Absencen (Petit-mal-Anfälle), den Slow-Spike-Wave-Komplex, den generalisierten Spike-Wave-Komplex, Spitzen (Spikes) in der Temporalregion oder woanders lokalisiert sowie unregelmässige Spikes und Wellen (Waves).
• +Generalisierte EEG-Anomalien werden regelmässiger unterdrückt als fokale Anomalien. Demzufolge zeigt Clonazepam eine Wirkung bei generalisierten und fokalen Epilepsien.
• -Der Wirkstoff Clonazepam wird nach oraler Verabreichung der Tabletten rasch und nahezu vollständig resorbiert. Die höchsten Wirkstoffkonzentrationen im Blut werden in den meisten Fällen innert 1-4 Stunden nach Einnahme erreicht. Die Absorptionshalbwertszeit beträgt etwa 25 Minuten. Die absolute Bioverfügbarkeit liegt im Mittel bei 90% nach oraler Anwendung. Rivotril Tabletten sind bioäquivalent der Lösung zum Einnehmen im Hinblick auf den Grad der Clonazepam-Absorption, die Absorptionsrate für die Tabletten ist jedoch etwas geringer.
• -Die Steady-State-Plasmakonzentrationen von Clonazepam bei einmal täglicher Einnahme sind dreifach höher als nach einer einmaligen oralen Dosis; die voraussichtlichen Akkumulationsquotienten bei zweimal täglich und dreimal täglicher Einnahme betragen 5 beziehungsweise 7. Nach wiederholter Einnahme von dreimal täglich 2 mg lagen die täglichen Steady-State-Plasma­konzentrationen von Clonazepam vor der nächsten Einnahme im Durchschnitt bei 55 ng/ml. Das Verhältnis der Plasmakonzentration zur Dosis von Clonazepam ist linear. Die antikonvulsiv wirksamen Plasmakonzentrationen von Clonazepam liegen im Zielbereich von 20 bis 70 ng/ml.
• +Der Wirkstoff Clonazepam wird nach oraler Verabreichung der Tabletten rasch und nahezu vollständig resorbiert. Die höchsten Wirkstoffkonzentrationen im Blut werden in den meisten Fällen innert 1-4 Stunden nach Einnahme erreicht. Die Absorptionshalbwertszeit beträgt etwa 25 Minuten. Die absolute Bioverfügbarkeit liegt im Mittel bei ungefähr 90% nach oraler Anwendung, wobei es grosse Unterschiede zwischen den einzelnen Patienten gibt.
• +Rivotril Tabletten sind bioäquivalent der Lösung zum Einnehmen im Hinblick auf den Grad der Clonazepam-Absorption, die Absorptionsrate für die Tabletten ist jedoch etwas geringer.
• +Die Steady-State-Plasmakonzentrationen von Clonazepam bei einmal täglicher Einnahme sind dreifach höher als nach einer einmaligen oralen Dosis; die voraussichtlichen Akkumulationsquotienten bei zweimal täglich und dreimal täglicher Einnahme betragen 5 beziehungsweise 7. Nach wiederholter Einnahme von dreimal täglich 2 mg lagen die täglichen Steady-State-Plasmakonzentrationen von Clonazepam vor der nächsten Einnahme im Durchschnitt bei 55 ng/ml. Das Verhältnis der Plasmakonzentration zur Dosis von Clonazepam ist linear. Die antikonvulsiv wirksamen Plasmakonzentrationen von Clonazepam liegen im Zielbereich von 20 bis 70 ng/ml.
• +Bei den meisten Patienten mit Steady-State-Plasmakonzentrationen über 100 ng/ml entwickelten sich starke toxische Wirkungen, einschliesslich einer erhöhten Anfallshäufigkeit.
• +
• -Die Distributionshalbwertszeit beträgt etwa 0.5-1 Stunde. Das durchschnittliche Verteilungsvolumen von Clonazepam liegt bei 3 l/kg. Die Plasmaproteinbindung beträgt 82-86%.
• +Die Distributionshalbwertszeit beträgt etwa 0,5-1 Stunde. Das durchschnittliche Verteilungsvolumen von Clonazepam liegt bei 3 l/kg. Die Plasmaproteinbindung beträgt 82-86%.
• -Clonazepam wird zum grössten Teil durch Reduktion zu 7-Aminoclonazepam und durch N-Acetylierung zu 7-Acetaminoclonazepam umgewandelt. Ausserdem erfolgt eine Hydroxylierung an der C-3-Position. An der Nitroreduktion von Clonazepam zu pharmakologisch inaktiven Metaboliten ist das Leberenzym Cytochrom-P-450 3A4 beteiligt.
• +Clonazepam wird zum grössten Teil durch Reduktion zu 7-Aminoclonazepam und durch N-Acetylierung zu 7-Acetamidoclonazepam umgewandelt. Ausserdem erfolgt eine Hydroxylierung an der C-3-Position. An der Nitroreduktion von Clonazepam zu pharmakologisch inaktiven oder schwach aktiven Metaboliten ist das Leberenzym Cytochrom-P-450 3A4 beteiligt.
• -Die mittlere Eliminationshalbwertzeit liegt zwischen 30-40 Stunden. Die Clearance beträgt 55 ml/min.
• +Die mittlere Eliminationshalbwertzeit liegt zwischen 30-40 Stunden und ist unabhängig von der Dosis. Die Clearance beträgt fast 55 ml/min unabhängig vom Geschlecht. Jedoch gingen die gewichtsnormalisierten Werte mit steigendem Körpergewicht zurück.
• -Die Eliminationskinetik bei Kindern ist ähnlich wie bei Erwachsenen.
• -Eine Nierenerkrankung hat keinen Einfluss auf die Pharmakokinetik von Clonazepam. Basierend auf den pharmakokinetischen Kriterien ist eine Anpassung der Dosierung bei Patienten mit Nierenversagen in der Regel nicht notwendig. Es bedarf aber einer regelmässigen Überprüfung der individuellen Nierenfunktionsparameter.
• +Eine Niereninsuffizienz hat keinen Einfluss auf die Pharmakokinetik von Clonazepam. Basierend auf den pharmakokinetischen Kriterien ist eine Anpassung der Dosierung bei Patienten mit Niereninsuffizienz in der Regel nicht notwendig. Es bedarf aber einer regelmässigen Überprüfung der individuellen Nierenfunktionsparameter.
• -Der Einfluss einer Lebererkrankung auf die Pharmakokinetik von Clonazepam wurde nicht untersucht.
• +Die Plasmaproteinbindung von Clonazepam bei zirrhotischen Patienten unterscheidet sich wesentlich von der bei gesunden Personen (freier Anteil 17,1 ± 1,0% vs 13,9 ± 0,2%).
• +Obgleich der Einfluss einer Lebererkrankung auf die Pharmakokinetik von Clonazepam nicht weiter untersucht wurde, zeigt die Erfahrung mit einem anderen eng verwandten Nitrobenzodiazepin (Nitrazepam), dass die Clearance von ungebundenem Clonazepam bei Leberzirrhose eventuell reduziert ist.
• -Die Pharmakokinetik von Clonazepam in höherem Alter wurde nicht untersucht. Wie bei anderen Benzodiazepinen kann die Elimination von Clonazepam aus dem Plasma bei älteren Patienten oder bei Leberfunktionsstörungen verzögert sein. Dies ist bei der Dosierung von Rivotril zu berücksichtigen.
• -Neugeborene
• -Für die Halbwertszeit der Eliminierung und die Clearancewerte bei Neugeborenen liegen die Werte im Bereich der für Erwachsenen gefundenen Grenzen.
• +Die Pharmakokinetik von Clonazepam in höherem Alter wurde nicht untersucht.
• +Wie bei anderen Benzodiazepinen kann die Elimination von Clonazepam aus dem Plasma bei älteren Patienten oder bei Leberfunktionsstörungen verzögert sein. Dies ist bei der Dosierung von Rivotril zu berücksichtigen. Die pharmakologischen Wirkungen von Benzodiazepinen scheinen bei älteren Patienten stärker zu sein als bei jüngeren Patienten, selbst bei ähnlichen Benzodiazepin-Plasmakonzentrationen. Möglicherweise ist dies bedingt durch altersbedingte Veränderungen der Wirkstoff-Rezeptor-Interaktionen, Post-Rezeptor-Mechanismen und der Organfunktion.
• +Pädiatrische Patienten
• +Insgesamt ist die Eliminationskinetik bei Kindern ähnlich wie bei Erwachsenen. Nach Gabe therapeutischer Dosen an Kinder (0,03-0,11 mg/kg) lagen die Serumkonzentrationen im gleichen Bereich (13-72 ng/ml) wie die wirksamen Konzentrationen bei Erwachsenen.
• +Bei Neugeborenen führte die Gabe von 0,10 mg/kg am Ende einer kurzen Infusion zu Konzentrationen von 28-117 ng/ml, die 30 Minuten später auf 18-60 ng/ml gesunken waren; diese wurden ohne nennenswerte Nebenwirkungen vertragen. Die Clearancewerte bei Neugeborenen sind vom postnatalen Alter abhängig.
• +Für die Halbwertszeit der Eliminierung bei Neugeborenen liegen die Werte in derselben Grössenordnung wie die für Erwachsenen gefundenen Grenzen.
• +Bei Kindern wurden Clearancewerte von 0,42 +/- 0,32 ml/min/kg (Altersgruppe 2-18 Jahre) und 0,88 +/- 0,4 ml/min/kg (Altersgruppe 7-12 Jahre) berichtet; diese Werte reduzierten sich mit steigendem Körpergewicht. Eine ketogene Ernährung bei Kindern hat keinen Einfluss auf die Clonazepamkonzentration.
• +
• -Das Arzneimittel darf nur bis zu dem auf der Verpackung mit EXP bezeichneten Datum verwendet werden.
• -Rivotril Tropfen sind nach Anbruch bei Raumtemperatur (15–25 °C) 120 Tage haltbar.
• +Das Arzneimittel darf nur bis zu dem auf der Verpackung mit «EXP» bezeichneten Datum verwendet werden.
• +Rivotril Tropfen sind nach Anbruch der Flasche noch 120 Tage bei Raumtemperatur (15–25 °C) haltbar.
• -Die Injektionslösung mit 1 mg Wirkstoff darf nur nach Zusatz von 1 ml Verdünnungsmittel verwendet werden um lokale Irritationen der Venen zu verhindern. Die Injektionslösung erst unmittelbar vor Gebrauch zubereiten. Die intravenöse Applikation sollte sehr langsam und unter ständigem Monitoring des EEG, der Atmung und des Blutdrucks erfolgen.
• -Um Niederschläge zu vermeiden kann Rivotril zur Infusion mit folgenden Medien im Verhältnis von 1 Ampulle (Wirkstoffampulle 1 mg) auf mindestens 85 ml (d.h. 3 Ampullen in 250 ml) verdünnt werden: Natriumchlorid 0.9%; Natriumchlorid 0.45% + Glukose 2.5%; Glukose 5% und 10%. Diese Mischungen sind bei Raumtemperatur während 24 Stunden stabil.
• -Der Wirkstoff Clonazepam kann an PVC adsorbiert werden. Es wird deshalb empfohlen, dass alternative Materialien verwendet werden. Falls PVC-Beutel eingesetzt werden, sollte die Mischung unverzüglich und in der Regel innerhalb von 4 Stunden infundiert werden. Die Infusionsdauer sollte 8 Stunden nicht überschreiten (siehe «Dosierung/Anwendung, parenterale Anwendung, spezielle Dosierungsempfehlungen»).
• +Das Konzentrat zu 1 ml mit 1 mg Wirkstoff darf nur nach Zusatz von 1 ml Verdünnungsmittel verwendet werden um lokale Irritationen der Venen zu verhindern. Die Injektionsspritze enthält dann eine gebrauchsfertige Injektionslösung von 2 ml mit 1 mg Wirkstoff (Konzentration: 0,5 mg / ml). Die Injektionslösung erst unmittelbar vor Gebrauch zubereiten. Die intravenöse Applikation sollte sehr langsam und unter ständigem Monitoring des EEG, der Atmung und des Blutdrucks erfolgen.
• +Um Niederschläge zu vermeiden kann Rivotril zur Infusion mit folgenden Medien im Verhältnis von 1 Ampulle (Wirkstoffampulle 1 mg) auf mindestens 85 ml (d.h. 3 Ampullen in 250 ml) verdünnt werden: Natriumchlorid 0,9%; Natriumchlorid 0,45% + Glukose 2,5%; Glukose 5% und 10%. Diese Mischungen sind bei Raumtemperatur während 24 Stunden stabil.
• +Der Wirkstoff Clonazepam kann an Kunststoffen, insbesondere PVC, adsorbiert werden. Es wird deshalb empfohlen, dass alternative Materialien verwendet werden. Falls PVC-Beutel eingesetzt werden, sollte die Mischung unverzüglich und in der Regel innerhalb von 4 Stunden infundiert werden. Die Infusionsdauer sollte 8 Stunden nicht überschreiten (siehe «Dosierung/Anwendung, parenterale Anwendung, spezielle Dosierungsempfehlungen»).
• -37756 (Injektionslösung), 37757 (Tabletten), 37758 (Tropfen zum Einnehmen), (Swissmedic).
• +37756 (Konzentrat zur Herstellung einer Injektionslösung), 37757 (Tabletten), 37758 (Tropfen zum Einnehmen); (Swissmedic).
• -0.5 mg Tabletten (Bruchrille): 50 [B]
• -2.0 mg Tabletten (Kreuzbruchrille): 100 [B]
• -Rivotril Injektionslösung i.v. (oder i.m.), (Doppel-Ampullen): 5 [B]
• -Ampullen mit 1 ml Injektionslösung und
• +0,5 mg Tabletten (Bruchrille): 50 [B]
• +2,0 mg Tabletten (Kreuzbruchrille): 100 [B]
• +Rivotril Konzentrat zur Herstellung einer Injektionslösung (Doppel-Ampullen): 5 [B]
• +Ampullen mit 1 ml Konzentrat und
• -Roche Pharma (Schweiz) AG, 4153 Reinach BL.
• +Roche Pharma (Schweiz) AG, 4153 Reinach.
• -Februar 2013.
• +Juli 2018.