• -1 Liter Voluven 6% balanced enthält: Poly(O-2-hydroxyethyl)stärke 60,00 g (Molarer Substitutionsgrad 0,38–0,45 Mw: 130'000).
• +1 Liter Voluven 6% balanced enthält: Poly(O-2-hydroxyethyl)stärke 60,00 g (Molarer Substitutionsgrad 0,38–0,45 Mw: 130'000 Da, hergestellt aus Wachsmaisstärke).
• -Na+ 137 mmol/ l, K+ 4,0 mmol/ l, Mg2+ 1,5 mmol/ l, Cl 110 mmol/l, Acetat 34,0 mmol/l.
• +Na+ 137 mmol/ l, K+ 4,0 mmol/ l, Mg2+ 1,5 mmol/ l, Cl– 110 mmol/l, Acetat 34,0 mmol/l.
• -Therapie und Prophylaxe von Hypovolämie, Verfahren der Eigenblutspende und/oder der akuten normovolämischen Hämodilution. HES-haltige Infusionslösungen sollen nur als Mittel der zweiten Wahl bei nicht ausreichender Wirkung von kristalloiden Infusionslösungen angewendet werden.
• +Therapie und Prophylaxe von Hypovolämie.
• +HES-haltige Infusionslösungen sollen nur als Mittel der zweiten Wahl bei nicht ausreichender Wirkung von kristalloiden Infusionslösungen angewendet werden.
• -Die ersten 10–20 ml sind langsam und unter sorgfältiger Beobachtung des Patienten zu infundieren (wegen möglicher anaphylaktoider Reaktionen).
• -Tagesdosis und Infusionsgeschwindigkeit richten sich nach dem Blutverlust und/oder der Aufrechterhaltung oder Wiederherstellung der hämodynamischen Parameter und nach der Hämodilution.
• +Die ersten 10–20 ml sind langsam und unter sorgfältiger Beobachtung des Patienten zu infundieren (wegen möglicher anaphylaktischer/anaphylaktoider Reaktionen).
• +Tagesdosis und Infusionsgeschwindigkeit richten sich nach dem Blutverlust und/oder der Aufrechterhaltung oder Wiederherstellung der hämo-dynamischen Parameter und nach der Hämodilution. Voluven 6% balanced sollte in der niedrigsten wirksamen Dosis und so kurz wie möglich angewendet werden.
• -Bei kritisch Kranken sollte die niedrigst mögliche Dosis gegeben werden.
• -Die maximale Tagesdosis beträgt generell 50 ml/kg KG.
• +Erwachsene:
• +Die maximale Tagesdosis beträgt 50 ml/kg KG.
• -Es liegen keine klinischen Daten zur pädiatrischen Anwendung mit Voluven 6% balanced vor. Hingegen liegen begrenzte Daten zu pädiatrischen Anwendungen von Voluven vor. In einer klinischen Studie bei nicht-herzchirurgischen Eingriffen an Kindern <2 Jahren betrug die tägliche Dosierung von Voluven 16 ± 9 ml/kg KG. Die Dosierung bei Kindern soll individuell angepasst werden und richtet sich nach der Grunderkrankung, Hämodynamik, Urinproduktion und dem Hydrierungsstatus. Voluven darf Neu- und Frühgeborenen nur nach sorgfältiger Abwägung von Nutzen gegenüber Risiko verabreicht werden.
• +Kinder (siehe auch «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»):
• +Es liegen keine klinischen Daten zur pädiatrischen Anwendung mit Voluven 6% balanced vor.
• +Hingegen liegen begrenzte Daten zu pädiatrischen Anwendungen eines ähnlichen Produktes vor, welches HES 130/0,4 (6%) in 0,9% Natriumchloridlösung enthält (Voluven 6%). In einer klinischen Studie bei nicht-herzchirurgischen Eingriffen an Kindern <2 Jahren betrug die tägliche Dosierung von Voluven 6% 16 ± 9 ml/kg KG.
• +Die Dosierung bei Kindern soll individuell angepasst werden und richtet sich nach der Grunderkrankung, Hämodynamik, Urinproduktion und dem Hydrierungsstatus. Voluven 6% balanced darf Neu- und Frühgeborenen nur nach sorgfältiger Abwägung von Nutzen gegenüber Risiko verabreicht werden (besonders bei Kindern unter einem Jahr, die unabhängig vom Produkt ein Potential haben, Laktatazidose zu entwickeln).
• +In einer weiteren Studie erhielten n=31 Kinder im Alter von 2–12 Jahren, die sich einer Herzoperation unterzogen, HES 130/0,4 (Voluven 6%) in 0,9% Natriumchloridlösung. Die mittlere verabreichte Dosis betrug 36±11 ml/kg.
• -Sepsis, Verbrennungen, schwere Lebererkrankungen, Nierenfunktionsstörungen, Stärkeallergie (auch gegen substituierte Stärke), Hyperhydratationszustände, Herzinsuffizienz, Lungenödem, intrakranielle Blutung, Dialysepatienten, schwere Hypernatriämie oder Hyperchlorämie.
• +·Sepsis,
• +·Verbrennungen,
• +·Schwere Leberfunktionsstörungen,
• +·Nierenfunktionsstörungen (nicht Hypovolämie-bedingt) oder bei Nierenersatztherapie,
• +·Stärkeallergie (auch gegen substituierte Stärke),
• +·Hyperhydratation, einschliesslich Patienten mit Herzinsuffizienz oder Lungenödem,
• +·Dehydratation,
• +·Intrakranielle Blutung,
• +·Schwere Gerinnungsstörung,
• +·Schwere Hyperkalämie, Hypernatriämie oder Hyperchlorämie,
• +·Kritisch kranke Patienten (in der Regel auf der Intensivstation).
• -Bei Patienten mit schweren Blutgerinnungsstörungen z.B. bei schwerem von-Willebrand-Syndrom, ist besondere Vorsicht geboten.
• -Patienten, die Hydroxyethylstärke-Infusionen erhalten, müssen wegen möglicher anaphylaktoider Nebenreaktionen streng überwacht werden. Bei anamnestisch medikamentös bedingter Allergie ist der therapeutische Nutzen von HES-Infusionen sorgfältig gegen das Risiko möglicher anaphylaktoider Reaktionen abzuwägen. Sollten solche Reaktionen auftreten, ist die Verabreichung des Präparates sofort abzubrechen. Es ist durch kein Testverfahren voraussehbar, welche Patienten mit einer anaphylaktischen Reaktion reagieren. Ebenso ist der Verlauf einer Unverträglichkeitsreaktion nicht vorhersehbar. Deshalb müssen alle für eine Reanimation notwendigen allgemeinen und medikamentösen Massnahmen verfügbar sein.
• -Eine Volumenüberlastung durch zu hohe Dosierung (overload) ist generell zu vermeiden. Insbesonders bei Patienten mit Herzinsuffizienz und schweren Nierenfunktionsstörungen muss das erhöhte Risiko einer Hyperhydratation berücksichtigt werden.
• +Patienten, die Hydroxyethylstärke-Infusionen erhalten, müssen wegen möglicher anaphylaktischer/anaphylaktoider Nebenreaktionen streng überwacht werden. Bei anamnestisch medikamentös bedingter Allergie ist der therapeutische Nutzen von HES-Infusionen sorgfältig gegen das Risiko möglicher anaphylaktischer/anaphylaktoider Reaktionen abzuwägen. Sollten solche Reaktionen auftreten, ist die Verabreichung des Präparates sofort abzubrechen. Es ist durch kein Testverfahren voraussehbar, welche Patienten mit einer anaphylaktischen/anaphylaktoiden Reaktion reagieren. Ebenso ist der Verlauf einer Unverträglichkeitsreaktion nicht vorhersehbar. Deshalb müssen alle für eine Reanimation notwendigen allgemeinen und medikamentösen Massnahmen verfügbar sein.
• +Der Einsatz von Voluven 6% balanced sollte bei ersten Anzeichen einer klinisch bedeutsamen Nierenschädigung beendet werden und es wird empfohlen, die Nierenfunktion der mit Voluven 6% balanced behandelten Patienten zu überwachen. Der Einsatz einer Nierenersatztherapie wurde bis zu 90 Tage nach Anwendung von HES-Produkten berichtet, deshalb ist bei hospitalisierten Patienten die Nierenfunktion für mindestens 90 Tage zu überwachen.
• +Eine Kreislaufüberlastung durch zu hohe Dosierung (overload) muss vermieden werden. Bei Patienten mit kardialer oder renaler Funktions-störung muss eine Dosisanpassung erfolgen. Hydratationszustand und Infusionsgeschwindigkeit sollten während der Behandlung regelmässig überwacht werden, insbesondere bei Patienten mit Herzinsuffizienz oder schwerer Nierenfunktionsstörung.
• +Bei Patienten, die sich einer Operation am offenen Herzen mit kardiopulmonalem Bypass unterziehen, ist der Gerinnungsstatus zu überwachen, da in dieser Patientengruppe übermässige Blutungen unter der Anwendung anderer HES-Lösungen berichtet wurden. Beim ersten Anzeichen einer klinisch bedeutsamen Gerinnungsstörung ist Voluven 6% balanced abzusetzen.
• +Bei Patienten, die HES-Produkte, inkl. Voluven 6% balanced, erhalten, sollte die Leberfunktion überwacht werden.
• +Es liegen keine ausreichend robusten Langzeitdaten zur Sicherheit von HES bei chirurgischen und Trauma-Patienten vor. Der erwartete Nutzen der Behandlung sollte sorgfältig gegen die Unwissenheit in Bezug auf die langfristige Sicherheit abgewogen werden. Andere verfügbare Behandlungsmöglichkeiten sollten in Betracht gezogen werden.
• -Spezielle Vorsicht ist geboten bei Patienten mit schweren Elektrolytabnormitäten wie Hyperkaliämie, Hypermagnesiämie. Bei Hyperchlorämie ist Voluven 6% balanced kontraindiziert.
• -Eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr ist sicherzustellen und die Nierenfunktion und Wasserbilanz sind zu kontrollieren.
• +Spezielle Vorsicht ist geboten bei Patienten mit schweren Elektrolyt-abnormitäten wie Hypermagnesiämie. Bei Hyperkaliämie, Hypernatriämie und Hyperchlorämie ist Voluven 6% balanced kontraindiziert.
• +Eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr ist sicherzustellen, die Nieren-funktion, Leberfunktion, Wasserbilanz, Serum-Elektrolytkonzentrationen, Säure-Base-Haushalt und Gerinnungsparameter sind während einer parenteralen Langzeitbehandlung oder wann immer der Zustand des Patienten dies erfordert zu kontrollieren.
• +Kinder:
• +Es liegen keine klinischen Daten zur pädiatrischen Anwendung mit Voluven 6% balanced vor.
• +Das HES-bedingte Mortalitätsrisiko und das HES-bedingte Risiko für Nierenschäden sind bei Kindern nicht bekannt. Die klinischen Studien mit Voluven 6% in dieser Population waren nicht ausreichend gross und die Verlaufsbeobachtung war zu kurz, um diese Risiken beurteilen zu können.
• +
• -Bisher nicht beobachtet worden.
• +Interaktionen sind bisher nicht beobachtet worden. Vorsicht ist geboten bei gleichzeitiger Gabe von Arzneimitteln, die eine Kalium- oder Natrium-retention verursachen können.
• +Da die Konzentration der Amylase im Serum durch die Gabe von Hydroxyethylstärke erhöht wird, kann die Diagnostik einer Pankreatitis störend beeinflusst werden (siehe auch «Unerwünschte Wirkungen»).
• +Bei hoher Dosierung kann es aufgrund des Verdünnungseffektes zu einer entsprechend niedrigeren Konzentration von Blutkomponenten, wie z.B. Gerinnungsfaktoren, anderen Plasmaproteinen und zu einem Abfall des Hämatokrits kommen.
• -Es liegen noch keine Erfahrungen mit der Anwendung von Voluven 6% balanced in der Schwangerschaft vor.
• -Tierversuche mit Dosen von 5 g HES/kg täglich haben unerwünschte Wirkung auf den Fötus gezeigt. Teratogene Wirkungen wurden nicht festgestellt.
• -Da das Risiko anaphylaktoider Reaktionen auch bei der Schwangeren besteht und beim Foetus zu akuter Hypoxie führen kann, soll das Arzneimittel in der zweiten Hälfte der Schwangerschaft nicht angewendet werden, es sei denn es ist eindeutig erforderlich.
• -Es ist nicht bekannt, ob HES in die Muttermilch übertritt und für den Säugling ein Risiko darstellt, daher soll Voluven 6% balanced während der Stillzeit nicht angewendet werden.
• +Es liegen keine klinischen Erfahrungen zur Anwendung von Voluven 6% balanced in der Schwangerschaft vor.
• +Tierexperimentelle Studien mit einem ähnlichen Produkt, welches HES 130/0,4 (10%) in 0,9% Natriumchloridlösung enthält zeigten keine schädlichen Wirkungen auf die Trächtigkeit, die embryofetale Entwicklung, den Geburtsvorgang oder die postnatale Entwicklung. Teratogene Wirkungen wurden nicht festgestellt (siehe «Präklinische Daten»).
• +Da das Risiko anaphylaktischer/anaphylaktoider Reaktionen auch bei der Schwangeren besteht und beim Foetus zu akuter Hypoxie führen kann, soll Voluven 6% balanced in der Schwangerschaft nicht angewendet werden, es sei denn es ist eindeutig erforderlich. Es ist nicht bekannt, ob HES in die Muttermilch übertritt und für den Säugling ein Risiko darstellt, daher soll Voluven 6% balanced während der Stillzeit nicht angewendet werden.
• -Infusionslösungen mit Hydroxyethylstärke können in seltenen Fällen zu anaphylaktoiden Reaktionen (Hypersensibilität, Grippe-ähnliche Symptome, Bradykardie, Tachykardie, Bronchospasmus, nicht kardiales Lungenödem) führen. Bei Unverträglichkeitsreaktionen ist die Infusion sofort zu stoppen und die geeigneten Sofortmassnahmen sind einzuleiten.
• +Infusionslösungen mit Hydroxyethylstärke können in seltenen Fällen zu anaphylaktischen/anaphylaktoiden Reaktionen (Hypersensibilität, Grippe-ähnliche Symptome, Bradykardie, Tachykardie, Bronchospasmus, nicht kardiales Lungenödem) führen. Bei Unverträglichkeitsreaktionen ist die Infusion sofort zu stoppen und die geeigneten Sofortmassnahmen sind einzuleiten.
• -Selten: Anaphylaktische Reaktionen.
• +Selten: Anaphylaktische/anaphylaktoide Reaktionen.
• -Voluven 6% balanced enthält als Wirkstoff Hydroxethylstärke (HES 130/0,4) und die Elektrolyte Na+, K+, Mg2+, Cl, Acetat in isotonischer Zusammensetzung.
• -Hydroxyethylstärke wird aus Amylopectin von hochverzweigten Stärken hergestellt, welche körpereigenem Glykogen strukturell sehr ähnlich ist. Das mittlere Molekulargewicht Mw von Voluven beträgt 130'000 und der Substitutionsgrad liegt bei 0,4, d.h. auf 10 Glucose-Einheiten des Amylopectin-Gerüstes kommen ca. 4 Hydroxyethylgruppen, vorwiegend in Position C2. Die Erweiterung des Plasmavolumens ist mit dem infundierten Volumen vergleichbar und hält für mindestens 4–6 Stunden an. Bei isovolämischem Austausch von Blut mit Voluven wird das Blutvolumen bis zu 6 Stunden aufrechterhalten.
• +Voluven 6% balanced enthält als Wirkstoff Hydroxethylstärke (HES 130/0,4) und die Elektrolyte Na+, K+, Mg2+, Cl–, Acetat in isotonischer Zusammensetzung.
• +Hydroxyethylstärke 130/0,4 wird aus Wachsmaisstärke hergestellt und besteht hauptsächlich aus einem Glucosepolymer (Amylopectin), welches körpereigenem Glykogen strukturell sehr ähnlich ist. Das mittlere Molekulargewicht Mw beträgt 130'000 Dalton und der Substitutionsgrad liegt bei 0,4, d.h. auf 10 Glucose-Einheiten des Amylopectin-Gerüstes kommen ca. 4 Hydroxyethylgruppen, vorwiegend in Position C2. Die Erweiterung des Plasmavolumens ist mit dem infundierten Volumen vergleichbar und hält für mindestens 4–6 Stunden an. Bei isovolämischem Austausch von Blut mit einem ähnlichen Produkt, HES 130/0,4 (6%) in 0,9% Natriumchloridlösung (Voluven 6%), wird das Blutvolumen bis zu 6 Stunden aufrechterhalten.
• -Das mittlere in vivo Molekulargewicht von Voluven 6% balanced im Plasma beträgt nach der Infusion 70'000–80'000 Dalton und verbleibt während der gesamten Wirkdauer oberhalb der Nierenschwelle.
• -Das Verteilungsvolumen beträgt ungefähr 5,9 Liter. 30 Minuten nach Infusionsende beträgt der Plasmaspiegel von Voluven 6% balanced noch 75% der Maximalkonzentration. Dieser fällt nach 6 Stunden auf 14% der Maximalkonzentration ab. Nach einer Einmaldosis von 500 ml Hydroxyethylstärkelösung (Voluven) ist im Plasma nach 24 Stunden annähernd der Nullwert erreicht.
• -Nach der Verabreichung von 500 ml Voluven 6% balanced beträgt die Plasma-Clearance 31,4 ml/Minute, mit einer Fläche unter der Konzentrations-Zeit-Kurve (AUC) von 14,3 mg/ml × Stunde, die eine nicht lineare Pharmakokinetik zeigt. Die Halbwertzeiten im Plasma betragen t α = 1,4 Stunden und t β = 12,1 Stunden nach Verabreichung einer Einzeldosis von 500 ml.
• +Das mittlere in vivo Molekulargewicht von HES130/0,4 im Plasma beträgt kurz nach der Infusion 70'000–80'000 Dalton und verbleibt während der gesamten Wirkdauer oberhalb der Nierenschwelle.
• +Das Verteilungsvolumen beträgt ungefähr 5,9 Liter. 30 Minuten nach Infusionsende beträgt der Plasmaspiegel von HES 130/0,4 (6%) noch 75% der Maximalkonzentration. Dieser fällt nach 6 Stunden auf 14% der Maximalkonzentration ab. Nach einer Einmaldosis von 500 ml Hydroxyethylstärke ist im Plasma nach 24 Stunden annähernd der Ausgangswert erreicht.
• +Nach der Verabreichung von 500 ml HES 130/0,4 (6%) beträgt die Plasma-Clearance 31,4 ml/Minute, mit einer Fläche unter der Konzentrations-Zeit-Kurve (AUC) von 14,3 mg/ml × Stunde, die eine nicht lineare Pharmakokinetik zeigt. Die Halbwertzeiten im Plasma betragen t½ α = 1,4 Stunden und t½ β = 12,1 Stunden nach Verabreichung einer Einzeldosis von 500 ml.
• -Nach wiederholter Verabreichung von 0,7 g/kg Körpergewicht/Tag von Voluven 6% balanced über 18 Tage wurden im Tierversuch an Ratten 52 Tage nach der letzten Gabe eine Gewebespeicherung von 0,6% der insgesamt verabreichten Substanzmenge beobachtet.
• -Zum Verhalten bei Dialyse liegen bislang keine Erfahrungen vor.
• +Nach wiederholter Verabreichung von 0,7 g/kg Körpergewicht/Tag von HES 130/0,4über 18 Tage wurden im Tierversuch an Ratten 52 Tage nach der letzten Gabe eine Gewebespeicherung von 0,6% der insgesamt verabreichten Substanzmenge beobachtet.
• +Daten zur Pharmakokinetik bei Patienten mit Leberinsuffizienz oder bei pädiatrischen oder geriatrischen Patienten liegen nicht vor. Die Auswirkungen des Geschlechts auf die Pharmakokinetik von Voluven 6% balanced wurden nicht untersucht.
• -Standardmässige Untersuchungen zur akuten und chronischen Toxizität ergaben keine Hinweise auf besondere Risiken beim Menschen. In den Untersuchungen zur Genotoxiztät, lokalen Toleranz, Allergenität und zum Hämolyseverhalten konnten keine adversen Effekte beobachtet werden.
• -Reproduktionstoxizität: Die in Voluven 6% balanced enthaltene Hydroxyethylstärke hatte bei Ratten und Kaninchen keine teratogenen Wirkungen. Embryoletale Wirkungen wurden bei Kaninchen bei 5 g/kg KG/Tag beobachtet. Die Behandlung während Trächtigkeit und Laktation führte bei den Nachkommen von Ratten, denen dieses Volumen als Bolusinjektion verabreicht wurde, zu einer Verminderung des Gewichts und zu Entwicklungsverzögerungen. Die Muttertiere zeigten Anzeichen von Volumenüberlastung. Studien zur Fertilität von direkt exponierten Tieren wurden nicht durchgeführt.
• +Alle nicht-klinischen Studien zur Sicherheit sind mit einem ähnlichen Produkt, welches HES 130/0,4 (10%) in 0,9%iger Kochsalzlösung enthält, durchgeführt worden.
• +Toxizität bei wiederholter Verabreichung:
• +Toxikologische Studien zur wiederholten Infusion über drei Monate wurden an Ratten und Hunden durchgeführt, in diesen erhielten drei Gruppen von Tieren täglich eine intravenöse Infusion über drei Stunden. Dosisvolumina von entweder 60 oder 90 ml HES 130/0,4 (10%ige Lösung) je Kilogramm Körpergewicht (entsprechend resp. 6 oder 9 g/kg Körpergewicht) oder eine Injektion von 90 ml/kg 0,9%ige Kochsalzlösung (Negativkontrollen) wurden untersucht. Die beobachtete Toxizität nach wiederholter Infusion von Hydroxyethylstärke steht im Einklang mit den onkotischen Eigenschaften der Lösung, die bei den Tieren zu einer Hypervolämie führten.
• +Mutagenese und Karzinogenese:
• +Es wurden keine mutagenen Effekte von HES 130/0,4 (10%) Lösung in den folgenden in vitro und in vivo Tests beobachtet: Ames Test mit Salmonella typhimurium, Genmutationstest an Säugetierzellen (V79), Chromosomenaberrationstest ankultivierten Humanlymphozyten, und in vivo Chromosomenaberrationstest an Ratten Knochenmarkzellen.
• +Langzeitstudien an Tieren zur Beurteilung des kanzerogenen Potenzials von HES 130/0,4 (10%) in 0,9%iger Kochsalzlösung sind nicht durchgeführt worden.
• +Reproduktionstoxizität:
• +In Reproduktionsstudien mit 12,5, 25 oder 50 ml HES 130/0,4 (10%ige Lösung) je Kilogramm Körpergewicht täglich (entsprechend 1,25, 2,5 und 5 g/kg/Tag) an Ratten und Kaninchen hatte HES 130/0,4 (10%ige Lösung) keine teratogenen Wirkungen. Embryo-Fetotoxizität wurde bei Ratten und Kaninchen nur unter maternal-toxischen Dosen (ab der Dosis von 25 ml/kg) beobachtet. Embryoletale Wirkungen wurden bei Kaninchen bei der höchsten Dosis von 5 g/kg Körpergewicht/Tag beobachtet. Bei Ratten führte die Bolusinjektion dieser Dosis während der Trächtigkeit und Laktation zu einem verringerten Körpergewicht der Nachkommen und zu Entwicklungsverzögerungen. Bei den Muttertieren waren Zeichen von Flüssigkeitsüberladung zu beobachten.
• +HES 130/0,4 (10%ige Lösung) zeigte in Studien zur Beurteilung der Hautsensibilisierung (Allergenität), und Blutkompatibilität (Haemolysetest) keine Effekte.
• -Nur verwenden, wenn Lösung klar und Behältnis unverletzt.
• -Nach dem Öffnen des Behältnisses sofort zu verbrauchen.
• +Nur zur einmaligen Anwendung. Nur verwenden, wenn Lösung klar und Behältnis unverletzt.
• +Nach dem Öffnen des Behältnisses sofort zu verbrauchen. Nicht verbrauchte Lösung ist zu verwerfen.
• -Voluven 6% balanced Inf Lsg 30 × 250 ml (Polyolefinbeutel) freeflex. (B)
• -Voluven 6% balanced Inf Lsg 20 × 500 ml (Polyolefinbeutel) freeflex. (B)
• +Voluven 6% balanced Inf Lsg 250 ml (Polyolefinbeutel) freeflex.
• +Voluven 6% balanced Inf Lsg 500 ml (Polyolefinbeutel) freeflex.
• +Voluven 6% balanced Inf Lsg 20 x 500 ml (Polyolefinbeutel) freeflex. (B)
• -August 2014.
• +November 2017.