Traitement de l'hypotension et de la migraine avec et sans aura 

Composition

Substance active: Dihydroergotamini mesilas.

Comprimés (sécables) à 2,5 mg.

Excipients: Excip. pro compr.

Solution-gouttes à 2 mg/ml.

Excipients: Excip. ad sol. pro 1 ml corresp. 20 Guttae corresp. Ethanolum 29% V/V.

Propriétés/Effets

La dihydroergotamine possède une affinité modérée à forte pour différents sous-types de récepteurs à la sérotonine. Elle développe une activité agoniste puissante sur les récepteurs 5-HT 1D , ce qui explique vraisemblablement son effet antimigraineux. Cette action agoniste provoque une diminution de la fonctionnalité des neurones 5-HT et influence ainsi des éléments du système circulatoire crânien et/ou prévient l'inflammation neurogène et la stimulation des nocicepteurs qui en résulte. Le blocage des récepteurs alpha-adrénergiques provoqué par la dihydroergotamine est plus prononcé que celui qu'engendre l'ergotamine; la vasoconstriction systémique médiée par les récepteurs 5-HT 2A  est par contre inférieure à celle que produit l'ergotamine.
Pour la prévention de la migraine, on préconise une prophylaxie orale de longue durée; elle permet de stabiliser le tonus des vaisseaux extracrâniens.
Dans l'hypotension orthostatique, Dihydergot agit par une constriction sélective des vaisseaux de capacitance, sans effet notable sur les vaisseaux de résistance. Cette amélioration du tonus veineux entraîne une redistribution du flux sanguin, évitant une stase veineuse excessive.

Pharmacocinétique

Absorption
L'absorption est d'environ 30% après administration orale de Dihydergot. L'absorption est rapide (demi-vie 10-20 min); la concentration plasmatique maximale est atteinte au bout d'une heure.

Distribution
La substance active est soumise à un important effet de premier passage hépatique (à raison de 97%). La biodisponibilité de la substance active inchangée est d'environ 1%.
La dihydroergotamine se lie à 93% aux protéines plasmatiques. Son volume de distribution apparent est d'environ 30 l/kg.

Métabolisme
Le métabolite de la dihydroergotamine, la 8-hydroxyergotamine, représente 5 à 7% de la dose administrée et est aussi efficace que la substance-mère chez l'homme. La biodisponibilité totale de substances actives se situe de ce fait entre 6 et 8%.

Elimination
La clairance corporelle totale est d'environ 1,5 l/min et est due essentiellement à la clairance hépatique. L'élimination plasmatique est biphasique, avec une phase alpha de 1,5 h et une phase bêta de 15 h. L'excrétion se fait essentiellement dans les selles par la bile. L'excrétion urinaire de la substance active inchangée et des métabolites s'élève à environ 1-3% après administration orale.

Indications/Possibilités d'emploi

Troubles circulatoires primaires et secondaires d'origine hypotensive et orthostatique, ainsi que leurs symptômes tels que vertiges et fatigue chronique.
Traitement d'intervalle pour la prophylaxie de la migraine avec et sans aura.

Posologie/Mode d'emploi

Syndrome orthostatique

Traitement initial
1 comprimé à 2,5 mg ou 25 gouttes de solution-gouttes le matin et 2 comprimés à 2,5 mg ou 50 gouttes de solution-gouttes le soir jusqu'à obtention de l'effet désiré.

Traitement d'entretien
2 comprimés à 2,5 mg ou 50 gouttes de solution-gouttes le soir.

Traitement d'intervalle de la migraine et des céphalées vasomotrices
2-3 comprimés à 2,5 mg par jour ou 25 gouttes de solution-gouttes 2-3 fois par jour.
Chez l'enfant de moins de 12 ans, 1/3 à 2/3 de la dose pour adulte suffisent; à moduler selon l'âge.

Limitations d'emploi

Contre-indications
Hypersensibilité connue aux alcaloïdes de l'ergot de seigle ou à l'un des autres composants.
Grossesse et allaitement.
Migraine hémiplégique ou basilaire.
Troubles sévères de la fonction hépatique.
Etats prédisposant à des réactions vasospastiques: syndrome de Raynaud, artérite temporale, maladies coronariennes, infarctus du myocarde, angine de poitrine (en particulier angor instable et angor de repos), hypertension artérielle mal contrôlée, septicémie, maladies vasculaires oblitérantes.
Traitement concomitant avec des principes actifs vasoconstricteurs (p.ex. des alcaloïdes de l'ergot, sumatriptan, et autres agonistes sélectifs vasculaires des récepteurs 5-HT1) (voir «Interactions»).
Traitement concomitant avec certains inhibiteurs du cytochrome P-450 (antibiotiques du groupe des macrolides, inhibiteurs de la protéase du HIV et de la transcriptase inverse, antimycosiques azolés, cimétidine, jus de grapefruit) (voir «Interactions»).

Précautions
La prudence est de rigueur lorsque Dihydergot est administré à des patients non dialysés présentant une affection rénale grave. La posologie doit alors être réduite.
Les patients qui ont eu une anamnèse de troubles fibrotiques comme une fibrose rétropéritonéale et pleurale, doivent être soigneusement surveillés.
Dihydergot ne devrait pas être utilisé en cas d'hyperthyroïdie.

Grossesse/Allaitement
Catégorie de grossesse X.
Dihydergot est contre-indiqué pendant la grossesse, car la dihydroergotamine a des effets oxytoxiques et vasoconstricteurs sur le placenta et le cordon ombilical.
La dihydroergotamine passe probablement dans le lait maternel, et est ainsi contre-indiquée chez la femme qui allaite.

Effet sur l'aptitude à la conduite et l'utilisation de machines
Surtout à hautes doses, le Dihydergot peut altérer les capacités de réaction, par exemple lors de la conduite d'un véhicule ou de l'utilisation d'une machine, cela en raison de ses effets sur la circulation (p.ex. la tachycardie) et sur le système nerveux central (p.ex. l'agitation).
Les patients qui souffrent de vertige ou de troubles du système nerveux central, ne devraient pas conduire ou utiliser des machines.

Effets indésirables

Symptômes: Nausée set vomissements (sans relation avec la migraine) peuvent survenir occasionnellement.
D'autres effets indésirables incl. des réactions d'hypersensibilité (telles que exanthème, oedème du visage, urticaire et dyspnée), augmentation de la tension artérielle, somnolence, douleurs abdominales et diarrhées peuvent survenir.
Dans des cas rares, la prise prolongée de doses élevées peut provoquer des spasmes vasculaires, principalement au niveau des extrémités inférieures. Dès l'apparition de signes de spasmes vasculaires, on interrompra immédiatement l'administration de Dihydergot et on instaurera un traitement par un vasodilatateur périphérique (cf. «Surdosage»).
Quelques patients qui avaient pris de la dihydroergotamine per os pendant des années de manière continue ont développé une fibrose, surtout au niveau de la plèvre (avec des signes cliniques tels que toux irritative liée à une dyspnée) et de l'espace rétropéritonéal (p.ex. avec douleurs dorsales et troubles de la miction), ainsi qu'un épaississement des valvules cardiaques (cliniquement similaire aux modifications valvulaires rhumatismales chroniques).
Un traitement à hautes doses peut aussi entraîner un angor, des arythmies (tachy- ou bradycardies), des troubles de la circulation artérielle (p.ex. des ischémies périphériques), des spasmes des artères, la gangrène et des réactions cutanées.

Interactions

L'administration simultanée d'inhibiteurs du cytochrome P 450 3A (CYP 3A) tels que les antibiotiques du groupe des macrolides (p.ex. érythromycine, troléandomycine, spiramycine ou claritromycine), les antimycosiques azolés (p.ex. kétoconazole, itraconazole, voriconazole), les inhibiteurs de la protéase du HIV ou de la transcriptase inverse (p.ex ritronavir, indinavir, nelfinavir delavirdine) et cimetidine ou jus de grapefruit en association avec le Dihydergot doit être évitée (voir «Contre-indications»), car ceci peut peut augmenter l'exposition à la dihydroergotamine et mener à une ergotoxicité (vasospasmes, ischémie des extrémités et autres tissus).
La dihydroergotamine s'est révélée être un inhibiteur au CYP 3A. D'autres interactions pharmacocinétiques ne sont pas connues avec les autres isoenzymes P 450.
L'utilisation simultanée de substances vasoconstrictrices y compris les alcaloïdes d'ergot, le sumatriptan, les agonistes sélectifs des récepteurs 5-HT1 vasculaires et la nicotine ( p.ex. tabagisme important) doit être évitée, car ceci mène à une vasoconstriction (voir «Contre-indications»).
Même si la combinaison de médicaments bloquant les récepteurs bêta-adrénergiques (p.ex propranolol) et de Dihydergot est généralement bien tolérée, on usera de la prudence chez les patients souffrant de troubles de la circulation sanguine périphérique.
La dihydroergotamine diminue l'effet de la nitroglycérine.

Surdosage

Symptômes: Nausées, vomissements, céphalées, tachycardie, vertiges, manifestations périphériques et symptômes de spasmes vasculaires (p.ex. perte de sensibilité, fourmillements et douleurs au niveau des extrémités), coma.

Traitement: On recommande l'administration de charbon activé lorsque le médicament a été pris par voie orale. S'il vient d'être absorbé, un lavage gastrique peut être envisagé. On instaurera un traitement symptomatique avec surveillance étroite des fonctions cardio-vasculaires.
En présence de réactions vasospastiques sévères, il est recommandé d'administrer par voie intraveineuse un vasodilatateur périphérique tel que le nitroprussiate, la phentolamine ou la dihydralazine; de réchauffer la zone concernée et de donner les soins nécessaires pour prévenir toute lésion tissulaire. La prise de médicaments appropriés tels que la nitroglycérine est recommandée en cas de constriction des coronaires.

Remarques particulières

Information

Teneur en alcool des gouttes: 0,59 g d'éthanol sont administrés avec chaque dose.

Conservation
Comprimés: conserver à l'abri de la lumière et pas au-dessus de 25 °C.
Solution-gouttes: ne pas conserver au-dessus de 25 °C.

Numéros OICM

24461, 13290.

Mise à jour de l'information

Avril 2003.
RL88