OEMéd

Composition

Principe actif: Thiopental sodique.
Excipients: Natrii carbonas anhydricus, pro vitro.

Forme galénique et quantité de principe actif par unité

Praeparatio sicca:
1 flacon à bouchon perforable contient 0,5 g/1 g/2,5 g/5 g de thiopenthal sodique en tant que substance sèche.

Indications/Possibilités d’emploi

Pentothal est indiqué en tant que:
1. anesthésique unique lors d’intervention de courte durée, à savoir de moins de 15 minutes;
2. il peut être utilisé comme inducteur de la narcose préalablement à l’administration d’autres anesthésiques;
3. et comme adjuvant à l’anesthésie régionale;
4. comme hypnotique en association avec des analgésiques et des myorelaxants;
5. pour le contrôle des convulsions au cours ou suite à une anesthésie par inhalation ou locale ou d’origines diverses.

Posologie/Mode d’emploi

Pentothal ne doit être administré que par voie intraveineuse stricte (voir «Mises en garde et précautions»). Il n’existe pas de schéma posologique fixe. Pour fixer la posologie, il faut tenir compte de l’âge, du sexe, du poids et de l’état du patient (en particulier fonctions cardio-vasculaires et respiratoires) (voir «Mises en garde et précautions»).
En général, il faut des doses plus fortes par kg de poids corporel chez les patients assez jeunes et chez les hommes. Il faut réduire la dose chez les patients âgés et en cas d’insuffisance hépatique et rénale sévère.

Prémédication
L’administration d’atropine ou de scopolamine est à recommander afin d’éviter les réflexes vagotoniques et d’inhiber les sécrétions.
Souvent, une benzodiazépine ou un opiacé fait partie de la médication complémentaire. Il est important d’administrer ces médicaments de manière à ce que l’effet maximal soit atteint juste avant l’induction de la narcose.

Dose «test»
Administrer une dose «test» de 25 à 75 mg de thiopental sodique par voie intraveineuse (correspondant à 1–3 ml d’une solution de Pentothal à 2,5%) afin d’évaluer la tolérance de la substance et la réponse individuelle du patient. Suite à cette mesure, le patient devra être observé étroitement pendant 60 secondes. Alternativement, il est possible d’utiliser une solution de Pentothal à 1% en tant que dose «test», respectivement au cours de l’induction de l’anesthésie.

Induction
Chez des sujets adultes de taille et de poids moyens, on procédera à l’administration par voie intraveineuse de 50 à 75 mg de thiopental sodique (correspondant à 2 à 3 ml d’une solution de Pentothal à 2,5%) à intervalles de 20 à 40 secondes, selon la réaction du patient. Après l’induction de la narcose et en cas de mouvements du patient, il est possible d’administrer des injections additionnelles de 25 à 50 mg de thiopental sodique. Afin d’éviter une dépression respiratoire et de prévenir un éventuel risque de surdosage, il est recommandé d’injecter la solution lentement.
Une apnée transitoire après chaque administration est caractéristique du produit, à des doses plus élevées, on observe également une diminution progressive de l’amplitude respiratoire. La fréquence cardiaque reste normale ou s’accélère légèrement de façon transitoire. Un relâchement musculaire est obtenu normalement 30 secondes après la perte de conscience (contrôlée par vérification du tonus des muscles maxillaires). Les pupilles peuvent se dilater et se contracter ultérieurement, mais la réaction à la lumière persiste habituellement jusqu’à l’apparition de la profondeur de l’anesthésie souhaitée. Un nystagmus et un strabisme divergent sont caractéristiques des stades superficiels, les yeux restent toutefois centrés et fixes lorsqu’une anesthésie chirurgicale est obtenue, alors que les réflexes cornéens et conjonctivaux disparaissent.

Utilisation de Pentothal en combinaison avec d’autres médicaments utilisés en anesthésie
Lorsque le Pentothal est associé en anesthésie mixte à un myorelaxant ou un anesthésique par inhalation, on estimera la dose totale de Pentothal nécessaire afin d’assurer la narcose. La dose calculée sera administrée en 2 à 4 injections fractionnées. Avec cette méthode, on doit prévoir le risque de courtes phases d’apnée nécessitant une ventilation assistée. Afin d’assurer une induction rapide, on préconise, chez des patients adultes de taille et de poids moyens, une dose de 210 à 280 mg de thiopental sodique (correspondant à 3–4 mg/kg).

Utilisation de Pentothal comme monoanesthésique
Dans ce cas, l’anesthésie générale peut être obtenue à l’aide d’injections répétées de doses modestes, respectivement d’une perfusion de 0,2 à 0,4% de Pentothal. (Ne pas employer à ces concentrations de l’eau distillée au vu du risque d’hémolyse. Préparer la solution avec un glucosé à 5% ou un soluté physiologique à 0,9%.) Lors de l’application d’une perfusion, l’intensité de la narcose peut être contrôlée par adaptation de la vitesse de perfusion.

Traitement d’états convulsifs en cours de narcose
Il est recommandé d’administrer dans cette situation 75 à 125 mg de Pentothal (3 à 5 ml d’une solution de Pentothal à 2,5%). Chez des patients en état convulsif, provoqué par les anesthésiques locaux, la dose sera augmentée de 125 à 250 mg. La dose préconisée sera calculée en fonction des propriétés convulsives de l’anesthésique local utilisé.
Pour la préparation des solutions injectables, (voir chapitre «Remarques particulières, Préparation de la solution injectable»).

Administration de Pentothal chez l’enfant
Il n’existe pas de schéma posologique fixe vu que l’effet du Pentothal est variable et individuel. L’anesthésiste doit en tenir compte. En général la dose est de 2 à 8 mg/kg. En général il faut des doses plus fortes par kg de poids corporel chez les jeunes patients que chez les patients plus âgés. Pour fixer la posologie il faut tenir compte de l’âge, du poids et de l’état du patient ainsi que de ses réactions à une dose «test».

Contre-indications

L’usage de Pentothal est contre-indiqué chez les patients présentant de graves perturbations respiratoires, une hypersensibilité aux barbituriques, un état de mal asthmatique, une porphyrie intermittente latente ou aiguë, une porphyrie mixte, (porphyrie variegata), une hypertension maligne, des inflammations de la bouche, des mâchoires et de la nuque, de même que s’il n’y a pas de veines appropriées pour l’administration intraveineuse.

Mises en garde et précautions

Dans les situations suivantes, il faut réduire la dose et injecter lentement le médicament:
Maladies cardio-vasculaires graves, hypovolémie, hypotension ou choc, insuffisance endocrinienne (hypophysaire, thyroïdienne, corticosurrénalienne, pancréatique) et maladie d’Addison. Chez ces patients, il faut réduire la dose car des doses «normales» font encourir un risque élevé d’hypotension grave et d’insuffisance circulatoire.
Etats susceptibles de prolonger ou de potentialiser l’effet hypnotique, comme par exemple prémédication excessive, perturbations des fonctions hépatiques et rénales, myxoedème, augmentation de l’azotémie, anémie sévère, myasthénie, dystrophies musculaires, augmentation de la pression intracrânienne et antécédents d’asthme.

Précautions particulières
Du personnel expérimenté en anesthésie doit toujours surveiller l’emploi de Pentothal, en ayant à portée de main tout le matériel nécessaire pour soutenir la respiration et la circulation.
Il faut disposer d’appareils de réanimation et d’intubation endotrachéale ainsi que d’oxygène. Il faut maintenir en permanence la perméabilité des voies aériennes.
L’administration de Pentothal en injection par voie intraveineuse continue n’est pas admise. L’injection par voie intraveineuse de thiopental durant plusieurs heures peut provoquer des nécroses tissulaires.
Il faut absolument éviter l’injection extravasculaire ou intra-artérielle.

Injection extravasculaire
Celle-ci doit être évitée absolument. Il est impératif de contrôler, avant l’injection, la présence de l’aiguille à l’intérieur de la lumière veineuse. L’injection extravasculaire peut provoquer une irritation des tissus, une douleur et une induration locales, un spasme veineux ainsi que des nécroses. Suite à une injection extravasculaire, les mesures préconisées comprennent l’injection locale de 1% de procaïne qui induit également une vasodilatation. Des applications humides chaudes améliorent la perfusion sanguine et font disparaître l’infiltration locale.

Injection dans une artère
Il est impératif d’éviter l’injection de Pentothal dans une artère. Une telle injection peut en effet provoquer un spasme vasculaire, des lésions endothéliales, une thrombose et de violentes douleurs dans le territoire tributaire de toute l’artère considérée, avec apparition d’une pâleur extrême du bras et des doigts, voire une nécrose des doigts. Si le patient est encore conscient et qu’il se plaint d’une sensation de douleurs, l’injection de Pentothal doit être immédiatement suspendue. Les mesures appropriées à entreprendre dans une telle situation dépendent de la gravité des symptômes.
Les mesures comprennent:
1. Le relâchement du garrot et de vêtements trop serrés. Cette mesure vise à diluer l’anesthésique injecté.
2. Maintenir, si possible, la canule au site de l’injection.
3. Administrer une injection intra-artérielle d’une solution de papavérine (40 à 80 mg), de faible concentration, ou encore, une solution de procaïne à 1% afin de lever le spasme de la musculature lisse.
4. Si nécessaire, il est recommandé d’entreprendre une sympatholyse du plexus brachial et/ou des ganglions stellaires, afin de réduire la douleur et d’induire une perfusion accrue des collatérales. Si besoin, on pratiquera une injection de papavérine dans l’artère sous-clavière.
5. En l’absence de contre-indications, on administrera de l’héparine afin de prévenir la formation de thrombus.
6. Envisager éventuellement une infiltration à l’aide d’un alpha-bloquant tel que la phentolamine au niveau de la zone, siège du spasme vasculaire.
7. Il convient de procéder en outre, à la demande, à un traitement symptomatique.

Interactions

Les substances qui ont un effet dépresseur sur le système nerveux central (par exemple benzodiazépines, opiacés, autres barbituriques) peuvent renforcer l’effet dépresseur respiratoire de Pentothal.
On connaît des interactions avec les substances suivantes:

Analgésiques
Aspirine: Renforcement et prolongation de l’effet du thiopental.
Opioïdes: Diminution de l’insensibilité à la douleur.

Antidépresseurs
Zimeldine: Antagonisme avec le thiopental.

Antihypertenseurs
Diazoxide: Hypotension.

Anti-infectieux (sulfamides)
Sulfafurazol: Réduction de la dose nécessaire de thiopental.

Bronchospasmolytiques
Aminophylline: Antagonisme avec le thiopental.

Neuroleptiques
Phénothiazine: Hypotension.

Sédatifs
Midazolam: Synergie.

Uricosuriques
Probénécide: Renforcement et prolongation de l’effet du thiopental.

Grossesse/Allaitement

Il n’existe ni études contrôlées menées chez l’animal, ni études menées chez des femmes enceintes.
Le thiopental franchit la barrière placentaire. En cas d’utilisation de Pentothal en fin de grossesse ou pendant l’accouchement, il faut tenir compte des puissants effets dépresseurs de ce médicament sur les fonctions respiratoire et circulatoire du nouveau-né. L’administration de Pentothal au cours de la grossesse ne doit être envisagée que si nécessaire. Pendant le premier trimestre de la grossesse, il ne faut utiliser Pentothal que sur indication impérieuse.
Le thiopental passe dans le lait maternel. L’allaitement doit être stoppé lors de l’administration de thiopental.

Effet sur l’aptitude à la conduite et l’utilisation de machines

Les patients ne doivent pas conduire de véhicules ou utiliser de machines pendant les 24 heures suivant l’anesthésie.

Effets indésirables

On a signalé des réactions d’hypersensibilité aux barbituriques, y compris au thiopental.
Les autres effets indésirables possibles du thiopental sont les suivants:

Perturbations psychiatriques
Très fréquent: Etats d’esprit euphoriques (10–12%).

Perturbations du système nerveux
Allongement de la somnolence et de la durée de récupération et confusion mentale (suivant la dose), amnésie, impressions oniriques en partie désagréables (env. 40%).
Pentothal peut abaisser le seuil douloureux.

Perturbations des fonctions cardiaques
Dépression myocardique, arythmies, hypotension, tachycardie, vasodilatation (voir aussi «Mesures indiquées en cas de surdosage»).

Perturbations des fonctions vasculaires
Thromboses veineuses, phlébites, oblitération vasculaire avec ischémie tissulaire par suite d’une extravasation.

Organes respiratoires
Fréquent: Dépression respiratoire, apnée (surtout en cas d’induction trop rapide de l’anesthésie), éternuements, toux, bronchospasme.
Laryngospasme: un laryngospasme peut survenir sous narcose au Pentothal, tout aussi bien en cours d’intubation qu’en l’absence d’intubation, par excitation directe du larynx par des corps étrangers ou des sécrétions. Ces réflexes laryngés et bronchiques et la production de sécrétions peuvent être évités par l’administration d’atropine ou de scopolamine, d’une benzodiazépine ou d’un opiacé en tant que prémédication. L’administration d’un myorelaxant ou l’assistance ventilatoire mécanique (administration d’oxygène sous pression) améliore généralement le spasme laryngé. Dans certains cas graves, la trachéotomie est indiquée.

Perturbations du tractus gastro-intestinal
Nausées, vomissements (rarement), hoquet.

Perturbations des fonctions dermiques
Urticaire.

Système musculaire
Frissons (voir aussi «Mesures indiquées en cas de surdosage»).

Perturbations générales et réactions au site d’injection
Réaction fébrile, infections/douleurs au site d’injection.

Autres
Oedèmes.
On a observé des réactions anaphylactoïdes après l’administration de Pentothal. Pour traiter les symptômes, comme par exemple urticaire, bronchospasme, oedèmes, vasodilatation ou choc anaphylactique, recourir aux mesures habituelles.
Dans de rares cas, on a signalé une anémie hémolytique d’origine immunologique, avec insuffisance rénale et paralysie radiale.

Surdosage

Une administration trop rapide ou répétée peut provoquer un surdosage. Les signes sont les suivants: dépression respiratoire, apnée, parfois spasme laryngé, toux et autres problèmes respiratoires, hypotension et collapsus cardio-vasculaire.

Mesures indiquées en cas de surdosage
En cas de surdosage manifeste ou de suspicion de surdosage, interrompre immédiatement l’administration de Pentothal. Assurer la perméabilité des voies respiratoires, intuber si nécessaire, assurer un apport d’oxygène suffisant, éventuellement une assistance ventilatoire mécanique.
En cas de collapsus cardio-vasculaire, soutenir la pression artérielle en administrant des liquides de remplissage vasculaire et/ou des vasopresseurs.

Dépression respiratoire
Une dépression respiratoire (hypoventilation, apnée) résultant d’une réaction inhabituelle à Pentothal ou d’un surdosage impose les mesures mentionnées ci-dessus («Mesures indiquées en cas de surdosage»). Pentothal et les anesthésiques par inhalation peuvent induire une dépression respiratoire. Il est impératif d’assurer la perméabilité des voies respiratoires.

Dépression myocardique
Une dépression myocardique, proportionnelle à la dose de Pentothal administrée, peut induire une hypotension, en particulier chez des patients atteints de maladie cardiaque. Des arythmies cardiaques peuvent survenir en présence d’une pression artérielle de COélevée (pCO). En cas d’assistance ventilatoire suffisante, ces arythmies sont rares. Le traitement de la dépression myocardique est décrit au chapitre «Mesures indiquées en cas de surdosage». Pentothal ne sensibilise pas le myocarde aux effets de l’adrénaline et d’autres catécholamines.

Frissons
Les frissons survenant après l’administration de Pentothal correspondent à une réaction thermique. Le traitement repose sur les mesures suivantes: réchauffer le patient avec des couvertures de laine, porter la température de la pièce à environ 26 °C, administrer de faibles doses de péthidine i.v. et administrer de l’oxygène pendant le frisson.

Propriétés/Effets

Code ATC: N01AF03
Thiopental sodique est un thiobarbiturique et l’analogue sulfureux du pentobarbital. Pentothal fait partie des barbituriques d’action ultra-courte, respectivement de courte durée. L’effet hypnotique et anesthésique, associé à une dépression centrale, se manifeste 30 à 40 secondes suite à l’administration de Pentothal par voie intraveineuse. L’effet analgésique est nul. Le rétablissement du patient, suite à une dose unique, s’installe au cours de 30 minutes. L’administration répétitive provoque une narcose prolongée, du fait que le thiopental sodique s’accumule dans les tissus musculaires et adipeux. Comme tous les barbituriques, Pentothal a un effet cardiodépresseur, et il peut produire une dépression circulatoire et respiratoire. En comparaison aux anesthésiques par inhalation, ces effets sont encore plus prononcés lors d’une injection intraveineuse trop rapide. Les barbituriques en général, et Pentothal, sont dépourvus de propriétés myorelaxantes.
On admet le mécanisme d’action des barbituriques suivant: ils renforceraient les effets de l’acide gamma-aminobutyrique (GABA) et réduiraient les effets du glutamate, abaisseraient directement l’excitabilité par une élévation de la capacité de conduction membranaire et entraîneraient ainsi une atténuation de l’excitabilité neuronale et donc une anesthésie. En tant qu’hypnotiques sédatifs, les barbituriques semblent agir sur le thalamus. Ils réduisent la transmission ascendante de la voie de conduction réticulaire et interviennent ainsi dans la transmission des impulsions vers le cortex.

Pharmacocinétique

L’effet anesthésiant de Pentothal s’installe immédiatement après l’injection intraveineuse. Pentothal n’étant pas ionisé, le passage hématoencéphalique est rapide. 3 à 4 mg/kg de Pentothal provoquent normalement la perte de conscience. Chez un patient de taille et de poids moyens, l’administration unique de 400 mg par voie intraveineuse permet d’obtenir des taux plasmatiques d’environ 30 mg par litre.

Distribution
Les concentrations dans le liquide céphalorachidien sont légèrement inférieures aux concentrations plasmatiques. La distribution se fait en fonction de la lipophilie, du taux de liaison aux protéines (environ 80%) et du degré d’ionisation. La baisse rapide des concentrations plasmatiques est provoquée par la redistribution tissulaire. Lors de l’administration de doses répétées, le tissu graisseux agit comme un réservoir de barbiturique avec des concentrations 6 à 12 fois plus élevées que les concentrations plasmatiques. La libération lente occasionne alors une prolongation de la durée de l’anesthésie.

Métabolisme
Le thiopental est métabolisé principalement dans le foie en produits pharmacologiquement inactifs. Le taux de métabolisation est de 10 à 15% par heure.

Elimination
La demi-vie d’élimination d’une dose intraveineuse unique est de 3 à 8 heures. Les métabolites sont éliminés principalement dans les urines.

Cinétique de groupes de patients spéciaux
L’élimination peut être retardée par une insuffisance hépatique et rénale. Les sujets âgés métabolisent en général Pentothal de façon plus lente.

Données précliniques

Le thiopental n’a pas été suffisamment étudié en ce qui concerne son effet mutagène. D’après les études connues, il n’existe aucun effet mutagène. Il n’existe aucune étude sur la cancérogénicité du thiopental.

Toxicologie de la reproduction
Aucun effet tératogène n’a pu être détecté dans les études sur les rongeurs ou sur les humains (exposition au cours des premiers quatre mois de grossesse).
Une symptomatologie de sevrage a été constatée chez les nouveau-nés dont les mères ont été exposées au thiopental.

Remarques particulières

Des solutions de thiopental sodique troubles ne devraient pas être utilisées. Le mélange de solutions de succinylcholine ou d’autres substances de caractère acide et de solutions de Pentothal est à éviter. Toute diminution du pH (gaz carbonique!) favorise la formation d’un acide insoluble.
Incompatibilité avec le propanidide mélangé dans la même seringue.

Conservation
Ne pas utiliser Pentothal au delà de la date indiquée sous «Verf./éch.» sur la boîte.
Ne jamais restériliser.
Conserver Pentothal à la température ambiante (15 à 25 °C).
Les solutions reconstituées se conservent 24 heures au maximum (stable chimiquement et physiquement) au réfrigérateur (2 à 8 °C). La préparation ne contient cependant aucun agent de conservation. C’est pourquoi, elle doit être utilisée aussi rapidement que possible et ses résidus doivent être éliminés.

Remarque pour l’utilisation
Le thiopental sodique se présente sous forme de poudre hygroscopique jaunâtre. Comme solvant, on emploie généralement sous des conditions d’asepsie, soit de l’eau distillée, soit une solution saline à 0,9% pour injection ou une solution glucosée à 5% pour injection.
Les concentrations finales destinées à l’administration intermittente par voie intraveineuse varient de 2,0% à 5,0%. Les concentrations les plus fréquemment utilisées sont de l’ordre de 2,0% et de 2,5%. Une solution à 3,4% dans de l’eau distillée est isotonique. Une solution aqueuse à 2,0% et moins peut provoquer une hémolyse.
Les injections extravasculaires ou intra-artérielles sont particulièrement dangereuses aux concentrations supérieures à 2,5%.
En perfusion continue, on utilisera des concentrations de 0,2% à 0,4%. La préparation de la solution de perfusion est obtenue en ajoutant Pentothal à un glucosé à 5%, respectivement un soluté à 0,9%.

Tableau 1: Calcul pour solutions de différentes concentrations

Concentrations               Quantités              
désirées                     à utiliser             
Pourcentage     mg/ml        Pentothal     Solvant  
                             en g          en ml    
-------------------------------------------------------
0,2             2            1             500*     
-------------------------------------------------------
0,4             4            1             250*     
                             2             500*     
-------------------------------------------------------
2,0             20           5             250      
                             10            500      
-------------------------------------------------------
2,5             25           0,5           20       
                             1             40       
                             2,5           100      
                             6,25          250      
                             12,5          500      
-------------------------------------------------------
5,0             50           0,5           10       
                             2,5           50       

Numéro d’autorisation

13640 (Swissmedic).

Titulaire de l’autorisation

ospedalia ag, Hünenberg.

Mise à jour de l’information

Mars 2010.