Pour couper les crises d'angine de poitrine 

Composition

Substance active: Glyceroli trinitras.

Capsules à croquer à 0,8 mg.

Excipients: Aromatica, Conserv.: E 215, E 217, Excip. pro caps.

Propriétés/Effets

Le trinitrate de glycérol exerce son effet thérapeutique par relaxation musculaire de la fibre musculaire lisse. Les vaisseaux de capacitance postcapillaires et les grandes artères - en particulier les segments d'artères coronaires encore capables de réagir - sont beaucoup plus sensibles à l'action myorelaxante que les vaisseaux de résistance. La dilatation des artérioles systémiques se traduit par une augmentation de la capacité veineuse (stockage), d'où diminution du retour sanguin et de la précharge (baisse des volumes ventriculaires et des pressions de remplissage). La réduction du diamètre intraventriculaire et de l'abaissement de la tension pariétale systolique entraînent une diminution du travail et de la consommation d'oxygène du myocarde. La baisse des pressions de remplissage permet une meilleure irrigation des couches sous-endocartiques menacées d'ischémie; le mouvement pariétal régional et le débit cardiaque peuvent être améliorés.
La dilatation des grandes artères proche du coeur entraîne une diminution à la fois de la résistance systémique (diminution de la postcharge) et de la résistance pulmonaire à l'éjection.
Le trinitrate de glycérol provoque en outre une relaxation de la musculature des bronches, de l'appareil urinaire, de la vésicule et des voies bilaires, de l'oesophage, de l'intestin grêle, du côlon et des sphincters.
Au niveau moléculaire, les nitrates agissent par formation d'oxyde nitrique (NO) et de guanosine monophosphate cyclique (GMPc), qui est considéré comme médiateur de la relaxation.

Pharmacocinétique

Absorption
Le trinitrate de glycérol est rapidement absorbé par la muqueuse buccale. Les effets pharmacologiques se manifestent en l'espace de 2 à 3 min et durent ½-1 heures.
L'absorption à partir du tractus gastro-intestinal est également rapide. Par suite d'un puissant effet de premier passage, la biodisponibilité de la nitroglycérine est d'environ 38%.
En application sublinguale, la nitroglycérine atteint des concentrations plasmatiques efficaces de 1,2-11 ng/ml en quelques minutes.

Distribution
Le volume de distribution moyen est de l'ordre de 3 l/kg.
La liaison aux protéines plasmatiques est d'env. 60%. Il se produit également une forte liaison aux érythrocytes, ainsi qu'une accumulation dans la paroi des vaisseaux. La concentration plasmatique thérapeutique se situe entre 0,1 et 5 ng/ml.

Métabolisme
Le trinitrate de glycérol est métabolisée par dénitration dans le foie, mais aussi dans de nombreuses autres cellules, p.ex. dans ls érythrocytes.

Elimination
Le trinitrate de glycérole est hydrolysé en dinitrates et mononitrates, de sorte que moins de 1% de la substance est éliminé sous forme inchangée. Le mononitrate est le principal métabolite retrouvé dans les urines; cependant, contrairement aux dinitrates, il est pharmacologiquement inactif.
La demi-vie d'élimination du trinitrate de glycérol est brève. Après administration sublinguale, des valeurs de 2,5-4,4 min. ont été indiquées.

Indications/Possibilités d'emploi

Angine de poitrine, en particulier les crises aiguës.

Posologie/Mode d'emploi

Normalement, la prise d'une seule capsule suffit à couper la crise; exceptionnellement, 2 capsules sont nécessaires à cet effet. Il est déconseillé de prendre plus de 5 capsules/jour.
Croquer la capsule avec les incisives, afin que la solution qu'elle renferme se mélange à la salive. Aux malades portant une prothèse dentaire, on conseillera de garder la capsule un instant dans la bouche avant de la croquer. On peut expulser la capsule vide dès que l'action se manifeste.

Limitations d'emploi

Contre-indications
L'administration concomitante de Nitroglycérine Wander et sildénafil (Viagra®) est contre-indiquée (cf. «Précautions» et «Interactions»).
Le trinitrate de glycérol ne doit pas être utilisé dans les cas suivants:
Hypersensibilité aux dérivés nitrés (nitrites ou nitrates), hypotension sévère, pression systolique </=90mmHg,
Défaillance cardiovasculaire aiguë (choc, collapsus circulatoire),
Infarctus myocardique aiguë,
Cardiomyopathie hypertrophique obstructive,
Pericardite constrictive,
Tamponnement péricardique.
Patients souffrant d'hypertension pulmonaire primaire chez qui une hypoxémie peut survenir en raison d'une hyperirrigations des espaces alvéolaires hypoventilés (formation d'un shunt pulmonaire). Cela concerne surtout les patients atteints de maladie coronarienne.

Précautions
En raison de son effet pharmacologique (inhibition de la dégradation du GMPc) le sildénafil (Viagra®) potentialise l'effet hypotenseur des nitrates et autres substances libérant de l'oxyde nitrique ce qui peut conduire à de graves hypotensions résistant au traitement. C'est pourquoi l'administration de sildénafil (Viagra®) pendant un traitement par Nitroglycérine Wander est contre-indiquée. Le patient doit être informé de cette interaction qui constitue une menace potentielle pour la vie.
Une utilisation intermittente et pas trop fréquente n'entraîne pas d'accoutumance, contrairement à un emploi prolongé à doses croissantes.
Il est nécessaire de pratiquer une surveillance médicale rigoureuse en cas de:
sténose de l'aorte et/ou de la valvule mitrale,
tendance à des troubles orthostatiques de la régulation circulatoire,
maladies accompagnées d'une élevation de la pression intracrânienne (une nouvelle élévation de la pression n'a été observée à ce jour que lors de l'administration i.v. de doses fortes de trinitrates de glycérol).
Réactions allergiques aux colorants azoïques, à l'acide acétylsalicylique, et autres inhibiteurs de la synthèse des prostaglandines.

Grossesse/Allaitement
Catégorie de grossesse C.
Aucune étude contrôlée n'a été faite chez la femme enceinte ni chez l'animal; c'est pourquoi le médicament ne devrait être administré que si le bénéfice potentiel justifie le risque auquel le foetus serait exposé.
On ignore si le produit passe dans le lait maternel.

Effets indésirables

En début de traitement, on peut souvent observer la survenue de céphalées (céphalées aux nitrates) qui par expérience, régressent généralement en cours d'utilisation.
Occasionnellement, lors de la première administration et en cas d'augmentation de la posologie, une chute de la pression artérielle et/ou une hypotension orthostatique peut se manifester et s'accompagner d'une accélération réflexe du pouls, d'obnubilation et d'une sensation de vertige et de faiblesse.
L'hypotension et le collapsus peuvent être évités en recommandant au malade la position couchée.
Rarement des nausées, des vomissements, une rougeur cutanée passagère (flush) et des réactions allergiques peuvent se manifester. Dans de rares cas, une chute importante de la pression artérielle peut renforcer la symptomatologie de l'angine de poitrine (réactions paradoxales aux nitrates).
On observe rarement des états de collapsus, parfois avec des roubles de rythme cardiaque de type bradycardies et des syncopes.
Le développement d'une tolérance ainsi que l'apparition d'une tolérance croisée à d'autres dérivés nitrés ont été décrits.
Une réduction de l'effet hémodynamique a été observée déjà au cours d'une administration continue en l'espace de 24 heures.
Ce médicament peut, même s'il est pris conformément aux directives posologiques, modifier les capacités réactionnelles au point d'entraver l'aptitude à participer activement à la circulation routière ou à manipuler des machines. Cet effet est renforcé par la consommation d'alcool.
Des cas isolés de dermatite exfoliative ont été décrits.

Interactions

L'effet hypotenseur de préparations à base de nitrates ou d'autres substances libérant de l'oxyde nitrique en administration aiguë ou chronique est renforcé par le sildénafil (Viagra®). C'est pourquoi l'administration de sildénafil (Viagra®). pendant un traitement avec Nitroglycérine Wander est contre-indiquée. Au cas où le sildénafil aurait néanmoins été administré, l'administration de Nitroglycérine Wander est contre-indiquée pendant les 24 heures qui suivent l'administration de sildénafil (Viagra®).
La prise simultanée d'antihypertenseurs, de vasodilatateurs coronariens, d'inhibiteurs calciques, de béta-bloquants, d'antidépresseurs tricycliques ou d'alcool peut renforcer l'effet des nitrates et provoquer ainsi une chute tensionnelle.
Chez les patients ayant reçu auparavant des dérivés nitrés organiques (p.ex. dinitrate d'isosorbide, 5-mononitrate d'isosorbide), il peut s'avérer nécessaire d'augmenter les doses de nitroglycérine afin d'obtenir l'effet désiré.
Utilisée en même temps que la dihydroergotamine, la nitroglycérine peut entraîner une élévation du taux de DHE et renforcer ainsi l'effet de cette substance.
Lors de l'utilisation simultanée d'héparine et de trinitrate de glycérol un affaiblissement de l'action de l'héparine, d'importance inégale, a été décrit.

Surdosage

Symptômes
Chute tensionnelle, tachycardie reflexe, hypotension orthostatique pouvant aller jusqu'à la syncope; en cas de méthémoglobinémie: érythème cutané et cyanose; maux de tête, un état confusionnel est parfois observé, vertige, flush, nausées, vomissement et diarrhées.
En cas de doses élevées, les ions nitriques libérés par la dégradation du trinitrate de glycérol peuvent entraîner une méthémoglobinémie, de la cyanose, une détresse respiratoire et une tachypnée.
Lors d'administration de doses très élevées, une élevation de la pression intracrânienne avec des symptômes cerebraux peut se produire.
Lors d'un surdosage chronique, des taux augmentés de méthémoglobine ont été mesurés, mais leur importance clinique est controversée.

Traitement
Remédier à l'insuffisance circulatoire, coucher le patient la tête en bas et les jambes surélevées, apport d'oxygène; éventuellement, administration d'un glycoside cardiaque.
En cas d'hypotension sévère, il peut être utile de pratiquer une subsitution volémique.
En cas de choc: perfusion de dopamine ou de noradrénaline; en cas de méthémoglobinémie grave, administration de bleu de méthylène.

Remarques particulières

Conservation
Nitroglycérine Wander ne doit pas être conservé au-dessus de 30 °C.

Numéros OICM

18857.

Mise à jour de l'information

Avril 2002.
RL88